Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2014;111:C97R Lakartidningen.se 2014-12-17

Replik 1 till Måns Rosén och medförfattare:Kritikerna bortser från nyare rön om alkoholens hälsoeffekter

Sven Andréason
adjungerad professor, Karolinska institutet, institutionen för folkhälsovetenskap; överläkare, Beroendecentrum Stockholm

sven.andreasson@ki.se

Frida Dangardt
leg läkare, med dr, Sahlgrenska akademin; Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus; University College, London

»Ska inte medelålders personer kunna dricka ett glas vin?« undrar Måns Rosén, Kjell Asplund och Magnus Stenbeck i en kritisk kommentar [1] till den rapport som vi och fyra internationella kollegor nyligen publicerat om hälsoeffekterna av lågdosalkohol [2]. Jovisst, det unnar vi både oss själva och de bekymrade kollegorna, men vi ska inte intala oss och hela världen att detta förbättrar vår hälsa.

Något dåligt samvete behöver vi heller inte ha, även om det förbryllar oss något att den frågan ställs. Lite dåligt samvete kan möjligen de ha som på skakig grund bidragit till att allmänheten numera i stor utsträckning tror att alkohol är nyttigt. De flesta svenskar har traditionellt haft en försiktig och restriktiv hållning till alkohol, väl medvetna om det elände detta rusmedel ger upphov till. Men i takt med att ett antal ledande doktorer och professorer bedyrar att det tvärtom är nyttigt att dricka har tröskeln för många sänkts och drickandet ökat.

Huvudfrågan är styrkan i evidensen från observationsstudier. Här hävdar artikelförfattarna att systematiska kunskapsöversikter ger vetenskapligt stöd för en positiv hälsoeffekt av måttligt drickande. Vi ifrågasätter om detta över huvud taget stämmer och förvånas över att denna författartrio bortser från den evidensbibel som GRADE-systemet för evidensgradering numera utgör [3]. Här får observationsstudier, hur välgjorda de än må vara, per automatik halva evidensvärdet avdraget jämfört med randomiserade kontrollerade studier (RCT). Det vetenskapliga stödet är redan på denna grund begränsat. 

Om man är tveksam till observationsstudier på alkoholområdet borde man också vara det på tobaksområdet, tycker författarna. Och borde man inte dessutom underkänna de skadliga effekterna av hög alkoholkonsumtion? Nej, säger vi i båda fallen. Men de har förstås en poäng, observationsstudier är ju inte helt värdelösa. Såväl tobaksstudierna som studierna av alkoholskador orsakade av högkonsumtion uppfyller dock i betydligt högre grad den lista av kriterier formulerade av Bradford Hill [4] som vi i allmänhet tillämpar för att bedöma kausalitetsfrågan i observationsstudier. Dit hör inte minst effektstorlekarna, den kliniska plausibiliteten och de biologiska mekanismerna.

Författarna medger att det stora antalet observationsstudier bakom försöken att förebygga hjärtinfarkt med hormonterapi var missvisande och motsades av senare randomiserade studier. De invänder att detta skulle förklaras med att man missat att ta hänsyn till socioekonomiska faktorer, vilket i viss mån är sant, men vad Lawlor visar och rekommenderar för framtida observationsstudier är att man måste ta hänsyn till socioekonomiska faktorer under hela livsspannet, och speciellt under barndomen eftersom detta har stor betydelse för utfallet i vuxen ålder [5].

På liknande sätt hävdar vi att man inte kan kontrollera för alla kända förväxlingsfaktorer i observationsstudier av alkoholkonsumtion, då man vanligtvis endast kontrollerar för samtida socioekonomiska faktorer, som i de metaanalyser författarna refererar till. Det är i det närmaste omöjligt att täcka in alla kända och okända förväxlingsfaktorer för ohälsa i observationsstudier, vilket är orsaken till deras lägre bevisvärde. I efterhand kan man ofta hitta flera goda förklaringar till de felaktiga slutsatserna, men problemet med att de över huvud taget dras och läggs till grund för rekommendationer kvarstår.

