Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2014;111:CZME Läkartidningen 34-35/2014
Lakartidningen.se 2014-08-14

Receptskrivning måste bli rätt även när det gäller kosten

Svenska läkare som är måna om sina patienters hälsa bör lyssna lite mer till kostråd från experter i Danmark. Det skriver Ralf Sundberg och Tore Scherstén i en kommentar till Tommy Cederholm, som i LT 25–26/2014 slog fast att dagens fettrekommendationer gäller.

Ralf Sundberg
docent, Slottsstadens läkarhus, Malmö; vice ordförande i Läkarföreningen för integrativ medicin
ralf.sundberg@telia.com

Tore Scherstén
professor emeritus, Göteborg; ledamot av Kungliga Vetenskaps­akademien

Ett av problemen med läkaryrket är att alltför få av dess utövare bemödar sig att själva inhämta kunskaper från den medicinska litteraturen. De tvingas då förlita sig på kollegor som av olika anledningar hamnat i expertroller. Men inte heller experterna är alltid noggranna i sin läsning och tolkning, och därför inträffar det att även så pass allvarliga ting som riktlinjer och rekommendationer emellanåt blir fel.

Nyligen skrev professor Tommy Cederholm i Läkartidningen [1], att en i Annals of Internal Medicine publicerad metaanalys kring frågan om relationen mellan intag av mättade fettsyror och risken för kardiovaskulär sjukdom blivit omstridd [2]. Metaanalysen visade i likhet med en Cochrane-analys publicerad redan 2004 att mättade fettsyror är neutrala ur hjärtsynpunkt [3], vilket motsäger de råd som de flesta livsmedelsmyndigheter utfärdar, och som Cederholm ännu försvarar. Att studiens resultat blivit föremål för debatt och försök till kritik förvånar därför inte alls.

Föreställningen att mättade fettsyror i kosten skulle vara skadliga är för den som kan sin kemi helt obegriplig. Mättade fettsyror är raka, har hög smältpunkt, och utgör därför ungefär 45 procent av cellmembranernas fosfolipider hos människan liksom andra varmblodiga djur [4].

Mättade, liksom enkelomättade fettsyror av animaliskt, vegetabiliskt eller om man så vill bakteriellt ursprung är för övrigt identiska. Dessa fettsyror härsknar inte ex vivo och peroxideras inte heller in vivo till skillnad från fleromättade fettsyror. Inte heller bidrar de till inflammationsprocesser. De ger inte heller upphov till åldrandets upplagringsämnen som exempelvis lipofuscin, vars utgångsmaterial är peroxiderad omega 6-fettsyra [5].

Hypotesen att mättade fettsyror skulle vara skadliga kom främst från Ancel Keys, även kallad hjärtepidemiologins fader och Mr Cholesterol. Keys hade en bakgrund som professor i nutrition i Minneapolis och var även under en period ordförande i WHO/FAO:s nutritionskommitté. År 1953 publicerade han en studie där han påstod att det fanns ett samband mellan dödligheten i hjärtinfarkter och den totala fettkonsumtionen i sex länder [6].

Tre år senare visade två andra forskare att Keys vilselett genom att inte visa data för samtliga 22 länder som WHO hade statistik för [7]. Keys ändrade då taktik. Han inledde i slutet av 1950-talet »Seven Countries«, en mycket stor och tungt finansierad observationsstudie bestående av sexton kohorter, i syfte att visa att mättade fettsyror skulle vara skadligt. Resultaten publicerades 1970 mycket oöverskådlig i form av 20 separata artiklar [8].

Huvudslutsatsen från Seven Countries, att så kallat mättat fett, ett uttryck som huvudsakligen använts om fett av animaliskt ursprung, skulle vara skadligt har länge hållits för vetenskaplig sanning, även om forskare som Uffe Ravnskov med flera påvisat hur statistiken och jämförelserna mellan kohorterna i denna studie inte håller.

