Citeras som: Läkartidningen. 2014;111:C97R Lakartidningen.se 2014-12-17

Replik 1 till Måns Rosén och medförfattare:Kritikerna bortser från nyare rön om alkoholens hälsoeffekter

Sven Andréason
adjungerad professor, Karolinska institutet, institutionen för folkhälsovetenskap; överläkare, Beroendecentrum Stockholm

sven.andreasson@ki.se

Frida Dangardt
leg läkare, med dr, Sahlgrenska akademin; Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus; University College, London

»Ska inte medelålders personer kunna dricka ett glas vin?« undrar Måns Rosén, Kjell Asplund och Magnus Stenbeck i en kritisk kommentar [1] till den rapport som vi och fyra internationella kollegor nyligen publicerat om hälsoeffekterna av lågdosalkohol [2]. Jovisst, det unnar vi både oss själva och de bekymrade kollegorna, men vi ska inte intala oss och hela världen att detta förbättrar vår hälsa.

Något dåligt samvete behöver vi heller inte ha, även om det förbryllar oss något att den frågan ställs. Lite dåligt samvete kan möjligen de ha som på skakig grund bidragit till att allmänheten numera i stor utsträckning tror att alkohol är nyttigt. De flesta svenskar har traditionellt haft en försiktig och restriktiv hållning till alkohol, väl medvetna om det elände detta rusmedel ger upphov till. Men i takt med att ett antal ledande doktorer och professorer bedyrar att det tvärtom är nyttigt att dricka har tröskeln för många sänkts och drickandet ökat.

Huvudfrågan är styrkan i evidensen från observationsstudier. Här hävdar artikelförfattarna att systematiska kunskapsöversikter ger vetenskapligt stöd för en positiv hälsoeffekt av måttligt drickande. Vi ifrågasätter om detta över huvud taget stämmer och förvånas över att denna författartrio bortser från den evidensbibel som GRADE-systemet för evidensgradering numera utgör [3]. Här får observationsstudier, hur välgjorda de än må vara, per automatik halva evidensvärdet avdraget jämfört med randomiserade kontrollerade studier (RCT). Det vetenskapliga stödet är redan på denna grund begränsat. 

Om man är tveksam till observationsstudier på alkoholområdet borde man också vara det på tobaksområdet, tycker författarna. Och borde man inte dessutom underkänna de skadliga effekterna av hög alkoholkonsumtion? Nej, säger vi i båda fallen. Men de har förstås en poäng, observationsstudier är ju inte helt värdelösa. Såväl tobaksstudierna som studierna av alkoholskador orsakade av högkonsumtion uppfyller dock i betydligt högre grad den lista av kriterier formulerade av Bradford Hill [4] som vi i allmänhet tillämpar för att bedöma kausalitetsfrågan i observationsstudier. Dit hör inte minst effektstorlekarna, den kliniska plausibiliteten och de biologiska mekanismerna.

Författarna medger att det stora antalet observationsstudier bakom försöken att förebygga hjärtinfarkt med hormonterapi var missvisande och motsades av senare randomiserade studier. De invänder att detta skulle förklaras med att man missat att ta hänsyn till socioekonomiska faktorer, vilket i viss mån är sant, men vad Lawlor visar och rekommenderar för framtida observationsstudier är att man måste ta hänsyn till socioekonomiska faktorer under hela livsspannet, och speciellt under barndomen eftersom detta har stor betydelse för utfallet i vuxen ålder [5].

På liknande sätt hävdar vi att man inte kan kontrollera för alla kända förväxlingsfaktorer i observationsstudier av alkoholkonsumtion, då man vanligtvis endast kontrollerar för samtida socioekonomiska faktorer, som i de metaanalyser författarna refererar till. Det är i det närmaste omöjligt att täcka in alla kända och okända förväxlingsfaktorer för ohälsa i observationsstudier, vilket är orsaken till deras lägre bevisvärde. I efterhand kan man ofta hitta flera goda förklaringar till de felaktiga slutsatserna, men problemet med att de över huvud taget dras och läggs till grund för rekommendationer kvarstår.

