Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2014;111:C77E Läkartidningen 48/2014
Lakartidningen.se 2014-11-25

Värdebaserad vård lika illa som New public management

Det måste finnas bättre sätt att bemöta den kritik som riktats mot New public management än med värdebaserad vård, anser artikelförfattarna. De vill nu snabbt se en delrapport från Svenska Läkaresällskapets projekt »En värdefull vård«, annars ser de en risk för att värdebaserad vård etablerats i landstingen innan sällskapet presenterar sin utredning 2015.

Bengt Järhult

distriktsläkare i Ryd

bengt_jarhult@hotmail.com

Eric Secher
överläkare, Ersta sjukhus, ­Stockholm

Gunnar Akner
professor, geriatrik, Örebro ­universitet; docent, geriatrik, ­Karolinska institutet, Stockholm; leg läkare

Är »värdebaserad vård« [1, 2] svaret på den kritik som framkommit mot New public management (NPM) och som föranlett Svenska Läkaresällskapet att göra frågan till en av sina viktigaste [3]? 

Värdebaserad vård fördes in i Sverige av den amerikanska konsultfirman Boston Consulting Group med stöd från industriintressen. En serie workshops genomfördes 2009 under medverkan av ett 50-tal »most senior leaders« från beställare, akademi och industri [4]. Boston Consulting Group har finansiell koppling till Handelshögskolan och har beretts plats i flera centrala sjukvårdsutredningar under senare år [5, 6].

En annan aktör från Handelshögskolan, som också har en viktig roll i den pågående förändringsprocessen i vården, är Leading Health Care [7]. Denna stiftelse fick 2011 i uppdrag av Socialdepartementet att genomföra en serie utredningar inom projektet »Mest sjuka äldre«. Frågan är om läkarkåren är medveten om hur politiker/administratörer driver utvecklingen av hälso- och sjukvården via starka aktörer med nära koppling till Handelshögskolan. Den allt starkare styrningen av vården via riktlinjer, vårdprogram, registrering av indikatorer i kvalitetsregister etc ingår i en planerad förändringsprocess som drivs av instanser där de flesta medverkande saknar medicinsk bakgrund.

Värdebaserad vård är framtaget för amerikanska förhållanden [8], med utpräglad konkurrens mellan vårdproducenter, stora befolkningsunderlag och kraftig subspecialisering. Dessutom ­avsätter USA dubbelt så mycket av sin BNP på sjukvård som Sverige, vilket ­sedan fördelas betydligt mer ojämlikt. Vi har alltså andra förutsättningar, men också ett annorlunda synsätt på vilka problem som föreligger, till exempel bristande helhet i omhändertagandet av patienten, obalans mellan sjukhusvård och primärvård, svag ­geriatrik och ­psykiatri med mera.

Kärnan i värdebaserad vård är ekvationen »värde = resultat/kostnad«. En central fråga är vad som avses med värde och dess kopplingar till begrepp som värdefull, värdebaserad etc. Utgångspunkten för värdebaserad vård är att vårdresultat säkert kan mätas. Men frågan är vilka mätvärden som väljs ut, och vilka värderingar som avgör prissättningen på utfallsmått. 

Grunden i ersättningssystemet till värdebaserad vård är att vården är ­evidensbaserad och lever upp till bästa praxis. Förespråkarna för värdebaserad vård menar att så är fallet. Men detta antagande har inget med praktisk sjukvård att göra, och det är ju den som ska ersättas.Det går möjligen att välja ut en enstaka diagnos, avgränsa insatserna till en superspecialiserad process och en vårdepisod med förhållanden som liknar det som gällde i de kontrollerade studier från vilken evidensen hämtats. Men verklig sjukvård är sällan i överensstämmelse med denna idealiserade bild [9, 10]. Ersättningssystem kan inte kopplas till evidens som till exempel inte tar hänsyn till multi­sjuklighet eller demens, som ofta föreligger i högre åldrar. 

Harvardprofessorn Michael Porter (Harvard Bussines School) rekommenderar ersättningssystem som avser hela »vårdepisoder«, där beställaren betalar ett paketpris för all vård som ett visst hälsoproblem kräver [8, 11]. Dilemmat är att en stor del av hälso- och sjukvården inte avser tydliga och avgränsade episoder, utan ofta kombinationer av kroniska sjukdomar och diffusa hälsoproblem, där det med dagens kunskapsnivå är svårt att koppla behandlingar till specificerade utfall.

