Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:C96L Läkartidningen 01-02/2015
Lakartidningen.se 2015-01-05

Svenska Läkaresällskapet:Värdebaserad vård är laddad med problem, men också möjligheter

Bengt Järhult, Gunnar Akner och Eric Secher (Läkartidningen. 2014;111:C77E) ser med oro på utvecklingen av värdebaserad vård. Vi ser också allvarliga problem, men även möjligheter, skriver Karl Sallin och medförfattare.

För Svenska Läkaresällskapets arbetsgrupp En värdefull vård:

Karl Sallin, Lollo Makdessi, Jonas Sjögreen

Dagens hälso- och sjukvård brottas redan med att förverkliga flera av den värdebaserade vårdens centrala principer. Patientcentrering och kvalitetsuppföljning är två exempel. I ramverket för värdebaserad vård återfinns emellertid delar som är mer främmande för medicinen, baserade på en logik vi inte är vana vid. I ekonomisk resurshushållning ställs kostnad mot hälsoutfall. Den medicinska logiken utgår i stället från tjänandet av patienten.

Medicinen måste, liksom varje praktik där resurserna är begränsade, hushålla. Ekonomi är således ett medel för att bedriva även medicinsk praktik. Den avgörande frågan är hur relationen mellan de två ska se ut. En grundläggande princip inom värdebaserad vård är värde = utfall/kostnad. Denna ekvation förefaller vid närmare betraktelse inte förenlig med svensk lagstiftning på hälso- och sjukvårdens område. I 2 § hälso- och sjukvårdslagen slås fast att den som har det största behovet ska ges företräde i vården. Enligt Prioriteringsplattformen är behovs- och solidaritetsprincipen överordnad kostnadseffektivitetsprincipen. Att låta »värde« definieras av ekvationen omkullkastar prioriteringsordningen. Kostnadseffektivitetsprincipen överordnas behovsprincipen, vilket i praktiken innebär en deviation från vår demokratiskt beslutade ordning. Vi hoppas företrädare för värdebaserad vård vill bemöta denna argumentation.

Varje ersättningssystem är också ett styrsystem. Svårigheten med prestations- och utfallsorienterade ersättningssystem har visat sig vara att kombinera dem med professionell logik och med hälso- och sjukvårdslagen, utan att behov åsidosätts. Debatten kring New public management (NPM) illustrerar detta väl. Ersättningsmetoderna inom värdebaserad vård må till viss del skilja sig från NPM. I princip kvarstår dock riskerna med diagnos-/indikationsglidning och manipulation av data, vilket korrumperar kvalitetsregister samt försvårar forsknings- och utvecklingsarbete. Ersättningssystem och styrning av vården bör hållas isär.

Den sofistikerade beskrivning och mätning värdebaserad vård strävar mot behöver i sig inte vara olämplig. Tvärtom ser vi stort värde i att förfina metoderna för kvalitetsuppföljning och systematiskt förbättringsarbete. Med ett starkt professionellt inflytande, där parametrar väljs utifrån medicinsk logik och patienters önskemål kan utvecklingen sannolikt drivas framåt. Svenska Läkaresällskapet deltar gärna i ett sådant arbete.

Att beskrivning och mätning riskerar att ta fokus från det som inte innefattas är ett välkänt problem. Det vanskliga är inte att allt inte går att mäta utan att det som inte mäts glöms bort. I mötet mellan läkare och patient framkommer åtskilligt som inte låter sig kvantifieras, men som ändå är av allra största vikt. Denna insikt når alltför sällan fram till intressenter utan erfarenhet av ett vårdande yrke. Det är beklagligt.

Teorierna bakom värdebaserad vård [1] må vara konceptuellt tilltalande, särskilt i amerikanska ögon, där konkurrensutsättning är etablerat inom hälso- och sjukvården. Men kopplingen till evidens är svag även inom ekonomisk forskning. Värdebaserad vård utgörs av multipla heterogena komponenter, vilket försvårar utvärdering. I Sverige har hitintills främst standardiserbara verksamheter som proteskirurgi utvärderats, men resultaten får betraktas som preliminära. Förespråkare för värdebaserad vård planerar att ta sig an mer komplexa tillstånd som diabetes och osteoporos. Multisjuka patienter är sannolikt den största utmaningen, och åtnjuter uppskattningsvis 50 procent av de samlade vårdresurserna. Vi ser fram emot att ta del av vetenskapligt granskade resultat som visar hur dessa patienter gagnas.

