Förutom de otillförlitliga kvalitetsindikatorer i äldreomsorgen som vi redan har tar nu Socialstyrelsen fram icke evidensbaserade indikatorer för hemsjukvården. Det kritiserade jag i Läkartidningen nyligen [1], särskilt i perspektivet att indikatorer kopplas ihop med ekonomiska incitament. Det sker redan för flera indikatorer i äldreomsorgen. Jag lyfte fram »Liverpool Care Pathway for the dying«, en katastrof i England där tusentals människor kan ha tagits av daga, då ersättning (payment for performance, P4P) kopplats till standardvårdplaner [2].

I sin replik [3] skyller Socialstyrelsen på huvudmännen: »Socialstyrelsen tar inte fram kvalitetsindikatorer med syfte att dessa ska kopplas till prestationsersättning och rekommenderar inte heller detta i något sammanhang.« Men nu görs detta av huvudmännen, och Socialdepartementet har varit drivande under senare år.

Socialstyrelsen står ofta för underlagen. Då har man rimligen som expertorgan en skyldighet att redovisa vad som är vetenskapligt visat: att ett flertal sammanställningar för primärvård och slutenvård visar att P4P saknar evidens [4-6]. Inte minst har man en skyldighet att uppmärksamma när nya styrsystem förs in i sjukvården som skadar eller dödar patienter! Varför har Socialstyrelsen under det senaste året inte ringt i varningsklockorna utifrån det som hänt i Liverpool? Neubergerrapporten publicerades i juli 2013.

Socialstyrelsen hyllar nationella kvalitetsregister, till exempel det för hjärtsjukvård, och tillskriver öppna jämförelser, bland annat för vissa läkemedel använda hos äldre, stora resultatförbättringar. Jag förnekar inte att register och jämförelser kan ha ett värde, särskilt när populationer som jämförs är likvärdiga i exempelvis social bakgrund och diagnossättning. Effekterna av kvalitetsregister är dock inte så entydigt positiva som förespråkarna gör gällande. Att ett statligt pengaflöde till landstingen under en period kan påverka 3–4 typer av läkemedelsförskrivning är inget konstigt. Kortvariga effekter brukar ses vid P4P. Men vad händer med helheten i läkemedelsförskrivningen till äldre? Har andra farmakologiska frågor försummats? Har patienterna undanhållits hjälp vid besvärande symtom eller sjukdomstillstånd när läkaren forceras att sätta registermål kopplade till pengar framför patientens behov? Hur bestående är effekterna när stimulanspengarna är slut?

Signifikativt kommenterar inte Socialstyrelsen i sin replik mitt påpekande att Cochraneinstitutet inte funnit evidens för värdet av öppna jämförelser [7]; allra minst gäller det omsorg och mjuka värden i äldrevården som jag diskuterade i min artikel. Att, som Socialstyrelsen hävdar, kommunerna till 86 procent tycker att »öppna jämförelser av äldreomsorgen bidragit till att kvaliteten i verksamheten förbättrats« är inget annat än en subjektiv utsaga. Den färgas av att Socialstyrelsens indikatorer och register inte bara blivit en tankeställare för att förbättra resultat utan ett viktigt styrinstrument (New public management) över personalen, ofta ett alibi för neddragningar av resurserna till äldrevården. Det är klart att kommunföreträdarna tycker om sådant.

Socialstyrelsen skriver: »Att nationella indikatorer enbart kan spegla delar av vårdens kvalitet och resultat är alla som är involverade väl medvetna om.« Det är en oblyg lögn. Äldreguiden och andra register från Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och landsting (SKL) presenteras som sanningar om kvaliteten i vård och omsorg, detta vid olika jämförelser. Att stora delar av omsorg, psykologiska frågor och en djupare kvalitet i det mänskliga mötet inte går att sätta siffror på nämns inte eller är förvisat till en bisats. Inte heller framhålls tydligt för läsaren de stora bortfall och den bias som många gånger finns i basmaterialen. I socialt underprivilegierade områden kan bortfallen i SKL:s enkätsvar i nationella mätningar vara mer än 50 procent. Och vilka som svarar redovisas inte. I Äldreguiden står patienter och anhöriga i beroendeställning. Många svarar i superlativ ty de tror att resultaten kommer till ledningens kännedom och att »87-åriga Agda« då får sämre vård.

Att Socialstyrelsen i den offentliga debatten inte har mer att säga om grundläggande kvalitet i enkätstudier och felkällor av patientupplevd kvalitetär beklämmande. I nästa steg, när man på webbplatser och i landsting ska redovisa medicinska resultat och service, har i praktiken alla reservationer fallit bort. Gå till exempel in på 1177, sök vårdcentral och rubriken »Fakta och omdöme«. Inte ett ord om grundmaterialets otillförlitlighet, dåliga svarsfrekvens, bortfall, skillnader i listade populationer och därigenom bristande underlag för att alls göra jämförelser vårdenheter emellan.

Hela systemet, där patienten gjorts till väljande kund utifrån så kallade kvalitetsindikatorer, är en illusion, ett falsarium, och ingår i den omvandling av svensk sjukvård som skett och sker [8]. Det är synd att Socialstyrelsen medverkar i detta paradigmskifte.

Läs debatten:
 »Tillsätt en svensk Neubergerkommission«
Kvalitetsindikatorer är inte framtagna för ekonomisk styrning

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.