Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:C9S3 Läkartidningen 01-02/2015
Lakartidningen.se 2015-01-08

100-åringen som inte lät sig återupplivas

Sverige ligger efter i frågan om livstestamenten. Exemplet med 100-åringen här nedan bör även väcka tankar kring så kallade vårddirektiv. Ämnet är mycket större än fallet med 100-åringen, men vi måste börja någonstans, skriver Jörg Carlsson och Niels Lynøe.

Jörg Carlsson
professor, Justus–Liebig-Universität, Giessen, Tyskland; adjungerad professor, Linnéuniversitetet Kalmar; överläkare, kardiologisektionen, medicinkliniken, Länssjukhuset, Kalmar
jorg.carlsson@ltkalmar.se

Niels Lynøe
professor, Karolinska institutet, Stockholm

Med tanke på ett vanligt kriterium i litteraturen gällande hjärt–lungräddning (HLR), överlevnad till sjukhuset [1], är rubriken något missvisande. 100-åringen i vårt fall överlevde faktiskt både ambulansturen till sjukhuset och några minuter till efter att hjärt–lung­räddning satts in på äldreboendet.

Husläkaren hade i sin journal skrivit att patienten tacklat av de senaste månaderna, och hans sista aktivitet blev att äta en kanelbulle. Han föll ihop vid matbordet, slutade andas och blev puls- och medvetslös. Personalen satte igång hjärt–lungräddning. Defibrillator visade asystoli. Ambulanspersonalen gav ­totalt 5 mg adrenalin, mannen blev intuberad och fick under pågående hjärtkompression puls igen och ett mätbart blodtryck. Det noterades senare att man nog knäckt några revben på mannen, men att man i alla fall kunde transportera honom till akuten där ­läkaren noterade att han var djupt medvetslös och saknade smärtreaktion. På akutmottagningen fick patienten återigen asystoli. Ingen ny hjärt–lung­räddning påbörjades, och han dog drygt en timme efter att hjärt–lungräddning hade startats på boendet.

Hjärt–lungräddning hos personer som är över 90 år är ingen ovanlig företeelse. Det svenska HLR-registret visar att drygt 2 procent av 90-åringar överlever en månad efter så kallat bystander-­bevittnat hjärtstopp av kardiell orsak [2]. Allt fler hjärtstartare placeras nu ut i samhället, även på äldreboenden [2]. Utifrån berättelsen om 100-åringen, redovisade överlevnadssiffror, det ökande antalet hjärtstartare på äldreboenden samt beslutsfattandet kring hjärt–lungräddning kan bland annat följande frågor ställas: 

• När ska man avstå från att försöka återuppliva en person?
• Kan vi vara bättre förberedda inför sådana situationer och ge människor en möjlighet att uttrycka en önskad vårdnivå innan det är för sent?
• Skulle en lösning kunna vara att införa vårddirektiv i Sverige?

Även om många nog intuitivt känner att det borde finnas en rimlig åldersgräns för vissa medicinska åtgärder, inte minst hjärt–lungräddning, är det enligt den etiska plattformen den enskildes behov av medicinska insatser som avgör. Olika individer, men med samma medicinska behov, ska behandlas lika. Ålder i sig ska inte kunna vara avgörande. 

Behov av en viss sjukvårdsåtgärd kan man bara ha om det anses att det finns »en rimlig chans« att insatsen gagnar patienten. Behandlingen ska även leda till en avgörande positiv skillnad. Om en åtgärd inte har en rimlig chans att bli framgångsrik minskar behovet och man måste överväga om man bör avstå. 

Det finns dessvärre ingen bra definition för begreppet »en rimlig chans«. Negativt säger man ibland att det är meningslöst med en viss åtgärd, och syftar då på det engelska begreppet ­»futile/futility«. När man försöker ­argumentera utifrån medicinskt meningslös vård upptäcker man snabbt att ordet meningslös (futile) saknar en god vetenskaplig definition [3]. 

