Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:C9S3 Läkartidningen 01-02/2015
Lakartidningen.se 2015-01-08

100-åringen som inte lät sig återupplivas

Sverige ligger efter i frågan om livstestamenten. Exemplet med 100-åringen här nedan bör även väcka tankar kring så kallade vårddirektiv. Ämnet är mycket större än fallet med 100-åringen, men vi måste börja någonstans, skriver Jörg Carlsson och Niels Lynøe.

Jörg Carlsson
professor, Justus–Liebig-Universität, Giessen, Tyskland; adjungerad professor, Linnéuniversitetet Kalmar; överläkare, kardiologisektionen, medicinkliniken, Länssjukhuset, Kalmar
jorg.carlsson@ltkalmar.se

Niels Lynøe
professor, Karolinska institutet, Stockholm

Med tanke på ett vanligt kriterium i litteraturen gällande hjärt–lungräddning (HLR), överlevnad till sjukhuset [1], är rubriken något missvisande. 100-åringen i vårt fall överlevde faktiskt både ambulansturen till sjukhuset och några minuter till efter att hjärt–lung­räddning satts in på äldreboendet.

Husläkaren hade i sin journal skrivit att patienten tacklat av de senaste månaderna, och hans sista aktivitet blev att äta en kanelbulle. Han föll ihop vid matbordet, slutade andas och blev puls- och medvetslös. Personalen satte igång hjärt–lungräddning. Defibrillator visade asystoli. Ambulanspersonalen gav ­totalt 5 mg adrenalin, mannen blev intuberad och fick under pågående hjärtkompression puls igen och ett mätbart blodtryck. Det noterades senare att man nog knäckt några revben på mannen, men att man i alla fall kunde transportera honom till akuten där ­läkaren noterade att han var djupt medvetslös och saknade smärtreaktion. På akutmottagningen fick patienten återigen asystoli. Ingen ny hjärt–lung­räddning påbörjades, och han dog drygt en timme efter att hjärt–lungräddning hade startats på boendet.

Hjärt–lungräddning hos personer som är över 90 år är ingen ovanlig företeelse. Det svenska HLR-registret visar att drygt 2 procent av 90-åringar överlever en månad efter så kallat bystander-­bevittnat hjärtstopp av kardiell orsak [2]. Allt fler hjärtstartare placeras nu ut i samhället, även på äldreboenden [2]. Utifrån berättelsen om 100-åringen, redovisade överlevnadssiffror, det ökande antalet hjärtstartare på äldreboenden samt beslutsfattandet kring hjärt–lungräddning kan bland annat följande frågor ställas: 

• När ska man avstå från att försöka återuppliva en person?
• Kan vi vara bättre förberedda inför sådana situationer och ge människor en möjlighet att uttrycka en önskad vårdnivå innan det är för sent?
• Skulle en lösning kunna vara att införa vårddirektiv i Sverige?

Även om många nog intuitivt känner att det borde finnas en rimlig åldersgräns för vissa medicinska åtgärder, inte minst hjärt–lungräddning, är det enligt den etiska plattformen den enskildes behov av medicinska insatser som avgör. Olika individer, men med samma medicinska behov, ska behandlas lika. Ålder i sig ska inte kunna vara avgörande. 

Behov av en viss sjukvårdsåtgärd kan man bara ha om det anses att det finns »en rimlig chans« att insatsen gagnar patienten. Behandlingen ska även leda till en avgörande positiv skillnad. Om en åtgärd inte har en rimlig chans att bli framgångsrik minskar behovet och man måste överväga om man bör avstå. 

Det finns dessvärre ingen bra definition för begreppet »en rimlig chans«. Negativt säger man ibland att det är meningslöst med en viss åtgärd, och syftar då på det engelska begreppet ­»futile/futility«. När man försöker ­argumentera utifrån medicinskt meningslös vård upptäcker man snabbt att ordet meningslös (futile) saknar en god vetenskaplig definition [3]. 

