Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2014;111:CZME Läkartidningen 34-35/2014
Lakartidningen.se 2014-08-14

Receptskrivning måste bli rätt även när det gäller kosten

Svenska läkare som är måna om sina patienters hälsa bör lyssna lite mer till kostråd från experter i Danmark. Det skriver Ralf Sundberg och Tore Scherstén i en kommentar till Tommy Cederholm, som i LT 25–26/2014 slog fast att dagens fettrekommendationer gäller.

Ralf Sundberg
docent, Slottsstadens läkarhus, Malmö; vice ordförande i Läkarföreningen för integrativ medicin
ralf.sundberg@telia.com

Tore Scherstén
professor emeritus, Göteborg; ledamot av Kungliga Vetenskaps­akademien

Ett av problemen med läkaryrket är att alltför få av dess utövare bemödar sig att själva inhämta kunskaper från den medicinska litteraturen. De tvingas då förlita sig på kollegor som av olika anledningar hamnat i expertroller. Men inte heller experterna är alltid noggranna i sin läsning och tolkning, och därför inträffar det att även så pass allvarliga ting som riktlinjer och rekommendationer emellanåt blir fel.

Nyligen skrev professor Tommy Cederholm i Läkartidningen [1], att en i Annals of Internal Medicine publicerad metaanalys kring frågan om relationen mellan intag av mättade fettsyror och risken för kardiovaskulär sjukdom blivit omstridd [2]. Metaanalysen visade i likhet med en Cochrane-analys publicerad redan 2004 att mättade fettsyror är neutrala ur hjärtsynpunkt [3], vilket motsäger de råd som de flesta livsmedelsmyndigheter utfärdar, och som Cederholm ännu försvarar. Att studiens resultat blivit föremål för debatt och försök till kritik förvånar därför inte alls.

Föreställningen att mättade fettsyror i kosten skulle vara skadliga är för den som kan sin kemi helt obegriplig. Mättade fettsyror är raka, har hög smältpunkt, och utgör därför ungefär 45 procent av cellmembranernas fosfolipider hos människan liksom andra varmblodiga djur [4].

Mättade, liksom enkelomättade fettsyror av animaliskt, vegetabiliskt eller om man så vill bakteriellt ursprung är för övrigt identiska. Dessa fettsyror härsknar inte ex vivo och peroxideras inte heller in vivo till skillnad från fleromättade fettsyror. Inte heller bidrar de till inflammationsprocesser. De ger inte heller upphov till åldrandets upplagringsämnen som exempelvis lipofuscin, vars utgångsmaterial är peroxiderad omega 6-fettsyra [5].

Hypotesen att mättade fettsyror skulle vara skadliga kom främst från Ancel Keys, även kallad hjärtepidemiologins fader och Mr Cholesterol. Keys hade en bakgrund som professor i nutrition i Minneapolis och var även under en period ordförande i WHO/FAO:s nutritionskommitté. År 1953 publicerade han en studie där han påstod att det fanns ett samband mellan dödligheten i hjärtinfarkter och den totala fettkonsumtionen i sex länder [6].

Tre år senare visade två andra forskare att Keys vilselett genom att inte visa data för samtliga 22 länder som WHO hade statistik för [7]. Keys ändrade då taktik. Han inledde i slutet av 1950-talet »Seven Countries«, en mycket stor och tungt finansierad observationsstudie bestående av sexton kohorter, i syfte att visa att mättade fettsyror skulle vara skadligt. Resultaten publicerades 1970 mycket oöverskådlig i form av 20 separata artiklar [8].

Huvudslutsatsen från Seven Countries, att så kallat mättat fett, ett uttryck som huvudsakligen använts om fett av animaliskt ursprung, skulle vara skadligt har länge hållits för vetenskaplig sanning, även om forskare som Uffe Ravnskov med flera påvisat hur statistiken och jämförelserna mellan kohorterna i denna studie inte håller.

