Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2014;111:C97R Lakartidningen.se 2014-12-17

Replik 1 till Måns Rosén och medförfattare:Kritikerna bortser från nyare rön om alkoholens hälsoeffekter

Sven Andréason
adjungerad professor, Karolinska institutet, institutionen för folkhälsovetenskap; överläkare, Beroendecentrum Stockholm

sven.andreasson@ki.se

Frida Dangardt
leg läkare, med dr, Sahlgrenska akademin; Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus; University College, London

»Ska inte medelålders personer kunna dricka ett glas vin?« undrar Måns Rosén, Kjell Asplund och Magnus Stenbeck i en kritisk kommentar [1] till den rapport som vi och fyra internationella kollegor nyligen publicerat om hälsoeffekterna av lågdosalkohol [2]. Jovisst, det unnar vi både oss själva och de bekymrade kollegorna, men vi ska inte intala oss och hela världen att detta förbättrar vår hälsa.

Något dåligt samvete behöver vi heller inte ha, även om det förbryllar oss något att den frågan ställs. Lite dåligt samvete kan möjligen de ha som på skakig grund bidragit till att allmänheten numera i stor utsträckning tror att alkohol är nyttigt. De flesta svenskar har traditionellt haft en försiktig och restriktiv hållning till alkohol, väl medvetna om det elände detta rusmedel ger upphov till. Men i takt med att ett antal ledande doktorer och professorer bedyrar att det tvärtom är nyttigt att dricka har tröskeln för många sänkts och drickandet ökat.

Huvudfrågan är styrkan i evidensen från observationsstudier. Här hävdar artikelförfattarna att systematiska kunskapsöversikter ger vetenskapligt stöd för en positiv hälsoeffekt av måttligt drickande. Vi ifrågasätter om detta över huvud taget stämmer och förvånas över att denna författartrio bortser från den evidensbibel som GRADE-systemet för evidensgradering numera utgör [3]. Här får observationsstudier, hur välgjorda de än må vara, per automatik halva evidensvärdet avdraget jämfört med randomiserade kontrollerade studier (RCT). Det vetenskapliga stödet är redan på denna grund begränsat. 

Om man är tveksam till observationsstudier på alkoholområdet borde man också vara det på tobaksområdet, tycker författarna. Och borde man inte dessutom underkänna de skadliga effekterna av hög alkoholkonsumtion? Nej, säger vi i båda fallen. Men de har förstås en poäng, observationsstudier är ju inte helt värdelösa. Såväl tobaksstudierna som studierna av alkoholskador orsakade av högkonsumtion uppfyller dock i betydligt högre grad den lista av kriterier formulerade av Bradford Hill [4] som vi i allmänhet tillämpar för att bedöma kausalitetsfrågan i observationsstudier. Dit hör inte minst effektstorlekarna, den kliniska plausibiliteten och de biologiska mekanismerna.

Författarna medger att det stora antalet observationsstudier bakom försöken att förebygga hjärtinfarkt med hormonterapi var missvisande och motsades av senare randomiserade studier. De invänder att detta skulle förklaras med att man missat att ta hänsyn till socioekonomiska faktorer, vilket i viss mån är sant, men vad Lawlor visar och rekommenderar för framtida observationsstudier är att man måste ta hänsyn till socioekonomiska faktorer under hela livsspannet, och speciellt under barndomen eftersom detta har stor betydelse för utfallet i vuxen ålder [5].

På liknande sätt hävdar vi att man inte kan kontrollera för alla kända förväxlingsfaktorer i observationsstudier av alkoholkonsumtion, då man vanligtvis endast kontrollerar för samtida socioekonomiska faktorer, som i de metaanalyser författarna refererar till. Det är i det närmaste omöjligt att täcka in alla kända och okända förväxlingsfaktorer för ohälsa i observationsstudier, vilket är orsaken till deras lägre bevisvärde. I efterhand kan man ofta hitta flera goda förklaringar till de felaktiga slutsatserna, men problemet med att de över huvud taget dras och läggs till grund för rekommendationer kvarstår.

Det finns en hel rad märkligheter och förbiseenden i litteraturen. Vår insats har varit att sammanställa dessa och väga samman dem med vad som tidigare varit väl känt. Här är några exempel.

• Det linjära sambandet mellan alkoholkonsumtion och hypertoni, med riskökning redan vid lågdoskonsumtion [6].
• Ett linjärt samband mellan alkoholkonsumtion och ateroskleros; även här ses riskökning vid måttligt drickande. Lägst risk har nykterister [7].
• Mekanismen för den föregivet skyddande effekten via HDL-kolesterol måste överges, eftersom det nu står klart att HDL inte har någon kausal roll för kardiovaskulär sjukdom – även om det är associerat med sådan sjukdom [8].
• Alkohol har i observationsstudier inte bara haft positiva effekter för hjärt–kärlsjukdom och diabetes, utan för en lång räcka osannolika tillstånd som dövhet [9], vanlig förkylning [10], höftfrakturer [11] och kanske mest överraskande levercirros [12]. Detta talar starkt för att det föreligger gemensamma, övergripande metodproblem i dessa studier.
• De skyddande effekterna av måttligt drickande ses inte i kulturer där majoriteten inte dricker, exempelvis i Indien [13], eller i en rad etniska grupper i USA [14]. Detta talar för att den skyddande effekten i stor utsträckning kan förklaras med sociala och kulturella faktorer.
• I befolkningsstudier ses inga effekter i form av minskande hjärt–kärlsjuklighet när alkoholkonsumtionen i en nation ökar och andelen nykterister minskar [15].

