Insjukna och leva med ALS

Detta är en personlig berättelse om att insjukna i ALS. Den tar upp det egna upplevandet av sjukdomen, men även den syn man som patient och läkare kan få på tillgänglig behandling och forskning. Den innehåller också en hel del kritik. Berättelsen gör inte anspråk på att vara helt vetenskaplig, men kommentarer om vetenskap finns med och en del hårda data, inte minst det mina forskarkollegor och jag gemensamt kommit fram till om sjukdomen. Tilläggas bör att ALS är en sjukdom där 50 procent dör inom 2 år och 80 procent inom 5 år.

Hur ser då min sjukhistoria ut? Vad kan ligga till grund för att jag utvecklade ALS? Eftersom hög fysisk aktivitet oftast anges som en bakgrundsfaktor är det av vikt att veta att jag alltid tränat regelbundet, i perioder 5–7 dagar i veckan upp till 35 års ålder inom många olika idrotter, och i flera av dem på strax under elitnivå.

Jag noterar fem radiusfrakturer som barn, minst tre hjärnskakningar som föranlett sjukhusvård samt en kraftig hjärnskakning i samband med fotboll i 25-årsåldern då vänster zygomatikusnerv blev avsparkad. Detta har lett till egendomliga sensibilitetssensationer i ansiktet. Jag har gjort fem artroskopier på grund av knäproblem. En högersidig Bakercysta rupturerade vid knappt 60 års ålder och orsakade en arteriell blödning från gastrocnemius-muskeln, i sin tur orsakande ett kompartmentsyndrom i höger underben med upphört arteriellt flöde i foten. Jag klarade mig med knapp nöd från en fasciotomi. Annars helt frisk, inga mediciner, normalt blodtryck och en vilopuls på cirka 55.

Under en skidvecka med offpiståkning i mars 2010 upplevde jag en svaghet i höger underben och så småningom utvecklades en antydan till droppfot. Sökte neurolog och ortoped i maj. Ortopeden trodde på diskbråck med pares och neurologen detsamma, kombinerat med Charcot–Marie–Tooths sjukdom. Så småningom tillkom positivt Trendelenburgs-tecken på höger sida. Jag hade i flera år tidigare haft smärtor av och till ut i glutealregionen på samma sida, och en MR visade en lateral foraminal stenos som opererades hösten 2010. Droppfoten försvann, men jag blev inte helt bra. Ny neurologundersökning hösten 2010 konkluderade som tidigare. Jag hade dessutom viss svaghet i ryggen när jag reste mig samt en kramande känsla runt höger underben. I april 2011 blev det reoperation på grund av recidiv med ordentliga smärtor.

Först sommaren 2011 ställdes diagnosen ALS på basen av kliniska symtom och efter lumbalpunktion och svagt förhöjda värden av neurofilamentprotein i cerebrospinalvätskan. Själv ställde jag diagnosen hösten 2010 då jag inte blev helt bra efter operationen, men misstanken hade jag redan vid insjuknandet 2010. De enda patologiska prov jag hade i serum var positiv RA-faktor och förhöjt myoglobin och kreatinkinas i serum. Klinisk neurofysiologi pekade också mot ALS. Jag hade fascikulationer i muskulaturen framför allt i benen. Inga sväljningsproblem eller problem med armar eller andning.

I efterhand kan jag relatera mitt insjuknande till annat som förbryllat mig under några år. På 2000-talet fick jag besvär med nattlig vadkramp i höger ben, och 2005–2006 började jag få pustler och smärtsamma furunkler på märkliga ställen på kroppen; bakom öronen, i örsnibbarna, i pannan och hårbotten samt ned mot nacken, över sternum och på ryggen. Jag noterade ett antytt fjärilsexantem i ansiktet. Dessutom tillkom underliga smärtor i fötterna. Så småningom fick jag problem att gå ned på höger knä, svårigheter att böja mig ned och knyta skorna och något år före insjuknandet blev det svårt att ta sig ner i bilens förarstol. Jag blev också lite svagare i händerna, champagnen var inte lika lättöppnad. Från att ha varit extremt rörlig blev jag stel i ryggen och på något sätt i hela kroppen. Jag hade ont i största allmänhet och blev tilltagande trött, en trötthet som kom »inifrån« på något egendomligt sätt. Jag blev alltmer orörlig. Ålderdomen föreföll att närma sig i snabb takt. Det var inte väntat eftersom alla på min mor och min fars sida avlidit i relativt hög ålder.