Inte ens evidensen för effekt av läkemedel håller i äldre åldersgrupper annat än i undantagsfall. Än mindre när multisjuklighet finns. Evidens saknas för mycket av det som är kärnan i vårdkvalitet; tröst, tid för att lyssna, långsiktig förbättring av kroniska förlopp, stöd till anhöriga etc. Helheten fångas dåligt i frågor om så kallad patientnytta även om enskilda kvalitetsvariabler, till exempel kontinuitet, objektivt kan mätas.

I värdebaserad vård kopplas indikatorer i kvalitetsregistren till ersättning. Läkarförbundet och andra [12-14] varnar för denna användning eftersom det förstärker de svagheter som finns med registren, nämligen icke jämförbara populationer [15], icke redovisade bortfall, socioekonomiska skillnader [16] och direkt manipulation[17, 18] för att en klinik ska framstå i bästa dager i rankinglistor. Värdebaserad vård ökar alltså de risker som redan finns med kvalitetsregister, därför är det tveksamt att införa denna metod som ersättningssystem. Det måste finnas andra och bättre sätt att bemöta den omfattande kritik som riktats mot NPM.

Värdebaserad vård bygger dessutom på det icke evidensbaserade [13, 19] betalningssystemet P4P (payment for performance) eller innehåller som Vårdanalys påpekar [11] i varje fall »element av P4P«. Läkarförbundet tydliggjorde redan 2011 i Almedalen apropå öppna jämförelser och register: »Betalt för merarbete men inga resultatbaserade ersättningar – inte en ytterligare uppgift i en stressad vardag som används för att betygsätta.«

Vår uppfattning är att ersättningssystem i sjukvården måste bygga på förtroende och tillit. Beställare och myndigheter måste börja lita på att professionen »gör sitt jobb«, både ur medicinsk och resursanvändningssynpunkt. Det är viktigt att Svenska Läkaresällskapets projektgrupp »En värdefull vård« [20] nu levererar en delrapport. Risken är annars att värdebaserad vård redan har etablerats i landstingen innan Svenska Läkaresällskapet presenterar sin utredning 2015.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Nordenström J. Värdebaserad vård kan ge bättre vårdutfall.  Läkartidningen. 2014;111:CZCR.
  2. Nordenström J. Värdebaserad vård – är vi så bra vi kan bli? Stockholm: Karolinska institutet University Press; 2014.
  3. Engström I. Läkaresällskapet: NPM – en av de viktigaste frågorna. Läkartidningen. 2014;111:CPE9.
  4. Boston Consulting Group. Value guided healthcare as a platform for industrial development in Sweden – feasibility study. Final document, August 2009. http://www.bcg.com/documents/file35254.pdf
  5. Översyn av de nationella kvalitetsregistren: Guldgruvan i hälso- och sjukvården. Förslag till gemensam satsning 2011–2015. Stockholm: Sveriges Kommuner och landsting; 2010.
  6. Alla vinner genom samverkan i den kliniska forskningen. Slutrapport från Delegationen för samverkan inom den kliniska forskningen. N2007:04.
  7. Leading Health Care. http://www.leadinghealthcare.se/sidor/lhc/leadinghealthcare.aspx
  8. Porter ME, Olmsted Teisberg E. Redefining health care: creating value-based competition on results. Boston: Harvard Business School Press; 2006.
  9. Nilsson G. Evidensbaserad medicin – triumfer och problem. Begränsningarna upptäcks i den kliniska vardagen. Läkartidningen. 2014;111:C4AP.
  10. Watts G. Why the exclusion of older people from clinical research must stop. BMJ. 2012; 344:e3445.
  11. Satsningen på nationella kvalitetsregister. Tidiga iakttagelser av läget i satsningen 2013. PM 2013:1. Stockholm: Myndigheten för vårdanalys; 2013. http://www.vardanalys.se/Global/Rapporter%20pdf-filer/2013/PM-2013-1-Satsningen%20p%C3%A5%20nationella%20kvalitetsregister.pdf
  12. Flodin T. Rätt diagnos om kvalitetsregistren – men avvakta med amputationen. Läkartidningen. 2014;111:CPMD.
  13. Svensk förening för allmänmedicin (SFAM). Ersättningssystem som främjar god vård i primärvården. Maj 2014. http://www.sfam.se/wp-content/uploads/2014/05/SFAM-policydokument-ersattningssystem.pdf
  14.  Statens satsningar på nationella kvalitetsregister – Leder de i rätt riktning. Stockholm: Riksrevisionen; 2013. RIR 2013:20.
  15. Ejerhed J, Nordenstedt H, Laska AC. International comparisons of acute myocardial infarction. Lancet. 2014;384(9940):303-4.
  16. Redfors B, Shao Y, Omerovic E. International comparisons of acute myocardial infarction. Lancet. 2014;384(9940):304-5.
  17. Pink DH. Drive: The surprising truth about what motivates us. New York: Riverhead Books; 2009.
  18. Ljung R. Ekonomiska incitament ger risk för datamanipulation. Läkartidningen. 2012;109:1036.
  19. Anell A. Värden i vården – en ESO-rapport om målbaserad ersättning i hälso- och sjukvården. Rapport för studier i offentlig ekonomi 2010:7. Stockholm: Regeringskansliet; 2010.
  20. Ohlin E. Sällskapet startar projekt med Läkaruppropets initiativtagare. Läkartidningen. 2014;111:CTW4.