Då randomiserade kontrollerade studier är svåra eller omöjliga att genomföra inom många områden erbjuder så kallade mendelskt randomiserade studier ett intressant alternativ. Inom epidemiologin växer nu antalet sådana studier snabbt, eftersom de i stor utsträckning kan minimera de metodproblem som observationsstudier ofrånkomligen dras med, framför allt i form av förväxlingsfaktorer och felklassificering. Man utnyttjar här slumpmässigt uppkomna genetiska varianter som leder till viktiga skillnader i bland annat enzymaktiviteter.

Inom alkoholområdet publicerades nyligen en sådan studie baserad på ett mycket omfattande material med över 260 000 försökspersoner. I studien fann man att grupper med genetiskt betingad ineffektiv alkoholmetabolisering som till följd av denna drack mindre alkohol också hade lägre risk för hjärt–kärlsjukdom [16]. Om den skyddande effekten av måttligt drickande var reell borde de lågkonsumerande individerna ha en högre risk. Detta är alltså ytterligare en pusselbit i det alkoholepidemiologiska pusslet. Inga metoder är helt invändningsfria, inte heller de mendelska. Trovärdigheten ökar dock av att den observerade effekten verkar vara alkoholspecifik; således ses inte någon effekt på hjärt–kärlsjuklighet bland nollkonsumenterna. 

Vi konstaterar att våra kritiker inte i någon större grad tagit till sig resultaten från senare års forskning. Merparten av deras inlägg är försvar av tidigare intagna positioner. Lite trött och lite »old school«, kan man tycka. Dessutom är misstänkliggörandet på slutet – att vår rapport skulle vara ett beställningsjobb från nykterhetsrörelsen – inte snyggt och fel i sak.

Läs mer:
Om rapporten från IOGT-NTO och Svenska Läkaresällskapet: Ska medelålders inte kunna dricka ett glas vin?

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Rosén M, Asplund K, Stenbeck M. Ska medelålders inte kunna dricka ett glas vin? Läkartidningen. 2014;111:C94P.
  2. Alkoholen och samhället 2014. Tema: Effekter av lågdoskonsumtion av alkohol. Forskningsrapport. Stockholm: IOGT-NTO, Svenska Läkaresällskapet; 2014.
  3. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En handbok. Version 2013-05-16. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2013.
  4. Bradford Hill A. Principles of medical statistics. London: The Lancet Limited; 1937.
  5. Lawlor DA, Davey Smith G, Ebrahim S. Socioeconomic position and hormone replacement therapy use: explaining the discrepancy in evidence from observational and randomized controlled trials. Am J Public Health. 2004;94:2149-54.
  6. Corrao G, Bagnardi V, Zambon A, et al. A meta-analysis of alcohol consumption and the risk of 15 diseases. Prev Med. 2004;38(5):613-9.
  7. Pletcher MJ, Varosy P, Kiefe CI, et al. Alcohol consumption, binge drinking, and early coronary calcification: findings from the Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) Study. Am J Epidemiol. 2005;161(5):423-33.
  8. Briel M, Ferreira-Gonzalez I, You JJ, et al. Association between change in high density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease morbidity and mortality: systematic review and meta-regression analysis. BMJ. 2009;338:b92.
  9. Popelka MM, Cruickshanks KJ, Wiley TL, et al. Moderate alcohol consumption and hearing loss: a protective effect. J Am Geriatr Soc. 2000;48:1273-8.
  10. Cohen S, Tyrrell DA, Russell MA, et al. Smoking, alcohol consumption, and susceptibility to the common cold. Am J Public Health. 1993;83:1277-83.
  11. Høidrup S, Grønbæk M, Gottschau A, et al. Alcohol intake, beverage preference, and risk of hip fracture in men and women. Copenhagen Centre for Prospective Population Studies. Am J Epidemiol. 1999;149:993-1001.
  12. Rehm J, Taylor B, Mohapatra S, et al. Alcohol as a risk factor for liver cirrhosis: a systematic review and meta-analysis. Drug Alcohol Rev. 2010;29:437-45.
  13. Roy A, Prabhakaran D, Jeemon P, et al. Impact of alcohol on coronary heart disease in Indian men. Atherosclerosis. 2010;210:531-5.
  14. Kerr WC, Greenfield TK, Bond J, et al. Racial and ethnic differences in all-cause mortality risk according to alcohol consumption patterns in the national alcohol surveys. Am J Epidemiol. 2011;174(7):769-78.
  15. Hemström O. Per capita alcohol consumption and ischaemic heart disease mortality. Addiction. 2001;96 Suppl 1:S93-112.
  16. Holmes MV, Dale CE, Zuccolo L, et al. Association between alcohol and cardiovascular disease: Mendelian randomisation analysis based on individual participant data. BMJ. 2014;349:g4164.