Det finns en hel rad märkligheter och förbiseenden i litteraturen. Vår insats har varit att sammanställa dessa och väga samman dem med vad som tidigare varit väl känt. Här är några exempel.

• Det linjära sambandet mellan alkoholkonsumtion och hypertoni, med riskökning redan vid lågdoskonsumtion [6].
• Ett linjärt samband mellan alkoholkonsumtion och ateroskleros; även här ses riskökning vid måttligt drickande. Lägst risk har nykterister [7].
• Mekanismen för den föregivet skyddande effekten via HDL-kolesterol måste överges, eftersom det nu står klart att HDL inte har någon kausal roll för kardiovaskulär sjukdom – även om det är associerat med sådan sjukdom [8].
• Alkohol har i observationsstudier inte bara haft positiva effekter för hjärt–kärlsjukdom och diabetes, utan för en lång räcka osannolika tillstånd som dövhet [9], vanlig förkylning [10], höftfrakturer [11] och kanske mest överraskande levercirros [12]. Detta talar starkt för att det föreligger gemensamma, övergripande metodproblem i dessa studier.
• De skyddande effekterna av måttligt drickande ses inte i kulturer där majoriteten inte dricker, exempelvis i Indien [13], eller i en rad etniska grupper i USA [14]. Detta talar för att den skyddande effekten i stor utsträckning kan förklaras med sociala och kulturella faktorer.
• I befolkningsstudier ses inga effekter i form av minskande hjärt–kärlsjuklighet när alkoholkonsumtionen i en nation ökar och andelen nykterister minskar [15].

Då randomiserade kontrollerade studier är svåra eller omöjliga att genomföra inom många områden erbjuder så kallade mendelskt randomiserade studier ett intressant alternativ. Inom epidemiologin växer nu antalet sådana studier snabbt, eftersom de i stor utsträckning kan minimera de metodproblem som observationsstudier ofrånkomligen dras med, framför allt i form av förväxlingsfaktorer och felklassificering. Man utnyttjar här slumpmässigt uppkomna genetiska varianter som leder till viktiga skillnader i bland annat enzymaktiviteter.

Inom alkoholområdet publicerades nyligen en sådan studie baserad på ett mycket omfattande material med över 260 000 försökspersoner. I studien fann man att grupper med genetiskt betingad ineffektiv alkoholmetabolisering som till följd av denna drack mindre alkohol också hade lägre risk för hjärt–kärlsjukdom [16]. Om den skyddande effekten av måttligt drickande var reell borde de lågkonsumerande individerna ha en högre risk. Detta är alltså ytterligare en pusselbit i det alkoholepidemiologiska pusslet. Inga metoder är helt invändningsfria, inte heller de mendelska. Trovärdigheten ökar dock av att den observerade effekten verkar vara alkoholspecifik; således ses inte någon effekt på hjärt–kärlsjuklighet bland nollkonsumenterna. 

Vi konstaterar att våra kritiker inte i någon större grad tagit till sig resultaten från senare års forskning. Merparten av deras inlägg är försvar av tidigare intagna positioner. Lite trött och lite »old school«, kan man tycka. Dessutom är misstänkliggörandet på slutet – att vår rapport skulle vara ett beställningsjobb från nykterhetsrörelsen – inte snyggt och fel i sak.

Läs mer:
Om rapporten från IOGT-NTO och Svenska Läkaresällskapet: Ska medelålders inte kunna dricka ett glas vin?