Schneidermans klassiska kvantitativa definition, det vill säga att en åtgärd är meningslös om den har mindre än 1 procents chans att vara framgångsrik [4], kan därmed i praktiken bara leda till slutsatsen att vi måste »göra allt för alla« även vad gäller hjärt–lungräddning. Å andra sidan lämnar en kvalitativ definition (ett liv värt att leva) alla beslut till den ansvariga läkaren, och vi är nog alla väl medvetna om att vi läkare skiljer oss åt angående synen på olika värdefrågor. Risken för godtycklighet blir därmed stor. 

Socialstyrelsen publicerade 2011 ­tydliga riktlinjer för livsuppehållande behandling [5] där patienten i överensstämmelse med autonomiprincipen ska vara delaktig i besluten. Den nya patientlagen som träder i kraft 1 januari 2015 [6] ser också patientens rätt att vara delaktig som central. Vi får se hur länge det dröjer innan vi får en laglig reglering kring vård av vuxna beslutsoförmögna patienter [7].           

Hur kan vi undvika hjärt–lungräddning på en 100-åring där det finns en stor risk för att patienten inte går att återuppliva? Genom att tillämpa hjärt–lungräddning i sådana situationer riskerar vi inte bara att skada, vi kränker också patientens rätt till självbestämmande. 

För att rädda två 90+-åringar under några månader måste vi utifrån statistiken återuppliva 100 personer efter ­bystander-bevittnad hjärtdöd. För 100+-åringar har vi inga tillförlitliga data, och vi vet ingenting om den enskilda individens rimliga chans. Vi ­utför dessutom hjärt–lungräddning utan att veta om personen som överlever ­velat ha det så. Många av dem som räddas men ändå inte överlever hamnar på sjukhus innan de dör. Hur kan vi värna om patientens rätt att vara delaktig i sådana beslut? 

När man ser till värdet i stort av att ­placera ut hjärtstartare i samhället är det sannolikt så att de på många vårdinrättningar satts upp utan att man funderat närmare över de etiska kon­sekvenserna. Innan man placerar ut hjärtstartare på äldreboenden bör man utarbeta en plan för varje individ på boendet. Det är inte rimligt att vänta tills det uppstår en situation som den med 100-åringen innan man väljer att satsa på ett »defaultläge för hjärt–lungräddning« eller att godtyckligt göra ibland si och ibland så. Det krävs diskussioner i god tid med de individer som berörs, inte bara med närstående och/eller vårdpersonal. Detta borde gälla även när gamla och mycket sjuka människor ligger på sjukhus [8]. Individen måste få möjlighet att skriva ner vilken vårdnivå hon eller han vill ha, även avseende hjärt–lungräddning. 

Sverige ligger efter i frågan om så ­kallade livstestamenten. Exemplet med 100-åringen bör också väcka ­tankar kring »advanced directives« (på svenska ibland kallat vårddirektiv) [9]. Ämnet är mycket större än fallet med 100-åringen, men vi måste börja någonstans.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Dorian P, Cass D, Schwartz B, et al. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation. N Engl J Med. 2002;346:884-90.
  2. Svenska Hjärt–Lungräddningsregistret. Årsrapport 2014. p 22, 48.
  3. Swetz KM, Burkle CM, Berge KH, et al. Ten common questions (and their answers) on medical futility. Mayo Clin Proc. 2014;89:943-59.
  4. Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112:949-54.
  5. Socialstyrelsen. Livsuppehållande behandling. Socialstyresens författningssamling. SOSFS 2011:7.
  6. Socialutskottet betänkande 2013/14:SoU24. Patientlag.
  7. Kommittédirektiv. Beslutsoförmögna personers ställning i hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och forskning. Beslut vid regeringssammanträde den 20 juni 2012.
  8. Levinson M, Mills A. Cardiopulmonary resuscitation – time for a change in the paradigm? Med J Aust. 2014;201:152-4.
  9. Lynöe N, Juth N. Medicinska etikens ABZ. Stockholm: Liber; 2009.

Kommentarer (2)

  • 100 åringen som inte ville räddas.