Det finns en hel rad märkligheter och förbiseenden i litteraturen. Vår insats har varit att sammanställa dessa och väga samman dem med vad som tidigare varit väl känt. Här är några exempel.

• Det linjära sambandet mellan alkoholkonsumtion och hypertoni, med riskökning redan vid lågdoskonsumtion [6].
• Ett linjärt samband mellan alkoholkonsumtion och ateroskleros; även här ses riskökning vid måttligt drickande. Lägst risk har nykterister [7].
• Mekanismen för den föregivet skyddande effekten via HDL-kolesterol måste överges, eftersom det nu står klart att HDL inte har någon kausal roll för kardiovaskulär sjukdom – även om det är associerat med sådan sjukdom [8].
• Alkohol har i observationsstudier inte bara haft positiva effekter för hjärt–kärlsjukdom och diabetes, utan för en lång räcka osannolika tillstånd som dövhet [9], vanlig förkylning [10], höftfrakturer [11] och kanske mest överraskande levercirros [12]. Detta talar starkt för att det föreligger gemensamma, övergripande metodproblem i dessa studier.
• De skyddande effekterna av måttligt drickande ses inte i kulturer där majoriteten inte dricker, exempelvis i Indien [13], eller i en rad etniska grupper i USA [14]. Detta talar för att den skyddande effekten i stor utsträckning kan förklaras med sociala och kulturella faktorer.
• I befolkningsstudier ses inga effekter i form av minskande hjärt–kärlsjuklighet när alkoholkonsumtionen i en nation ökar och andelen nykterister minskar [15].

Då randomiserade kontrollerade studier är svåra eller omöjliga att genomföra inom många områden erbjuder så kallade mendelskt randomiserade studier ett intressant alternativ. Inom epidemiologin växer nu antalet sådana studier snabbt, eftersom de i stor utsträckning kan minimera de metodproblem som observationsstudier ofrånkomligen dras med, framför allt i form av förväxlingsfaktorer och felklassificering. Man utnyttjar här slumpmässigt uppkomna genetiska varianter som leder till viktiga skillnader i bland annat enzymaktiviteter.

Inom alkoholområdet publicerades nyligen en sådan studie baserad på ett mycket omfattande material med över 260 000 försökspersoner. I studien fann man att grupper med genetiskt betingad ineffektiv alkoholmetabolisering som till följd av denna drack mindre alkohol också hade lägre risk för hjärt–kärlsjukdom [16]. Om den skyddande effekten av måttligt drickande var reell borde de lågkonsumerande individerna ha en högre risk. Detta är alltså ytterligare en pusselbit i det alkoholepidemiologiska pusslet. Inga metoder är helt invändningsfria, inte heller de mendelska. Trovärdigheten ökar dock av att den observerade effekten verkar vara alkoholspecifik; således ses inte någon effekt på hjärt–kärlsjuklighet bland nollkonsumenterna. 

Vi konstaterar att våra kritiker inte i någon större grad tagit till sig resultaten från senare års forskning. Merparten av deras inlägg är försvar av tidigare intagna positioner. Lite trött och lite »old school«, kan man tycka. Dessutom är misstänkliggörandet på slutet – att vår rapport skulle vara ett beställningsjobb från nykterhetsrörelsen – inte snyggt och fel i sak.

Läs mer:
Om rapporten från IOGT-NTO och Svenska Läkaresällskapet: Ska medelålders inte kunna dricka ett glas vin?

