Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2014;111:C7CT Lakartidningen.se 2014-11-06

Läkare och ALS-patient – reflektioner och en del kritik:»Från offpiståkning till rullstol på 1,5 år«

bild Ulf Ljungblad; läkare, forskare och ALS-patient levde ett mycket aktivt liv innan han drabbades av »djävulens sjukdom«. Foto: Colourbox

»ALS kallas djävulens sjukdom. Den drabbar oftast helt friska personer i övre medelåldern. Många är mycket fysiskt aktiva. För mig tog det ett och ett halvt år från första symtom tills jag satt i rullstol. Jag brukar säga: Från offpiståkning till rullstol på 1,5 år.« Det berättar Ulf Ljungblad, läkare, forskare och ALS-patient.

Ulf Ljungblad
med dr, f d direktör Helse Sör-Öst RHF, Norge; f d chefläkare och sjukhusdirektör, Östra sjukhuset i Göteborg

Insjukna och leva med ALS

Detta är en personlig berättelse om att insjukna i ALS. Den tar upp det egna upplevandet av sjukdomen, men även den syn man som patient och läkare kan få på tillgänglig behandling och forskning. Den innehåller också en hel del kritik. Berättelsen gör inte anspråk på att vara helt vetenskaplig, men kommentarer om vetenskap finns med och en del hårda data, inte minst det mina forskarkollegor och jag gemensamt kommit fram till om sjukdomen. Tilläggas bör att ALS är en sjukdom där 50 procent dör inom 2 år och 80 procent inom 5 år.

Hur ser då min sjukhistoria ut? Vad kan ligga till grund för att jag utvecklade ALS? Eftersom hög fysisk aktivitet oftast anges som en bakgrundsfaktor är det av vikt att veta att jag alltid tränat regelbundet, i perioder 5–7 dagar i veckan upp till 35 års ålder inom många olika idrotter, och i flera av dem på strax under elitnivå.

Jag noterar fem radiusfrakturer som barn, minst tre hjärnskakningar som föranlett sjukhusvård samt en kraftig hjärnskakning i samband med fotboll i 25-årsåldern då vänster zygomatikusnerv blev avsparkad. Detta har lett till egendomliga sensibilitetssensationer i ansiktet. Jag har gjort fem artroskopier på grund av knäproblem. En högersidig Bakercysta rupturerade vid knappt 60 års ålder och orsakade en arteriell blödning från gastrocnemius-muskeln, i sin tur orsakande ett kompartmentsyndrom i höger underben med upphört arteriellt flöde i foten. Jag klarade mig med knapp nöd från en fasciotomi. Annars helt frisk, inga mediciner, normalt blodtryck och en vilopuls på cirka 55.

Under en skidvecka med offpiståkning i mars 2010 upplevde jag en svaghet i höger underben och så småningom utvecklades en antydan till droppfot. Sökte neurolog och ortoped i maj. Ortopeden trodde på diskbråck med pares och neurologen detsamma, kombinerat med Charcot–Marie–Tooths sjukdom. Så småningom tillkom positivt Trendelenburgs-tecken på höger sida. Jag hade i flera år tidigare haft smärtor av och till ut i glutealregionen på samma sida, och en MR visade en lateral foraminal stenos som opererades hösten 2010. Droppfoten försvann, men jag blev inte helt bra. Ny neurologundersökning hösten 2010 konkluderade som tidigare. Jag hade dessutom viss svaghet i ryggen när jag reste mig samt en kramande känsla runt höger underben. I april 2011 blev det reoperation på grund av recidiv med ordentliga smärtor.

Först sommaren 2011 ställdes diagnosen ALS på basen av kliniska symtom och efter lumbalpunktion och svagt förhöjda värden av neurofilamentprotein i cerebrospinalvätskan. Själv ställde jag diagnosen hösten 2010 då jag inte blev helt bra efter operationen, men misstanken hade jag redan vid insjuknandet 2010. De enda patologiska prov jag hade i serum var positiv RA-faktor och förhöjt myoglobin och kreatinkinas i serum. Klinisk neurofysiologi pekade också mot ALS. Jag hade fascikulationer i muskulaturen framför allt i benen. Inga sväljningsproblem eller problem med armar eller andning.