Schneidermans klassiska kvantitativa definition, det vill säga att en åtgärd är meningslös om den har mindre än 1 procents chans att vara framgångsrik [4], kan därmed i praktiken bara leda till slutsatsen att vi måste »göra allt för alla« även vad gäller hjärt–lungräddning. Å andra sidan lämnar en kvalitativ definition (ett liv värt att leva) alla beslut till den ansvariga läkaren, och vi är nog alla väl medvetna om att vi läkare skiljer oss åt angående synen på olika värdefrågor. Risken för godtycklighet blir därmed stor. 

Socialstyrelsen publicerade 2011 ­tydliga riktlinjer för livsuppehållande behandling [5] där patienten i överensstämmelse med autonomiprincipen ska vara delaktig i besluten. Den nya patientlagen som träder i kraft 1 januari 2015 [6] ser också patientens rätt att vara delaktig som central. Vi får se hur länge det dröjer innan vi får en laglig reglering kring vård av vuxna beslutsoförmögna patienter [7].           

Hur kan vi undvika hjärt–lungräddning på en 100-åring där det finns en stor risk för att patienten inte går att återuppliva? Genom att tillämpa hjärt–lungräddning i sådana situationer riskerar vi inte bara att skada, vi kränker också patientens rätt till självbestämmande. 

För att rädda två 90+-åringar under några månader måste vi utifrån statistiken återuppliva 100 personer efter ­bystander-bevittnad hjärtdöd. För 100+-åringar har vi inga tillförlitliga data, och vi vet ingenting om den enskilda individens rimliga chans. Vi ­utför dessutom hjärt–lungräddning utan att veta om personen som överlever ­velat ha det så. Många av dem som räddas men ändå inte överlever hamnar på sjukhus innan de dör. Hur kan vi värna om patientens rätt att vara delaktig i sådana beslut? 

När man ser till värdet i stort av att ­placera ut hjärtstartare i samhället är det sannolikt så att de på många vårdinrättningar satts upp utan att man funderat närmare över de etiska kon­sekvenserna. Innan man placerar ut hjärtstartare på äldreboenden bör man utarbeta en plan för varje individ på boendet. Det är inte rimligt att vänta tills det uppstår en situation som den med 100-åringen innan man väljer att satsa på ett »defaultläge för hjärt–lungräddning« eller att godtyckligt göra ibland si och ibland så. Det krävs diskussioner i god tid med de individer som berörs, inte bara med närstående och/eller vårdpersonal. Detta borde gälla även när gamla och mycket sjuka människor ligger på sjukhus [8]. Individen måste få möjlighet att skriva ner vilken vårdnivå hon eller han vill ha, även avseende hjärt–lungräddning. 

Sverige ligger efter i frågan om så ­kallade livstestamenten. Exemplet med 100-åringen bör också väcka ­tankar kring »advanced directives« (på svenska ibland kallat vårddirektiv) [9]. Ämnet är mycket större än fallet med 100-åringen, men vi måste börja någonstans.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Dorian P, Cass D, Schwartz B, et al. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation. N Engl J Med. 2002;346:884-90.
  2. Svenska Hjärt–Lungräddningsregistret. Årsrapport 2014. p 22, 48.
  3. Swetz KM, Burkle CM, Berge KH, et al. Ten common questions (and their answers) on medical futility. Mayo Clin Proc. 2014;89:943-59.
  4. Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112:949-54.
  5. Socialstyrelsen. Livsuppehållande behandling. Socialstyresens författningssamling. SOSFS 2011:7.
  6. Socialutskottet betänkande 2013/14:SoU24. Patientlag.
  7. Kommittédirektiv. Beslutsoförmögna personers ställning i hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och forskning. Beslut vid regeringssammanträde den 20 juni 2012.
  8. Levinson M, Mills A. Cardiopulmonary resuscitation – time for a change in the paradigm? Med J Aust. 2014;201:152-4.
  9. Lynöe N, Juth N. Medicinska etikens ABZ. Stockholm: Liber; 2009.

Kommentarer (2)

  • 100 åringen som inte ville räddas.