2 h § i hälso- och sjukvårdslagen (paragrafen om ordnat införande) avser endast diagnoser och behandlingsmetoder. Likväl är det önskvärt att samma krav på etisk analys och vetenskaplighet ska gälla vid införande av metoder som även innefattar styr- och ersättningssystem, i synnerhet när grundläggande prioriteringsprinciper riskerar att påverkas. Statens medicinsketiska råd (Smer) har det övergripande ansvaret för etisk analys vid införande av nya behandlingsmetoder och diagnoser. Vi ser emellertid inte något formellt hinder för Smer att pröva värdebaserad vård enligt samma principer förutsatt att evidens konstaterats. Sannolikt bör även Prioriteringscentrum kunna bidra beträffande konsekvenser för Prioriteringsplattformen.

Det finns många indikationer på att svensk sjukvård inte lever upp till målen om en vård på lika villkor utifrån behov [2-4]. Läkares möjligheter att tjäna patienten på det sätt som yrkesetiska regler och hälso- och sjukvårdslagen anbefaller har kringskurits. Våren 2014 startades projektet »En värdefull vård«. Uppdraget är att formulera Svenska Läkaresällskapets förslag till hur hälso- och sjukvården bör styras och organiseras. Detta arbete är ambitiöst och långsiktigt. En preliminär rapport ska ut på remiss till Läkaresällskapets sektioner och till alla sjukvårdens intressenter våren 2015. Med detta omvända remissförfarande vill vi bjuda in till dialog samt signalera att professionen tar sitt ansvar för utvecklingen av svensk hälso- och sjukvård.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Porter ME, Teisberg EO. Redefining health care – creating value-based competition on results. Boston, MA: Harvard Business School Press; 2009.
  2. Friberg P, Engström I, Nyberg F.  Läkekonst har ersatts av sjukvårdsproduktion. Dagens Nyheter. DN Debatt. 7 apr 2013.
  3. Engström I, Friberg P, Sallin K. Styrsystemet riskerar att öka ojämlikheten i vården. Svenska Dagbladet. SvD Opinion. Brännpunkt. 25 dec 2013.
  4. Sallin K, Engström I, Friberg P. Patienternas behov sätts på undantag. Göteborgs-Posten. GP Debatt. 15 sep 2014.

Kommentarer (2)

  • Kloka ord

    2015-01-06 08:46 | Tack för ett balanserat kritiskt och klokt inlägg. Det ska bli spännande att få följa ert arbete inom SLS.

    Bertil Hagström, Allmänläkare, Fou primärvård Borås

    Jäv:

  • Inte bara "kloka ord" utan dessutom visa

    2015-01-08 13:38 | Tack för ett balanserat kritiskt och klokt inlägg. Och i synnerhet vist inlägg. Det ska bli spännande att få följa ert arbete inom SLS. Ni är välkomna till Umeå att tala först inför allmänläkarna den 21/1 sedan för alla Umeå läkare senare under året.

    Ulf Måwe, Interims ordförande för SFAM Västerbotten, Husläkarna i Umeå

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Ännu ett visslarpris
till de fyra KI-läkarna

Nyheter | De fyra läkare som anmälde kirurgen Paolo Macchiarini för forskningsfusk har fått ett pris för sitt agerande som visselblåsare av Svensk kirurgisk förening. (1 kommentar) 25 AUG 2016

bild

Hela musiken kräver hela hjärnan

Recension | I boken »Hemisfärernas musik« får läsaren en redovisning av neuroforskning om musik och de delvis motsägelsefulla slutsatserna som olika studier kommer fram till Författaren är en både kliniskt och akademiskt verksam neurolog men också en välutbildad amatörmusiker. »Hela musiken kräver hela hjärnan« är en av insikterna han förmedlar. () 25 AUG 2016

bild

Apropå! Psykologer bör kunna sköta sjukskrivningar

Debatt | Bedömning av arbetsförmåga – och därmed sjukskrivningar av patienter med psykisk ohälsa utan farmakologisk behandling – bör kunna delegeras till psykologer och psykoterapeuter, skriver blivande allmänläkaren Faraidoun Moradi. (1 kommentar) 25 AUG 2016

bild

Välskriven lärobok anpassad för svensk sjukvård

Recension | Läroboken »Gastroenterologi och hepatologi« är kortfattad men anpassad till den svenska hälso- och sjukvården. Väl värd att läsas av studenter och yngre läkare, skriver Läkartidningens anmälare.  () 25 AUG 2016

bild

Avloppsvatten ska renas från rester av läkemedel med hjälp av enzymer

Nyheter | Akademiska sjukhuset i Uppsala blir först i världen att testa enzymrening av avloppsvatten i verklig miljö. () 25 AUG 2016

