Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:C9S3 Läkartidningen 01-02/2015
Lakartidningen.se 2015-01-08

100-åringen som inte lät sig återupplivas

Sverige ligger efter i frågan om livstestamenten. Exemplet med 100-åringen här nedan bör även väcka tankar kring så kallade vårddirektiv. Ämnet är mycket större än fallet med 100-åringen, men vi måste börja någonstans, skriver Jörg Carlsson och Niels Lynøe.

Jörg Carlsson
professor, Justus–Liebig-Universität, Giessen, Tyskland; adjungerad professor, Linnéuniversitetet Kalmar; överläkare, kardiologisektionen, medicinkliniken, Länssjukhuset, Kalmar
jorg.carlsson@ltkalmar.se

Niels Lynøe
professor, Karolinska institutet, Stockholm

Med tanke på ett vanligt kriterium i litteraturen gällande hjärt–lungräddning (HLR), överlevnad till sjukhuset [1], är rubriken något missvisande. 100-åringen i vårt fall överlevde faktiskt både ambulansturen till sjukhuset och några minuter till efter att hjärt–lung­räddning satts in på äldreboendet.

Husläkaren hade i sin journal skrivit att patienten tacklat av de senaste månaderna, och hans sista aktivitet blev att äta en kanelbulle. Han föll ihop vid matbordet, slutade andas och blev puls- och medvetslös. Personalen satte igång hjärt–lungräddning. Defibrillator visade asystoli. Ambulanspersonalen gav ­totalt 5 mg adrenalin, mannen blev intuberad och fick under pågående hjärtkompression puls igen och ett mätbart blodtryck. Det noterades senare att man nog knäckt några revben på mannen, men att man i alla fall kunde transportera honom till akuten där ­läkaren noterade att han var djupt medvetslös och saknade smärtreaktion. På akutmottagningen fick patienten återigen asystoli. Ingen ny hjärt–lung­räddning påbörjades, och han dog drygt en timme efter att hjärt–lungräddning hade startats på boendet.

Hjärt–lungräddning hos personer som är över 90 år är ingen ovanlig företeelse. Det svenska HLR-registret visar att drygt 2 procent av 90-åringar överlever en månad efter så kallat bystander-­bevittnat hjärtstopp av kardiell orsak [2]. Allt fler hjärtstartare placeras nu ut i samhället, även på äldreboenden [2]. Utifrån berättelsen om 100-åringen, redovisade överlevnadssiffror, det ökande antalet hjärtstartare på äldreboenden samt beslutsfattandet kring hjärt–lungräddning kan bland annat följande frågor ställas: 

• När ska man avstå från att försöka återuppliva en person?
• Kan vi vara bättre förberedda inför sådana situationer och ge människor en möjlighet att uttrycka en önskad vårdnivå innan det är för sent?
• Skulle en lösning kunna vara att införa vårddirektiv i Sverige?

Även om många nog intuitivt känner att det borde finnas en rimlig åldersgräns för vissa medicinska åtgärder, inte minst hjärt–lungräddning, är det enligt den etiska plattformen den enskildes behov av medicinska insatser som avgör. Olika individer, men med samma medicinska behov, ska behandlas lika. Ålder i sig ska inte kunna vara avgörande. 

Behov av en viss sjukvårdsåtgärd kan man bara ha om det anses att det finns »en rimlig chans« att insatsen gagnar patienten. Behandlingen ska även leda till en avgörande positiv skillnad. Om en åtgärd inte har en rimlig chans att bli framgångsrik minskar behovet och man måste överväga om man bör avstå. 

Det finns dessvärre ingen bra definition för begreppet »en rimlig chans«. Negativt säger man ibland att det är meningslöst med en viss åtgärd, och syftar då på det engelska begreppet ­»futile/futility«. När man försöker ­argumentera utifrån medicinskt meningslös vård upptäcker man snabbt att ordet meningslös (futile) saknar en god vetenskaplig definition [3]. 

Schneidermans klassiska kvantitativa definition, det vill säga att en åtgärd är meningslös om den har mindre än 1 procents chans att vara framgångsrik [4], kan därmed i praktiken bara leda till slutsatsen att vi måste »göra allt för alla« även vad gäller hjärt–lungräddning. Å andra sidan lämnar en kvalitativ definition (ett liv värt att leva) alla beslut till den ansvariga läkaren, och vi är nog alla väl medvetna om att vi läkare skiljer oss åt angående synen på olika värdefrågor. Risken för godtycklighet blir därmed stor. 

