Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:C96L Läkartidningen 01-02/2015
Lakartidningen.se 2015-01-05

Svenska Läkaresällskapet:Värdebaserad vård är laddad med problem, men också möjligheter

Bengt Järhult, Gunnar Akner och Eric Secher (Läkartidningen. 2014;111:C77E) ser med oro på utvecklingen av värdebaserad vård. Vi ser också allvarliga problem, men även möjligheter, skriver Karl Sallin och medförfattare.

För Svenska Läkaresällskapets arbetsgrupp En värdefull vård:

Karl Sallin, Lollo Makdessi, Jonas Sjögreen

Dagens hälso- och sjukvård brottas redan med att förverkliga flera av den värdebaserade vårdens centrala principer. Patientcentrering och kvalitetsuppföljning är två exempel. I ramverket för värdebaserad vård återfinns emellertid delar som är mer främmande för medicinen, baserade på en logik vi inte är vana vid. I ekonomisk resurshushållning ställs kostnad mot hälsoutfall. Den medicinska logiken utgår i stället från tjänandet av patienten.

Medicinen måste, liksom varje praktik där resurserna är begränsade, hushålla. Ekonomi är således ett medel för att bedriva även medicinsk praktik. Den avgörande frågan är hur relationen mellan de två ska se ut. En grundläggande princip inom värdebaserad vård är värde = utfall/kostnad. Denna ekvation förefaller vid närmare betraktelse inte förenlig med svensk lagstiftning på hälso- och sjukvårdens område. I 2 § hälso- och sjukvårdslagen slås fast att den som har det största behovet ska ges företräde i vården. Enligt Prioriteringsplattformen är behovs- och solidaritetsprincipen överordnad kostnadseffektivitetsprincipen. Att låta »värde« definieras av ekvationen omkullkastar prioriteringsordningen. Kostnadseffektivitetsprincipen överordnas behovsprincipen, vilket i praktiken innebär en deviation från vår demokratiskt beslutade ordning. Vi hoppas företrädare för värdebaserad vård vill bemöta denna argumentation.

Varje ersättningssystem är också ett styrsystem. Svårigheten med prestations- och utfallsorienterade ersättningssystem har visat sig vara att kombinera dem med professionell logik och med hälso- och sjukvårdslagen, utan att behov åsidosätts. Debatten kring New public management (NPM) illustrerar detta väl. Ersättningsmetoderna inom värdebaserad vård må till viss del skilja sig från NPM. I princip kvarstår dock riskerna med diagnos-/indikationsglidning och manipulation av data, vilket korrumperar kvalitetsregister samt försvårar forsknings- och utvecklingsarbete. Ersättningssystem och styrning av vården bör hållas isär.

Den sofistikerade beskrivning och mätning värdebaserad vård strävar mot behöver i sig inte vara olämplig. Tvärtom ser vi stort värde i att förfina metoderna för kvalitetsuppföljning och systematiskt förbättringsarbete. Med ett starkt professionellt inflytande, där parametrar väljs utifrån medicinsk logik och patienters önskemål kan utvecklingen sannolikt drivas framåt. Svenska Läkaresällskapet deltar gärna i ett sådant arbete.

Att beskrivning och mätning riskerar att ta fokus från det som inte innefattas är ett välkänt problem. Det vanskliga är inte att allt inte går att mäta utan att det som inte mäts glöms bort. I mötet mellan läkare och patient framkommer åtskilligt som inte låter sig kvantifieras, men som ändå är av allra största vikt. Denna insikt når alltför sällan fram till intressenter utan erfarenhet av ett vårdande yrke. Det är beklagligt.

Teorierna bakom värdebaserad vård [1] må vara konceptuellt tilltalande, särskilt i amerikanska ögon, där konkurrensutsättning är etablerat inom hälso- och sjukvården. Men kopplingen till evidens är svag även inom ekonomisk forskning. Värdebaserad vård utgörs av multipla heterogena komponenter, vilket försvårar utvärdering. I Sverige har hitintills främst standardiserbara verksamheter som proteskirurgi utvärderats, men resultaten får betraktas som preliminära. Förespråkare för värdebaserad vård planerar att ta sig an mer komplexa tillstånd som diabetes och osteoporos. Multisjuka patienter är sannolikt den största utmaningen, och åtnjuter uppskattningsvis 50 procent av de samlade vårdresurserna. Vi ser fram emot att ta del av vetenskapligt granskade resultat som visar hur dessa patienter gagnas.