    2015-01-08 22:31 | Den kvällen för några år sedan, fick jag i egenskap av psykiatribakjour konsultremiss med önskemål för bedömning av en äldre person som hade kommit med ambulans till somatiska akutmottagningen, efter självmordsförsök i hemmet. Frågeställningen var huruvida patienten skulle tvångsvårdas, eftersom denne, även efter ankomst till akuten, hade vidhållit stark önskan att dö och var inte intresserad av vare sig behandling eller kontakt med psykiatrin.
    Jag la inte märke till exakta åldern förrän jag blev förundrad över bisarra tillvägagångssättet patienten hade valt.
    Åldern var 99 år, 11 månader och 3 veckor.
    Nyfiken anlände jag till akuten någon kvart senare och fick då möta en klar och orienterad person som under flera år hade resonerad om meningen med livet och nu hade kommit till slutsatsen att den inte längre fanns.
    Ett av dennes barn vad avlidet, ett annat skulle flytta till äldre boende. Barnbarnen hade egna liv och problem. Partner och vänner var sedan länge döda. Hörseln sviktade, synen likaså. Patienten kunde inte längre gå alls och hade kronisk värk att leva med. ”Och döden vill inte komma, jag orkar inte längre vänta”. Och nej, patienten ville inte ens vänta på gratulationen från Kungen på 100-års dagen.
    ”Det verkar vara svårare att ta sitt liv än vad jag trodde, men skulle jag få chansen, kommer jag att göra igen direkt”
    Var patienten deprimerad – ja, troligen. Var depressionsgraden så allvarlig att depressionen kunde betraktas som en allvarlig psykisk störning – han var klar, orienterad, klok och resonabel, tillsynes mycket väl bevarat kognitivt. Han var inte hämmad – mimiken var bevarad, samtalstempot var normallt.
    Visserligen fanns suicidaliteten. Samtidigt var den följd av en mångårig existentiell reflektion och resonnemangnet var ytterst rationell.
    Vad hade psykiatrin att erbjuda? Remeron? Nya vänner och yngre kropp? Skulle jag någonsin kunna medicinera en 100-åring med tvång?
    Denna kväll kunde jag inte skriva vårdintyg.
    I LPT finns inte någon åldersgräns och vid bedömningen ska man utgå från patientens tillstånd och inte ta hänsyn till åldern.
    Men skulle jag gjort bedömningen annorlunda, om patienten var 50 år yngre?
    Ja, troligen, därför att patientens existentiella funderingar inte hade haft samma rationella bas. Därför att för en yngre patient kan psykiatrin göra mycket, livet har sin mening och kan bli bättre.

    Nenko Valentinov Tzankov, överläkare, Uppsala

    Jäv:

  • Kanske kan en digital lösning öka chansen att slippa återupplivning?

    2015-01-08 23:08 | De etiska diskussionerna på äldreboendet, i ambulansen och på akuten verkar vara totalt frånvarande. Varför? Jag hoppas att maskinen inte fungerar förrän den fått ett medgivande från mig, via en medaljong, en app på min mobil eller något annat. Ambulans- och akutpersonalen borde via tumavtryck kunna få behörighet att läsa livstestamente i mitt hälsokonto. Om mitt hälsokonto inte ger tillåtelse till återupplivning ska maskinen inte kunna startas.

    Ingrid Eckerman, Pensionerad allmänläkare, chefredaktör AllmänMedicin, tidskriften AllmänMedicin, SFAM

    Jäv: juqz

Kommentera

Kommentera

Nu utreds behovet av introduktion till ST

Nyheter | Professor Jens Schollin ska på regeringens uppdrag analysera behovet av att införa en obligatorisk introduktion innan läkares specialiseringstjänstgöring. Detta som en del i en förnyad läkarutbildning. () 28 JUL 2016

bild

Landsomfattande demonstrationer planeras mot en försämrad vård

Nyheter | Den 4 september arrangeras aktiviteter och demonstrationer över hela landet för att protestera mot försämringarna inom vården. Protesterna är ett privat initiativ från tre sjuksköterskor och går under parollen »Slut på rean – en annan vård är möjlig«. () 28 JUL 2016