Socialstyrelsen publicerade 2011 ­tydliga riktlinjer för livsuppehållande behandling [5] där patienten i överensstämmelse med autonomiprincipen ska vara delaktig i besluten. Den nya patientlagen som träder i kraft 1 januari 2015 [6] ser också patientens rätt att vara delaktig som central. Vi får se hur länge det dröjer innan vi får en laglig reglering kring vård av vuxna beslutsoförmögna patienter [7].           

Hur kan vi undvika hjärt–lungräddning på en 100-åring där det finns en stor risk för att patienten inte går att återuppliva? Genom att tillämpa hjärt–lungräddning i sådana situationer riskerar vi inte bara att skada, vi kränker också patientens rätt till självbestämmande. 

För att rädda två 90+-åringar under några månader måste vi utifrån statistiken återuppliva 100 personer efter ­bystander-bevittnad hjärtdöd. För 100+-åringar har vi inga tillförlitliga data, och vi vet ingenting om den enskilda individens rimliga chans. Vi ­utför dessutom hjärt–lungräddning utan att veta om personen som överlever ­velat ha det så. Många av dem som räddas men ändå inte överlever hamnar på sjukhus innan de dör. Hur kan vi värna om patientens rätt att vara delaktig i sådana beslut? 

När man ser till värdet i stort av att ­placera ut hjärtstartare i samhället är det sannolikt så att de på många vårdinrättningar satts upp utan att man funderat närmare över de etiska kon­sekvenserna. Innan man placerar ut hjärtstartare på äldreboenden bör man utarbeta en plan för varje individ på boendet. Det är inte rimligt att vänta tills det uppstår en situation som den med 100-åringen innan man väljer att satsa på ett »defaultläge för hjärt–lungräddning« eller att godtyckligt göra ibland si och ibland så. Det krävs diskussioner i god tid med de individer som berörs, inte bara med närstående och/eller vårdpersonal. Detta borde gälla även när gamla och mycket sjuka människor ligger på sjukhus [8]. Individen måste få möjlighet att skriva ner vilken vårdnivå hon eller han vill ha, även avseende hjärt–lungräddning. 

Sverige ligger efter i frågan om så ­kallade livstestamenten. Exemplet med 100-åringen bör också väcka ­tankar kring »advanced directives« (på svenska ibland kallat vårddirektiv) [9]. Ämnet är mycket större än fallet med 100-åringen, men vi måste börja någonstans.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Dorian P, Cass D, Schwartz B, et al. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation. N Engl J Med. 2002;346:884-90.
  2. Svenska Hjärt–Lungräddningsregistret. Årsrapport 2014. p 22, 48.
  3. Swetz KM, Burkle CM, Berge KH, et al. Ten common questions (and their answers) on medical futility. Mayo Clin Proc. 2014;89:943-59.
  4. Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112:949-54.
  5. Socialstyrelsen. Livsuppehållande behandling. Socialstyresens författningssamling. SOSFS 2011:7.
  6. Socialutskottet betänkande 2013/14:SoU24. Patientlag.
  7. Kommittédirektiv. Beslutsoförmögna personers ställning i hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och forskning. Beslut vid regeringssammanträde den 20 juni 2012.
  8. Levinson M, Mills A. Cardiopulmonary resuscitation – time for a change in the paradigm? Med J Aust. 2014;201:152-4.
  9. Lynöe N, Juth N. Medicinska etikens ABZ. Stockholm: Liber; 2009.

Kommentarer (2)

  • 100 åringen som inte ville räddas.

