Annons

Annons
Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:C96L Läkartidningen 01-02/2015
Lakartidningen.se 2015-01-05

Svenska Läkaresällskapet:Värdebaserad vård är laddad med problem, men också möjligheter

Bengt Järhult, Gunnar Akner och Eric Secher (Läkartidningen. 2014;111:C77E) ser med oro på utvecklingen av värdebaserad vård. Vi ser också allvarliga problem, men även möjligheter, skriver Karl Sallin och medförfattare.

För Svenska Läkaresällskapets arbetsgrupp En värdefull vård:

Karl Sallin, Lollo Makdessi, Jonas Sjögreen

Dagens hälso- och sjukvård brottas redan med att förverkliga flera av den värdebaserade vårdens centrala principer. Patientcentrering och kvalitetsuppföljning är två exempel. I ramverket för värdebaserad vård återfinns emellertid delar som är mer främmande för medicinen, baserade på en logik vi inte är vana vid. I ekonomisk resurshushållning ställs kostnad mot hälsoutfall. Den medicinska logiken utgår i stället från tjänandet av patienten.

Medicinen måste, liksom varje praktik där resurserna är begränsade, hushålla. Ekonomi är således ett medel för att bedriva även medicinsk praktik. Den avgörande frågan är hur relationen mellan de två ska se ut. En grundläggande princip inom värdebaserad vård är värde = utfall/kostnad. Denna ekvation förefaller vid närmare betraktelse inte förenlig med svensk lagstiftning på hälso- och sjukvårdens område. I 2 § hälso- och sjukvårdslagen slås fast att den som har det största behovet ska ges företräde i vården. Enligt Prioriteringsplattformen är behovs- och solidaritetsprincipen överordnad kostnadseffektivitetsprincipen. Att låta »värde« definieras av ekvationen omkullkastar prioriteringsordningen. Kostnadseffektivitetsprincipen överordnas behovsprincipen, vilket i praktiken innebär en deviation från vår demokratiskt beslutade ordning. Vi hoppas företrädare för värdebaserad vård vill bemöta denna argumentation.

Varje ersättningssystem är också ett styrsystem. Svårigheten med prestations- och utfallsorienterade ersättningssystem har visat sig vara att kombinera dem med professionell logik och med hälso- och sjukvårdslagen, utan att behov åsidosätts. Debatten kring New public management (NPM) illustrerar detta väl. Ersättningsmetoderna inom värdebaserad vård må till viss del skilja sig från NPM. I princip kvarstår dock riskerna med diagnos-/indikationsglidning och manipulation av data, vilket korrumperar kvalitetsregister samt försvårar forsknings- och utvecklingsarbete. Ersättningssystem och styrning av vården bör hållas isär.

Den sofistikerade beskrivning och mätning värdebaserad vård strävar mot behöver i sig inte vara olämplig. Tvärtom ser vi stort värde i att förfina metoderna för kvalitetsuppföljning och systematiskt förbättringsarbete. Med ett starkt professionellt inflytande, där parametrar väljs utifrån medicinsk logik och patienters önskemål kan utvecklingen sannolikt drivas framåt. Svenska Läkaresällskapet deltar gärna i ett sådant arbete.

Att beskrivning och mätning riskerar att ta fokus från det som inte innefattas är ett välkänt problem. Det vanskliga är inte att allt inte går att mäta utan att det som inte mäts glöms bort. I mötet mellan läkare och patient framkommer åtskilligt som inte låter sig kvantifieras, men som ändå är av allra största vikt. Denna insikt når alltför sällan fram till intressenter utan erfarenhet av ett vårdande yrke. Det är beklagligt.

Teorierna bakom värdebaserad vård [1] må vara konceptuellt tilltalande, särskilt i amerikanska ögon, där konkurrensutsättning är etablerat inom hälso- och sjukvården. Men kopplingen till evidens är svag även inom ekonomisk forskning. Värdebaserad vård utgörs av multipla heterogena komponenter, vilket försvårar utvärdering. I Sverige har hitintills främst standardiserbara verksamheter som proteskirurgi utvärderats, men resultaten får betraktas som preliminära. Förespråkare för värdebaserad vård planerar att ta sig an mer komplexa tillstånd som diabetes och osteoporos. Multisjuka patienter är sannolikt den största utmaningen, och åtnjuter uppskattningsvis 50 procent av de samlade vårdresurserna. Vi ser fram emot att ta del av vetenskapligt granskade resultat som visar hur dessa patienter gagnas.