Att senare och mer välgjorda studier som de amerikanska Nurses Health Study (Harvard) och Women’s Health Initiative (National Institutes of Health), eller det så kallade kost–cancerprojektet vid universitetsjukhuset MAS i Malmö, inte kunnat bekräfta hypotesen om mättade fettsyror påstådda farlighet i kosten har ändå tills helt nyligen negligerats av kostexpertis, men de som följer litteraturen börjar nu se att pendeln svänger.

Förra året publicerades för första gången en granskning som gått till botten med Seven Countries och de 20 publikationerna [9]. Resultaten chockerar. Keys och medarbetare hade över huvudtaget inte mätt, eller på något vetenskapligt sätt uppskattat, intaget av mättade fettsyror i de sexton kohorterna. Författarna hade bland annat felaktigt betecknat kött och ägg, som faktiskt innehåller mer omättade än mättade fettsyror, som mättat fett. Inte nog med det; även kakor, bakelser och glass, alltså huvudsakligen källor till socker, klassificerades som mättat fett.

Att andelen mättade fettsyror i bland annat triglyceridfraktionen i blodet korrelerar till kardiovaskulär risk är dock ett oomstritt faktum. Möjligen är det så att bristande kunskaper kring den process som kallas de novo lipogenes, är huvudorsaken till att de mättade fettsyrorna i kosten felaktigt skuldbeläggs för det [10].

Högt intag av snabba kolhydrater, och särskilt sockerarten fruktos från vanligt socker, ökar nämligen leverns bildning av triglycerider, dess export av VLDL (very low density lipoprotein), och inte minst den aterogena restpartikeln små täta LDL (low density lipoprotein), något som avspeglas i apolipoproteinkvoten, och som också korrelerar till insulinresistens [11]. Tvärtom är det så att ett lägre kolhydratintag och ökat intag av mättade fettsyror leder till färre aterogena små täta LDL [12].

Detta borde läkares fortbildning förmedla, men eftersom denna i huvudsak finansieras av industriintressen i stället för patientnytta, snedvrids den för läkare tillgängliga informationen till förmån för läkemedel i stället för adekvata livsstilsändringar, inklusive kosten. När nu läkarna skriver recept för bättre folkhälsa, är det viktigt att det blir rätt även när det gäller vad vi råder patienterna att lägga på tallriken.

I det danska läkarförbundets tidskrift »Ugeskrift for Laeger« skrev i maj 2014 nutritionsprofessorn vid Köpenhamns universitet Arne Astrup tillsammans med tre ledande kardiologer:

År 2013 redovisades analyser där man jämfört effekten av intaget av framför allt mättat fett och PUFA (fleromättade fettsyror) på kardiovaskulär sjukdom (CVD) hos personer som redan hade kardiovaskulär sjukdom [16]. I dessa studer fann man ingen hälsomässig fördel av att byta ut mättat fett mot fleromättade fettsyror av typen n-6; snarare sågs tecken på att ett sådan skifte kan öka förekomsten av kardiovaskulär sjukdom [13] (reds översättning).

Alltså raka motsatsen till vad Tommy Cederholm anakronistiskt nog förfäktar i Läkartidningen.

Danmark har med sin historia mindre av lydnadskultur och mer av öppen debatt än vårt land. Inte minst av denna anledning bör svenska läkare som är måna om sina patienters hälsa lyssna lite mer till experterna i vårt sydliga grannland.