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Rosén M, Asplund K, Stenbeck M. Ska medelålders inte kunna dricka ett glas vin? Läkartidningen. 2014;111:C94P.
  2. Alkoholen och samhället 2014. Tema: Effekter av lågdoskonsumtion av alkohol. Forskningsrapport. Stockholm: IOGT-NTO, Svenska Läkaresällskapet; 2014.
  3. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En handbok. Version 2013-05-16. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2013.
  4. Bradford Hill A. Principles of medical statistics. London: The Lancet Limited; 1937.
  5. Lawlor DA, Davey Smith G, Ebrahim S. Socioeconomic position and hormone replacement therapy use: explaining the discrepancy in evidence from observational and randomized controlled trials. Am J Public Health. 2004;94:2149-54.
  6. Corrao G, Bagnardi V, Zambon A, et al. A meta-analysis of alcohol consumption and the risk of 15 diseases. Prev Med. 2004;38(5):613-9.
  7. Pletcher MJ, Varosy P, Kiefe CI, et al. Alcohol consumption, binge drinking, and early coronary calcification: findings from the Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) Study. Am J Epidemiol. 2005;161(5):423-33.
  8. Briel M, Ferreira-Gonzalez I, You JJ, et al. Association between change in high density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease morbidity and mortality: systematic review and meta-regression analysis. BMJ. 2009;338:b92.
  9. Popelka MM, Cruickshanks KJ, Wiley TL, et al. Moderate alcohol consumption and hearing loss: a protective effect. J Am Geriatr Soc. 2000;48:1273-8.
  10. Cohen S, Tyrrell DA, Russell MA, et al. Smoking, alcohol consumption, and susceptibility to the common cold. Am J Public Health. 1993;83:1277-83.
  11. Høidrup S, Grønbæk M, Gottschau A, et al. Alcohol intake, beverage preference, and risk of hip fracture in men and women. Copenhagen Centre for Prospective Population Studies. Am J Epidemiol. 1999;149:993-1001.
  12. Rehm J, Taylor B, Mohapatra S, et al. Alcohol as a risk factor for liver cirrhosis: a systematic review and meta-analysis. Drug Alcohol Rev. 2010;29:437-45.
  13. Roy A, Prabhakaran D, Jeemon P, et al. Impact of alcohol on coronary heart disease in Indian men. Atherosclerosis. 2010;210:531-5.
  14. Kerr WC, Greenfield TK, Bond J, et al. Racial and ethnic differences in all-cause mortality risk according to alcohol consumption patterns in the national alcohol surveys. Am J Epidemiol. 2011;174(7):769-78.
  15. Hemström O. Per capita alcohol consumption and ischaemic heart disease mortality. Addiction. 2001;96 Suppl 1:S93-112.
  16. Holmes MV, Dale CE, Zuccolo L, et al. Association between alcohol and cardiovascular disease: Mendelian randomisation analysis based on individual participant data. BMJ. 2014;349:g4164.

Kommentarer (1)

Kommentera

Kommentera
bild

NIPT är ett genombrott i fosterdiagnostiken Träffsäker metod ger färre invasiva provtagningar – men gamla etiska frågor blir åter aktuella

Översikt | Genom att analysera foster-DNA i den gravida kvinnans blod (NIPT) kan man med mycket stor träffsäkerhet upptäcka kromosomavvikelser. NIPT är ett genombrott, men den övergripande bilden av det fosterdiagnostiska området är komplicerad, och flera kunskapsområden utvecklas parallellt. (1 kommentar) 31 MAJ 2016

bild

3 frågor till
Bo Jacobsson

Författarintervjun | Bo Jacobsson beskriver tillsammans med kollegor det nya, icke-invasiva fosterdiagnostiska testet NIPT som ett genombrott. Genom att analysera foster-DNA i den gravida kvinnans blod kan man med stor träffsäkerhet upptäcka kromosomavvikelser.  () 31 MAJ 2016

Annons Annons
bild

Samarbete behövs för snabbt ordnat införande av ny teknik

Debatt | Hälso- och sjukvården behöver snabbare kunna introducera innovativa behandlingsmetoder och ny medicinsk teknik. Vi vill ge vården bra beslutsunderlag. () 31 MAJ 2016

bild

»Finns det ingenting som du kan ge oss som gör att vi bara kan somna in tillsammans?«

Krönika | Det är inte svårt för en underläkare att förstå att man som doktor jobbar med livet, inte döden. Svårt blir det först när en terminalt sjuk 90-åring ber att få »någonting« som gör att hon och jämnårige maken kan somna in tillsammans. Olivia Marsh Landen, underläkare, berättar.   () 31 MAJ 2016

