I Läkartidningen 47/2014 (sidorna 2098-101) presenterar Ylva Tindberg och Gabriel Otterman en modell inom barnskyddet, AHT (abusive head trauma, på svenska »tillfogad skallskada«). Begreppet har myntats av den amerikanska barnläkarföreningen och omfattar både »shaken baby syndrome« (SBS), det vill säga skakvåld, och »dunkning mot ett underlag«. AHT omfattar både en teori som anger mekanism och orsak samt ett diagnostiskt batteri som gör AHT/SBS till en metod eller modell i sig själv. Denna modell vill författarna implementera i Sverige.

Tillfogad skallskada är en diagnos för små barn, och Ylva Tindberg och Gabriel Otterman anger en förekomst på 20–30 fall per 100 000 barn under ett års ålder, med högst incidens vid 2–3 månaders ålder. Det rör sig alltså om spädbarn. De misstänka gärningspersonerna beskrivs i allmänhet som normala välfungerande föräldrar, det vill säga de är inte socialt eller psykiatriskt belastade.

Ylva Tindberg och Gabriel Otterman förklarar att föräldrarnas utsagor utgör en viktig indikation på misshandel: »Skador som inte stämmer med barnets mognad eller angiven uppkomstmekanism bör föranleda misstanke om barnmisshandel«, »Uppmärksamhet bör fästas vid när föräldrar/vårdnadshavare uppger avsaknad av eller trivialt trauma, t ex fall från låg höjd, vilket  inte kan stämma överens med de allvarliga symtomen«. 

Återkommande i Tindbergs och Ottermans resonemang är misstroende mot de biologiska föräldrarnas förklaring till bakgrunden till sjukhusbesöket. I SBS/AHT-litteraturen föreligger hypotesen att tunna subduralhematom eller olika frakturer i själva verket orsakats av »högenergivåld«, vilket brukar definieras som fritt fall från andra våningen eller oskyddad frontalkrock i 50 km/timmen. I SBS/AHT-vårdprogram förklaras: »Kombinationen av subdurala blödningar och hjärnskador med ödem eller blödningar talar mycket starkt för att barnet har misshandlats om anamnes på trafikolycka eller fall från hög höjd saknas. Ses dessutom blödningar i ögonbotten är diagnosen misshandel ur medicinsk synvinkel helt klar« [1].

Föräldrar som inte berättar en historia om högenergivåld när de kommer in till sjukhus med ett barn som har symtom från hjärnan eller som har en fraktur blir per automatik misstänkta för spädbarnsmisshandel. Föräldrarnas berättelse blir en underkänd anamnes. I många studier inom SBS/AHT-litteraturen är en underkänd anamnes den viktigaste urvalsfaktorn för att definiera misshandel. Om man sedan slår samman ett antal sådana studier och drar slutsatsen att en underkänd anamnes är typiskt för dem som misshandlar sina spädbarn har man skapat ett så kallat cirkelbevis.

Det går inte att hävda att tillfogad skallskada åstadkoms av normala föräldrar utan att ha en bekräftad psykiatrisk teori om varför de skulle vara barnmisshandlare. De är ju inte påverkade av droger, de saknar psykiatrisk problematik och de lider inte av någon personlighetsstörning. Skulle deras påstådda beteende kunna förklaras av en dissociativ process eller någon annan okänd psykisk abnormitet? Här föreligger ett stort forskningsfält, om AHT ska kunna visas vara en trovärdig modell.

AHT-modellen innebär att den normala positiva hermeneutiken i den tillitsfulla patient–läkarrelationen ersätts med en negativ hermeneutik, en misstrons relation.  Läkaren övergår till negativ hermeneutik när föräldrarnas anamnes underkänns. Det är uppenbart att modellen på grund av cirkelbevis skapar falska diagnoser, och därmed skadar barn och deras föräldrar. I kontrast till detta vill jag lyfta fram de verkliga problemen med våld mot små barn.

Låt oss se på det värsta: små barn som dödas av sina föräldrar. Under en 25-årsperiod i Finland skedde 200 sådana dödsfall [2], i genomsnitt 8 fall per år. Barnen dödades av sina mödrar i 59 procent av fallen och genomsnittsåldern hos barnen var 1,6 år.  Papporna stod för 39 procent av dödsfallen och genomsnittsåldern hos barnen var 5,6 år. Mammorna utmärktes av psykos, depression, partnermisshandel och självmordsimpulser. I 76 procent av fallen bedömdes mödrarna inte vara vid sina sinnens fulla bruk vid gärningen. Hos männen sågs ofta sjuklig svartsjuka, alkoholmissbruk (45 procent), personlighetsstörning (67 procent) och misshandel av andra familjemedlemmar. Många av barnen dödades genom dränkning eller kvävning.

Ett liknande resultat vad gällde psykiatrisk sjuklighet hos förövarna presenterades i en svensk översikt av 181 dödsfall åren 1973–2008 (i genomsnitt 5 barn per år), med en hög andel av utvidgade självmord (43 procent) [3]. Det är uppenbart att det handlar om psykisk sjukdom, missbruk och relationsmässig misär. Viktigast i förebyggandet av detta våld är psykiatrin och socialtjänsten i samverkan med mödra- och barnhälsovården, till exempel vid familjecentraler. Här krävs ett nytt mer aktivt förebyggande förhållningssätt.  För förebyggande av verkligt våld mot små barn föreslår jag en satsning på aktivt anknytningsarbete för riskföräldrar. Denna anknytningsinriktade insats bör vara kontinuerlig och börja redan på mödrahälsovården för att sedan över förlossningen fortsätta under barnets första år. 

Alla artiklar:

Special: Barn som far illa. Skador av våld hos små barn – tecken, handläggning och diagnostik Gabriel Otterman och Ylva Tindberg

Diagnostik av barnmisshandel måste vara evidensbaserad Ingemar Thiblin

Riskperspektiv vid misstänkta skador hos spädbarn Ulf Högberg

AHT-modell i barnskyddet leder fel Göran Högberg

Kritiken mot AHT står på lösan grund Gabriel Otterman och Ylva Tindberg

 

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.