Att senare och mer välgjorda studier som de amerikanska Nurses Health Study (Harvard) och Women’s Health Initiative (National Institutes of Health), eller det så kallade kost–cancerprojektet vid universitetsjukhuset MAS i Malmö, inte kunnat bekräfta hypotesen om mättade fettsyror påstådda farlighet i kosten har ändå tills helt nyligen negligerats av kostexpertis, men de som följer litteraturen börjar nu se att pendeln svänger.

Förra året publicerades för första gången en granskning som gått till botten med Seven Countries och de 20 publikationerna [9]. Resultaten chockerar. Keys och medarbetare hade över huvudtaget inte mätt, eller på något vetenskapligt sätt uppskattat, intaget av mättade fettsyror i de sexton kohorterna. Författarna hade bland annat felaktigt betecknat kött och ägg, som faktiskt innehåller mer omättade än mättade fettsyror, som mättat fett. Inte nog med det; även kakor, bakelser och glass, alltså huvudsakligen källor till socker, klassificerades som mättat fett.

Att andelen mättade fettsyror i bland annat triglyceridfraktionen i blodet korrelerar till kardiovaskulär risk är dock ett oomstritt faktum. Möjligen är det så att bristande kunskaper kring den process som kallas de novo lipogenes, är huvudorsaken till att de mättade fettsyrorna i kosten felaktigt skuldbeläggs för det [10].

Högt intag av snabba kolhydrater, och särskilt sockerarten fruktos från vanligt socker, ökar nämligen leverns bildning av triglycerider, dess export av VLDL (very low density lipoprotein), och inte minst den aterogena restpartikeln små täta LDL (low density lipoprotein), något som avspeglas i apolipoproteinkvoten, och som också korrelerar till insulinresistens [11]. Tvärtom är det så att ett lägre kolhydratintag och ökat intag av mättade fettsyror leder till färre aterogena små täta LDL [12].

Detta borde läkares fortbildning förmedla, men eftersom denna i huvudsak finansieras av industriintressen i stället för patientnytta, snedvrids den för läkare tillgängliga informationen till förmån för läkemedel i stället för adekvata livsstilsändringar, inklusive kosten. När nu läkarna skriver recept för bättre folkhälsa, är det viktigt att det blir rätt även när det gäller vad vi råder patienterna att lägga på tallriken.

I det danska läkarförbundets tidskrift »Ugeskrift for Laeger« skrev i maj 2014 nutritionsprofessorn vid Köpenhamns universitet Arne Astrup tillsammans med tre ledande kardiologer:

År 2013 redovisades analyser där man jämfört effekten av intaget av framför allt mättat fett och PUFA (fleromättade fettsyror) på kardiovaskulär sjukdom (CVD) hos personer som redan hade kardiovaskulär sjukdom [16]. I dessa studer fann man ingen hälsomässig fördel av att byta ut mättat fett mot fleromättade fettsyror av typen n-6; snarare sågs tecken på att ett sådan skifte kan öka förekomsten av kardiovaskulär sjukdom [13] (reds översättning).

Alltså raka motsatsen till vad Tommy Cederholm anakronistiskt nog förfäktar i Läkartidningen.

Danmark har med sin historia mindre av lydnadskultur och mer av öppen debatt än vårt land. Inte minst av denna anledning bör svenska läkare som är måna om sina patienters hälsa lyssna lite mer till experterna i vårt sydliga grannland.

