Björn Gerdle och medförfattare riktar i Läkartidningen 47/2014 kritik mot den utvärdering av rehabiliteringsgarantin som Inspektionen för socialförsäkringen och Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering genomfört och redovisat i [1].

Utvärderingen visar bland annat att multimodal rehabilitering (MMR) leder till en tydlig ökning av patienternas sjukfrånvaro, samtidigt som hälsan, uttryckt i antal vårdbesök och läkemedelskonsumtion, är oförändrad. Artikelförfattarna skriver att »Det finns dock förhållanden som kan ha snedvridit rapportens resultat«, och konstaterar att multimodal rehabilitering i Region Skåne (som utvärderingen avser) bedrivs inom förhöjd primärvård och inte inom specialistvård.

Först bör noteras att uttrycket »snedvridit«, som återkommer på flera ställen i artikeln, i sammanhanget är direkt vilseledande då kritiken inte avser resultatens interna, utan externa validitet. Invändningarna gäller således inte huruvida utvärderingen mäter det som var avsett, det vill säga effekterna av MMR2 (den mer specialiserade formen av MMR) inom rehabiliteringsgarantin i Skånes län, utan om resultaten också är generaliserbara till andra län och andra tidsperioder. Distinktionen är avgörande eftersom resultat som inte är internt valida inte heller har något externt värde.

Frågan om generaliserbarhet är emellertid alltid öppen, varför vi är tydliga med att resultaten avser just Region Skåne. Det som dock talar för att resultaten även är externt valida är de överenskommelser som finns såväl mellan regeringen och Sveriges Kommuner och landsting som mellan landstingen och utförarna. Dessa överenskommelser innehåller tydliga krav på utförarna avseende både behandlingens omfattning och den kompetens som ska vara inblandad. Detta torde kraftigt minska betydelsen av om behandlingen utförs på primär- eller specialistnivå.

En intressant fråga är antagandet att resultaten hade blivit annorlunda om behandlingarna i stället hade utförts på specialistkliniker. Artikelförfattarna hänvisar till sammanställningar gjorda av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) som konstaterar att det finns evidens för att MMR2 ökar arbetsåtergång och minskar sjukskrivning vid svårare och långvariga smärttillstånd.

En genomgång av de studier som av SBU tilldelats högsta betyg vad gäller vetenskaplighet avslöjar emellertid tydliga metodologiska brister [2]. Detta har vi tidigare påtalat i Läkartidningen [3]. Förutom att experimenten genomgående är småskaliga och i flera fall så små att jämförbarheten mellan försöks- och kontrollgrupper kan ifrågasättas, baseras de i regel på självrapporterade uppgifter vad gäller sjukfrånvaro och arbetsutbud. Detta skapar i sin tur problem med såväl mätfel som svarsbortfall. Till detta ska läggas att såväl forskare som individer var informerade om experimentens genomförande.

Vår bedömning är således att det saknas övertygande evidens för att multimodal rehabilitering har positiva effekter i form av ökad arbetsåtergång. Mot denna bakgrund är de negativa effekter vi finner av behandlingen inte särskilt överraskande.

Läs slutreplik:
Vi är positiva till utvärdering av multimodal rehabilitering

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.