Kommentarer (6)

  • Bra skrivet

    2014-11-25 16:10 | http://www.corren.se/asikter/debatt/ekonomerna-har-tagit-over-7524733.aspx

    Per O Andersson, Specialist allmänmedicin, NSC

    Jäv:

  • Vad är värde?

    2014-11-25 16:12 | Tack för ett gediget inlägg och inte minst för klargörande av det sammanhang ur vilket värdebaserad vård har vuxit fram. Jag har själv läst Jörgen Nordenströms bok och finner den välskriven, men utan svar på de väsentliga frågor som Järhult och medarbetare aktualiserar. Fr.a är jag besviken på att värde reduceras till kvoten: resultat/kostnad. Här hade behövts begreppslig fördjupning i flera dimensioner inte minst etiskt.
    Jag kan inte se att värdebaserad vård i denna tappning ger något alternativ till en ekonomistisk styrning av vården i NPMs anda.

    Christer Petersson, med.dr, distriktsläkare, FoU Kronoberg

    Jäv:

  • Vi läkare måste gripa tjuren vid hornen själva innan det är för sent

    2014-11-28 14:14 | Det förvånar mig lite att ekonomer inte använder överslagsmetoden mera ofta. Vi läkare kan börja med att förklara för svenska folket varför det är så svårt att komma till en läkare.

    Det anses att en allmänläkare bör ha 1500 personer per sin lista. Med en befolkning på 9,7 miljoner behöver Sverige alltså 6.470 allmänläkare för att tillfredsställa detta behov. Enligt Socialstyrelsens statistik för 2013 fanns det 10.500 allmänläkare i Sverige varav 7.159 var yngre än 65 år. Om dessa 7.159 arbetade 47 veckor per år motsvarar det 6.470 som arbetar 52 veckor. Varför saknas det så många allmänläkare på våra vårdcentraler?

    Enligt statistiken finns det 452 urologer och 1614 ortopeder som är yngre än 65 år. Utan att korrigera för köns- och åldersrelaterad patientfördelning kan man grovt utläsa att en man har 4 gånger så stor chans att få en höftplastik än att få sin prostata opererad. OK, det finns två höfter, så låt gå för dubbel så stor möjlighet att få din höft åtgärdad än vattenkastningen.

    Sverige drunknar i läkare. År 2013 fanns det 44.016 läkare yngre än 65 år. Det ger en täthet på 220 läkare per innevånare. Inte 1:750 men 1:220. Tillströmningen är också enorm. År 2013 utfärdades 991 legitimationer till läkare utbildade i Sverige, 1052 till utbildade inom resten av EU, samt 203 från ett 3:e land. Det föds 100-120.000 barn per år i Sverige. Bara läkarna utbildade i Sverige ger en täthet på 101-121 och för samtliga 2246 nylegitimerade läkare utgör det 45-55. Vad gör alla våra kollegor?

