Vi vill först klargöra att vi endast pekat på de brister i kvaliteten avseende anestesi- och intensivvårdsresurser som uppstår genom placering av förlossningsenheter utanför akutsjukhus och de underskattade riskerna med detta [1].

En privat välfungerande förlossningsenhet finns sedan över 10 år inom ett av Stockholms läns landstings akutsjukhus (startad av samma ledning som för ett år sedan lämnade för att starta BB Sophia). Våra synpunkter handlar alltså inte om vem som ska leda förlossningsvården, eller om hur den ska drivas. Bristerna har inget att göra med de enskilda yrkesutövarna utan handlar om organisationen och förutsättningarna för den kompetens som vi redogör för i vår ursprungsartikel, som inte kunnat bemötas av BB Sophia [2]. I detta har specialiteten (obstetrisk anestesi och intensivvård) bäst kunskaper och borde ha tolkningsföreträde.  

Stockholm läns landsting redogör i sin replik [3] inte för vad de baserat sin »samlade bedömning« på. Vad gäller patientsäkerheten pekar vi på riskerna med att anpassa reglerna till nya vårdgivare, när vårdgivaren i stället borde styras av patientsäkerhetsregler uppsatta av specialister.

Många förlossningar kräver varken anestesi, intensivvård, närvaro av neonatolog eller ens obstetriker, och ibland kanske knappt barnmorska. Det svåra är att vi inte kan säga vid vilken förlossning det snabbt kommer att behövas avancerade insatser. BB Sophia skriver att de fokuserar på tidig identifiering av akuta situationer [2], vilket är utmärkt och något som vi förutsätter att varje förlossningsavdelning tillämpar.

Svensk förening för obstetrik och gynekologi uttryckte 2008 samma synpunkter [4]: »Enligt SFOG visar tillgänglig kunskap att det är svårt att förutse allvarliga komplikationer i samband med förlossning. Beslutsprocessen om överflyttning, transporter mellan olika enheter/sjukhus och tidsfördröjning innebär alltid ett risktagande och bör, enligt SFOG, undvikas. För att slippa onödiga transporter, krävs omedelbar närhet till såväl specialistläkarkompetens som neonatal- och intensivvårdsresurser.«

Moderns behov av intensivvård kan i majoriteten av fallen inte förutses och kan uppstå mycket hastigt, oavsett urval. Risk finns (utöver de som vi påtalat finns vid transporter) också för ett initialt suboptimalt omhändertagande. Detta har påvisats i återkommande uppföljningar av mödramortaliteten i Storbritannien [5, 6], och har även påtalats för så kallade HDU (high dependency units) som är avskiljda från intensivvård.

Svensk förlossningsvårds organisation, det vill säga att förlossningsenheterna är knutna till ett akutsjukhus med tillgång till både akuta operationsresurser och intensivvård, har varit framgångsrik med låg mödradödlighet. När bedömningen av riskerna nu lämnats till andra än specialisterna underskattas riskerna för de mödrar som blir svårt sjuka vid förlossning och behöver intensivvård och därmed transport.

Även landsortssjukhus med förlossning är akutsjukhus med anestesi- och intensivvårdsklinik, där personalen har den inom området bästa kompetensen att hantera akuta fall. Oftast är det mindre förlossningsenheter med betydligt färre än 4 000 förlossningar/år på sjukhus där de geografiska förutsättningarna begränsar. Det är beklagligt om man måste bygga verksamheten på jourstafetter; därför bör man sträva efter att undvika det när man planerar verksamheten.

Nya förlossningsenheter bör byggas inom akutsjukhus (privat- eller landstingsägda) där organisation för bästa akuta omhändertagande finns för de mödrar (och barn) som behöver det. Att bygga upp kringresurser vid separata mindre enheter utspritt ger sämre kvalitet och därmed inbyggda risker, och blir dyrare.

Inom Stockholms läns landsting tillåts friska mödrar utan riskfaktorer att föda hemma. Noggrann information ges dock om detta. Att föda på en förlossningsenhet utanför akutsjukhus är säkrare än hemförlossning, men innebär fortfarande en ökad risk jämfört med att föda inom akutsjukhuset. Vi efterlyser därför fortfarande att Stockholms läns landsting öppet informerar om riskerna, då man valt att införa en vårdnivå mellan de tidigare två.