Referenser

  1. Cederholm T. Fettintag och hjärtsjukdom i omstridd metaanalys. Läkartidningen. 2014;111:CW3R.
  2. Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, et al. Association of dietary, circulating, and supplement fatty acids with coronary risk. Ann Intern Med. 2014;160:398-406.
  3. Hooper L, Summerbell CD, Higgins JPT et al. Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2004;4:CD003177.
  4. Abbott SK1, Else PL, Atkins TA, Hulbert AJ. Fatty acid composition of membrane bilayers: Importance of diet polyunsaturated fat balance. Biochim Biophys Acta. 2012;1818(5):1309-17.
  5. Skoumalová A, Mádlová P, Topinková E. End products of lipid peroxidation in erythrocyte membranes in Alzheimer's disease. Cell Biochem Funct. 2012;30(3):205-10.
  6. Keys, Ancel. Atherosclerosis: a problem in newer public health. J Mt Sinai Hosp N Y. 1953 Jul-Aug;20(2):118-39.
  7.  Yerushalmi, Jacob, Hilleboe, HE. Fat in the diet and mortality from heart disease; a methodologic note. N Y State J Med. 1957;57(14):2343-54.
  8. Keys A. Coronary heart disease in seven countries: XVII. The Diet.Circulation. 1970;41(4 Suppl):162-83.
  9. Harcombe Z, Baker JS, Davies B. Food for thought: Have we been giving the wrong dietary advice? Food and Nutrition Sciences. 2013;4:240-4.
  10. Attie AD, Krauss RM, Gray-Keller MP, et al. Relationship between stearoyl-CoA desaturase activity and plasma triglycerides in human and mouse hypertriglyceridemia. J Lipid Res. 2002;43(11):1899-907.
  11. Gerber PA, Berneis K. Regulation of low-density lipoprotein subfractions by carbohydrates. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2012;15(4):381-5.
  12. Dreon DM, Fernstrom HA, Williams PT, et al. A very low-fat diet is not associated with improved lipoprotein profiles in men with a predominance of large, low-density lipoproteins. Am J Clin Nutr. 1999;69(3):411-8.
  13. Astrup A, Lytken Larsen M, Stender S,  et al. Fedtstoffernes betydning for forebyggelse af hjerte-kar-sygdom i Danmark. Ugeskr Læger. 2014;176:V1213074

Kommentarer (2)

  • Rekommendationer angående mättat/fleromättat fett

    2014-12-05 22:55 | I artikeln ovan beskrivs hur hypotesen om att mättat fett ökar risken för kardiovaskulär sjukdom uppstod. Denna beskrivning är korrekt, men läsaren kan få intrycket att detta är det enda stödet som finns för denna hypotes. Detta är givetvis inte fallet, det finns flera randomiserade kontrollerade studier angående effekten av att byta ut mättat fett mot fleromättat. En meta-analys av randomiserade kontroll studier (1) visade på en ca 20% statistiskt signifikant minskad risk (både primär och sekundär prevention) vid byte av mättat fett mot omättat fett. Denna meta-analys hade strikta inkusionskriterier: randomiserade kontrollerade studier som varat mer än ett år och använde "hard end-points" (hjärtinfarkt eller kardiovaskulär död).

    Artikeln nämner två meta-analyser, den första är en nyligen publicerad och mycket kritiserad studie (2). För det första fanns det flera allvarliga fel i meta-analysen i form av fel i data-extraktionen, de flest av dessa har dock rättats till och artikeln uppdaterad. Nu indikerar studien en signifikant minskad risk vid högre intag av omega-3 fettsyror (3) i randomiserade kontroll studier (dock inte signifikant minskad risk för omega-6 fettsyror). Det andra problemet med denna meta-analys är att sättet att modellera datan från kohort-studierna: jämförelsen som produceras är hur ”farligt” mättat fett är i relation till bakgrundsdieten. Detta är alltså inte en jämförelse mellan mättat och omättat fett och inte lämpligt för att svara på frågan om hur risken för kardiovaskulär sjukdom påverkas av ett byte av mättat fett till fleromättat fett.

    Det finns en sammanvägd analys (s.k. ”pooled analysis”) av 11 stora kohortstudier som tillåter modellering på ett sätt som jämför mättat fett men omättat fett och denna indikerade en minskad risk vid utbyte av mättat fett mot omättat (4). Samma studie visade också på en (liten) men signifikant ökad risk av kardiovaskulär sjukdom vid byte av mättat fett mot kolhydrater (notera att det är kolhydrat-kvalitén i bakgrundsdieten som blir jämförelsen).