2 h § i hälso- och sjukvårdslagen (paragrafen om ordnat införande) avser endast diagnoser och behandlingsmetoder. Likväl är det önskvärt att samma krav på etisk analys och vetenskaplighet ska gälla vid införande av metoder som även innefattar styr- och ersättningssystem, i synnerhet när grundläggande prioriteringsprinciper riskerar att påverkas. Statens medicinsketiska råd (Smer) har det övergripande ansvaret för etisk analys vid införande av nya behandlingsmetoder och diagnoser. Vi ser emellertid inte något formellt hinder för Smer att pröva värdebaserad vård enligt samma principer förutsatt att evidens konstaterats. Sannolikt bör även Prioriteringscentrum kunna bidra beträffande konsekvenser för Prioriteringsplattformen.

Det finns många indikationer på att svensk sjukvård inte lever upp till målen om en vård på lika villkor utifrån behov [2-4]. Läkares möjligheter att tjäna patienten på det sätt som yrkesetiska regler och hälso- och sjukvårdslagen anbefaller har kringskurits. Våren 2014 startades projektet »En värdefull vård«. Uppdraget är att formulera Svenska Läkaresällskapets förslag till hur hälso- och sjukvården bör styras och organiseras. Detta arbete är ambitiöst och långsiktigt. En preliminär rapport ska ut på remiss till Läkaresällskapets sektioner och till alla sjukvårdens intressenter våren 2015. Med detta omvända remissförfarande vill vi bjuda in till dialog samt signalera att professionen tar sitt ansvar för utvecklingen av svensk hälso- och sjukvård.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Porter ME, Teisberg EO. Redefining health care – creating value-based competition on results. Boston, MA: Harvard Business School Press; 2009.
  2. Friberg P, Engström I, Nyberg F.  Läkekonst har ersatts av sjukvårdsproduktion. Dagens Nyheter. DN Debatt. 7 apr 2013.
  3. Engström I, Friberg P, Sallin K. Styrsystemet riskerar att öka ojämlikheten i vården. Svenska Dagbladet. SvD Opinion. Brännpunkt. 25 dec 2013.
  4. Sallin K, Engström I, Friberg P. Patienternas behov sätts på undantag. Göteborgs-Posten. GP Debatt. 15 sep 2014.

Kommentarer (2)

  • Kloka ord

    2015-01-06 08:46 | Tack för ett balanserat kritiskt och klokt inlägg. Det ska bli spännande att få följa ert arbete inom SLS.

    Bertil Hagström, Allmänläkare, Fou primärvård Borås

    Jäv:

  • Inte bara "kloka ord" utan dessutom visa

    2015-01-08 13:38 | Tack för ett balanserat kritiskt och klokt inlägg. Och i synnerhet vist inlägg. Det ska bli spännande att få följa ert arbete inom SLS. Ni är välkomna till Umeå att tala först inför allmänläkarna den 21/1 sedan för alla Umeå läkare senare under året.

    Ulf Måwe, Interims ordförande för SFAM Västerbotten, Husläkarna i Umeå

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Fullmäktigemöte pågår

Nyheter | Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren talade om läkarens viktiga roll i hälso- och sjukvården när hon öppnade årets fullmäktigemöte på tisdagseftermiddagen. () 24 MAJ 2016

bild

»Fast vårdkontakt« har haft liten effekt på kontinuiteten

Nyheter | Två av tre läkare anser att patientlagens bestämmelse om fast vårdkontakt haft liten betydelse för att öka läkarkontinuiteten. Samtidigt har en stor del av kåren inga eller enbart vaga begrepp om bestämmelsen, enligt en enkät från Läkarförbundet. () 24 MAJ 2016

Annons Annons

Heidi Stensmyren: Tydligt att lagstiftningen inte är tillräcklig

Nyheter | Enkäten ger stöd för Läkarförbundets uppfattning att funktionen som patientansvarig läkare bör återinföras. Det menar förbundets ordförande Heidi Stensmyren. »Det är tydligt att folk inte vet vad fast vårdkontakt är. Man har inte kunnat fylla rollen med något.« () 24 MAJ 2016

Depression som tilltar över tid kopplades till ökad risk för demens

Nya rön | Tilltagande depression – men inte stabila eller vikande depressiva besvär – skulle kunna vara ett tidigt tecken på en demenssjukdom, enligt resultaten i en nyligen publicerad studie i Lancet Psychiatry. () 24 MAJ 2016

bild

Myggöverförda sjukdomar sprids i takt med globalisering Behovet av forskning och nya vacciner är stort

