Figur 1. Andelen ST-läkare vid Skånes universitetssjukhus (SUS) som instämmer helt eller delvis i att bedömningen av deras kompetensutveckling görs med kända och överenskomna metoder.

År 2008 beskrev Socialstyrelsen den då nya författningen (SOSFS 2008:17, ST 2008) om läkarnas specialiseringstjänstgöring (ST) som en kvalitetsreform med »en enastående möjlighet att förbättra förhållandena i ST« [1]. Som stöd för denna uppfattning räknade man upp ett antal specificerade kvalitetskrav, varav ett av de mest fundamentala var föreskriften om regelbunden extern kvalitetsgranskning.

I förslaget till reviderad författning (SOSFS 2014:X) har nu, endast sex år senare, kravet på extern kvalitetsgranskning ersatts med ett allmänt formulerat granskningskrav. I realiteten bygger det på självvärdering med hjälp av det ledningssystem för kvalitetsarbete som ska finnas inom hälso- och sjukvården enligt SOSFS 2011:9.

Från läkarnas professionella organisationer är kritiken skarp och samstämmig medan Sveriges Kommuner och landsting (SKL) välkomnar att Socialstyrelsens »långtgående reglering« föreslås upphöra. SKL menar att det systematiska kvalitetsarbetet för ST bör bygga på egenkontroll »på samma sätt som för andra aktiviteter inom hälso- och sjukvårdens kärnverksamheter«. 

Eftersom diskussionen hittills i huvudsak har förts med principiella argument vill vi ge exempel från en ST-enkät vid de svenska universitetssjukhusen som belyser ST-utbildningen ur ett kvantitativt perspektiv.

Våren 2013 genomförde nätverket för övergripande studierektorer vid universitetssjukhus (ÖSTUS) en gemensam enkät för att utvärdera ST-utbildningens kvalitet. Enkäten utgick från bestämmelserna i SOSFS 2008:17, inriktades mot kända problemområden och möjliggör jämförelser såväl mellan sjukhusen som mellan kliniker på samma sjukhus.

I ST 2008 anges att handledning bör ske regelbundet och med största möjliga kontinuitet. ÖSTUS-enkäten visar att 15–37 procent av ST-läkarna vid de sju universitetssjukhusen träffar sin huvudhandledare för handledningssamtal minst en gång per månad. För Skånes universitetssjukhus var siffran 22 procent, med en spridning mellan olika verksamheter som innebär att allt ifrån 0 till 75 procent av ST-läkarna uppger tillgång till täta handledningsmöten.

Bedömning av ST-läkarnas kompetensutveckling bör enligt ST 2008 göras med på förhand kända och överenskomna metoder; 41–59 procent av ST-läkarna vid de olika universitetssjukhusen uppgav att detta krav var tillgodosett. Data från Skånes universitetssjukhus nedbrutna på verksamhetsnivå visar en variation på mellan 9 och 100 procent för de verksamheter som hade minst 6 svarande (Figur 1). 

Vi nöjer oss med dessa exempel men konstaterar att det för flertalet variabler finns en påtaglig variation mellan enskilda verksamheter. Samma bild ses vid universitetssjukhusen i Linköping, Stockholm och Uppsala, från vilka vi har tillgång till individuella enkätsvar. Stor variation och ofta otillräcklig kvalitetsnivå bekräftar vad Socialstyrelsen fann i sin egen utvärdering av ST [2].

Vi menar att det är svårt för den enskilda utbildande enheten att med enbart egenkontroll värdera sin utbildningskvalitet, eftersom man då saknar tillgång till data för jämförelse. Brist på perspektiv på egna resultat kan leda till att viktiga incitament till förbättring tappas bort.

Erfarenheten visar också att det av olika skäl kan vara svårt för enskilda enheter att rent praktiskt genomföra en fungerande självkontroll. Alla studierektorer har inte tillräcklig tid för sitt uppdrag eller tydligt stöd från sin chef. Alla har inte heller rutiner för systematisk intern granskning av utbildningskvalitet. Till detta kommer att enheter med dåligt utbildningsklimat tenderar att vara mindre benägna till utvärdering [3].

Ett problem med ST 2008 som Socialstyrelsen lyfte fram i sin utvärdering var att »vårdgivarens planering och organisering av ST leder till stora variationer nationellt«. Därmed formuleras som en viktig avsikt med förslaget till ny föreskrift »att säkerställa att vårdgivaren organiserar och planerar för en specialiseringstjänstgöring av hög och jämn kvalitet« [4]. Frågan är hur jämn kvalitet ska kunna säkerställas utan krav på externa och oberoende uppföljningar av ST, som möjliggör jämförelser mellan verksamheter och över tid.

Vi bedömer att det ligger en stor fara för utbildnings- och vårdkvalitet i att enbart förlita sig på egenkontroller enligt Socialstyrelsens förslag och SKL:s önskan. I sitt remissvar nämner inte SKL att det för vård- och omsorgsfrågor finns en extern granskningsinstans, Inspektionen för vård och omsorg, som kan utöva tillsyn när det uppstår brister i vårdkvaliteten, trots förekomst av ledningssystem för kvalitetsarbete. Att det för läkarnas ST inte längre skulle krävas en motsvarande möjlighet till extern och oberoende granskning framstår som paradoxalt, ologiskt och olyckligt i ljuset av Socialstyrelsens och våra utvärderingar.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Sven Karlander har deltagit i Socialstyrelsens expertgrupp för specialitetsövergripande delmål. I denna expertgrupp har specifika frågor om utbildningskvalitet och kvalitetsgranskning inte diskuterats, och expertgruppen har inte lämnat förslag beträffande sådana frågor.