Referenser

  1. Cederholm T. Fettintag och hjärtsjukdom i omstridd metaanalys. Läkartidningen. 2014;111:CW3R.
  2. Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, et al. Association of dietary, circulating, and supplement fatty acids with coronary risk. Ann Intern Med. 2014;160:398-406.
  3. Hooper L, Summerbell CD, Higgins JPT et al. Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2004;4:CD003177.
  4. Abbott SK1, Else PL, Atkins TA, Hulbert AJ. Fatty acid composition of membrane bilayers: Importance of diet polyunsaturated fat balance. Biochim Biophys Acta. 2012;1818(5):1309-17.
  5. Skoumalová A, Mádlová P, Topinková E. End products of lipid peroxidation in erythrocyte membranes in Alzheimer's disease. Cell Biochem Funct. 2012;30(3):205-10.
  6. Keys, Ancel. Atherosclerosis: a problem in newer public health. J Mt Sinai Hosp N Y. 1953 Jul-Aug;20(2):118-39.
  7.  Yerushalmi, Jacob, Hilleboe, HE. Fat in the diet and mortality from heart disease; a methodologic note. N Y State J Med. 1957;57(14):2343-54.
  8. Keys A. Coronary heart disease in seven countries: XVII. The Diet.Circulation. 1970;41(4 Suppl):162-83.
  9. Harcombe Z, Baker JS, Davies B. Food for thought: Have we been giving the wrong dietary advice? Food and Nutrition Sciences. 2013;4:240-4.
  10. Attie AD, Krauss RM, Gray-Keller MP, et al. Relationship between stearoyl-CoA desaturase activity and plasma triglycerides in human and mouse hypertriglyceridemia. J Lipid Res. 2002;43(11):1899-907.
  11. Gerber PA, Berneis K. Regulation of low-density lipoprotein subfractions by carbohydrates. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2012;15(4):381-5.
  12. Dreon DM, Fernstrom HA, Williams PT, et al. A very low-fat diet is not associated with improved lipoprotein profiles in men with a predominance of large, low-density lipoproteins. Am J Clin Nutr. 1999;69(3):411-8.
  13. Astrup A, Lytken Larsen M, Stender S,  et al. Fedtstoffernes betydning for forebyggelse af hjerte-kar-sygdom i Danmark. Ugeskr Læger. 2014;176:V1213074

Kommentarer (2)

  • Rekommendationer angående mättat/fleromättat fett

    2014-12-05 22:55 | I artikeln ovan beskrivs hur hypotesen om att mättat fett ökar risken för kardiovaskulär sjukdom uppstod. Denna beskrivning är korrekt, men läsaren kan få intrycket att detta är det enda stödet som finns för denna hypotes. Detta är givetvis inte fallet, det finns flera randomiserade kontrollerade studier angående effekten av att byta ut mättat fett mot fleromättat. En meta-analys av randomiserade kontroll studier (1) visade på en ca 20% statistiskt signifikant minskad risk (både primär och sekundär prevention) vid byte av mättat fett mot omättat fett. Denna meta-analys hade strikta inkusionskriterier: randomiserade kontrollerade studier som varat mer än ett år och använde "hard end-points" (hjärtinfarkt eller kardiovaskulär död).

    Artikeln nämner två meta-analyser, den första är en nyligen publicerad och mycket kritiserad studie (2). För det första fanns det flera allvarliga fel i meta-analysen i form av fel i data-extraktionen, de flest av dessa har dock rättats till och artikeln uppdaterad. Nu indikerar studien en signifikant minskad risk vid högre intag av omega-3 fettsyror (3) i randomiserade kontroll studier (dock inte signifikant minskad risk för omega-6 fettsyror). Det andra problemet med denna meta-analys är att sättet att modellera datan från kohort-studierna: jämförelsen som produceras är hur ”farligt” mättat fett är i relation till bakgrundsdieten. Detta är alltså inte en jämförelse mellan mättat och omättat fett och inte lämpligt för att svara på frågan om hur risken för kardiovaskulär sjukdom påverkas av ett byte av mättat fett till fleromättat fett.

    Det finns en sammanvägd analys (s.k. ”pooled analysis”) av 11 stora kohortstudier som tillåter modellering på ett sätt som jämför mättat fett men omättat fett och denna indikerade en minskad risk vid utbyte av mättat fett mot omättat (4). Samma studie visade också på en (liten) men signifikant ökad risk av kardiovaskulär sjukdom vid byte av mättat fett mot kolhydrater (notera att det är kolhydrat-kvalitén i bakgrundsdieten som blir jämförelsen).