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Rosén M, Asplund K, Stenbeck M. Ska medelålders inte kunna dricka ett glas vin? Läkartidningen. 2014;111:C94P.
  2. Alkoholen och samhället 2014. Tema: Effekter av lågdoskonsumtion av alkohol. Forskningsrapport. Stockholm: IOGT-NTO, Svenska Läkaresällskapet; 2014.
  3. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En handbok. Version 2013-05-16. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2013.
  4. Bradford Hill A. Principles of medical statistics. London: The Lancet Limited; 1937.
  5. Lawlor DA, Davey Smith G, Ebrahim S. Socioeconomic position and hormone replacement therapy use: explaining the discrepancy in evidence from observational and randomized controlled trials. Am J Public Health. 2004;94:2149-54.
  6. Corrao G, Bagnardi V, Zambon A, et al. A meta-analysis of alcohol consumption and the risk of 15 diseases. Prev Med. 2004;38(5):613-9.
  7. Pletcher MJ, Varosy P, Kiefe CI, et al. Alcohol consumption, binge drinking, and early coronary calcification: findings from the Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) Study. Am J Epidemiol. 2005;161(5):423-33.
  8. Briel M, Ferreira-Gonzalez I, You JJ, et al. Association between change in high density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease morbidity and mortality: systematic review and meta-regression analysis. BMJ. 2009;338:b92.
  9. Popelka MM, Cruickshanks KJ, Wiley TL, et al. Moderate alcohol consumption and hearing loss: a protective effect. J Am Geriatr Soc. 2000;48:1273-8.
  10. Cohen S, Tyrrell DA, Russell MA, et al. Smoking, alcohol consumption, and susceptibility to the common cold. Am J Public Health. 1993;83:1277-83.
  11. Høidrup S, Grønbæk M, Gottschau A, et al. Alcohol intake, beverage preference, and risk of hip fracture in men and women. Copenhagen Centre for Prospective Population Studies. Am J Epidemiol. 1999;149:993-1001.
  12. Rehm J, Taylor B, Mohapatra S, et al. Alcohol as a risk factor for liver cirrhosis: a systematic review and meta-analysis. Drug Alcohol Rev. 2010;29:437-45.
  13. Roy A, Prabhakaran D, Jeemon P, et al. Impact of alcohol on coronary heart disease in Indian men. Atherosclerosis. 2010;210:531-5.
  14. Kerr WC, Greenfield TK, Bond J, et al. Racial and ethnic differences in all-cause mortality risk according to alcohol consumption patterns in the national alcohol surveys. Am J Epidemiol. 2011;174(7):769-78.
  15. Hemström O. Per capita alcohol consumption and ischaemic heart disease mortality. Addiction. 2001;96 Suppl 1:S93-112.
  16. Holmes MV, Dale CE, Zuccolo L, et al. Association between alcohol and cardiovascular disease: Mendelian randomisation analysis based on individual participant data. BMJ. 2014;349:g4164.

Kommentarer (1)

Kommentera

Kommentera

Antroposofiska medel blir kvar under flera år

Nyheter | Det blir ingen särreglering för de antroposofiska läkemedlen. I stället får tillverkarna fem år på sig att registrera läkemedlen på sedvanligt sätt. () 30 JUN 2016

Skolläkaren överklagar sin dom

Nyheter | Skolläkaren i Falun, som dömdes till fyra års fängelse för bland annat grovt barnpornografibrott, kränkande fotografering och sexuellt utnyttjande överklagar stora delar av domen till Svea hovrätt. De återstående gärningarna är värda högst åtta månaders fängelse enligt överklagandet. () 30 JUN 2016

Annons Annons

Tre nya regioner föreslås 2019

Nyheter | En Norrlandsregion, en Svealandsregion och ett utvidgat Västra Götaland kan bli verklighet om några år. Det bedömer den så kallade indelningskommittén. () 30 JUN 2016

bild

Vidarkliniken kan bli av med vårdavtal

Nyheter | Den antroposofiska Vidarkliniken i Järna kan komma att förlora sitt avtal med Stockholms läns landsting. Det uppger Ekot i Sveriges Radio. Landstingsrådet Anna Starbrink (bilden) är kritisk till kliniken. () 30 JUN 2016

