Flera olika differentialdiagnostiska svårigheter och misstag kan förekomma vid tillfogad skallskada (AHT, abusive head truma«) (subduralhematom, retinalblödning, apnéer, kramper, frakturer på revben, skallben eller långa rörben). Den här kommentaren till Ylva Tindberg och Gabriel Ottermans översiktsartikel i Läkartidningen nr 47/2014 (Läkartidningen. 2014;111:CZYR) belyser betydelsen av perinatal kontinuitet, att prenatala omständigheter kan ha betydelse för kliniska förlopp eller vad som uppdagas under första spädbarnstiden vid misstanke om tillfogad skallskada. 

De flesta misstag i vården handlar om tankefel, »representative errors«, där man försöker få in symtom och diagnostiska fynd i idealbilden av en sjukdom eller ett syndrom. På vägen bortser man från kunskaper, omständigheter och symtom som inte passar in, så kallade »search satisfying error«. En svårighet inom medicinen är att tanke och handling oftast går i ett, att läkaren börjar tänka på diagnosen i första ögonblicket med patienten [1].  

När man kommit till »diagnosis momentum« i fall av misshandel hos späda barn (diagnoskod Z 03.8K, T741) kan vägen tillbaka vara mycket lång och kantad av insatser enligt lagen (LVU 1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga och fängelse för grov misshandel. Högsta domstolen friade den 16 oktober 2014 en pappa som i tidigare instanser dömts för misshandel av en av sina knappt tre månader gamla tvillingar. Detta är ett av 38 fall som återfinns i Patientregistret med diagnosen barnmisshandel hos barn yngre än 3 månader åren 2000–2012 (2,8 fall per 100 000 levande födda barn).

Ylva Tindberg och Gabriel Otterman refererar till USA, där förekomsten av tillfogad skallskada uppges till 20–30 fall per 100 000 barn i åldrar under ett år, och där den högsta förekomsten ses bland barn i 2–3-månadersåldern. De skriver vidare att »missade fall» är vanliga i Sverige och att det finns okunskap och underlåtenhet hos professionen att misstänka och korrekt handlägga barnmisshandel. Implicit anges underdiagnostik.

För intrakraniella blödningar, framför allt subdurala, finns vissa jämförande populationsdata. Där uppges en förekomst på 6–36 procent, och då inte bara vid komplicerad assisterad förlossning eller kejsarsnitt, utan också vid vad som bedömts vara normala vaginala förlossningar [2-7]. Hos ett fåtal av barnen kan blödningarna finnas kvar vid 2–3 månaders ålder [7]. Reblödningar i äldre hematom kan också förekomma. Kan underdiagnostiserade cerebrala komplikationer som sinusventrombos neonatalt [8, 9] senare förväxlas med misshandel?

Retinalblödning anges vara patognomont för tillfogad skallskada [10]. Differentialdiagostiska överväganden till blödningar i samband med tryckstegring under födelsen ingår inte. Näthinneblödning kan förekomma i upp till 30 procent efter en okomplicerad förlossning, och vid sugklocka hos 77 procent av nyfödda [11]. Näthinneblödningar är oftast snabbt övergående men kan även kvarstå i månader [11, 12].

Ylva Tindberg och Gabriel Otterman nämner benskörhet i Tabell 1 men anger inte svårigheterna med att biokemiskt påvisa benskörhet, att fall av osteopeni beskrivits utan att det påvisats biokemiskt [13], och att slätröntgen har brister i diagnostiken av osteopeni [14, 15]. För att kunna påvisa nedsatt mineralisering/osteopeni med konventionell röntgen bör graden av osteopeni överstiga 20–50 procent [14-16]. I stället rekommenderas metoder som kvantifierat ultraljud (QUS), DXA (dual energy X-ray absorptiometry) och PQCT (peripheral quantitative computed tomography) [14-21]. En angiven referens om samband mellan D-vitaminbrist och benskörhet utmärks dessutom av cirkelbevis och selektionsbias [22]. Kunskapsläget är mer komplext [23].

Perioden 2000–2012 diagnostiserades 113 fall av rakit (diagnoskod E55.0) hos barn yngre än 3 månader; det vill säga 8,3 fall per 100 000 barn. Om detta är underdiagnostik är okänt. Lägre grad av osteopeni under neonataltiden torde läka utan symtom med profylax och mikronutrienter, medan den kraftiga tillväxten av skelettet under barnets första sex månader (bendiametern ökar med 50 procent med övergående fysiologisk förtunning av bentätheten på cirka 30 procent [15]), vid födelsen kan innebära risk för frakturer vid uttalat bristande mineralisering.

Diabetes, hypertension/preeklampsi, undernäring och extremt lågt vitamin D kan påverka fostrets benhälsa [23, 24]. Tillväxthämning är förenad med ökad förekomst av nedsatt mineralisering av skelettet och rakit hos nyfödda [25-27]. Eftersom 80 procent av transporten av kalcium och fosfor från modern till fostret sker under tredje trimestern är prematuritet i sig en riskfaktor för bristande mineralisering vid födelsen och frakturer under nyföddhetstiden [15, 16, 21, 28-31]. Tvillinggraviditet fordrar ökad tillförsel av kalcium, fosfor och vitamin D [32].

Kan intag av antacida (aluminiumhydroxid) minska upptaget av fosfor från moderns tarm och därmed minska tillförseln över placentan och påverka skelettutvecklingen? Läkemedlet används kliniskt för att minska hög fosforhalt i blodet. Fall av rakit hos spädbarn som behandlats med antacida har rapporterats [33, 34]. Eventuell påverkan av tillförsel av aluminiumhydroxid på fostrets skelettutveckling har inte studerats, men är en möjlig forskningshypotes.

De klassiska metafysförändringar som anges vara patognomona för misshandel [35] har i fallbeskrivningar beskrivits vid födelsen [36], samt vid osteopeni och rakit [23, 37, 38]. Frakturer i samband med benskörhetssjukdomar har beskrivits [15, 30, 37, 39, 40]. När det gäller frakturer som de Ylva Tindberg och Gabriel Otterman anger som patognomona för misshandel (symtomgivande, ockulta och multipla) saknas jämförande populationsdata. De har dock beskrivits under andra omständigheter än vid misshandel, till exempel vid födseln, neonatalt eller under spädbarnstiden, som som följd av behandlingsåtgärder och sjukgymnastik respektive rörelseträning [23, 36, 40-54]. 

Vi bör också ha respekt för att det finns symtom och diagnostiska fynd där vi inte med säkerhet kan uttala oss om diagnos och orsakssammanhang. Uteslutningsdiagnoser kan leda till klassiska medicinska misstag. Kunskapsutveckling är efterfrågad. Ett införande av begreppet tillfogad skallskada bör ur försiktighetssynpunkt anstå i väntan på SBU-Alert om evidensläget.

Alla artiklar:

Special: Barn som far illa. Skador av våld hos små barn – tecken, handläggning och diagnostik Gabriel Otterman och Ylva Tindberg

Diagnostik av barnmisshandel måste vara evidensbaserad Ingemar Thiblin

Riskperspektiv vid misstänkta skador hos spädbarn Ulf Högberg

AHT-modell i barnskyddet leder fel Göran Högberg

Kritiken mot AHT står på lösan grund Gabriel Otterman och Ylva Tindberg


Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.