Annons Annons

Tre substanser narkotikaklassas

Nyheter | Tiletamin, som liknar ketamin, samt bensodiazepinerna Nifoxipam och 3-hydroxifenazepam klassas som narkotika från och med den 6 september. Det beslutade regeringen i dag, efter rekommendation från Läkemedelsverket. () 28 JUL 2016

bild

Läkaren Gunhild Stordalen bland de mest lyssnade sommarpratarna

Nyheter | Av årets sommarpratare hittills är det läkaren och miljöaktivisten Gunhild Stordalen som har fått flest lyssnare via efterhandslyssning på webben, enligt Sveriges radios mätning. () 28 JUL 2016

Kardiella förändringar vanliga hos barn med njursjukdom

Nya rön | Kardiella förändringar är vanliga hos barn med kronisk njursjukdom, och de kan kvarstå efter njurtransplantation, visar en avhandling. Strikt blodtryckskontroll med målblodtryck vid 50:e percentilen bör eftersträvas. () 28 JUL 2016

Liraglutid minskade mortalitet i högriskgrupp av typ 2-diabetiker

Nya rön | I en patientgrupp med typ 2-diabetes och hög risk för kardiovaskulära händelser minskade injektionsbehandling med GLP-1-analogen liraglutid både kardiovaskulärt relaterade dödsfall och totalmortalitet jämfört med placebo. () 27 JUL 2016

bild

Depression, höft-fraktur och låg muskelstyrka före parkinsondebut

Nya rön | Den absoluta risken för Parkinsons sjukdom var 1,1 procent hos personer med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada, visar en ny avhandling. Män med Parkinsons sjukdom hade i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. Det handlar om subtila, men signifikanta, skillnader. (1 kommentar) 27 JUL 2016

bild

»Hitintills förskonad ... blir jag plötsligt Anhörig Till Någon Som Är Svårt Sjuk.«

Krönika | En ytterst ovanlig diagnos, utan bot eller behandling, med snabb progress och dödlig utgång – ingenting ovanligt för en kliniskt arbetande doktor. Ovanligt blir det först när den som får diagnosen inte är ens patient, utan en anhörig remitterad till andra specialister. (3 kommentarer) 27 JUL 2016

Fyndplatsundersökning behövs vid plötslig död hos spädbarn

Debatt | Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid att ytterligare utveckla detta arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när ett spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfattare i en debattartikel. () 27 JUL 2016

bild

Kvinnor med urinvägsinfektion
i barndomen
följdes upp

Nya rön | Bevakning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör övervägas hos kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Det är en slutsats av en långtidsuppföljning av kvinnor med urinvägsinfektioner i barndomen. () 27 JUL 2016

Wikström svarar läkare

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. (1 kommentar) 26 JUL 2016

Läkarförbundet för tredje året på Pridefestivalen i Stockholm

Nyheter | Fem frågor till Jonas Ålebring, ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse, som på torsdag är moderator för ett seminarium som Läkarförbundet arrangerar under Prideveckan i Stockholm. () 26 JUL 2016

Fler hiv-test vid möte öga mot öga

Nyheter | Gratis kondomer, prat med en informatör på en festival eller annan mötesplats och vetskap om att det går att testa sig med kort varsel ökar motivationen att göra ett hiv-test, enligt en enkätundersökning från Folkhälsomyndigheten. Förebyggande information på nätet eller i broschyrer har inte samma effekt. () 26 JUL 2016

Första fallet i Europa av zika-
virusrelaterad mikrocefali

Nyheter | En spansk kvinna som blivit infekterad av zikavirus utomlands har fött ett barn som uppges lida av mikrocefali. Det är det första fallet i Europa, rapporterar BBC. () 26 JUL 2016

Samtal i grupp
kan förbättra arbetsmiljö

Nyheter | Samtalsgrupper kan leda till bättre arbetsmiljö och hälsa för läkare, det menar forskare vid Karolinska institutet. Samtidigt förvånades David Bergman, som lett studien, över hur svår arbetssituation läkarna har. () 26 JUL 2016

Inspektion visade på brister i arbetsmiljö på Mälarsjukhuset

Nyheter | Arbetsmiljöverket pekar på en rad brister i arbetsmiljön vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna som man menar måste åtgärdas.Bland annat handlar det om bristande hantering av tillbud. () 26 JUL 2016