Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2014;111:C97R Lakartidningen.se 2014-12-17

Replik 1 till Måns Rosén och medförfattare:Kritikerna bortser från nyare rön om alkoholens hälsoeffekter

Sven Andréason
adjungerad professor, Karolinska institutet, institutionen för folkhälsovetenskap; överläkare, Beroendecentrum Stockholm

sven.andreasson@ki.se

Frida Dangardt
leg läkare, med dr, Sahlgrenska akademin; Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus; University College, London

»Ska inte medelålders personer kunna dricka ett glas vin?« undrar Måns Rosén, Kjell Asplund och Magnus Stenbeck i en kritisk kommentar [1] till den rapport som vi och fyra internationella kollegor nyligen publicerat om hälsoeffekterna av lågdosalkohol [2]. Jovisst, det unnar vi både oss själva och de bekymrade kollegorna, men vi ska inte intala oss och hela världen att detta förbättrar vår hälsa.

Något dåligt samvete behöver vi heller inte ha, även om det förbryllar oss något att den frågan ställs. Lite dåligt samvete kan möjligen de ha som på skakig grund bidragit till att allmänheten numera i stor utsträckning tror att alkohol är nyttigt. De flesta svenskar har traditionellt haft en försiktig och restriktiv hållning till alkohol, väl medvetna om det elände detta rusmedel ger upphov till. Men i takt med att ett antal ledande doktorer och professorer bedyrar att det tvärtom är nyttigt att dricka har tröskeln för många sänkts och drickandet ökat.

Huvudfrågan är styrkan i evidensen från observationsstudier. Här hävdar artikelförfattarna att systematiska kunskapsöversikter ger vetenskapligt stöd för en positiv hälsoeffekt av måttligt drickande. Vi ifrågasätter om detta över huvud taget stämmer och förvånas över att denna författartrio bortser från den evidensbibel som GRADE-systemet för evidensgradering numera utgör [3]. Här får observationsstudier, hur välgjorda de än må vara, per automatik halva evidensvärdet avdraget jämfört med randomiserade kontrollerade studier (RCT). Det vetenskapliga stödet är redan på denna grund begränsat. 

Om man är tveksam till observationsstudier på alkoholområdet borde man också vara det på tobaksområdet, tycker författarna. Och borde man inte dessutom underkänna de skadliga effekterna av hög alkoholkonsumtion? Nej, säger vi i båda fallen. Men de har förstås en poäng, observationsstudier är ju inte helt värdelösa. Såväl tobaksstudierna som studierna av alkoholskador orsakade av högkonsumtion uppfyller dock i betydligt högre grad den lista av kriterier formulerade av Bradford Hill [4] som vi i allmänhet tillämpar för att bedöma kausalitetsfrågan i observationsstudier. Dit hör inte minst effektstorlekarna, den kliniska plausibiliteten och de biologiska mekanismerna.

Författarna medger att det stora antalet observationsstudier bakom försöken att förebygga hjärtinfarkt med hormonterapi var missvisande och motsades av senare randomiserade studier. De invänder att detta skulle förklaras med att man missat att ta hänsyn till socioekonomiska faktorer, vilket i viss mån är sant, men vad Lawlor visar och rekommenderar för framtida observationsstudier är att man måste ta hänsyn till socioekonomiska faktorer under hela livsspannet, och speciellt under barndomen eftersom detta har stor betydelse för utfallet i vuxen ålder [5].

På liknande sätt hävdar vi att man inte kan kontrollera för alla kända förväxlingsfaktorer i observationsstudier av alkoholkonsumtion, då man vanligtvis endast kontrollerar för samtida socioekonomiska faktorer, som i de metaanalyser författarna refererar till. Det är i det närmaste omöjligt att täcka in alla kända och okända förväxlingsfaktorer för ohälsa i observationsstudier, vilket är orsaken till deras lägre bevisvärde. I efterhand kan man ofta hitta flera goda förklaringar till de felaktiga slutsatserna, men problemet med att de över huvud taget dras och läggs till grund för rekommendationer kvarstår.