Elbehandlade kan få ökat stöd

Nyheter | Patienter kan få minnesstörningar i samband med elbehandling, ECT. Därför framhåller nu Socialstyrelsen vikten av ökat stöd till dessa patienter. () 31 MAJ 2016

bild

Sommaren är här – och huggormen

Kultur | Nu på sommaren kan det hända att man råkar huggormen, den enda giftiga av Sveriges tre ormarter. Dan-Axel Hallbäck, överläkare på Karlskoga lasarett, berättar om den sicksack-mönstrade reptilen, lär oss hur man känner igen symtomen efter ormbett och tipsar om sätt att behandla det. (1 kommentar) 31 MAJ 2016

Nu förbjuds Uppsala län vid vite att överskrida övertidstaket

Nyheter | Läkare i Landstinget i Uppsala län har jobbat mer övertid än vad arbetstidslagen tillåter. Nu har Arbetsmiljöverket beslutat om ett förbud mot övertidsuttag. () 30 MAJ 2016

Ökad kontroll på apoteken ska minska felaktiga förskrivningar

Nyheter | Det ska bli lättare för apoteken att kontrollera förskrivare och exakt hur deras förskrivningsrätt eventuellt är begränsad, enligt ett regeringsbeslut. () 30 MAJ 2016

bild

Apropå! Arbetsför men inte möjlig att försäkra

Debatt | Ska den som har Citalopram mot PMS eller IBS inte heller få teckna sjukförsäkring, undrar ST-läkare Teresa Algård, som fick nej från Folksam när hon ville teckna sjukförsäkring via Läkarförbundet. (5 kommentarer) 30 MAJ 2016

bild

Landstinget vägrade bekosta färdigcentrifugerade urinprov

Människor & möten | Rickard Fuchs har varit både läkare och författare i många år. Nu återpubliceras hans bok »Visst är Ni Sjuk!«, tillsammans med den nyare boken »Deppig? 50 ovanliga (men bra!) råd till deppiga«, lagom för att fira de 40 år som gått sedan första succéboken skrevs. () 30 MAJ 2016

Val av suturmaterial kan påverka resultatet av framfallskirurgi

Nya rön | Långsamt absorberande suturmaterial gav mindre risk för symtomgivande recidiv och högre patientnöjdhet efter främre kolporafi än snabbt absorberande sutur, enligt en ny svensk studie. Valet av suturmaterial påverkade inte utfallet vid bakre kolporafi. () 30 MAJ 2016

Inte ovanligt med hjärtinfarkt utan kranskärls-förträngningar

Kommentaren | Prevalensen av hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngningar är 6–8 procent av alla hjärtinfarkter. Förutom kranskärlsröntgen är magnet­kameraundersökning av hjärtat den viktigaste undersökningen. Tillståndet bör i möjligaste mån behandlas utifrån orsak, men det föreligger stora kunskapsluckor kring behandling av framför allt takotsubo-kardiomyopati. () 30 MAJ 2016

Bygga bort själva verksamheten

Debatt | Det verkar vara en obalans mellan allt byggande och satsningar på själva verksamheten. Någon måste ju ändå bota, lindra eller trösta, skriver Ingmar Fagerlund.  (1 kommentar) 30 MAJ 2016

Operationspersonal på NÄL drabbade av luftvägsproblem

Nyheter | Ännu är det oklart vad som orsakade att 17 anställda på operationsavdelningen på Norra Älvsborgs länssjukhus i Trollhättan blev akut sjuka och fick andningsproblem den 24 maj. En mängd åtgärder har vidtagits för att undersöka orsakerna. Arbetsgivaren tar händelsen på stort allvar, enligt Emelie Hultberg, Nordvästra Götalands läkarförening. () 27 MAJ 2016

Unga läkare missnöjda med IT

Nyheter | Unga läkare är positiva till ny teknik och vill arbeta med digitala verktyg. De är däremot missnöjda med den IT-miljö de möter i sitt arbete inom vården. Det visar en undersökning som Sveriges yngre läkares förening gjort tillsammans med mjukvaruföretaget Tieto. (1 kommentar) 27 MAJ 2016

Biobankslagen ska ses över

Nyheter | En särskild utredare har fått i uppdrag att lämna förslag på hur biobankslagen kan göras mer ändamålsenlig. Bland annat ska utredaren se över de snäva tidsgränserna, som leder till onödig administration i vården. () 27 MAJ 2016

Annonser
Annons Annons
Annons Annons