    Man kan inte undvika slutsatsen att svenska folket borde kunna få mer värde för sina skattepengar än de får. Om sedan "värdebaserad vård" är bästa vägen är en god fråga.

    Svenska läkare bör sopa rent framför egen dörr innan folkvalda representanter gör det. Överslagsmetoden ger för handen att patienterna tycks vara till för sjukvårdarna och inte vice versa.

    Lars Breimer, docent överläkare, Laboratoriemedicin USÖ

    Jäv: har inte mycket direkt patientkontakt nuförtiden

  • Vad är, och hur mäter man ett bra cancerbesked och samtal?

    2014-12-02 07:54 | "Allt som kan mätas. Borde inte mätas. Och allt som borde kunna mätas. kan inte mätas". - A.Einstein.
    De som har den djupaste insikten i kvalitetsregistrens luckor och brister, Är tyvärr inte med i de vitala beslut eller processer som styr vården och därmed Läkares och andras vårdarbeten. Man är utmanövrerad av Konsulter och marknadsekonomer som nu slagit rot i en kapitalstark industri som är ivrigt påhejad av Fölster et.al. Varför skulle de annars intressera sig för detta...?
    Det är en väsentlig skillnad på att tillverka NYA bilar av samma årgång, modell och varumärke, jämfört med att reparera ÄLDRE människor av olika årgång, modell, antal fel, språk, kultur och förutsättningar.

    Visa mig den bilverkstad som tar emot alla fordon, oavsett märke, modell och antal fel och fixar dem på löpande band på samma verkstad, utan att ta ut och simultant skicka delarna på service hos andra underleverantörer..
    Sånt fungerar på människokroppen så länge det är ett fel i taget. Men desto svårare om Hen ska åka runt till olika underleverantörer som var för sig är duktiga på sin kroppsdel, men skiter i allt det andra (=människan)

    jan-olof svärd, kirurg, Försvarsmakten

    Jäv:

  • vårdens värde

    2014-12-04 16:57 | Läste nu i Läkartidningen nr 49 , referatet av Michael Porter ,
    "managementguru" står det .
    Vidare att värde är bästa möjliga medicinska utfall för patienten, eller
    så frisk patient som möjligt .
    Ja, i och för sig , men hur mäta och framförallt definiera detta ?
    Vad är frisk ? Och frisk för vem ?
    Porter menar att värde och kostnad är objektiva mått . Är det så ?
    Hur objektivt är värdet för patienten ?
    Och kostnad , hur mäts det objektivt ? Vad ingår i ordet kostnad ?
    En sak var bra . Centra för patienter med speciella behov, men det har vi väl redan .

    Ingmar Fagerlund, allmänläkare, pensionär nu

    Jäv:

  • Potential för lika stort missbruk som NPM

    2014-12-04 22:44 | Instämmer helt med Järhult et al. Ser vi inte upp får vi ett nytt styrsystem som är lika byråkratisk och antiprofessionellt som NPM.
    Tillit är för mig ett nyckelord i denna sammanhang, tillit till att professionen faktiskt är den som bäst kan avgöra vad som är bra vård, och hur man på bästa sätt kan styra den dit hän.
    För tydlighetens skuld vill jag nämna att jag med professionen inte enbart avser vördade kolleger, men alla professionella aktörer i sjukvårdssystemet.

    Sven Ternov, specialist allmänmedicin, dr. tekn., Ternova Lund

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Extremvärme ökande problem för folkhälsan Klimatförändringarnas negativa hälsoeffekter drabbar även Sverige

Översikt | Sjukdomsbördan förväntas öka i världen som en följd av klimatförändringar. Särskilt i fattiga länder är extrem värme ett mycket stort hot mot arbetsförmåga, försörjning och hälsa. Men även i Sverige medför värmeböljor ökad mortalitetsrisk för sårbara grupper. () 22 JUL 2016

bild

5 frågor till
Björn Fagerberg

Författarintervjun | Björn Fagerberg, professor emeritus, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, är en av författarna till en artikel om hur klimatförändringarna påverkar den globala folkhälsan. () 22 JUL 2016

Annons Annons
bild

Läkarförbundet fördömer häxjakt på turkiska akademiker

Nyheter | Saco och fyra av Sacoförbunden, däribland Läkarförbundet, kommenterar de turkiska akademikernas situation i en gemensam debattartikel. () 22 JUL 2016

