Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:C96L Läkartidningen 01-02/2015
Lakartidningen.se 2015-01-05

Svenska Läkaresällskapet:Värdebaserad vård är laddad med problem, men också möjligheter

Bengt Järhult, Gunnar Akner och Eric Secher (Läkartidningen. 2014;111:C77E) ser med oro på utvecklingen av värdebaserad vård. Vi ser också allvarliga problem, men även möjligheter, skriver Karl Sallin och medförfattare.

För Svenska Läkaresällskapets arbetsgrupp En värdefull vård:

Karl Sallin, Lollo Makdessi, Jonas Sjögreen

Dagens hälso- och sjukvård brottas redan med att förverkliga flera av den värdebaserade vårdens centrala principer. Patientcentrering och kvalitetsuppföljning är två exempel. I ramverket för värdebaserad vård återfinns emellertid delar som är mer främmande för medicinen, baserade på en logik vi inte är vana vid. I ekonomisk resurshushållning ställs kostnad mot hälsoutfall. Den medicinska logiken utgår i stället från tjänandet av patienten.

Medicinen måste, liksom varje praktik där resurserna är begränsade, hushålla. Ekonomi är således ett medel för att bedriva även medicinsk praktik. Den avgörande frågan är hur relationen mellan de två ska se ut. En grundläggande princip inom värdebaserad vård är värde = utfall/kostnad. Denna ekvation förefaller vid närmare betraktelse inte förenlig med svensk lagstiftning på hälso- och sjukvårdens område. I 2 § hälso- och sjukvårdslagen slås fast att den som har det största behovet ska ges företräde i vården. Enligt Prioriteringsplattformen är behovs- och solidaritetsprincipen överordnad kostnadseffektivitetsprincipen. Att låta »värde« definieras av ekvationen omkullkastar prioriteringsordningen. Kostnadseffektivitetsprincipen överordnas behovsprincipen, vilket i praktiken innebär en deviation från vår demokratiskt beslutade ordning. Vi hoppas företrädare för värdebaserad vård vill bemöta denna argumentation.

Varje ersättningssystem är också ett styrsystem. Svårigheten med prestations- och utfallsorienterade ersättningssystem har visat sig vara att kombinera dem med professionell logik och med hälso- och sjukvårdslagen, utan att behov åsidosätts. Debatten kring New public management (NPM) illustrerar detta väl. Ersättningsmetoderna inom värdebaserad vård må till viss del skilja sig från NPM. I princip kvarstår dock riskerna med diagnos-/indikationsglidning och manipulation av data, vilket korrumperar kvalitetsregister samt försvårar forsknings- och utvecklingsarbete. Ersättningssystem och styrning av vården bör hållas isär.

Den sofistikerade beskrivning och mätning värdebaserad vård strävar mot behöver i sig inte vara olämplig. Tvärtom ser vi stort värde i att förfina metoderna för kvalitetsuppföljning och systematiskt förbättringsarbete. Med ett starkt professionellt inflytande, där parametrar väljs utifrån medicinsk logik och patienters önskemål kan utvecklingen sannolikt drivas framåt. Svenska Läkaresällskapet deltar gärna i ett sådant arbete.

Att beskrivning och mätning riskerar att ta fokus från det som inte innefattas är ett välkänt problem. Det vanskliga är inte att allt inte går att mäta utan att det som inte mäts glöms bort. I mötet mellan läkare och patient framkommer åtskilligt som inte låter sig kvantifieras, men som ändå är av allra största vikt. Denna insikt når alltför sällan fram till intressenter utan erfarenhet av ett vårdande yrke. Det är beklagligt.

Teorierna bakom värdebaserad vård [1] må vara konceptuellt tilltalande, särskilt i amerikanska ögon, där konkurrensutsättning är etablerat inom hälso- och sjukvården. Men kopplingen till evidens är svag även inom ekonomisk forskning. Värdebaserad vård utgörs av multipla heterogena komponenter, vilket försvårar utvärdering. I Sverige har hitintills främst standardiserbara verksamheter som proteskirurgi utvärderats, men resultaten får betraktas som preliminära. Förespråkare för värdebaserad vård planerar att ta sig an mer komplexa tillstånd som diabetes och osteoporos. Multisjuka patienter är sannolikt den största utmaningen, och åtnjuter uppskattningsvis 50 procent av de samlade vårdresurserna. Vi ser fram emot att ta del av vetenskapligt granskade resultat som visar hur dessa patienter gagnas.