I efterhand kan jag relatera mitt insjuknande till annat som förbryllat mig under några år. På 2000-talet fick jag besvär med nattlig vadkramp i höger ben, och 2005–2006 började jag få pustler och smärtsamma furunkler på märkliga ställen på kroppen; bakom öronen, i örsnibbarna, i pannan och hårbotten samt ned mot nacken, över sternum och på ryggen. Jag noterade ett antytt fjärilsexantem i ansiktet. Dessutom tillkom underliga smärtor i fötterna. Så småningom fick jag problem att gå ned på höger knä, svårigheter att böja mig ned och knyta skorna och något år före insjuknandet blev det svårt att ta sig ner i bilens förarstol. Jag blev också lite svagare i händerna, champagnen var inte lika lättöppnad. Från att ha varit extremt rörlig blev jag stel i ryggen och på något sätt i hela kroppen. Jag hade ont i största allmänhet och blev tilltagande trött, en trötthet som kom »inifrån« på något egendomligt sätt. Jag blev alltmer orörlig. Ålderdomen föreföll att närma sig i snabb takt. Det var inte väntat eftersom alla på min mor och min fars sida avlidit i relativt hög ålder.

Den kollega som ställde diagnosen sa vid det tillfället att »det händer mycket på forskningssidan, så hav förtröstan«. Efter att ha studerat litteraturen kunde jag konstatera att han hade rätt vad gäller forskningen, men däremot inte på terapisidan. Jag tänkte då att forskningen om ALS måste vara väletablerad och progressiv och ligga i framkant, det fanns säkert inget att göra, i varje fall inget för mig. Riluzol kom inte på fråga; att ta ett läkemedel som förlänger livet två månader förföll meningslöst, även om senare studier visat något längre överlevnad.

Jag höll sedan många år på med forskning på Karolinska institutet rörande en immunstimulerande substans med eventuell effekt på infektioner, och eftersom jag upplevt en betydande ökad aktivitet i immunsystemet beslöt vi att ta hela batteriet av immunologiska prov som enheten kunde analysera. Vi fann då att B-lymfocyter som uttryckte ett visst kemokin var avsevärt förhöjda jämfört med friska personer, vilket var mycket märkligt. Prov från fler ALS-patienter var identiska med mina. Vi tog då prov även på MS-patienter, och dessa visade samma förändringar fast på halva nivån. Analyssvaren kom i september 2011. Då kunde jag gå 10 meter med två kryckor.

Vi sökte på internet och fann en blockerare av detta kemokin, men läkemedelsföretaget hade avvecklat den på okända grunder. I stället fann jag att en angiotensin II-blockerare (irbesartan) hade samma egenskaper, och vi beslöt att behandla mig med den. På ett dygn förbättrades min gångförmåga från 10 till 50 meter för att sedan under några veckor återgå till ursprungsnivån. Resultatet var inte förvånande eftersom ALS visar uttryck för att multipla kemokiner i cerebrospinalvätskan är aktiverade. Inflammationen tog helt enkelt andra vägar. 2012 beslöt vi i samarbete med min neurolog på Sahlgrenska universitetssjukhuset att pröva med rituximab (Mabthera), en monoklonal antikropp som i mitten på 2000-talet var ett genombrott i behandlingen av multipel skleros (MS).

Vi påbörjade behandlingen i mars 2012 med samma dos som vid MS. Någon rapport från övriga världen om att man prövat rituximab vid ALS fanns inte. Att ingen kommit på att antiinflammatorisk eller immunsupprimerande behandling skulle kunna vara ett alternativ vid ALS kan tyckas märkligt. Redan på 1970-talet noterade man att det fanns inlagrade antikroppar runt apoptotiska motorneuron vid postmortemundersökningar av ALS-patienter. Senare har man funnit tecken på komplementaktivering, närvaro av cirkulerande immunkomplex, inlagring av komplement och immunoglobuliner i nervsystemet, IgM-aktivering i ryggmärgsvätska och immunkomplex i CNS vid ALS. Man har dessutom funnit aktivering av cytokiner och chemokiner tydande på aktivering av vårt immunsystem med en överaktivitet i immunsystemet precis som vid autoimmuna sjukdomar. Ändå har man inte försökt sig på immunhämmande behandling på ett systematiskt sätt med tillgängliga läkemedel, till exempel Tysabri (natalizumab) eller Lemtrada (alemtuzumab) med flera. 