    Problemet med den andra meta-analys (5) som nämns i artikeln är att man också inkluderade studier om minskade fett-konsumtionen eller minskade kolesterol-intaget. Alltså är denna meta-analys inte helt lämpad för att besvara frågan om ett ökat intag av fleromättat fett på bekostnad av mättat fett minskar risken för kardiovaskulär sjukdom. Dessutom visar också den senaste uppdateringen (6) av denna meta-analys en signifikant minska risk för kardiovaskulära händelser (dock inte för total eller kardiovaskulär mortalitet).

    Kost är ett mycket komplicerat område och det finns fortfarande många frågor, men som jag tolkar forskningsläget finns det stöd för att ett utbyte av mättat fett mot omättat kan minska risken för kardiovaskulär sjukdom. Min slutsats är att mättat fett kan ses som både bra och dåligt beroende på vad jämförelsen är; är det kolhydrater (av låg kvalité) är mättat fett antagligen bra, men är det fleromättat fett är det antagligen sämre. Sen finns det ju flera andra faktorer än kardiovaskulär sjukdom att beakta när kostråd utformas. (detta format tillåter inte heller en fullständig genomgång av alla relevanta studier. T.ex. är resultaten från Womens Health Women’s Health Initiative som nämns ovan intressanta, men de utvärderar låg-fett kost och inte ett byte av mättat mot fleromättat fett)

    1. Mozaffarian D, Micha R, Wallace S. Effects on Coronary Heart Disease of Increasing Polyunsaturated Fat in Place of Saturated Fat: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Katan MB, ed. PLoS Medicine 2010;7(3)
    2. Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, et al. Association of dietary, circulating, and supplement fatty acids with coronary risk. Ann Intern Med. 2014;160:398-406.
    3. Correction: Association of Dietary, Circulating, and Supplement Fatty Acids With Coronary Risk. Ann Intern Med. 2014;160:658. doi:10.7326/L14-5009-9
    4. Jakobsen MU, O’Reilly EJ, Heitmann BL, et al. Major types of dietary fat and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of 11 cohort studies. The American Journal of Clinical Nutrition 2009;89(5):1425-1432. doi:10.3945/ajcn.2008.27124.

    Frej Stilling, Student (nutrition/epidemiologi), Karolinska Institutet

    Jäv:

  • Referens 5 och 6

    2014-12-07 00:36 | I min kommentar ovan kom inte referens 5 och 6 med, de är som följer:

    5. Hooper L, Summerbell CD, Higgins JPT et al. Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2004.
    6. Hooper L, Summerbell CD, Thompson R, Sills D, Roberts FG, Moore HJ, et al. Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;5.

    Frej Stilling, Student (nutrition/epidemiologi), Karolinska Institutet

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Nu utreds behovet av introduktion till ST

Nyheter | Professor Jens Schollin ska på regeringens uppdrag analysera behovet av att införa en obligatorisk introduktion innan läkares specialiseringstjänstgöring. Detta som en del i en förnyad läkarutbildning. () 28 JUL 2016

bild

Landsomfattande demonstrationer planeras mot en försämrad vård

Nyheter | Den 4 september arrangeras aktiviteter och demonstrationer över hela landet för att protestera mot försämringarna inom vården. Protesterna är ett privat initiativ från tre sjuksköterskor och går under parollen »Slut på rean – en annan vård är möjlig«. () 28 JUL 2016

Annons Annons

Tre substanser narkotikaklassas

Nyheter | Tiletamin, som liknar ketamin, samt bensodiazepinerna Nifoxipam och 3-hydroxifenazepam klassas som narkotika från och med den 6 september. Det beslutade regeringen i dag, efter rekommendation från Läkemedelsverket. () 28 JUL 2016

bild

Läkaren Gunhild Stordalen bland de mest lyssnade sommarpratarna

Nyheter | Av årets sommarpratare hittills är det läkaren och miljöaktivisten Gunhild Stordalen som har fått flest lyssnare via efterhandslyssning på webben, enligt Sveriges radios mätning. () 28 JUL 2016