    Problemet med den andra meta-analys (5) som nämns i artikeln är att man också inkluderade studier om minskade fett-konsumtionen eller minskade kolesterol-intaget. Alltså är denna meta-analys inte helt lämpad för att besvara frågan om ett ökat intag av fleromättat fett på bekostnad av mättat fett minskar risken för kardiovaskulär sjukdom. Dessutom visar också den senaste uppdateringen (6) av denna meta-analys en signifikant minska risk för kardiovaskulära händelser (dock inte för total eller kardiovaskulär mortalitet).

    Kost är ett mycket komplicerat område och det finns fortfarande många frågor, men som jag tolkar forskningsläget finns det stöd för att ett utbyte av mättat fett mot omättat kan minska risken för kardiovaskulär sjukdom. Min slutsats är att mättat fett kan ses som både bra och dåligt beroende på vad jämförelsen är; är det kolhydrater (av låg kvalité) är mättat fett antagligen bra, men är det fleromättat fett är det antagligen sämre. Sen finns det ju flera andra faktorer än kardiovaskulär sjukdom att beakta när kostråd utformas. (detta format tillåter inte heller en fullständig genomgång av alla relevanta studier. T.ex. är resultaten från Womens Health Women’s Health Initiative som nämns ovan intressanta, men de utvärderar låg-fett kost och inte ett byte av mättat mot fleromättat fett)

    1. Mozaffarian D, Micha R, Wallace S. Effects on Coronary Heart Disease of Increasing Polyunsaturated Fat in Place of Saturated Fat: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Katan MB, ed. PLoS Medicine 2010;7(3)
    2. Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, et al. Association of dietary, circulating, and supplement fatty acids with coronary risk. Ann Intern Med. 2014;160:398-406.
    3. Correction: Association of Dietary, Circulating, and Supplement Fatty Acids With Coronary Risk. Ann Intern Med. 2014;160:658. doi:10.7326/L14-5009-9
    4. Jakobsen MU, O’Reilly EJ, Heitmann BL, et al. Major types of dietary fat and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of 11 cohort studies. The American Journal of Clinical Nutrition 2009;89(5):1425-1432. doi:10.3945/ajcn.2008.27124.

    Frej Stilling, Student (nutrition/epidemiologi), Karolinska Institutet

    Jäv:

  • Referens 5 och 6

    2014-12-07 00:36 | I min kommentar ovan kom inte referens 5 och 6 med, de är som följer:

    5. Hooper L, Summerbell CD, Higgins JPT et al. Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2004.
    6. Hooper L, Summerbell CD, Thompson R, Sills D, Roberts FG, Moore HJ, et al. Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;5.

    Frej Stilling, Student (nutrition/epidemiologi), Karolinska Institutet

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Läkare får minuter för besvärlig konsultation

Nyheter | The British Medical Association, BMA, varnar för att allmänläkarnas situation är ohållbar och leder till att patientsäkerheten hotas. () 30 AUG 2016

Rekommenderat blodtrycksmål vid typ 2-diabetes bör ifrågasättas

Nya rön | En mer intensiv blodtrycksbehandling vid diabetes än i nuvarande rekommendationer skulle ge ytterligare skydd mot allvarliga hjärt–kärlhändelser, visar resultaten i en ny svensk studie. () 30 AUG 2016

Annons Annons
bild

Migrän ligger bakom stor del
av den ökande sjukfrånvaron
Viktigt att kunskapen om migränsjukdomen ökar

Debatt | Kunskapen om migrän utan huvudvärk måste fördjupas så att man i tid kan sätta in profylaktisk behandling och preventiva åtgärder, skriver Håkan Enbom och Inga Malcus Enbom. () 30 AUG 2016

Vakt på akuten kan bli väktare

Nyheter | Väktare kan komma att ersätta ordningsvakter på akuten i Malmö. Tanken är att det ska ge färre konflikter, skriver Sydsvenskan. () 30 AUG 2016