Kommentarer (1)

Kommentera

Kommentera

Wikström svarar
på styrningskritik

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. () 26 JUL 2016

bild

Läkarförbundet för tredje året på Pridefestivalen i Stockholm

Nyheter | Fem frågor till Jonas Ålebring, ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse, som på torsdag är moderator för ett seminarium som Läkarförbundet arrangerar under Prideveckan i Stockholm. () 26 JUL 2016

Annons Annons

Fler hiv-test vid möte öga mot öga

Nyheter | Gratis kondomer, prat med en informatör på en festival eller annan mötesplats och vetskap om att det går att testa sig med kort varsel ökar motivationen att göra ett hiv-test, enligt en enkätundersökning från Folkhälsomyndigheten. Förebyggande information på nätet eller i broschyrer har inte samma effekt. () 26 JUL 2016

bild

Första fallet i Europa av zika-
virusrelaterad mikrocefali

Nyheter | En spansk kvinna som blivit infekterad av zikavirus utomlands har fött ett barn som uppges lida av mikrocefali. Det är det första fallet i Europa, rapporterar BBC. () 26 JUL 2016

bild

Samtal i grupp
kan förbättra arbetsmiljö

Nyheter | Samtalsgrupper kan leda till bättre arbetsmiljö och hälsa för läkare, det menar forskare vid Karolinska institutet. Samtidigt förvånades David Bergman, som lett studien, över hur svår arbetssituation läkarna har. () 26 JUL 2016

Inspektion visade på brister i arbetsmiljö på Mälarsjukhuset

Nyheter | Arbetsmiljöverket pekar på en rad brister i arbetsmiljön vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna som man menar måste åtgärdas.Bland annat handlar det om bristande hantering av tillbud. () 26 JUL 2016

bild

Prognosen sämre för rökare med aromatashämmare

Nya rön | Rökare som behandlades med aromatashämmare för bröstcancer hade sämre prognos än icke-rökare som fick samma behandling, visar en studie vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Vid behandling med tamoxifen sågs inte samma association mellan rökning och prognos.  () 25 JUL 2016

Tio läkare skriver i Svenska Dagbladet: »Kontraproduktiv styrning skapar stress i vårdsystemet«

Nyheter | Byråkratisk och kontraproduktiv styrning utan kontakt med den praktiska verksamheten är en stor del av orsaken till de strukturella problem som finns i den svenska hälso- och sjukvården i dag. Det skriver tio kliniskt verksamma läkare i en debattartikel i Svenska Dagbladet. (4 kommentarer) 25 JUL 2016

bild

Tillåt tak för nylistningar

Debatt | Var finns den politiska viljan att följa riksdagens rekommendation om 1 500 patienter per listad doktor? Vi behöver ett tak för nylistningar i primärvården, menar Kim Syding i en debattartikel. () 25 JUL 2016

Planerade behandling med medium – får IVO-kritik igen

Patientsäkerhet | Att planera vård och behandling med ett medium är inte att handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, skriver IVO i ett beslut där en läkare får kritik för ha gjort precis det. () 25 JUL 2016

Markör för hjärtsvikt kunde mätas i urinen

Nya rön | Att kunna mäta NT-proBNP i urinen öppnar för att patienten själv kan utföra analysen i sin hemmiljö. Kontroll av hjärtsvikt skulle då kunna ske oftare och under bekvämare former. () 25 JUL 2016

Extremvärme ett ökande problem för globala folkhälsan

Översikt | Sjukdomsbördan förväntas öka i världen som en följd av klimatförändringar. Särskilt i fattiga länder är extrem värme ett mycket stort hot mot arbetsförmåga, försörjning och hälsa. Men även i Sverige medför värmeböljor ökad mortalitetsrisk för sårbara grupper. () 22 JUL 2016

5 frågor till
Björn Fagerberg

Författarintervjun | Björn Fagerberg, professor emeritus, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, är en av författarna till en artikel om hur klimatförändringarna påverkar den globala folkhälsan. () 22 JUL 2016

Läkarförbundet fördömer häxjakt på turkiska akademiker

Nyheter | Saco och fyra av Sacoförbunden, däribland Läkarförbundet, kommenterar de turkiska akademikernas situation i en gemensam debattartikel. () 22 JUL 2016

Barnmorska vägrar abort och nekades tjänst – prövas i domstol

Nyheter | En kvinna som inte fått anställning som barnmorska stämmer Landstinget Sörmland, enligt Vårdfokus. Anledningen är att hon inte ville utföra aborter med hänvisning till sin religions- och samvetsfrihet. () 22 JUL 2016

Ny mer detaljrik hjärnkarta

Nya rön | Nästan 100 regioner i kortex, som inte beskrivits tidigare, har identifierats och ingår i den nya karta över hjärnan, som presenterades i Nature den här veckan. () 22 JUL 2016