Barnmorska vägrar abort och nekades tjänst – prövas i domtol

Nyheter | En kvinna som inte fått anställning som barnmorska stämmer Landstinget Sörmland, enligt Vårdfokus. Anledningen är att hon inte ville utföra aborter med hänvisning till sin religions- och samvetsfrihet. () 22 JUL 2016

bild

Ny mer detaljrik hjärnkarta

Nya rön | Nästan 100 regioner i kortex, som inte beskrivits tidigare, har identifierats och ingår i den nya karta över hjärnan, som presenterades i Nature den här veckan. () 22 JUL 2016

bild

Karolinska kan få böta för otillåten direktupphandling

Nyheter | Konkurrensverket kräver Karolinska universitetssjukhuset på 200 000 kronor i böter för en otillåten direktupphandling av en autofrys. Ärendet är en del i ett pågående projekt där upphandlingar av medicinteknik särskilt granskas. () 22 JUL 2016

Överbeläggningarna ökade

Nyheter | Landstinget Sörmland hade flest överbeläggningar under årets första halvår. Samtidigt syns en ökning bland ett flertal andra landsting under samma period, jämfört med motsvarande period tidigare år. () 21 JUL 2016

bild

Flertalet, men inte alla, dementa får sin körlämplighet bedömd

Nya rön | Anmälan till Transportstyrelsen för återkallelse av körkort hade gjorts för 9 procent av patienterna med nyligen diagnostiserad demens, enligt en registerstudie. () 21 JUL 2016

bild

IVO-kritik för ute-bliven behandling efter fästingbett

Patientsäkerhet | En läkare avvaktade med behandling vid en 8 × 8 cm stor hudrodnad efter ett fästingbett och tog i stället borreliaprov. För detta får läkaren kritik av IVO, Inspektionen för vård och omsorg. (IVO 8.2-27680/2014-15) (3 kommentarer) 21 JUL 2016

Nya åtgärder för att få stopp
på fusk vid högskoleprovet

Nyheter | Att fuska på högskoleprovet ska få allvarligare följder, bland annat avstängning från provet i två år, enligt ett regeringsbeslut i dag. () 21 JUL 2016

Vill att Jordanien öppnar gränsen för skadade syrier

Nyheter | Läkare utan gränser kräver att Jordanien ska öppna gränsen mot Syrien så att krigsskadade syrier kan få vård. () 21 JUL 2016

Hiv-incidensen
ökade i 74 länder

Nyheter | Andelen hiv-smittade som får behandling ökar och dödligheten minskar globalt. Men incidensen går bara långsamt nedåt, och i 74 länder ökade den mellan 2005 och 2015, visar en nyligen publicerad artikel i Lancet HIV. (1 kommentar) 20 JUL 2016

Kontaktallergi mot metallimplantat
är svårbedömd

Kommentaren | Komplikationer vid kontaktallergi mot metaller i ortopediska implantat förekommer men är sannolikt ovanliga. Vissa patienter bör utredas för kontakt­allergi mot metaller, och vissa bör få implantat av titan utan kobolt, krom eller nickel. Bedömning bör göras i samråd mellan dermatolog och ortoped. () 20 JUL 2016

Intorkning gav högre dödlighet hos geriatriska patienter

Nya rön | Hos patienter inom akut geriatrisk vård var dödligheten högre för dem som uppfyllde idrottsmedicinens kriterium för intorkning, enligt en studie gjord på Södertälje sjukhus. () 20 JUL 2016

Satsningar på språkkunskaper hos utlandsutbildade läkare bör öka

Debatt | Sverige bör ställa höga krav på och erbjuda ökade resurser till utlandsutbildade läkare. Bättre språkkunskaper och pedagogik kan leda till ökad patientsäkerhet, ökad ordinationsföljsamhet och minskad vårdkonsumtion, menar Viktor Madsen i en debattartikel. (3 kommentarer) 20 JUL 2016

Domen uppskjuten ännu
en gång för Fikru Maru

Nyheter | Kardiologen Fikru Maru sitter fortfarande fängslad i Etiopien. Och ännu en gång har domen mot honom skjutits upp. () 20 JUL 2016