Är »värdebaserad vård« [1, 2] svaret på den kritik som framkommit mot New public management (NPM) och som föranlett Svenska Läkaresällskapet att göra frågan till en av sina viktigaste [3]? 

Värdebaserad vård fördes in i Sverige av den amerikanska konsultfirman Boston Consulting Group med stöd från industriintressen. En serie workshops genomfördes 2009 under medverkan av ett 50-tal »most senior leaders« från beställare, akademi och industri [4]. Boston Consulting Group har finansiell koppling till Handelshögskolan och har beretts plats i flera centrala sjukvårdsutredningar under senare år [5, 6].

En annan aktör från Handelshögskolan, som också har en viktig roll i den pågående förändringsprocessen i vården, är Leading Health Care [7]. Denna stiftelse fick 2011 i uppdrag av Socialdepartementet att genomföra en serie utredningar inom projektet »Mest sjuka äldre«. Frågan är om läkarkåren är medveten om hur politiker/administratörer driver utvecklingen av hälso- och sjukvården via starka aktörer med nära koppling till Handelshögskolan. Den allt starkare styrningen av vården via riktlinjer, vårdprogram, registrering av indikatorer i kvalitetsregister etc ingår i en planerad förändringsprocess som drivs av instanser där de flesta medverkande saknar medicinsk bakgrund.

Värdebaserad vård är framtaget för amerikanska förhållanden [8], med utpräglad konkurrens mellan vårdproducenter, stora befolkningsunderlag och kraftig subspecialisering. Dessutom ­avsätter USA dubbelt så mycket av sin BNP på sjukvård som Sverige, vilket ­sedan fördelas betydligt mer ojämlikt. Vi har alltså andra förutsättningar, men också ett annorlunda synsätt på vilka problem som föreligger, till exempel bristande helhet i omhändertagandet av patienten, obalans mellan sjukhusvård och primärvård, svag ­geriatrik och ­psykiatri med mera.

Kärnan i värdebaserad vård är ekvationen »värde = resultat/kostnad«. En central fråga är vad som avses med värde och dess kopplingar till begrepp som värdefull, värdebaserad etc. Utgångspunkten för värdebaserad vård är att vårdresultat säkert kan mätas. Men frågan är vilka mätvärden som väljs ut, och vilka värderingar som avgör prissättningen på utfallsmått. 

Grunden i ersättningssystemet till värdebaserad vård är att vården är ­evidensbaserad och lever upp till bästa praxis. Förespråkarna för värdebaserad vård menar att så är fallet. Men detta antagande har inget med praktisk sjukvård att göra, och det är ju den som ska ersättas.Det går möjligen att välja ut en enstaka diagnos, avgränsa insatserna till en superspecialiserad process och en vårdepisod med förhållanden som liknar det som gällde i de kontrollerade studier från vilken evidensen hämtats. Men verklig sjukvård är sällan i överensstämmelse med denna idealiserade bild [9, 10]. Ersättningssystem kan inte kopplas till evidens som till exempel inte tar hänsyn till multi­sjuklighet eller demens, som ofta föreligger i högre åldrar. 

Harvardprofessorn Michael Porter (Harvard Bussines School) rekommenderar ersättningssystem som avser hela »vårdepisoder«, där beställaren betalar ett paketpris för all vård som ett visst hälsoproblem kräver [8, 11]. Dilemmat är att en stor del av hälso- och sjukvården inte avser tydliga och avgränsade episoder, utan ofta kombinationer av kroniska sjukdomar och diffusa hälsoproblem, där det med dagens kunskapsnivå är svårt att koppla behandlingar till specificerade utfall.

Inte ens evidensen för effekt av läkemedel håller i äldre åldersgrupper annat än i undantagsfall. Än mindre när multisjuklighet finns. Evidens saknas för mycket av det som är kärnan i vårdkvalitet; tröst, tid för att lyssna, långsiktig förbättring av kroniska förlopp, stöd till anhöriga etc. Helheten fångas dåligt i frågor om så kallad patientnytta även om enskilda kvalitetsvariabler, till exempel kontinuitet, objektivt kan mätas.

I värdebaserad vård kopplas indikatorer i kvalitetsregistren till ersättning. Läkarförbundet och andra [12-14] varnar för denna användning eftersom det förstärker de svagheter som finns med registren, nämligen icke jämförbara populationer [15], icke redovisade bortfall, socioekonomiska skillnader [16] och direkt manipulation[17, 18] för att en klinik ska framstå i bästa dager i rankinglistor. Värdebaserad vård ökar alltså de risker som redan finns med kvalitetsregister, därför är det tveksamt att införa denna metod som ersättningssystem. Det måste finnas andra och bättre sätt att bemöta den omfattande kritik som riktats mot NPM.

Värdebaserad vård bygger dessutom på det icke evidensbaserade [13, 19] betalningssystemet P4P (payment for performance) eller innehåller som Vårdanalys påpekar [11] i varje fall »element av P4P«. Läkarförbundet tydliggjorde redan 2011 i Almedalen apropå öppna jämförelser och register: »Betalt för merarbete men inga resultatbaserade ersättningar – inte en ytterligare uppgift i en stressad vardag som används för att betygsätta.«

Vår uppfattning är att ersättningssystem i sjukvården måste bygga på förtroende och tillit. Beställare och myndigheter måste börja lita på att professionen »gör sitt jobb«, både ur medicinsk och resursanvändningssynpunkt. Det är viktigt att Svenska Läkaresällskapets projektgrupp »En värdefull vård« [20] nu levererar en delrapport. Risken är annars att värdebaserad vård redan har etablerats i landstingen innan Svenska Läkaresällskapet presenterar sin utredning 2015.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.