Det finns en hel rad märkligheter och förbiseenden i litteraturen. Vår insats har varit att sammanställa dessa och väga samman dem med vad som tidigare varit väl känt. Här är några exempel.

• Det linjära sambandet mellan alkoholkonsumtion och hypertoni, med riskökning redan vid lågdoskonsumtion [6].
• Ett linjärt samband mellan alkoholkonsumtion och ateroskleros; även här ses riskökning vid måttligt drickande. Lägst risk har nykterister [7].
• Mekanismen för den föregivet skyddande effekten via HDL-kolesterol måste överges, eftersom det nu står klart att HDL inte har någon kausal roll för kardiovaskulär sjukdom – även om det är associerat med sådan sjukdom [8].
• Alkohol har i observationsstudier inte bara haft positiva effekter för hjärt–kärlsjukdom och diabetes, utan för en lång räcka osannolika tillstånd som dövhet [9], vanlig förkylning [10], höftfrakturer [11] och kanske mest överraskande levercirros [12]. Detta talar starkt för att det föreligger gemensamma, övergripande metodproblem i dessa studier.
• De skyddande effekterna av måttligt drickande ses inte i kulturer där majoriteten inte dricker, exempelvis i Indien [13], eller i en rad etniska grupper i USA [14]. Detta talar för att den skyddande effekten i stor utsträckning kan förklaras med sociala och kulturella faktorer.
• I befolkningsstudier ses inga effekter i form av minskande hjärt–kärlsjuklighet när alkoholkonsumtionen i en nation ökar och andelen nykterister minskar [15].

Då randomiserade kontrollerade studier är svåra eller omöjliga att genomföra inom många områden erbjuder så kallade mendelskt randomiserade studier ett intressant alternativ. Inom epidemiologin växer nu antalet sådana studier snabbt, eftersom de i stor utsträckning kan minimera de metodproblem som observationsstudier ofrånkomligen dras med, framför allt i form av förväxlingsfaktorer och felklassificering. Man utnyttjar här slumpmässigt uppkomna genetiska varianter som leder till viktiga skillnader i bland annat enzymaktiviteter.

Inom alkoholområdet publicerades nyligen en sådan studie baserad på ett mycket omfattande material med över 260 000 försökspersoner. I studien fann man att grupper med genetiskt betingad ineffektiv alkoholmetabolisering som till följd av denna drack mindre alkohol också hade lägre risk för hjärt–kärlsjukdom [16]. Om den skyddande effekten av måttligt drickande var reell borde de lågkonsumerande individerna ha en högre risk. Detta är alltså ytterligare en pusselbit i det alkoholepidemiologiska pusslet. Inga metoder är helt invändningsfria, inte heller de mendelska. Trovärdigheten ökar dock av att den observerade effekten verkar vara alkoholspecifik; således ses inte någon effekt på hjärt–kärlsjuklighet bland nollkonsumenterna. 

Vi konstaterar att våra kritiker inte i någon större grad tagit till sig resultaten från senare års forskning. Merparten av deras inlägg är försvar av tidigare intagna positioner. Lite trött och lite »old school«, kan man tycka. Dessutom är misstänkliggörandet på slutet – att vår rapport skulle vara ett beställningsjobb från nykterhetsrörelsen – inte snyggt och fel i sak.

Läs mer:
Om rapporten från IOGT-NTO och Svenska Läkaresällskapet: Ska medelålders inte kunna dricka ett glas vin?