Den kollega som ställde diagnosen sa vid det tillfället att »det händer mycket på forskningssidan, så hav förtröstan«. Efter att ha studerat litteraturen kunde jag konstatera att han hade rätt vad gäller forskningen, men däremot inte på terapisidan. Jag tänkte då att forskningen om ALS måste vara väletablerad och progressiv och ligga i framkant, det fanns säkert inget att göra, i varje fall inget för mig. Riluzol kom inte på fråga; att ta ett läkemedel som förlänger livet två månader förföll meningslöst, även om senare studier visat något längre överlevnad.

Jag höll sedan många år på med forskning på Karolinska institutet rörande en immunstimulerande substans med eventuell effekt på infektioner, och eftersom jag upplevt en betydande ökad aktivitet i immunsystemet beslöt vi att ta hela batteriet av immunologiska prov som enheten kunde analysera. Vi fann då att B-lymfocyter som uttryckte ett visst kemokin var avsevärt förhöjda jämfört med friska personer, vilket var mycket märkligt. Prov från fler ALS-patienter var identiska med mina. Vi tog då prov även på MS-patienter, och dessa visade samma förändringar fast på halva nivån. Analyssvaren kom i september 2011. Då kunde jag gå 10 meter med två kryckor.

Vi sökte på internet och fann en blockerare av detta kemokin, men läkemedelsföretaget hade avvecklat den på okända grunder. I stället fann jag att en angiotensin II-blockerare (irbesartan) hade samma egenskaper, och vi beslöt att behandla mig med den. På ett dygn förbättrades min gångförmåga från 10 till 50 meter för att sedan under några veckor återgå till ursprungsnivån. Resultatet var inte förvånande eftersom ALS visar uttryck för att multipla kemokiner i cerebrospinalvätskan är aktiverade. Inflammationen tog helt enkelt andra vägar. 2012 beslöt vi i samarbete med min neurolog på Sahlgrenska universitetssjukhuset att pröva med rituximab (Mabthera), en monoklonal antikropp som i mitten på 2000-talet var ett genombrott i behandlingen av multipel skleros (MS).

Vi påbörjade behandlingen i mars 2012 med samma dos som vid MS. Någon rapport från övriga världen om att man prövat rituximab vid ALS fanns inte. Att ingen kommit på att antiinflammatorisk eller immunsupprimerande behandling skulle kunna vara ett alternativ vid ALS kan tyckas märkligt. Redan på 1970-talet noterade man att det fanns inlagrade antikroppar runt apoptotiska motorneuron vid postmortemundersökningar av ALS-patienter. Senare har man funnit tecken på komplementaktivering, närvaro av cirkulerande immunkomplex, inlagring av komplement och immunoglobuliner i nervsystemet, IgM-aktivering i ryggmärgsvätska och immunkomplex i CNS vid ALS. Man har dessutom funnit aktivering av cytokiner och chemokiner tydande på aktivering av vårt immunsystem med en överaktivitet i immunsystemet precis som vid autoimmuna sjukdomar. Ändå har man inte försökt sig på immunhämmande behandling på ett systematiskt sätt med tillgängliga läkemedel, till exempel Tysabri (natalizumab) eller Lemtrada (alemtuzumab) med flera. 

När vi började behandlingen var mina nivåer i serum av myoglobin och kreatinkinas, som mått på muskelnedbrytningen, kontinuerligt i stigande (myoglobinet var 300 procent över den normala nivån). Nivåerna av dessa mer än halverades på en månad, ett bevis på att muskelnedbrytning till följd av denervationen avstannade, i alla fall delvis. Serummyoglobin låg dock fortsatt 30 procent över högsta normalnivå.

När rituximabterapin påbörjades kunde jag inte skriva för hand och knappt på datorn. De centralmotoriska symtomen samt finmotoriska rörelsesymtom försvann, liksom tonusökningen och fumligheten. Tillståndet i armar och händer förbättrades till det normala, smärtan försvann, styrkan tilltog och förmågan att skriva för hand återkom. Fascikulationerna i ansikte och nacke försvann relativt omgående liksom 90 procent av hudsymtomen. Jag hade haft sensibilitetssensationer i ansiktet och också dessa symtom försvann.

Att fascikulationerna försvann tolkar jag som att inflammationen bromsades tack vare att antikroppsbildningen kraftigt minskade. ALSFRS-poängen låg dessutom nästan still i 1,5 år. Detta är första gången man vid någon typ av terapi kunnat visa att ALS bromsats upp hos en enskild patient. Informationen är sammanställd i ett manuskript som ska sändas till en erkänd vetenskaplig tidskrift.