När vi började behandlingen var mina nivåer i serum av myoglobin och kreatinkinas, som mått på muskelnedbrytningen, kontinuerligt i stigande (myoglobinet var 300 procent över den normala nivån). Nivåerna av dessa mer än halverades på en månad, ett bevis på att muskelnedbrytning till följd av denervationen avstannade, i alla fall delvis. Serummyoglobin låg dock fortsatt 30 procent över högsta normalnivå.

När rituximabterapin påbörjades kunde jag inte skriva för hand och knappt på datorn. De centralmotoriska symtomen samt finmotoriska rörelsesymtom försvann, liksom tonusökningen och fumligheten. Tillståndet i armar och händer förbättrades till det normala, smärtan försvann, styrkan tilltog och förmågan att skriva för hand återkom. Fascikulationerna i ansikte och nacke försvann relativt omgående liksom 90 procent av hudsymtomen. Jag hade haft sensibilitetssensationer i ansiktet och också dessa symtom försvann.

Att fascikulationerna försvann tolkar jag som att inflammationen bromsades tack vare att antikroppsbildningen kraftigt minskade. ALSFRS-poängen låg dessutom nästan still i 1,5 år. Detta är första gången man vid någon typ av terapi kunnat visa att ALS bromsats upp hos en enskild patient. Informationen är sammanställd i ett manuskript som ska sändas till en erkänd vetenskaplig tidskrift.

De resultat vi har vid både ALS och MS, som visar att dessa sjukdomar är relativt lika, kommer också att publiceras. Resultaten talar för att ALS kan vara en autoimmun sjukdom och att den sannolikt är en del av det så kallade hygiensyndromet. Detta förklarar varför den ökat de senaste åren, precis som de flesta autoimmuna sjukdomar gjort i västvärlden. Flera studier har också visat att NKT-celler och cytotoxiska CD8 T-lymfocyter är förhöjda vid ALS, vilket talar för inflammation och kanske autoimmunitet.

Med tanke på det positiva utfallet av rituximabterapin, där jag kan konstatera att jag sannolikt varit död nu utan behandlingen, är det inte omöjligt att autolog hematogen stamcellstransplantation (AHSCT) i symmetri med MS kan ha effekt särskilt vid tidigt insatt terapi. En återställning av det adaptiva autoimmuna systemet behövs. Detta är en terapi som i dag har en relativt låg mortalitet, som varierar delvis beroende på vilken sjukdom som behandlas. Vid konditionering med efterföljande AHSCT skulle flertalet autoreaktiva B- och T-cellskloner som orsakar ALS kunna elimineras. De nya lymfoida prekursorerna kommer då att genomgå en ny positiv och negativ selektion i benmärgen respektive i tymus och den slumpmässiga rekombinationen kommer sannolikt inte att ge upphov till samma autoreaktiva B- respektive T-cellsreceptorer på lymfocyterna. Min ALS har sannolikt en autoimmun bakgrund och är sannolikt driven av det adaptiva immunsystemet varför en AHSCT bör vara en framkomlig väg.

Att ALS i varje fall delvis kan vara autoimmun har negligerats av forskarvärlden. Patienter med ALS har ofta även andra autoimmuna sjukdomar. Autoimmuna sjukdomar kan utlösas av infektioner, det vet vi. Det finns också en gemensam nämnare mellan hög fysisk aktivitet och fotsvamp (tinea pedis). Kan denna infektion utlösa ALS eller är det tvärtom? Skyddar fotsvamp mot ALS hos vissa individer eftersom den låggradiga infektionen »sysselsätter« immunsystemet? Att en immunpåverkande substans som inte passerar blod–hjärnbarriären inte kan påverka inflammationer i CNS måste vara en missuppfattning. Barriären är inte stängd, den är halvöppen för immunceller. Denna typ av forskning pågår för närvarande. Till detta behövs givetvis en genetisk predisposition.