    2015-01-08 22:31 | Den kvällen för några år sedan, fick jag i egenskap av psykiatribakjour konsultremiss med önskemål för bedömning av en äldre person som hade kommit med ambulans till somatiska akutmottagningen, efter självmordsförsök i hemmet. Frågeställningen var huruvida patienten skulle tvångsvårdas, eftersom denne, även efter ankomst till akuten, hade vidhållit stark önskan att dö och var inte intresserad av vare sig behandling eller kontakt med psykiatrin.
    Jag la inte märke till exakta åldern förrän jag blev förundrad över bisarra tillvägagångssättet patienten hade valt.
    Åldern var 99 år, 11 månader och 3 veckor.
    Nyfiken anlände jag till akuten någon kvart senare och fick då möta en klar och orienterad person som under flera år hade resonerad om meningen med livet och nu hade kommit till slutsatsen att den inte längre fanns.
    Ett av dennes barn vad avlidet, ett annat skulle flytta till äldre boende. Barnbarnen hade egna liv och problem. Partner och vänner var sedan länge döda. Hörseln sviktade, synen likaså. Patienten kunde inte längre gå alls och hade kronisk värk att leva med. ”Och döden vill inte komma, jag orkar inte längre vänta”. Och nej, patienten ville inte ens vänta på gratulationen från Kungen på 100-års dagen.
    ”Det verkar vara svårare att ta sitt liv än vad jag trodde, men skulle jag få chansen, kommer jag att göra igen direkt”
    Var patienten deprimerad – ja, troligen. Var depressionsgraden så allvarlig att depressionen kunde betraktas som en allvarlig psykisk störning – han var klar, orienterad, klok och resonabel, tillsynes mycket väl bevarat kognitivt. Han var inte hämmad – mimiken var bevarad, samtalstempot var normallt.
    Visserligen fanns suicidaliteten. Samtidigt var den följd av en mångårig existentiell reflektion och resonnemangnet var ytterst rationell.
    Vad hade psykiatrin att erbjuda? Remeron? Nya vänner och yngre kropp? Skulle jag någonsin kunna medicinera en 100-åring med tvång?
    Denna kväll kunde jag inte skriva vårdintyg.
    I LPT finns inte någon åldersgräns och vid bedömningen ska man utgå från patientens tillstånd och inte ta hänsyn till åldern.
    Men skulle jag gjort bedömningen annorlunda, om patienten var 50 år yngre?
    Ja, troligen, därför att patientens existentiella funderingar inte hade haft samma rationella bas. Därför att för en yngre patient kan psykiatrin göra mycket, livet har sin mening och kan bli bättre.

    Nenko Valentinov Tzankov, överläkare, Uppsala

    Jäv:

  • Kanske kan en digital lösning öka chansen att slippa återupplivning?

    2015-01-08 23:08 | De etiska diskussionerna på äldreboendet, i ambulansen och på akuten verkar vara totalt frånvarande. Varför? Jag hoppas att maskinen inte fungerar förrän den fått ett medgivande från mig, via en medaljong, en app på min mobil eller något annat. Ambulans- och akutpersonalen borde via tumavtryck kunna få behörighet att läsa livstestamente i mitt hälsokonto. Om mitt hälsokonto inte ger tillåtelse till återupplivning ska maskinen inte kunna startas.

    Ingrid Eckerman, Pensionerad allmänläkare, chefredaktör AllmänMedicin, tidskriften AllmänMedicin, SFAM

    Jäv: juqz

Kommentera

Kommentera

Operationspersonal på NÄL insjuknade akut

Nyheter | Ännu är det oklart vad som orsakade att 17 anställda på operationsavdelningen på Norra Älvsborgs länssjukhus i Trollhättan blev akut sjuka och fick andningsproblem i tisdags. () 27 MAJ 2016

Unga läkare missnöjda med IT

Nyheter | Unga läkare är positiva till ny teknik och vill arbeta med digitala verktyg. De är däremot missnöjda med den IT-miljö de möter i sitt arbete inom vården. Det visar en undersökning som Sveriges yngre läkares förening gjort tillsammans med mjukvaruföretaget Tieto. () 27 MAJ 2016