    2015-01-08 22:31 | Den kvällen för några år sedan, fick jag i egenskap av psykiatribakjour konsultremiss med önskemål för bedömning av en äldre person som hade kommit med ambulans till somatiska akutmottagningen, efter självmordsförsök i hemmet. Frågeställningen var huruvida patienten skulle tvångsvårdas, eftersom denne, även efter ankomst till akuten, hade vidhållit stark önskan att dö och var inte intresserad av vare sig behandling eller kontakt med psykiatrin.
    Jag la inte märke till exakta åldern förrän jag blev förundrad över bisarra tillvägagångssättet patienten hade valt.
    Åldern var 99 år, 11 månader och 3 veckor.
    Nyfiken anlände jag till akuten någon kvart senare och fick då möta en klar och orienterad person som under flera år hade resonerad om meningen med livet och nu hade kommit till slutsatsen att den inte längre fanns.
    Ett av dennes barn vad avlidet, ett annat skulle flytta till äldre boende. Barnbarnen hade egna liv och problem. Partner och vänner var sedan länge döda. Hörseln sviktade, synen likaså. Patienten kunde inte längre gå alls och hade kronisk värk att leva med. ”Och döden vill inte komma, jag orkar inte längre vänta”. Och nej, patienten ville inte ens vänta på gratulationen från Kungen på 100-års dagen.
    ”Det verkar vara svårare att ta sitt liv än vad jag trodde, men skulle jag få chansen, kommer jag att göra igen direkt”
    Var patienten deprimerad – ja, troligen. Var depressionsgraden så allvarlig att depressionen kunde betraktas som en allvarlig psykisk störning – han var klar, orienterad, klok och resonabel, tillsynes mycket väl bevarat kognitivt. Han var inte hämmad – mimiken var bevarad, samtalstempot var normallt.
    Visserligen fanns suicidaliteten. Samtidigt var den följd av en mångårig existentiell reflektion och resonnemangnet var ytterst rationell.
    Vad hade psykiatrin att erbjuda? Remeron? Nya vänner och yngre kropp? Skulle jag någonsin kunna medicinera en 100-åring med tvång?
    Denna kväll kunde jag inte skriva vårdintyg.
    I LPT finns inte någon åldersgräns och vid bedömningen ska man utgå från patientens tillstånd och inte ta hänsyn till åldern.
    Men skulle jag gjort bedömningen annorlunda, om patienten var 50 år yngre?
    Ja, troligen, därför att patientens existentiella funderingar inte hade haft samma rationella bas. Därför att för en yngre patient kan psykiatrin göra mycket, livet har sin mening och kan bli bättre.

    Nenko Valentinov Tzankov, överläkare, Uppsala

    Jäv:

  • Kanske kan en digital lösning öka chansen att slippa återupplivning?

    2015-01-08 23:08 | De etiska diskussionerna på äldreboendet, i ambulansen och på akuten verkar vara totalt frånvarande. Varför? Jag hoppas att maskinen inte fungerar förrän den fått ett medgivande från mig, via en medaljong, en app på min mobil eller något annat. Ambulans- och akutpersonalen borde via tumavtryck kunna få behörighet att läsa livstestamente i mitt hälsokonto. Om mitt hälsokonto inte ger tillåtelse till återupplivning ska maskinen inte kunna startas.

    Ingrid Eckerman, Pensionerad allmänläkare, chefredaktör AllmänMedicin, tidskriften AllmänMedicin, SFAM

    Jäv: juqz

Kommentera

Kommentera
bild

Nu kommer patienten på besök via videolänk

Nyheter | På avtalad tid klockan nio dyker en man upp i fönstret på min datorskärm och läkarbesöket börjar. Jag sitter hemma i soffan och träffar verksamhetschef Kjell Andersson på Råcksta Vällingby vårdcentral via videolänk. Allt fler vårdcentraler erbjuder virtuella besök. Men det är bara en av flera möjligheter som »andra generationens telemedicin« öppnar, menar primärvårdsläkare som Läkartidningen har talat med. () 28 JUN 2016

Cancervård koncentreras mer

Nyheter | Samtliga inblandade landsting och regioner väljer att följa RCC:s rekommendationer om att koncentrera ytterligare sex åtgärder inom cancervården till ett fåtal platser i landet. () 28 JUN 2016

bild

»Jag älskar landstingskaffe
i farten, sparkcykelfärder genom kulvertar...«

Krönika | Man älskar sitt jobb, sjukhusen, patienterna, och allt som läkaryrket bjuder på. Man jobbar konstant för att lära sig mer. Men ibland är den viktigaste kompetensutveckling man kan ägna sig åt är att lära sig konsten att ta ledigt. Nyblivna underläkaren Ulrika Nettelblads krönika förklarar. () 28 JUN 2016