2 h § i hälso- och sjukvårdslagen (paragrafen om ordnat införande) avser endast diagnoser och behandlingsmetoder. Likväl är det önskvärt att samma krav på etisk analys och vetenskaplighet ska gälla vid införande av metoder som även innefattar styr- och ersättningssystem, i synnerhet när grundläggande prioriteringsprinciper riskerar att påverkas. Statens medicinsketiska råd (Smer) har det övergripande ansvaret för etisk analys vid införande av nya behandlingsmetoder och diagnoser. Vi ser emellertid inte något formellt hinder för Smer att pröva värdebaserad vård enligt samma principer förutsatt att evidens konstaterats. Sannolikt bör även Prioriteringscentrum kunna bidra beträffande konsekvenser för Prioriteringsplattformen.

Det finns många indikationer på att svensk sjukvård inte lever upp till målen om en vård på lika villkor utifrån behov [2-4]. Läkares möjligheter att tjäna patienten på det sätt som yrkesetiska regler och hälso- och sjukvårdslagen anbefaller har kringskurits. Våren 2014 startades projektet »En värdefull vård«. Uppdraget är att formulera Svenska Läkaresällskapets förslag till hur hälso- och sjukvården bör styras och organiseras. Detta arbete är ambitiöst och långsiktigt. En preliminär rapport ska ut på remiss till Läkaresällskapets sektioner och till alla sjukvårdens intressenter våren 2015. Med detta omvända remissförfarande vill vi bjuda in till dialog samt signalera att professionen tar sitt ansvar för utvecklingen av svensk hälso- och sjukvård.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Porter ME, Teisberg EO. Redefining health care – creating value-based competition on results. Boston, MA: Harvard Business School Press; 2009.
  2. Friberg P, Engström I, Nyberg F.  Läkekonst har ersatts av sjukvårdsproduktion. Dagens Nyheter. DN Debatt. 7 apr 2013.
  3. Engström I, Friberg P, Sallin K. Styrsystemet riskerar att öka ojämlikheten i vården. Svenska Dagbladet. SvD Opinion. Brännpunkt. 25 dec 2013.
  4. Sallin K, Engström I, Friberg P. Patienternas behov sätts på undantag. Göteborgs-Posten. GP Debatt. 15 sep 2014.

Kommentarer (2)

  • Kloka ord

    2015-01-06 08:46 | Tack för ett balanserat kritiskt och klokt inlägg. Det ska bli spännande att få följa ert arbete inom SLS.

    Bertil Hagström, Allmänläkare, Fou primärvård Borås

    Jäv:

  • Inte bara "kloka ord" utan dessutom visa

    2015-01-08 13:38 | Tack för ett balanserat kritiskt och klokt inlägg. Och i synnerhet vist inlägg. Det ska bli spännande att få följa ert arbete inom SLS. Ni är välkomna till Umeå att tala först inför allmänläkarna den 21/1 sedan för alla Umeå läkare senare under året.

    Ulf Måwe, Interims ordförande för SFAM Västerbotten, Husläkarna i Umeå

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Nu utreds behovet av introduktion till ST

Nyheter | Professor Jens Schollin ska på regeringens uppdrag analysera behovet av att införa en obligatorisk introduktion innan läkares specialiseringstjänstgöring. Detta som en del i en förnyad läkarutbildning. () 28 JUL 2016

bild

Landsomfattande demonstrationer planeras mot en försämrad vård

Nyheter | Den 4 september arrangeras aktiviteter och demonstrationer över hela landet för att protestera mot försämringarna inom vården. Protesterna är ett privat initiativ från tre sjuksköterskor och går under parollen »Slut på rean – en annan vård är möjlig«. () 28 JUL 2016

