Med tanke på ett vanligt kriterium i litteraturen gällande hjärt–lungräddning (HLR), överlevnad till sjukhuset [1], är rubriken något missvisande. 100-åringen i vårt fall överlevde faktiskt både ambulansturen till sjukhuset och några minuter till efter att hjärt–lung­räddning satts in på äldreboendet.

Husläkaren hade i sin journal skrivit att patienten tacklat av de senaste månaderna, och hans sista aktivitet blev att äta en kanelbulle. Han föll ihop vid matbordet, slutade andas och blev puls- och medvetslös. Personalen satte igång hjärt–lungräddning. Defibrillator visade asystoli. Ambulanspersonalen gav ­totalt 5 mg adrenalin, mannen blev intuberad och fick under pågående hjärtkompression puls igen och ett mätbart blodtryck. Det noterades senare att man nog knäckt några revben på mannen, men att man i alla fall kunde transportera honom till akuten där ­läkaren noterade att han var djupt medvetslös och saknade smärtreaktion. På akutmottagningen fick patienten återigen asystoli. Ingen ny hjärt–lung­räddning påbörjades, och han dog drygt en timme efter att hjärt–lungräddning hade startats på boendet.

Hjärt–lungräddning hos personer som är över 90 år är ingen ovanlig företeelse. Det svenska HLR-registret visar att drygt 2 procent av 90-åringar överlever en månad efter så kallat bystander-­bevittnat hjärtstopp av kardiell orsak [2]. Allt fler hjärtstartare placeras nu ut i samhället, även på äldreboenden [2]. Utifrån berättelsen om 100-åringen, redovisade överlevnadssiffror, det ökande antalet hjärtstartare på äldreboenden samt beslutsfattandet kring hjärt–lungräddning kan bland annat följande frågor ställas: 

• När ska man avstå från att försöka återuppliva en person?
• Kan vi vara bättre förberedda inför sådana situationer och ge människor en möjlighet att uttrycka en önskad vårdnivå innan det är för sent?
• Skulle en lösning kunna vara att införa vårddirektiv i Sverige?

Även om många nog intuitivt känner att det borde finnas en rimlig åldersgräns för vissa medicinska åtgärder, inte minst hjärt–lungräddning, är det enligt den etiska plattformen den enskildes behov av medicinska insatser som avgör. Olika individer, men med samma medicinska behov, ska behandlas lika. Ålder i sig ska inte kunna vara avgörande. 

Behov av en viss sjukvårdsåtgärd kan man bara ha om det anses att det finns »en rimlig chans« att insatsen gagnar patienten. Behandlingen ska även leda till en avgörande positiv skillnad. Om en åtgärd inte har en rimlig chans att bli framgångsrik minskar behovet och man måste överväga om man bör avstå. 

Det finns dessvärre ingen bra definition för begreppet »en rimlig chans«. Negativt säger man ibland att det är meningslöst med en viss åtgärd, och syftar då på det engelska begreppet ­»futile/futility«. När man försöker ­argumentera utifrån medicinskt meningslös vård upptäcker man snabbt att ordet meningslös (futile) saknar en god vetenskaplig definition [3]. 

Schneidermans klassiska kvantitativa definition, det vill säga att en åtgärd är meningslös om den har mindre än 1 procents chans att vara framgångsrik [4], kan därmed i praktiken bara leda till slutsatsen att vi måste »göra allt för alla« även vad gäller hjärt–lungräddning. Å andra sidan lämnar en kvalitativ definition (ett liv värt att leva) alla beslut till den ansvariga läkaren, och vi är nog alla väl medvetna om att vi läkare skiljer oss åt angående synen på olika värdefrågor. Risken för godtycklighet blir därmed stor. 

Socialstyrelsen publicerade 2011 ­tydliga riktlinjer för livsuppehållande behandling [5] där patienten i överensstämmelse med autonomiprincipen ska vara delaktig i besluten. Den nya patientlagen som träder i kraft 1 januari 2015 [6] ser också patientens rätt att vara delaktig som central. Vi får se hur länge det dröjer innan vi får en laglig reglering kring vård av vuxna beslutsoförmögna patienter [7].           

Hur kan vi undvika hjärt–lungräddning på en 100-åring där det finns en stor risk för att patienten inte går att återuppliva? Genom att tillämpa hjärt–lungräddning i sådana situationer riskerar vi inte bara att skada, vi kränker också patientens rätt till självbestämmande. 

För att rädda två 90+-åringar under några månader måste vi utifrån statistiken återuppliva 100 personer efter ­bystander-bevittnad hjärtdöd. För 100+-åringar har vi inga tillförlitliga data, och vi vet ingenting om den enskilda individens rimliga chans. Vi ­utför dessutom hjärt–lungräddning utan att veta om personen som överlever ­velat ha det så. Många av dem som räddas men ändå inte överlever hamnar på sjukhus innan de dör. Hur kan vi värna om patientens rätt att vara delaktig i sådana beslut? 

När man ser till värdet i stort av att ­placera ut hjärtstartare i samhället är det sannolikt så att de på många vårdinrättningar satts upp utan att man funderat närmare över de etiska kon­sekvenserna. Innan man placerar ut hjärtstartare på äldreboenden bör man utarbeta en plan för varje individ på boendet. Det är inte rimligt att vänta tills det uppstår en situation som den med 100-åringen innan man väljer att satsa på ett »defaultläge för hjärt–lungräddning« eller att godtyckligt göra ibland si och ibland så. Det krävs diskussioner i god tid med de individer som berörs, inte bara med närstående och/eller vårdpersonal. Detta borde gälla även när gamla och mycket sjuka människor ligger på sjukhus [8]. Individen måste få möjlighet att skriva ner vilken vårdnivå hon eller han vill ha, även avseende hjärt–lungräddning. 

Sverige ligger efter i frågan om så ­kallade livstestamenten. Exemplet med 100-åringen bör också väcka ­tankar kring »advanced directives« (på svenska ibland kallat vårddirektiv) [9]. Ämnet är mycket större än fallet med 100-åringen, men vi måste börja någonstans.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.