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Rosén M, Asplund K, Stenbeck M. Ska medelålders inte kunna dricka ett glas vin? Läkartidningen. 2014;111:C94P.
  2. Alkoholen och samhället 2014. Tema: Effekter av lågdoskonsumtion av alkohol. Forskningsrapport. Stockholm: IOGT-NTO, Svenska Läkaresällskapet; 2014.
  3. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En handbok. Version 2013-05-16. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2013.
  4. Bradford Hill A. Principles of medical statistics. London: The Lancet Limited; 1937.
  5. Lawlor DA, Davey Smith G, Ebrahim S. Socioeconomic position and hormone replacement therapy use: explaining the discrepancy in evidence from observational and randomized controlled trials. Am J Public Health. 2004;94:2149-54.
  6. Corrao G, Bagnardi V, Zambon A, et al. A meta-analysis of alcohol consumption and the risk of 15 diseases. Prev Med. 2004;38(5):613-9.
  7. Pletcher MJ, Varosy P, Kiefe CI, et al. Alcohol consumption, binge drinking, and early coronary calcification: findings from the Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) Study. Am J Epidemiol. 2005;161(5):423-33.
  8. Briel M, Ferreira-Gonzalez I, You JJ, et al. Association between change in high density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease morbidity and mortality: systematic review and meta-regression analysis. BMJ. 2009;338:b92.
  9. Popelka MM, Cruickshanks KJ, Wiley TL, et al. Moderate alcohol consumption and hearing loss: a protective effect. J Am Geriatr Soc. 2000;48:1273-8.
  10. Cohen S, Tyrrell DA, Russell MA, et al. Smoking, alcohol consumption, and susceptibility to the common cold. Am J Public Health. 1993;83:1277-83.
  11. Høidrup S, Grønbæk M, Gottschau A, et al. Alcohol intake, beverage preference, and risk of hip fracture in men and women. Copenhagen Centre for Prospective Population Studies. Am J Epidemiol. 1999;149:993-1001.
  12. Rehm J, Taylor B, Mohapatra S, et al. Alcohol as a risk factor for liver cirrhosis: a systematic review and meta-analysis. Drug Alcohol Rev. 2010;29:437-45.
  13. Roy A, Prabhakaran D, Jeemon P, et al. Impact of alcohol on coronary heart disease in Indian men. Atherosclerosis. 2010;210:531-5.
  14. Kerr WC, Greenfield TK, Bond J, et al. Racial and ethnic differences in all-cause mortality risk according to alcohol consumption patterns in the national alcohol surveys. Am J Epidemiol. 2011;174(7):769-78.
  15. Hemström O. Per capita alcohol consumption and ischaemic heart disease mortality. Addiction. 2001;96 Suppl 1:S93-112.
  16. Holmes MV, Dale CE, Zuccolo L, et al. Association between alcohol and cardiovascular disease: Mendelian randomisation analysis based on individual participant data. BMJ. 2014;349:g4164.

Kommentarer (1)

Kommentera

Kommentera

Ännu ett visslarpris
till de fyra KI-läkarna

Nyheter | De fyra läkare som anmälde kirurgen Paolo Macchiarini för forskningsfusk har fått ett pris för sitt agerande som visselblåsare av Svensk kirurgisk förening. (1 kommentar) 25 AUG 2016

bild

Hela musiken kräver hela hjärnan

Recension | I boken »Hemisfärernas musik« får läsaren en redovisning av neuroforskning om musik och de delvis motsägelsefulla slutsatserna som olika studier kommer fram till Författaren är en både kliniskt och akademiskt verksam neurolog men också en välutbildad amatörmusiker. »Hela musiken kräver hela hjärnan« är en av insikterna han förmedlar. () 25 AUG 2016

bild

Apropå! Psykologer bör kunna sköta sjukskrivningar

Debatt | Bedömning av arbetsförmåga – och därmed sjukskrivningar av patienter med psykisk ohälsa utan farmakologisk behandling – bör kunna delegeras till psykologer och psykoterapeuter, skriver blivande allmänläkaren Faraidoun Moradi. (1 kommentar) 25 AUG 2016

bild

Välskriven lärobok anpassad för svensk sjukvård

Recension | Läroboken »Gastroenterologi och hepatologi« är kortfattad men anpassad till den svenska hälso- och sjukvården. Väl värd att läsas av studenter och yngre läkare, skriver Läkartidningens anmälare.  () 25 AUG 2016

bild

Avloppsvatten ska renas från rester av läkemedel med hjälp av enzymer

Nyheter | Akademiska sjukhuset i Uppsala blir först i världen att testa enzymrening av avloppsvatten i verklig miljö. () 25 AUG 2016