Annons Annons

Tre substanser narkotikaklassas

Nyheter | Tiletamin, som liknar ketamin, samt bensodiazepinerna Nifoxipam och 3-hydroxifenazepam klassas som narkotika från och med den 6 september. Det beslutade regeringen i dag, efter rekommendation från Läkemedelsverket. () 28 JUL 2016

bild

Läkaren Gunhild Stordalen bland de mest lyssnade sommarpratarna

Nyheter | Av årets sommarpratare hittills är det läkaren och miljöaktivisten Gunhild Stordalen som har fått flest lyssnare via efterhandslyssning på webben, enligt Sveriges radios mätning. () 28 JUL 2016

Kardiella förändringar vanliga hos barn med njursjukdom

Nya rön | Kardiella förändringar är vanliga hos barn med kronisk njursjukdom, och de kan kvarstå efter njurtransplantation, visar en avhandling. Strikt blodtryckskontroll med målblodtryck vid 50:e percentilen bör eftersträvas. () 28 JUL 2016

Liraglutid minskade mortalitet i högriskgrupp av typ 2-diabetiker

Nya rön | I en patientgrupp med typ 2-diabetes och hög risk för kardiovaskulära händelser minskade injektionsbehandling med GLP-1-analogen liraglutid både kardiovaskulärt relaterade dödsfall och totalmortalitet jämfört med placebo. () 27 JUL 2016

bild

Depression, höft-fraktur och låg muskelstyrka före parkinsondebut

Nya rön | Den absoluta risken för Parkinsons sjukdom var 1,1 procent hos personer med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada, visar en ny avhandling. Män med Parkinsons sjukdom hade i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. Det handlar om subtila, men signifikanta, skillnader. (1 kommentar) 27 JUL 2016

bild

»Hitintills förskonad ... blir jag plötsligt Anhörig Till Någon Som Är Svårt Sjuk.«

Krönika | En ytterst ovanlig diagnos, utan bot eller behandling, med snabb progress och dödlig utgång – ingenting ovanligt för en kliniskt arbetande doktor. Ovanligt blir det först när den som får diagnosen inte är ens patient, utan en anhörig remitterad till andra specialister. (3 kommentarer) 27 JUL 2016

Fyndplatsundersökning behövs vid plötslig död hos spädbarn

Debatt | Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid att ytterligare utveckla detta arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när ett spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfattare i en debattartikel. () 27 JUL 2016

bild

Kvinnor med urinvägsinfektion
i barndomen
följdes upp

Nya rön | Bevakning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör övervägas hos kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Det är en slutsats av en långtidsuppföljning av kvinnor med urinvägsinfektioner i barndomen. () 27 JUL 2016

Wikström svarar läkare

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. (1 kommentar) 26 JUL 2016

Läkarförbundet för tredje året på Pridefestivalen i Stockholm

Nyheter | Fem frågor till Jonas Ålebring, ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse, som på torsdag är moderator för ett seminarium som Läkarförbundet arrangerar under Prideveckan i Stockholm. () 26 JUL 2016

Fler hiv-test vid möte öga mot öga

Nyheter | Gratis kondomer, prat med en informatör på en festival eller annan mötesplats och vetskap om att det går att testa sig med kort varsel ökar motivationen att göra ett hiv-test, enligt en enkätundersökning från Folkhälsomyndigheten. Förebyggande information på nätet eller i broschyrer har inte samma effekt. () 26 JUL 2016

Första fallet i Europa av zika-
virusrelaterad mikrocefali

Nyheter | En spansk kvinna som blivit infekterad av zikavirus utomlands har fött ett barn som uppges lida av mikrocefali. Det är det första fallet i Europa, rapporterar BBC. () 26 JUL 2016

Samtal i grupp
kan förbättra arbetsmiljö

Nyheter | Samtalsgrupper kan leda till bättre arbetsmiljö och hälsa för läkare, det menar forskare vid Karolinska institutet. Samtidigt förvånades David Bergman, som lett studien, över hur svår arbetssituation läkarna har. () 26 JUL 2016

Inspektion visade på brister i arbetsmiljö på Mälarsjukhuset

Nyheter | Arbetsmiljöverket pekar på en rad brister i arbetsmiljön vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna som man menar måste åtgärdas.Bland annat handlar det om bristande hantering av tillbud. () 26 JUL 2016