2 h § i hälso- och sjukvårdslagen (paragrafen om ordnat införande) avser endast diagnoser och behandlingsmetoder. Likväl är det önskvärt att samma krav på etisk analys och vetenskaplighet ska gälla vid införande av metoder som även innefattar styr- och ersättningssystem, i synnerhet när grundläggande prioriteringsprinciper riskerar att påverkas. Statens medicinsketiska råd (Smer) har det övergripande ansvaret för etisk analys vid införande av nya behandlingsmetoder och diagnoser. Vi ser emellertid inte något formellt hinder för Smer att pröva värdebaserad vård enligt samma principer förutsatt att evidens konstaterats. Sannolikt bör även Prioriteringscentrum kunna bidra beträffande konsekvenser för Prioriteringsplattformen.

Det finns många indikationer på att svensk sjukvård inte lever upp till målen om en vård på lika villkor utifrån behov [2-4]. Läkares möjligheter att tjäna patienten på det sätt som yrkesetiska regler och hälso- och sjukvårdslagen anbefaller har kringskurits. Våren 2014 startades projektet »En värdefull vård«. Uppdraget är att formulera Svenska Läkaresällskapets förslag till hur hälso- och sjukvården bör styras och organiseras. Detta arbete är ambitiöst och långsiktigt. En preliminär rapport ska ut på remiss till Läkaresällskapets sektioner och till alla sjukvårdens intressenter våren 2015. Med detta omvända remissförfarande vill vi bjuda in till dialog samt signalera att professionen tar sitt ansvar för utvecklingen av svensk hälso- och sjukvård.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Porter ME, Teisberg EO. Redefining health care – creating value-based competition on results. Boston, MA: Harvard Business School Press; 2009.
  2. Friberg P, Engström I, Nyberg F.  Läkekonst har ersatts av sjukvårdsproduktion. Dagens Nyheter. DN Debatt. 7 apr 2013.
  3. Engström I, Friberg P, Sallin K. Styrsystemet riskerar att öka ojämlikheten i vården. Svenska Dagbladet. SvD Opinion. Brännpunkt. 25 dec 2013.
  4. Sallin K, Engström I, Friberg P. Patienternas behov sätts på undantag. Göteborgs-Posten. GP Debatt. 15 sep 2014.

Kommentarer (2)

  • Kloka ord

    2015-01-06 08:46 | Tack för ett balanserat kritiskt och klokt inlägg. Det ska bli spännande att få följa ert arbete inom SLS.

    Bertil Hagström, Allmänläkare, Fou primärvård Borås

    Jäv:

  • Inte bara "kloka ord" utan dessutom visa

    2015-01-08 13:38 | Tack för ett balanserat kritiskt och klokt inlägg. Och i synnerhet vist inlägg. Det ska bli spännande att få följa ert arbete inom SLS. Ni är välkomna till Umeå att tala först inför allmänläkarna den 21/1 sedan för alla Umeå läkare senare under året.

    Ulf Måwe, Interims ordförande för SFAM Västerbotten, Husläkarna i Umeå

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Nu kommer patienten via videomötet

Nyheter | På avtalad tid klockan nio dyker en man upp i fönstret på min datorskärm och läkarbesöket börjar. Jag sitter hemma i soffan och träffar verksamhetschef Kjell Andersson på Råcksta Vällingby vårdcentral via videolänk. Allt fler vårdcentraler erbjuder virtuella besök. Men det är bara en av flera möjligheter som »andra generationens telemedicin« öppnar, menar primärvårdsläkare som Läkartidningen har talat med. () 28 JUN 2016

Cancervård koncentreras mer

Nyheter | Samtliga inblandade landsting och regioner väljer att följa RCC:s rekommendationer om att koncentrera ytterligare sex åtgärder inom cancervården till ett fåtal platser i landet. () 28 JUN 2016

bild

»Jag älskar landstingskaffe
i farten, sparkcykelfärder genom kulvertar...«

Krönika | Man älskar sitt jobb, sjukhusen, patienterna, och allt som läkaryrket bjuder på. Man jobbar konstant för att lära sig mer. Men ibland är den viktigaste kompetensutveckling man kan ägna sig åt är att lära sig konsten att ta ledigt. Nyblivna underläkaren Ulrika Nettelblads krönika förklarar. () 28 JUN 2016