Annons Annons

Biobankslagen ska ses över

Nyheter | En särskild utredare har fått i uppdrag att lämna förslag på hur biobankslagen kan göras mer ändamålsenlig. Bland annat ska utredaren se över de snäva tidsgränserna, som leder till onödig administration i vården. () 27 MAJ 2016

bild

Alvedon 665 mg har orsakat flera fall av svårbehandlad förgiftning Nya rekommendationer ska förhindra leverskador

Debatt | Det har skett en påtaglig ökning av antalet förgiftningar av depåberedningen Alvedon 665 mg. Giftinformationscentralen har därför förändrat sina behandlingsrekommendationer gällande överdoser med depåpreparatet. (1 kommentar) 27 MAJ 2016

bild

Hjärnskadade missgynnas
– se över tillämpning av LSS

Debatt | I dag bedöms personer med kognitiv funktionsnedsättning i många fall inte ha rätt till insatser enligt LSS. Vi rekommenderar en översyn av tillämpningen av lagstiftningen, skriver Karin Rudling och medförfattare. () 27 MAJ 2016

bild

Inte fossila bränslen, alkohol eller tobak i förbundets placeringar

Nyheter | Läkarförbundet följer sina brittiska kolleger och kommer att arbeta för att förbundets kapital inte placeras i företag vars huvudinriktning är fossila bränslen. Förbundet ska inte heller investera i tobaks- eller alkoholindustri. () 26 MAJ 2016

Läkare riskerar åtal för att ha spridit uppgifter på Facebook

Nyheter | En privatläkare som lade ut sekretessbelagda uppgifter om en patient på Facebook riskerar nu åtal för brott mot tystnadsplikten, rapporterar Sydsvenskan. () 26 MAJ 2016

Ny verksamhetsplan antagen

Nyheter | Med några mindre ändringar antog förbundsfullmäktige den nya femåriga verksamhetsplanen, Strategi 2020. () 26 MAJ 2016

bild

Privat vårds utbildningsansvar måste förtydligas i vårdvalet

Nyheter | Efter larm från Stockholms läkarförening om att vårdvalet gjort det svårare att hitta sidoutbildningar ska Läkarförbundet verka för ett tydligare utbildningsuppdrag inom privatiserad vård. () 26 MAJ 2016

bild

Ja till att övertid ska kompenseras

Nyheter | Diskussionen om läkares rätt till övertidsersättning och att arbetsgivaren avtalar bort den blev lång och handlade till stor del om formuleringar.  () 26 MAJ 2016

Medlemskapet i Saco ifrågasatt

Nyheter | Förbundsstyrelsen fick av Läkarförbundets fullmäktige i uppdrag att utreda nyttan med Läkarförbundets medlemskap i Saco. () 26 MAJ 2016

Bifall till motion om hot och våld

Nyheter | En av de motioner som väckte mest engagemang under fullmäktigemötet var den om hot och våld i arbetet. Diskussionerna visade tydligt att mer måste göras, och motionen bifölls av ett enigt fullmäktige. () 26 MAJ 2016

För dyrt utveckla e-receptsystem

Nyheter | Läkarförbundets fullmäktige avslog motionen om att förbundet ska utveckla ett e-receptsystem avsett för läkare med förskrivningsrätt som bedriver verksamhet i mindre omfattning på fritiden. (1 kommentar) 26 MAJ 2016

Vägledning kring »medicinskt ansvarig läkare« ska tas fram

Nyheter | Det bör finnas en gemensam utgångspunkt för rådgivningen till läkare som är medicinskt ansvariga utan att ha formellt chefsansvar. Fullmäktige valde att bifalla förslaget om ett policydokument i frågan. () 26 MAJ 2016

Digitalt stöd till delföreningarna

Nyheter | Förbundsstyrelsen ska utreda hur förbundet kan utöka sitt stöd till delföreningarna när det gäller struktur, innehåll och utveckling för webbplatser och digitala tidningar.  () 26 MAJ 2016

Avslag för smart motionsmodell

Nyheter | Fullmäktige avslog motionen från Stockholms läkarförening om att skapa en mall, enligt en modell som kallas SMART, för att underlätta förbundsstyrelsens fortsatta arbete med motioner så att hanteringen kan gå snabbare. () 26 MAJ 2016