Kardiella förändringar vanliga hos barn med njursjukdom

Nya rön | Kardiella förändringar är vanliga hos barn med kronisk njursjukdom, och de kan kvarstå efter njurtransplantation, visar en avhandling. Strikt blodtryckskontroll med målblodtryck vid 50:e percentilen bör eftersträvas. () 28 JUL 2016

Liraglutid minskade mortalitet i högriskgrupp av typ 2-diabetiker

Nya rön | I en patientgrupp med typ 2-diabetes och hög risk för kardiovaskulära händelser minskade injektionsbehandling med GLP-1-analogen liraglutid både kardiovaskulärt relaterade dödsfall och totalmortalitet jämfört med placebo. () 27 JUL 2016

bild

Depression, höft-fraktur och låg muskelstyrka före parkinsondebut

Nya rön | Den absoluta risken för Parkinsons sjukdom var 1,1 procent hos personer med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada, visar en ny avhandling. Män med Parkinsons sjukdom hade i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. Det handlar om subtila, men signifikanta, skillnader. (1 kommentar) 27 JUL 2016

bild

»Hitintills förskonad ... blir jag plötsligt Anhörig Till Någon Som Är Svårt Sjuk.«

Krönika | En ytterst ovanlig diagnos, utan bot eller behandling, med snabb progress och dödlig utgång – ingenting ovanligt för en kliniskt arbetande doktor. Ovanligt blir det först när den som får diagnosen inte är ens patient, utan en anhörig remitterad till andra specialister. (3 kommentarer) 27 JUL 2016

Fyndplatsundersökning behövs vid plötslig död hos spädbarn

Debatt | Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid att ytterligare utveckla detta arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när ett spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfattare i en debattartikel. () 27 JUL 2016

bild

Kvinnor med urinvägsinfektion
i barndomen
följdes upp

Nya rön | Bevakning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör övervägas hos kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Det är en slutsats av en långtidsuppföljning av kvinnor med urinvägsinfektioner i barndomen. () 27 JUL 2016

Wikström svarar läkare

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. (1 kommentar) 26 JUL 2016

Läkarförbundet för tredje året på Pridefestivalen i Stockholm

Nyheter | Fem frågor till Jonas Ålebring, ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse, som på torsdag är moderator för ett seminarium som Läkarförbundet arrangerar under Prideveckan i Stockholm. () 26 JUL 2016

Fler hiv-test vid möte öga mot öga

Nyheter | Gratis kondomer, prat med en informatör på en festival eller annan mötesplats och vetskap om att det går att testa sig med kort varsel ökar motivationen att göra ett hiv-test, enligt en enkätundersökning från Folkhälsomyndigheten. Förebyggande information på nätet eller i broschyrer har inte samma effekt. () 26 JUL 2016

Första fallet i Europa av zika-
virusrelaterad mikrocefali

Nyheter | En spansk kvinna som blivit infekterad av zikavirus utomlands har fött ett barn som uppges lida av mikrocefali. Det är det första fallet i Europa, rapporterar BBC. () 26 JUL 2016

Samtal i grupp
kan förbättra arbetsmiljö

Nyheter | Samtalsgrupper kan leda till bättre arbetsmiljö och hälsa för läkare, det menar forskare vid Karolinska institutet. Samtidigt förvånades David Bergman, som lett studien, över hur svår arbetssituation läkarna har. () 26 JUL 2016

Inspektion visade på brister i arbetsmiljö på Mälarsjukhuset

Nyheter | Arbetsmiljöverket pekar på en rad brister i arbetsmiljön vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna som man menar måste åtgärdas.Bland annat handlar det om bristande hantering av tillbud. () 26 JUL 2016