Avslutningsvis kan jag konstatera att skador på nervsystemet kan uppstå genom trauma, infektioner och påverkan av omgivningsfaktorer eller kombinationer av dessa och på så sätt utlösa en autoimmun reaktion. Till detta behövs givetvis genetiska bakgrundsfaktorer som predisponerar för att utveckla denna sjukdom. Nu verkar det som om rituximab kan vara ett litet genombrott i behandlingen av ALS. En studie gällande rituximab och behandling av ALS har nyligen godkänts av den etiska kommittén vid Sahlgrenska universitetssjukhuset och är under uppstart.

Jag har tyvärr inte orkat sammanställa referenser till denna artikel, då större delen av dagen nu går åt till att överleva. Att neurologer inte varit mer offensiva när det gäller terapeutiska pilotprojekt vid ALS tolkar jag som ett symtom på att läkekonsten håller på att försvinna ur vårt yrke. Nya terapimetoder ska helst tas fram genom randomiserade dubbelblindade studier, av vilka jag själv var en del. De större läkemedelsföretagen har också varit ointresserade av samarbete.

Mitt budskap till neurologerna blir att de bör lyssna på patienterna. Jag hade turen att träffa en prestigelös, åtgärdsinriktad, nyfiken, forskningserfaren, pensionerad neurolog som gör just det. Efter att ha talat med kollegor som också är patienter kan jag konstatera att prestigelöshet inte är ett dominerande inslag i många kollegors personlighet. Att vara kollega blir i många fall en belastning för läkaren som också är patient.

Beställ originalartikeln

Detta är en förkortad version av Ulf Ljungblads artikel. Originalartikeln kan beställas från författaren på carl.ulf.ljungblad@gmail.com. Ulf kan dock inte skriva längre svar på mejl, men det går bra att ringa på +46 31 44 29 50.

Och till de kollegor som anser att eutanasi inte bör införas i Sverige vill jag säga: Ni har ingen yttranderätt förrän ni fått ALS. Suicidfrekvensen är sex gånger högre bland ALS-patienter jämfört med befolkningen i övrigt. Varför ska jag som läkare ha möjlighet till egen eutanasi? Jag ser nu fram mot ett liv med total pares i armar och ben, kanske till och med att inte kunna tala och svälja själv. Eller gör jag det?

Kommentarer (11)

  • Nyheter om ALS

    2014-11-07 09:01 | Tack för en fantastisk artikel av Ulf Ljungblad om djävulens sjukdom, där fram tills nu ingen bot eller bromsmedicin funnits. Nu vet vi, genom författarens o dennes pensionerade neurolog, båda forskare m lateralt tänkande, att sjukdomen har med immunsystemet att göra. Egentligen helt logiskt att den kan räknas in bland hittills kända autoimmuna sjukdomar. Hoppas forskningen nu tar fart så att ALS inte förblir den obönhörliga dödsdom den hittills varit.

    Gunnel Östergren, leg läk, fd Thoraxkliniken USÖ, nu pensionär

    Jäv:

  • Bästa artikel

    2014-11-07 19:35 | This is the best article I've ever read in Läkartidning. Thanks Ulf

    Rick Patton, Öl, Ronneby

    Jäv:

  • Tack för att du delar med dig

    2014-11-07 23:58 | Som individ och läkarstudent blev jag oerhört gripen av artikeln. Jag kan uppriktigt inte hitta orden, men känner ändå att jag vill skriva några ord.

    Att läsa den klarsynta beskrivningen av hur patienten Ulf upplevt de tidiga symptomen samtidigt som Ulf också är läkare och redogör för olika vetenskapliga grunder är insiktsfullt. Detta bidrar starkt till min motivation att förkovra mig i mitt blivande yrke. Jag önskar att jag vore längre i karriären så att jag hade kunnat bidra på kort sikt, men mitt bidrag blir att ta med mig denna artikel nära hjärtat, och kanske, om än lite, bidra på sikt.

    Om det finns en längre version av denna artikeln så vore det bra att länka till den.

    I avsaknad av andra ord så vill jag tacka Dr Ulf Ljungblad för hans starka berättelse och önska frid och styrka i att hantera sjukdomen.

    Ulf och den pensionerade neurologen kommer för mig att alltid vara ett föredöme.

    Med vänlig hälsning och stort tack för en fantastisk artikel

    Stefan Park, Läkarstudent, GU

    Jäv:

  • UNDERBART att läsa detta!