ABC om Smärtlindring vid förlossning

Medicinens ABC | Förlossningssmärta skattas högre än flera svåra smärttillstånd, och förlossningssmärta har en rad negativa konsekvenser förutom det lidande det orsakar den födande. I en ABC-artikel beskrivs såväl farmakologiska som icke-farmakologiska metoder för smärtlindring vid förlossning. () 28 JUN 2016

bild

Fem frågor till Maria Lengquist

Författarintervjun | Maria Lengquist har tillsammans med kollegor skrivit en ABC-artikel om smärtlindring vid vaginal förlossning. () 28 JUN 2016

bild

Viktigast inom global hälsa är att göra något – även om det är litet

Människor & möten | Huvudsaken är att göra någonting, om än aldrig så litet – och att göra det nu. Den inställningen har barnläkaren Tobias Alfvén, ordförande i Svenska Läkaresällskapets kommitté för global hälsa. Han är med i planeringskommittén för höstens konferens i global hälsa den 26–27 oktober i Umeå. () 28 JUN 2016

Kvalitet i forskning utvärderas

Nyheter | Vetenskapsrådet får av regeringen i uppdrag att utvärdera den kliniska forskningens vetenskapliga kvalitet vid de sju universitetslandstingen. Utvärderingen kommer vara en del i resursfördelningen enligt ALF-avtalet. () 27 JUN 2016

bild

Det är dags att se värdet av forskning som är patientnära

Debatt | Värdet av patientnära forskning är stort inom medicinska forskningsfält där sjukdomar utvecklas under lång tid, och där behandling och rehabilitering pågår under månader/år. Det är dags att se vårdens potential som kunskapskälla, skriver Anders Wallin (bilden). (3 kommentarer) 27 JUN 2016

Läkare åtalas efter dataintrång

Nyheter | En läkare åtalas bland annat för grovt dataintrång efter att olovligen ha tagit del av patientjournaler för 392 patienter. () 27 JUN 2016

bild

Säkerheten vid omskärelse av pojkar måste kunna bli bättre

Debatt | Allvarliga komplikationer förekommer vid omskärelse av små pojkar, och vi föreslår åtgärder för att förbättra säkerheten för barnen, skriver Estelle Naumburg och medförfattare. (3 kommentarer) 27 JUN 2016

Guide ska följa upp förskrivning

Nyheter | Nu finns en vägledning så att landsting och regioner kan följa upp hur antibiotika förskrivs i primärvården i relation till diagnos. () 27 JUN 2016

Primärvård vid bruk på 1870-talet

Kultur | Ägaren av Forsmarks bruk i Uppland i slutet av 1800-talet månade om arbetarnas hälsa. Fri sjukvård för arbetarfamiljerna inrättades, besök till badhusen var gratis och goda matvaror utgjorde en del av lönen. Hälsoläget hos bruksborna finns dokumenterat i provinsialläkaren doktor August Johan Brandts årliga rapporter till Medicinalverket i Stockholm. () 27 JUN 2016

Staten behöver ta ett större och tydligare ansvar för vården

Debatt | Jag ser inte att det behövs en statlig kriskommission för sjukvården, men ett omställningsarbete som leds av staten. Det skriver sjukvårdsminister Gabriel Wikström (bilden) som svar på inlägget »En sjukvårdspolitikers ansvar«. () 23 JUN 2016

Vårdköerna börjar att växa igen

Nyheter | Efter att kömiljarden avskaffades 2015 har vårdköerna börjat växa igen, enligt den öppna statistik som Sveriges kommuner och landsting, SKL, redovisar varje månad. () 23 JUN 2016

»Vi har inte nått upp till våra ambitioner«

Nyheter | Västerbotten är ett av de landsting där köerna växt mest de senaste åren. Men orsaken är inte den slopade kömiljarden utan en kärv ekonomi, enligt hälso- och sjukvårdsdirektören Ann-Christin Sundberg. () 23 JUN 2016

Kritiskt läge för kirurgkliniken vid Mälarsjukhuset

Nyheter | Sjuksköterskeflykten fortsätter från Mälarsjukhusets kirurgklinik. Och om inget händer finns risken att verksamheten inte finns kvar efter sommaren. () 23 JUN 2016

Annons
Annons Annons Annons