Svenska barnläkarföreningen (BLF) har i en debattartikel i Dagens Nyheter [1] tydligt uttalat en mycket stor oro för de försök till förnekande som nu pågår vad gäller diagnosen tillfogad skallskada (AHT, abusive head trauma).

I artikeln skriver BLF:s representanter att det i dagsläget inte finns något som talar för att denna diagnos ställs för frikostigt, och att det är högst oroande att ett dussin läkare i främst USA och Storbritannien, ofta på behörigt avstånd från den kliniska barnsjukvården, hävdar att det saknas vetenskapligt underlag för AHT-modellen och i stället erbjuder hemkokta teorier. WHO, folkhälsomyndigheten i USA samt mer än femton internationella medicinska föreningar står alla bakom diagnosen tillfogad skallskada.

De alternativa hypoteserna till hjärnskadorna har huvudsakligen kommit till för att försvara presumtiva förövare i rättssammanhang och inte utgått ifrån ett kliniskt eller vetenskapligt behov. Detta har gett upphov till en serie av marginella och oprövade hypoteser som inte kunnat bevisas [2]. Ulf Högberg inleder sin artikel med att påtala värdet av att tänka om. Han listar flera medicinska tillstånd som differentialdiagnos till AHT, till exempel att retinala blödningar normalt förekommer hos cirka 30 procent av nyfödda och småblödningar subduralt hos en betydande andel. Inget av dessa fynd är förknippat med allvarliga symtom, och de är vanligtvis borta inom några veckor. En kompetent ögonläkare eller radiolog tar inte miste på hur de ser ut [3].

Ulf Högberg citerar exempelvis hypoteser som »temporary brittle bone disease« och D-vitaminbrist som orsak till frakturer hos spädbarn. Dessa hypoteser har förkastats av den vetenskapliga världen [4, 5]. Ulf Högberg citerar opublicerade data när det gäller spädbarnsrakit och lyfter fram en helt oprövad hypotes om aluminiumbaserade antacida under graviditeten som riskfaktor för benskörhet hos nyfödda. Hans referenslista är över huvud taget präglad av »cherry picking«, där varje enskild detalj inom AHT-modellen nagelfars, utan att han tar hänsyn till helheten.

Förnekande av barnmisshandel har varit ett återkommande fenomen i Sverige de sista femtio åren både av allmänheten och av professionella som saknar ett barnperspektiv. Göran Högberg skriver att man måste samarbeta med föräldrarna. Om det är några som vet detta, så är det barnläkarna. Men en av de svåraste uppgifterna inom barnsjukvården är att avvika från detta grundläggande arbetssätt när barn, som inte kan föra sin egen talan, visar upp allvarliga kroppsskador där man har en grundad misstanke om misshandel. 

Det är väl känt att många professionella inom barnhälsovård och barnsjukvård inte klarar av att göra den anmälan till socialtjänsten som de är skyldiga till. Motivet är just det Göran Högberg berör, nämligen att man prioriterar relationen till de vuxna före skyddet av barnen, eller att man helt enkelt identifierar sig mer med de vuxna än med barnen. Det är dessutom känt att professionella har mycket svårare att göra detta i familjer som har samma status som de själva, medan det är lättare att anmäla personer som redan har en socialt utsatt position. Man tycks också ha lättare att avstå från att utreda tillfogad skallskada i familjer som uppfattas som välfungerande [6].

Ingemar Thiblin bygger sin huvudsakliga argumentation på den senaste tidens rättsliga prövningar.  Som vi tidigare skrivit bör medicinsk vetenskap och medicinska slutsatser grundas på internationellt erkänd forskning och inte på juridiska beslut.

Ingemar Thiblin skriver också om ideala studiedesigner för att bevisa sambandet mellan våld och de skador som ingår i AHT-modellen. Att som Ingemar Thiblin föreslå en prospektiv studie är både oetiskt och praktiskt ogenomförbart. Diskussionen om cirkulära resonemang är bestickande, men om man inte accepterar några former av symtomdiagnoser eller diagnoser som inte bygger på ett patognomont fynd, har man desavouerat i stort sett hela psykiatrin och en stor del av somatikens diagnoser.

Att vara skeptisk är klokt, men är något helt annat än att leta efter alternativa teorier att använda i rättssalarna. Det finns fortfarande aspekter av tillfogad skallskada som måste belysas ytterligare, som exempelvis förekomst av samtida nackskador och huruvida tillfogad skallskada kan uppkomma efter en enda episod eller om det krävs upprepat våld. Bara rigorös och oberoende forskning som presenterar data som sätts in i en kontext av vad som redan är känt kan föra vår kunskap vidare [2].

Diagnosen tillfogad skallskada måste alltid ställas med största möjliga skärpa, och våra domstolar ska inte heller döma till straff om man inte har kunnat påvisa uppsåt. Men detta är något annat än att leta upp dubiösa hypoteser om orsaken till tillfogad skallskada. De kollegor som nu på lösa grunder och med avsaknad av ett barnrättsperspektiv ifrågasätter denna svåra form av misshandel hos skyddslösa spädbarn tar på sig ett mycket stort ansvar.

Alla artiklar:

Special: Barn som far illa. Skador av våld hos små barn – tecken, handläggning och diagnostik Gabriel Otterman och Ylva Tindberg

Diagnostik av barnmisshandel måste vara evidensbaserad Ingemar Thiblin

Riskperspektiv vid misstänkta skador hos spädbarn Ulf Högberg

AHT-modell i barnskyddet leder fel Göran Högberg

Kritiken mot AHT står på lösan grund Gabriel Otterman och Ylva Tindberg

 

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.