    2014-11-08 12:30 | TACK för en fantastiskt medicinskt och mänskligt intressant artikel, Ulf! Nu vill jag forska!

    Sofia Säfholm, Underläkare , Sorgenfrimottagningen, Malmö

    Jäv:

  • Nyheter om ALS

    2014-11-08 20:05 | Tack för Ditt perspektiv och dina erfarenheter på denna svåra och nyckfulla sjukdom som även hos en neurolog med 40 års yrkeserfarenhet skapar en känsla av frustration och otillräcklighet. Sjukdomens relativa ovanlighet och smygande debut fördröjer tyvärr ofta tidig diagnos. Den i Sverige rådande brist på neurologer gör saken inte bättre. Vi skall ha vida marginaler när det gäller även teoretisk rimliga behandlingsförsök på denna sjukdom som vi möter med stor hjälplöshet gällande kausal behandling. Det finns tidigare exempel på individer som satt ökad fokus på ALS . Tack för ditt bidrag.

    Wolfgang Gieth, neurolog, NÄL , Trollhättan

    Jäv:

  • TACK

    2014-11-10 16:07 | tack för att jag får ta del av dina slutsatser och inte minst din patientberättelse.

    Karin Rådholm, distriktsläkare, VC Mantorp

    Jäv:

  • Otroligt bra artikel

    2014-11-10 19:09 | Detta var mycket lärorikt. Den immunologiska genesen, den fysiska aktivitetsnivån (-man tänker osökt på den amerikanska idrottsstjärnan på trettiotalet) och den mycket välskrivna artikeln tillför oss nytt vetande. Prestiglöshet är en dygd. Varma hälsningar Torbjörn Lindqvist distriktsläkare Båstad

    Torbjörn Lindqvist, Distriktsläkare, Båstad Bjäre Läkarpraktik

    Jäv:

  • TACK!

    2014-11-12 10:50 | Din artikel är personlig och professionell på ett fantastiskt givande sätt! Den gav mig nya insikter och även hopp om en bättre framtid för de som drabbas av ALS. Jag tar med mig detta i vardagen i mitt arbete på ASiH.

    Kerstin Berglind, Överläkare, Ersta Sjukhus ASiH

    Jäv:

  • Tack!

    2014-11-13 08:21 | Läste din artikel igår, den fastnade och stannade. Jag bär den med mig, bland annat som en påminnelse om vad läkaryrket är och kan vara. Tack för att du delat med dig!

    Annika Paldanius, leg. läkare, Arbets- och Miljömedicin, Sahlgrenska

    Jäv:

  • Mycket intressant och personlig beskrivning! Tack!

    2014-11-19 20:05 | En sådan ovanlig personlig men samtidig professionell beskrivning av ditt insjuknande, ditt glöd och fokus! Jag har sällan läst en sådan beskrivning som öppnad så många beröringspunkter mellan sjukdomen och andra events och tillstånd! Märkligt att du inte lyckades entusiasmera lm bolagen!

    Päivi Kannisto, Överläkare, KK SUS Lund

    Jäv:

  • Känner med er.

    2014-11-30 17:37 | Min mamma dog i våras i ALS. Hon fick aldrig bli pensionär. Fick sjd vid 65 och dog vid 69. Läkarna skakade på huvudet. Jag och pappa, ihop med andningsteamet i Borås gjorde allt vad vi kunde för mamma.

    Pernilla Segerdahl, barnsjuksköterska, DSBUS diabetesmott

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Prognosen sämre för rökare med aromatas-hämmare

Nya rön | Rökare som behandlades med aromatashämmare för bröstcancer hade sämre prognos än icke-rökare som fick samma behandling, visar en studie vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Vid behandling med tamoxifen sågs inte samma association mellan rökning och prognos.  () 25 JUL 2016

Tio läkare skriver i Svenska Dagbladet: »Kontraproduktiv styrning skapar stress i vårdsystemet«

Nyheter | Byråkratisk och kontraproduktiv styrning utan kontakt med den praktiska verksamheten är en stor del av orsaken till de strukturella problem som finns i den svenska hälso- och sjukvården i dag. Det skriver tio kliniskt verksamma läkare i en debattartikel i Svenska Dagbladet. () 25 JUL 2016