De resultat vi har vid både ALS och MS, som visar att dessa sjukdomar är relativt lika, kommer också att publiceras. Resultaten talar för att ALS kan vara en autoimmun sjukdom och att den sannolikt är en del av det så kallade hygiensyndromet. Detta förklarar varför den ökat de senaste åren, precis som de flesta autoimmuna sjukdomar gjort i västvärlden. Flera studier har också visat att NKT-celler och cytotoxiska CD8 T-lymfocyter är förhöjda vid ALS, vilket talar för inflammation och kanske autoimmunitet.

Med tanke på det positiva utfallet av rituximabterapin, där jag kan konstatera att jag sannolikt varit död nu utan behandlingen, är det inte omöjligt att autolog hematogen stamcellstransplantation (AHSCT) i symmetri med MS kan ha effekt särskilt vid tidigt insatt terapi. En återställning av det adaptiva autoimmuna systemet behövs. Detta är en terapi som i dag har en relativt låg mortalitet, som varierar delvis beroende på vilken sjukdom som behandlas. Vid konditionering med efterföljande AHSCT skulle flertalet autoreaktiva B- och T-cellskloner som orsakar ALS kunna elimineras. De nya lymfoida prekursorerna kommer då att genomgå en ny positiv och negativ selektion i benmärgen respektive i tymus och den slumpmässiga rekombinationen kommer sannolikt inte att ge upphov till samma autoreaktiva B- respektive T-cellsreceptorer på lymfocyterna. Min ALS har sannolikt en autoimmun bakgrund och är sannolikt driven av det adaptiva immunsystemet varför en AHSCT bör vara en framkomlig väg.

Att ALS i varje fall delvis kan vara autoimmun har negligerats av forskarvärlden. Patienter med ALS har ofta även andra autoimmuna sjukdomar. Autoimmuna sjukdomar kan utlösas av infektioner, det vet vi. Det finns också en gemensam nämnare mellan hög fysisk aktivitet och fotsvamp (tinea pedis). Kan denna infektion utlösa ALS eller är det tvärtom? Skyddar fotsvamp mot ALS hos vissa individer eftersom den låggradiga infektionen »sysselsätter« immunsystemet? Att en immunpåverkande substans som inte passerar blod–hjärnbarriären inte kan påverka inflammationer i CNS måste vara en missuppfattning. Barriären är inte stängd, den är halvöppen för immunceller. Denna typ av forskning pågår för närvarande. Till detta behövs givetvis en genetisk predisposition.

Avslutningsvis kan jag konstatera att skador på nervsystemet kan uppstå genom trauma, infektioner och påverkan av omgivningsfaktorer eller kombinationer av dessa och på så sätt utlösa en autoimmun reaktion. Till detta behövs givetvis genetiska bakgrundsfaktorer som predisponerar för att utveckla denna sjukdom. Nu verkar det som om rituximab kan vara ett litet genombrott i behandlingen av ALS. En studie gällande rituximab och behandling av ALS har nyligen godkänts av den etiska kommittén vid Sahlgrenska universitetssjukhuset och är under uppstart.

Jag har tyvärr inte orkat sammanställa referenser till denna artikel, då större delen av dagen nu går åt till att överleva. Att neurologer inte varit mer offensiva när det gäller terapeutiska pilotprojekt vid ALS tolkar jag som ett symtom på att läkekonsten håller på att försvinna ur vårt yrke. Nya terapimetoder ska helst tas fram genom randomiserade dubbelblindade studier, av vilka jag själv var en del. De större läkemedelsföretagen har också varit ointresserade av samarbete.

Mitt budskap till neurologerna blir att de bör lyssna på patienterna. Jag hade turen att träffa en prestigelös, åtgärdsinriktad, nyfiken, forskningserfaren, pensionerad neurolog som gör just det. Efter att ha talat med kollegor som också är patienter kan jag konstatera att prestigelöshet inte är ett dominerande inslag i många kollegors personlighet. Att vara kollega blir i många fall en belastning för läkaren som också är patient.

Beställ originalartikeln

Detta är en förkortad version av Ulf Ljungblads artikel. Originalartikeln kan beställas från författaren på carl.ulf.ljungblad@gmail.com. Ulf kan dock inte skriva längre svar på mejl, men det går bra att ringa på +46 31 44 29 50.

Och till de kollegor som anser att eutanasi inte bör införas i Sverige vill jag säga: Ni har ingen yttranderätt förrän ni fått ALS. Suicidfrekvensen är sex gånger högre bland ALS-patienter jämfört med befolkningen i övrigt. Varför ska jag som läkare ha möjlighet till egen eutanasi? Jag ser nu fram mot ett liv med total pares i armar och ben, kanske till och med att inte kunna tala och svälja själv. Eller gör jag det?