Kostsamt avtal avslutas i förtid

Nyheter | Stockholms läns landstings avtal med leverantören Onemed upphör i förtid efter det att kostnaderna för förbrukningshjälpmedel skenat. Avtalsslutet innebär nu ett takpris på 450 miljoner kronor per år till dess att avtalet upphör 2018. () 30 AUG 2016

bild

Om vårt släktes upptäckter och utveckling framåt

Recension | Inte minst för läkare är boken om människosläktets upptäckter och utveckling intressant, framhåller Läkartidningens anmälare Torgny Svenberg, professor emeritus, kirurgi. () 30 AUG 2016

Flera läkare missade diagnos
– IVO pekar på kunskapsbrist

Patientsäkerhet | Flera av varandra oberoende läkare missade temporalisarterit (TA) hos en patient, vilket ledde till att patienten förlorade synen på ena ögat. I sin kritik menar IVO att det tyder på »generell brist på kunskap om TA« inom sjukvårdsorganisationen. (2 kommentarer) 29 AUG 2016

Två inriktningar på förslag
för arbetet med jämlik hälsa

Nyheter | Kommissionen för jämlik hälsa har i uppdrag att lämna förslag som kan bidra till att minska hälsoklyftorna i samhället. I sitt första delbetänkande, som lämnas till statsrådet Gabriel Wikström i dag, har den identifierat två inriktningar av förslag som kan åstadkomma detta. () 29 AUG 2016

bild

Läkarförbundet har läst »Effektiv vård« – men har inte förstått

Debatt | Läkarförbundets ordförande drar helt fel slutsatser av en statlig utredning. Det finns resurser till primärvården, men de måste omfördelas från sjukhusvården, skriver läkaren Håkan Borg. (2 kommentarer) 29 AUG 2016

bild

Läkarförbundet i replik till Håkan Borg: »Vi har läst, för-
stått och deltagit som experter i utredningen«

Debatt | Läkarförbundet är den aktör som mest enträget driver en stärkt primärvård till hela befolkningen, skriver Heidi Stensmyren, Karin Båtelson och Ove Andersson i en replik till Håkan Borg. () 29 AUG 2016

Skenande kostnader för förbrukningsvaror i SLL

Nyheter | Kostnaderna för förbrukningsmaterial inom vården i Stockholms läns landsting skenar. Efter ett år uppgår de till nästan hela beloppet för femårsperioden. Det rapporterar SVT. () 29 AUG 2016

Kliniker brister vid bältning

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har nyligen konstaterat brister vid tre psykiatriska kliniker i ärenden som rör fastspänning med bälte. I ett fall spändes patienten fast i drygt åtta dygn utan att förnyade bedömningar gjordes inom gränsen på fyra timmar. () 26 AUG 2016

Nya råd ska förebygga kikhosta

Nyheter | Tre nya rekommendationer från Folkhälsomyndigheten till hälso- och sjukvården ska stärka åtgärderna mot kikhosta och förebygga svåra fall bland spädbarn. () 26 AUG 2016

Ny plan mot narkotikadödlighet

Nyheter | Socialstyrelsen ska föreslå en åtgärdsplan med inriktning att motverka narkotikarelaterad dödlighet. () 26 AUG 2016

Kalcium kan öka risk för demens

Nya rön | Kvinnor som behandlades med kalciumtillskott hade dubbelt så hög risk att utveckla demens, jämfört med kvinnor som inte tog kalciumtillskott, enligt en studie i Neurology. (1 kommentar) 26 AUG 2016

Missbruk, arbete, övergrepp – och vård – i »en av årets viktigaste böcker«

Recension | Novellsamlingen »Handbok för städerskor« är sjukvårdsaktuell skönlitteratur även i Sverige, trots att berättelserna utspelar sig i Amerika ett antal år tillbaka i tiden. Påpekar recensenten. () 26 AUG 2016

Jobb i fokus

127 lediga jobb på

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons Annons