ABC om Smärtlindring vid förlossning

Medicinens ABC | Förlossningssmärta skattas högre än flera svåra smärttillstånd, och förlossningssmärta har en rad negativa konsekvenser förutom det lidande det orsakar den födande. I en ABC-artikel beskrivs såväl farmakologiska som icke-farmakologiska metoder för smärtlindring vid förlossning. () 28 JUN 2016

bild

Fem frågor till Maria Lengquist

Författarintervjun | Maria Lengquist har tillsammans med kollegor skrivit en ABC-artikel om smärtlindring vid vaginal förlossning. () 28 JUN 2016

bild

Viktigast inom global hälsa är att göra något – även om det är litet

Människor & möten | Huvudsaken är att göra någonting, om än aldrig så litet – och att göra det nu. Den inställningen har barnläkaren Tobias Alfvén, ordförande i Svenska Läkaresällskapets kommitté för global hälsa. Han är med i planeringskommittén för höstens konferens i global hälsa den 26–27 oktober i Umeå. () 28 JUN 2016

Kvalitet i forskning utvärderas

Nyheter | Vetenskapsrådet får av regeringen i uppdrag att utvärdera den kliniska forskningens vetenskapliga kvalitet vid de sju universitetslandstingen. Utvärderingen kommer vara en del i resursfördelningen enligt ALF-avtalet. () 27 JUN 2016

bild

Det är dags att se värdet av forskning som är patientnära

Debatt | Värdet av patientnära forskning är stort inom medicinska forskningsfält där sjukdomar utvecklas under lång tid, och där behandling och rehabilitering pågår under månader/år. Det är dags att se vårdens potential som kunskapskälla, skriver Anders Wallin (bilden). (3 kommentarer) 27 JUN 2016

Läkare åtalas efter dataintrång

Nyheter | En läkare åtalas bland annat för grovt dataintrång efter att olovligen ha tagit del av patientjournaler för 392 patienter. () 27 JUN 2016

bild

Säkerheten vid omskärelse av pojkar måste kunna bli bättre

Debatt | Allvarliga komplikationer förekommer vid omskärelse av små pojkar, och vi föreslår åtgärder för att förbättra säkerheten för barnen, skriver Estelle Naumburg och medförfattare. (3 kommentarer) 27 JUN 2016

Guide ska följa upp förskrivning

Nyheter | Nu finns en vägledning så att landsting och regioner kan följa upp hur antibiotika förskrivs i primärvården i relation till diagnos. () 27 JUN 2016

Primärvård vid bruk på 1870-talet

Kultur | Ägaren av Forsmarks bruk i Uppland i slutet av 1800-talet månade om arbetarnas hälsa. Fri sjukvård för arbetarfamiljerna inrättades, besök till badhusen var gratis och goda matvaror utgjorde en del av lönen. Hälsoläget hos bruksborna finns dokumenterat i provinsialläkaren doktor August Johan Brandts årliga rapporter till Medicinalverket i Stockholm. () 27 JUN 2016

Staten behöver ta ett större och tydligare ansvar för vården

Debatt | Jag ser inte att det behövs en statlig kriskommission för sjukvården, men ett omställningsarbete som leds av staten. Det skriver sjukvårdsminister Gabriel Wikström (bilden) som svar på inlägget »En sjukvårdspolitikers ansvar«. () 23 JUN 2016

Vårdköerna börjar att växa igen

Nyheter | Efter att kömiljarden avskaffades 2015 har vårdköerna börjat växa igen, enligt den öppna statistik som Sveriges kommuner och landsting, SKL, redovisar varje månad. () 23 JUN 2016

»Vi har inte nått upp till våra ambitioner«

Nyheter | Västerbotten är ett av de landsting där köerna växt mest de senaste åren. Men orsaken är inte den slopade kömiljarden utan en kärv ekonomi, enligt hälso- och sjukvårdsdirektören Ann-Christin Sundberg. () 23 JUN 2016

Kritiskt läge för kirurgkliniken vid Mälarsjukhuset

Nyheter | Sjuksköterskeflykten fortsätter från Mälarsjukhusets kirurgklinik. Och om inget händer finns risken att verksamheten inte finns kvar efter sommaren. () 23 JUN 2016

Jobb i fokus

145 lediga jobb på

Annons
Annons
Annons Annons Annons