Översikt | Under de senaste decennierna har flera av stickmyggor överförda sjukdomar, som denguefeber, chikungunyafeber och zikavirusinfektion orsakat stora epidemier. Mot de flesta av dessa sjukdomar finns varken vacciner eller specifik behandling. Behovet av nya vacciner och forskning är stort. () 24 MAJ 2016

Årets lönestatistik klar

Nyheter | Kvinnliga läkare tjänar fortfarande mindre än de manliga kollegerna, det visar ny lönestatistik från Läkarförbundet. (5 kommentarer) 23 MAJ 2016

bild

»Människoliv går alltid före status, ego och pengar«

Människor & möten | När Marina Xaba-Mokoena från Sydafrika fick ett Sida-stipendium och började läsa till läkare i Stockholm 1966, var hon hela tiden inställd på att efter examen åka tillbaka till hemlandet och hjälpa sitt folk. Hon blev specialist, professor, fakultetsgrundare och minister – och nyligen var hon på besök i Sverige för en återträff med sina forna kurskamrater.  () 23 MAJ 2016

bild

Delade meningar om länskliniker Kirurgin i Region Jönköping på tur

Nyheter | Jämlik vård eller ett sätt att dränera de mindre akutsjukhusen på kompetens. Att organisera vården genom länskliniker väcker känslor. Läkartidningen har besökt Värnamo och mött en osäkerhet över framtiden för det »lilla, stora« sjukhuset när en regionklinik för kirurgi bildas. () 23 MAJ 2016

bild

»Jag beundrar dem, allmänmedicinarna. Hur de i bruset tycks kunna urskilja en sinustrombos ...«

Krönika | Med bara ett par veckor in i allmänmedicinen är det lätt att känna sig grön, så grön. Lika lätt att imponeras av allmänmedicinarna och deras breda förmåga att lösa problem. Rätt vad det är vågar man försöka själv, berättar Vendela Berglund i sin krönika. (4 kommentarer) 23 MAJ 2016

Viktigt känna till resistensläget vid behandling av UVI hos barn

Nya rön | Andelen E coli med resistens mot trimetoprim är så hög att preparatet inte bör ses som förstahandsval för barn med UVI, visar en ny avhandling. Där framkommer också att barn med urinvägsinfektion med bakterietal under 100 000/ml hade likartad förekomst av njurskada och vesikoureteral reflux som barn med högre bakterietal. () 23 MAJ 2016

Nytt fall där en misslyckad strupoperation kan ha mörkats

Nyheter | I ett reportage i tidningen Filter beskrivs nu ytterligare ett fall där en misslyckad luftstrupstransplantation ska ha mörkats av Paolo Macchiarini. (1 kommentar) 20 MAJ 2016

Oro för allmänläkarbrist präglade debattkväll om primärvården

Nyheter | Ett nationellt grepp. Listor med tak. Flytta läkare från sjukhusen. En katastrofplan. Det var några förslag som kom upp vid Läkaresällskapets möte den 17 maj kring frågan »Kontinuitet och primärvård – dags för ett svenskt fastlegesystem?«. (3 kommentarer) 20 MAJ 2016

Medicinska åldersbedömningar av asylsökande startar i höst

Nyheter | Rättsmedicinalverket får i uppdrag av regeringen att genomföra medicinska åldersbedömningar av personer som söker uppehållstillstånd i Sverige. Och redan till hösten förväntas bedömningarna vara i drift. (2 kommentarer) 20 MAJ 2016

Djup hjärn-stimulering kan bryta ond cirkel

Översikt | Flera multicenterstudier runt om i världen utvärderar nu de mest lovande målområdena för djup hjärnstimulering vid tvångssyndrom – en ännu inte helt kartlagd men lovande behandling för många patienter som i nuläget saknar hopp om att få leva ett vanligt liv. (1 kommentar) 20 MAJ 2016

4 frågor till
Long Long Chen

Författarintervjun | Long Long Chen, ST-läkare, Psykiatri Nordväst, Stockholms läns landsting, är en av författarna till en artikel om djup hjärnstimulering vid tvångssyndrom. (1 kommentar) 20 MAJ 2016

Kräkningar och buksmärta av långvarig cannabisanvändning

Fallbeskrivning | Här beskrivs en patient som hade blivit inlagd nio gånger med illamående och kräkningar samt kolikartade buksmärtor och där mångårig och omfattande utredning inte gett något resultat. () 20 MAJ 2016

Annons Annons
Annons
Annons Annons Annons