Universitet ska ge fler utbildning

Nyheter | Lunds universitet och Umeå universitet har i dag fått i uppdrag av regeringen att bygga upp en kompletterande utbildning för personer med avslutad utländsk läkarutbildning.  () 30 JUN 2016

bild

Svårare anmäla fel förskrivning

Nyheter | Apotekspersonalen upplever sig mer hindrad att anmäla överförskrivning i dag än för två år sedan. Det skriver IVO, Inspektionen för vård och omsorg, på sin hemsida. () 30 JUN 2016

Macchiarini-metoden överges

Nyheter | Det företag som tillverkade Paolo Macchiarinis syntetiska luftstrupar har övergivit metoden och lanserar nu »andra generationens« syntetiska strupar, som bara ska sitta inne under en kortare tid. () 29 JUN 2016

bild

Läkarföreningen
på Karolinska oroas
av långa vårdköer

Nyheter | Köerna till neurokirurgiska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset är en försmak av Framtidens hälso- och sjukvård, en omorganisation av vården i Stockholm. Det menar läkarföreningen med ordförande Yvonne Dellmark och pekar på en rad problem som måste lösas i hela länet. () 29 JUN 2016

Gonorré och syfilis ökar kraftigt

Nyheter | Antalet inrapporterade fall av gonorré och syfilis ökade kraftigt under 2015, enligt statistik från Folkhälsomyndigheten. () 29 JUN 2016

bild

Stärkt evidens finns nu för interventionell smärtbehandling

Debatt | Smärta är en av våra största folksjukdomar och kostar samhället 87,5 miljarder kronor årligen. Det är dags att börja utreda och behandla patienter interventionellt som i resten av den utvecklade världen, skriver Johan Hambraeus. (1 kommentar) 29 JUN 2016

Gentest för Lynch syndrom ett billigt sätt att förebygga cancer

Nyheter | Ett gentest för Lynch syndrom av den som får tjocktarmscancer före 50 års ålder är en låg kostnad för att förebygga cancer hos nära släktingar, skriver SBU. () 29 JUN 2016

Nu kommer patienten via video

Nyheter | På avtalad tid klockan nio dyker en man upp i fönstret på min datorskärm och läkarbesöket börjar. Jag sitter hemma i soffan och träffar verksamhetschef Kjell Andersson på Råcksta Vällingby vårdcentral via videolänk. Allt fler vårdcentraler erbjuder virtuella besök. Men det är bara en av flera möjligheter som »andra generationens telemedicin« öppnar, menar primärvårdsläkare som Läkartidningen har talat med. (2 kommentarer) 28 JUN 2016

Cancervård koncentreras mer

Nyheter | Samtliga inblandade landsting och regioner väljer att följa RCC:s rekommendationer om att koncentrera ytterligare sex åtgärder inom cancervården till ett fåtal platser i landet. (1 kommentar) 28 JUN 2016

»Jag älskar landstingskaffe
i farten, sparkcykelfärder genom kulvertar...«

Krönika | Man älskar sitt jobb, sjukhusen, patienterna, och allt som läkaryrket bjuder på. Man jobbar konstant för att lära sig mer. Men att lära sig konsten att ta ledigt ibland är ändå den viktigaste kompetensutveckling man kan ägna sig åt. Nyblivna underläkaren Ulrika Nettelblads krönika förklarar. () 28 JUN 2016

Smärtlindring vid förlossning

Medicinens ABC | Förlossningssmärta skattas högre än flera svåra smärttillstånd, och förlossningssmärta har en rad negativa konsekvenser förutom det lidande det orsakar den födande. I en ABC-artikel beskrivs såväl farmakologiska som icke-farmakologiska metoder för smärtlindring vid förlossning. () 28 JUN 2016

Fem frågor till Maria Lengquist

Författarintervjun | Maria Lengquist har tillsammans med kollegor skrivit en ABC-artikel om smärtlindring vid vaginal förlossning. () 28 JUN 2016

Jobb i fokus

143 lediga jobb på

Annons
Annons Annons
Annons Annons Annons Annons