Oro inför skånskt hyrläkarstopp

Nyheter | Skånes psykiatri präglas redan av personalbrist, överbelastning och uppgivenhet. Och tidpunkten för hyrläkarstoppet är olämplig, det menar skyddsombudet Louise Lundberg. (1 kommentar) 24 AUG 2016

IVO kritiserar uteblivet ultraljud

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar en förlossningsläkare som inte genomförde ett vaginalt ultraljud vid en planerad kontroll. Detta trots att undersökningen inte hade påverkat det senare förloppet. (1 kommentar) 24 AUG 2016

bild

Anna Sarkadi, ny ordförande för Svensk socialmedicinsk förening: Nu är det tid för socialmedicinen

Nyheter | Läkarförbundets folkhälsopolitiska program efterlyser en satsning på socialmedicin, och regeringens prioritering av jämlik hälsa medför också att det behövs fler socialmedicinare. Men samtidigt är antalet aktiva socialmedicinare i Sverige färre än på mycket länge. (1 kommentar) 24 AUG 2016

bild

Den gömda Kennedydottern och synen på funktionsnedsättningar

Kultur | Rosemary Kennedy, syster till president John F Kennedy, hade ett lätt begåvningshandikapp som hennes högpresterande, inflytelserika familj gjorde sitt yttersta för att dölja för omvärlden. En biografi över Rosemary berättar om ett liv i skymundan, försvårat av upprepade övergrepp på initiativ av familjens »friska« medlemmar. () 24 AUG 2016

Heidi Stensmyren, Läkarförbundets ordförande: »Underkänt för Sverige« med endast åtta ST-platser i landet

Nyheter | Landstingen har misslyckats med att utbilda specialister i socialmedicin. Därför behöver staten gå in med starkare styrning. Det säger Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren. () 24 AUG 2016

17 klick för att föra in ett blodtryck

Nyheter | Datajournalsystemet i Landstinget i Kalmar län är svårnavigerat och oöverskådligt, vilket gör att det inte är patientsäkert. Det konstaterar Jean E Stevenson Ågren i sin avhandling. Produktchefen på företaget Cambio känner inte igen sig. Uppdaterad 160824. (5 kommentarer) 19 AUG 2016

Regeringen tar tillbaka förslag om hälsoväxling efter partsinitiativ

Nyheter | Regeringen drar tillbaka sitt förslag om ökat sjuklöneansvar för arbetsgivare i kombination med sänkta arbetsgivaravgifter, detta efter att arbetsgivare och fackförbund lämnat ett alternativt förslag. () 24 AUG 2016

ATLS – om hur tragedin vändes till framgång

Kommentaren | ATLS, som är ett strukturerat sätt att omhänderta och behandla patienter med trauma, har funnits i Sverige i 20 år och har kommit att helt förändra arbetssätten i traumarummet. Troligen finns mycket att lära av hur konceptet infördes och spreds. () 23 AUG 2016

Datainspektionen överklagar på nytt anhörigas tillgång till journal

Nyheter | Datainspektionen vill att Högsta förvaltningsdomstolen prövar om patienter ska kunna låta anhöriga ta del av nätjournalen.  () 23 AUG 2016

Far och dotter, båda läkare – då föddes »Medicinpodden«

Människor & möten | Rebecca Levi, 27, och Richard Levi, 57, är båda läkare. De har startat den medicinska podcasten »Medicinpodden« som redan hörts av över 25 000 lyssnare. Målgruppen är främst medicinstuderande och unga läkare. () 23 AUG 2016

Ny stopplag föreslås

Nyheter | Ett förslag till ny stopplag som ska hindra privatiseringar av universitetssjukhus skickas ut på remiss i dag, tisdag. (1 kommentar) 23 AUG 2016

Jobb i fokus

137 lediga jobb på

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons Annons