Fotnot

Jag har jämställt 1 milliliter blod med 1 gram blod; tätheten för blod är cirka 1,06 g/ml. Jag jämställer också blod- och plasmakoncentrationer; kvoten blod/plasma för tiopental är 1,01 ± SD 0,20 [5].

Den 21 oktober 2011 frikändes narkosläkaren i det så kallade Astrid Lindgren-fallet från anklagelsen att ha vållat ett spädbarns död. Vi vet alla att en frikännande dom långt ifrån sätter stopp för alla spekulationer om skuld. Det är anledningen till följande inlägg. Jag vill påvisa att den höga tiopentalkoncentration i blodet som brottsanklagelsen vilar på är fysikaliskt omöjlig att uppnå.

Brottsmisstanken baserades på ett enda fynd, analys av ett blodprov från flickan taget 24 dygn efter hennes död. Enligt Rättsmedicinalverket (RMV) innehöll provet en exceptionellt hög koncentration av tiopental, 2 000 µg/g blod. Rättsläkaren drog slutsatsen att dödsorsaken var förgiftning.

I sin dom skriver tingsrätten att den »emellertid underkänt just det analysresultatet«, alltså värdet 2 000 μg/g, och konstaterar att det »inte är så tillförlitligt att det kan läggas till grund för den fortsatta prövningen«. Man kritiserade främst att ingen acceptabel kvantifiering kunnat utföras på det ursprungliga provet, och att spädningen av det ursprungliga provet inte utförts på ett sådant sätt att misstag kunde uteslutas.

Kort efter den frikännande domen publicerade verkets generaldirektör Erna Zelmin-Ekenhem tillsammans med tre fackliga representanter en debattartikel i Svenska Dagbladet [1] där hon polemiserar mot domslutet: »Vi är, efter den genomgång som vi gjort inom RMV, övertygade om att det analyssvar som RMV lämnat i det aktuella målet är med verkligheten överensstämmande.« RMV underkänner alltså tingsrättens underkännande av värdet 2 000 μg/g.

Nyligen beslutade justitiekanslern, JK, att bevilja narkosläkaren ett skadestånd på endast 20 000 kronor; en bråkdel av vad hon begärt och av vad de flesta skulle anse skäligt. Jag misstänker att RMV:s inlägg efter rättegången vägt tungt vid bedömningen. JK ansåg sig inte ens tvungen att bedöma RMV:s agerande vid brottsutredningen.

JK:s beslut fick mig att börja ifrågasätta grunden för åtalet. Kan verkligen 1 gram blod lösa 2 000 µg tiopental? Lösligheten av tiopental i vatten anges i litteraturen till 96 µg/ml [2] och <100 µg/ml [3], alltså futtiga 5 procent av 2 000. Men för tiopental, liksom för många andra svårlösliga substanser, bidrar bindningen till albumin i plasma till lösligheten; komplexet av albumin och läkemedel är lösligt. Dock har denna löslighetseffekt ett tak; albuminhalten i plasma är bara 0,6 µmol/ml, och varje albuminmolekyl brukar binda till sig 1–3 läkemedelsmolekyler. Antalet bindningsställen som utnyttjas, och styrkan i bindningen, varierar kraftigt mellan olika läkemedel. Om tiopental utnyttjar 3 bindningsställen kan högst 3 × 0,6 µmol/ml bindas. Tiopentals molvikt är 242, vilket innebär att högst 436 µg/ml kan bindas. Tillsammans med de 100 µg/ml som är lösta i plasmavattnet kan den totala koncentrationen högst bli 536 µg/ml plasma. RMV:s koncentrationsvärde 2 000 µg/g blod borde därför inte vara möjligt att uppnå (se fotnot).

Mitt resonemang bekräftas av att lösligheten av tiopental i plasma har rapporterats vara 355 µg/ml ± SD 23 [4], alltså mindre än en femtedel av det värde som åtalet mot narkosläkaren vilade på. De två högsta koncentrationer av tiopental som påvisats hos människa är 392 μg/ml och 370 µg/ml, alltså ungefär vid gränsen för tiopentals löslighet.

Hur förklarar man då RMV:s värde, som till och med stöddes av den analys som gjordes vid Helsingfors universitet, och som landade på 2 100 µg/g? Det vore fel av mig att spekulera över den frågan. De som ligger närmast att utreda detta är RMV själva. Men det kan vara värt att påpeka att ansvaret för hela kedjan av händelser, från provtagning till analys av provet, samt spädningen av provet 10 gånger med slaktblod, ligger på RMV. Helsingfors universitet fick sig tillsänt ett prov som redan var utspätt, och det är först när man multiplicerar deras provsvar med faktorn 10 som värdet överskrider lösligheten.

Blodprovet togs från en kropp som kylförvarats 24 dagar. Kan detta ha ökat lösligheten? Små effekter på lösligheten kan inte uteslutas, men takeffekten av albuminets begränsade bindningskapacitet beror på dess begränsade antal bindningsställen. Att dessa skulle ökat vid de förändringar som kroppen genomgått postmortalt är inte troligt. 

För att föregripa invändningar vill jag påpeka att man in vitro troligen kan tillverka lösningar med högre koncentrationer i plasma genom att först lösa tiopental i en lösning av natriumkarbonat (soda). Det är så man tillverkar den kommersiella beredningen, vars pH är 10,6. Men priset är att plasmans pH blir ofysiologiskt högt, och att proteinerna i plasman kommer att undergå alkalisk hydrolys. In vivo, och med ett pH i plasma av 7,4, utgörs den svaga syran tiopental till lika delar av den ojoniserade (syran) och den dissocierade formen (basen), eftersom dess pKa är 7,4. Då är lösligheten alltså som beskrivits ovan endast 355 µg/ml.

Min slutsats är att det av RMV rapporterade värdet 2 000 µg/g inte är fysikaliskt-kemiskt möjligt att uppnå in vivo, och därför inte kan vara »med verkligheten överensstämmande«. Det har någon annan, för mig okänd bakgrund.

Läs mer:

Fallet på Astrid Lindgrens barnsjukhus – samlingssida!

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.