Annons Annons
bild

Tillåt tak för nylistningar

Debatt | Var finns den politiska viljan att följa riksdagens rekommendation om 1 500 patienter per listad doktor? Vi behöver ett tak för nylistningar i primärvården, menar Kim Syding i en debattartikel. () 25 JUL 2016

Planerade behandling med medium – får IVO-kritik igen

Patientsäkerhet | Att planera vård och behandling med ett medium är inte att handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, skriver IVO i ett beslut där en läkare får kritik för ha gjort precis det. () 25 JUL 2016

bild

Markör för hjärtsvikt kunde mätas i urinen

Nya rön | Att kunna mäta NT-proBNP i urinen öppnar för att patienten själv kan utföra analysen i sin hemmiljö. Kontroll av hjärtsvikt skulle då kunna ske oftare och under bekvämare former. () 25 JUL 2016

bild

Extremvärme ett ökande problem för globala folkhälsan Klimatförändringarnas negativa hälsoeffekter drabbar även Sverige

Översikt | Sjukdomsbördan förväntas öka i världen som en följd av klimatförändringar. Särskilt i fattiga länder är extrem värme ett mycket stort hot mot arbetsförmåga, försörjning och hälsa. Men även i Sverige medför värmeböljor ökad mortalitetsrisk för sårbara grupper. () 22 JUL 2016

bild

5 frågor till
Björn Fagerberg

Författarintervjun | Björn Fagerberg, professor emeritus, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, är en av författarna till en artikel om hur klimatförändringarna påverkar den globala folkhälsan. () 22 JUL 2016

bild

Läkarförbundet fördömer häxjakt på turkiska akademiker

Nyheter | Saco och fyra av Sacoförbunden, däribland Läkarförbundet, kommenterar de turkiska akademikernas situation i en gemensam debattartikel. () 22 JUL 2016

Barnmorska vägrar abort och nekades tjänst – prövas i domstol

Nyheter | En kvinna som inte fått anställning som barnmorska stämmer Landstinget Sörmland, enligt Vårdfokus. Anledningen är att hon inte ville utföra aborter med hänvisning till sin religions- och samvetsfrihet. () 22 JUL 2016

bild

Ny mer detaljrik hjärnkarta

Nya rön | Nästan 100 regioner i kortex, som inte beskrivits tidigare, har identifierats och ingår i den nya karta över hjärnan, som presenterades i Nature den här veckan. () 22 JUL 2016

Karolinska kan få böta för otillåten direktupphandling

Nyheter | Konkurrensverket kräver Karolinska universitetssjukhuset på 200 000 kronor i böter för en otillåten direktupphandling av en autofrys. Ärendet är en del i ett pågående projekt där upphandlingar av medicinteknik särskilt granskas. () 22 JUL 2016

Överbeläggningarna ökade

Nyheter | Landstinget Sörmland hade flest överbeläggningar under årets första halvår. Samtidigt syns en ökning bland ett flertal andra landsting under samma period, jämfört med motsvarande period tidigare år. () 21 JUL 2016

Flertalet, men inte alla, dementa får sin körlämplighet bedömd

Nya rön | Anmälan till Transportstyrelsen för återkallelse av körkort hade gjorts för 9 procent av patienterna med nyligen diagnostiserad demens, enligt en registerstudie. () 21 JUL 2016

IVO-kritik för ute-bliven behandling efter fästingbett

Patientsäkerhet | En läkare avvaktade med behandling vid en 8 × 8 cm stor hudrodnad efter ett fästingbett och tog i stället borreliaprov. För detta får läkaren kritik av IVO, Inspektionen för vård och omsorg. (IVO 8.2-27680/2014-15) (3 kommentarer) 21 JUL 2016

Nya åtgärder för att få stopp
på fusk vid högskoleprovet

Nyheter | Att fuska på högskoleprovet ska få allvarligare följder, bland annat avstängning från provet i två år, enligt ett regeringsbeslut i dag. () 21 JUL 2016

Vill att Jordanien öppnar gränsen för skadade syrier

Nyheter | Läkare utan gränser kräver att Jordanien ska öppna gränsen mot Syrien så att krigsskadade syrier kan få vård. () 21 JUL 2016