Oro inför skånskt hyrläkarstopp

Nyheter | Skånes psykiatri präglas redan av personalbrist, överbelastning och uppgivenhet. Och tidpunkten för hyrläkarstoppet är olämplig, det menar skyddsombudet Louise Lundberg. (1 kommentar) 24 AUG 2016

IVO kritiserar uteblivet ultraljud

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar en förlossningsläkare som inte genomförde ett vaginalt ultraljud vid en planerad kontroll. Detta trots att undersökningen inte hade påverkat det senare förloppet. (1 kommentar) 24 AUG 2016

bild

Anna Sarkadi, ny ordförande för Svensk socialmedicinsk förening: Nu är det tid för socialmedicinen

Nyheter | Läkarförbundets folkhälsopolitiska program efterlyser en satsning på socialmedicin, och regeringens prioritering av jämlik hälsa medför också att det behövs fler socialmedicinare. Men samtidigt är antalet aktiva socialmedicinare i Sverige färre än på mycket länge. (1 kommentar) 24 AUG 2016

bild

Den gömda Kennedydottern och synen på funktionsnedsättningar

Kultur | Rosemary Kennedy, syster till president John F Kennedy, hade ett lätt begåvningshandikapp som hennes högpresterande, inflytelserika familj gjorde sitt yttersta för att dölja för omvärlden. En biografi över Rosemary berättar om ett liv i skymundan, försvårat av upprepade övergrepp på initiativ av familjens »friska« medlemmar. () 24 AUG 2016

Heidi Stensmyren, Läkarförbundets ordförande: »Underkänt för Sverige« med endast åtta ST-platser i landet

Nyheter | Landstingen har misslyckats med att utbilda specialister i socialmedicin. Därför behöver staten gå in med starkare styrning. Det säger Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren. () 24 AUG 2016

17 klick för att föra in ett blodtryck

Nyheter | Datajournalsystemet i Landstinget i Kalmar län är svårnavigerat och oöverskådligt, vilket gör att det inte är patientsäkert. Det konstaterar Jean E Stevenson Ågren i sin avhandling. Produktchefen på företaget Cambio känner inte igen sig. Uppdaterad 160824. (5 kommentarer) 19 AUG 2016

Regeringen tar tillbaka förslag om hälsoväxling efter partsinitiativ

Nyheter | Regeringen drar tillbaka sitt förslag om ökat sjuklöneansvar för arbetsgivare i kombination med sänkta arbetsgivaravgifter, detta efter att arbetsgivare och fackförbund lämnat ett alternativt förslag. () 24 AUG 2016

ATLS – om hur tragedin vändes till framgång

Kommentaren | ATLS, som är ett strukturerat sätt att omhänderta och behandla patienter med trauma, har funnits i Sverige i 20 år och har kommit att helt förändra arbetssätten i traumarummet. Troligen finns mycket att lära av hur konceptet infördes och spreds. () 23 AUG 2016

Datainspektionen överklagar på nytt anhörigas tillgång till journal

Nyheter | Datainspektionen vill att Högsta förvaltningsdomstolen prövar om patienter ska kunna låta anhöriga ta del av nätjournalen.  () 23 AUG 2016

Far och dotter, båda läkare – då föddes »Medicinpodden«

Människor & möten | Rebecca Levi, 27, och Richard Levi, 57, är båda läkare. De har startat den medicinska podcasten »Medicinpodden« som redan hörts av över 25 000 lyssnare. Målgruppen är främst medicinstuderande och unga läkare. () 23 AUG 2016

Ny stopplag föreslås

Nyheter | Ett förslag till ny stopplag som ska hindra privatiseringar av universitetssjukhus skickas ut på remiss i dag, tisdag. (1 kommentar) 23 AUG 2016

Jobb i fokus

137 lediga jobb på

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons Annons