Annons

Annons
Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:C96H Läkartidningen 01-02/2015
Lakartidningen.se 2015-01-05

Värdebaserad vård flyttar fokus från vårdproduktion till hälsa

Värdebaserad vård innebär ett paradigmskifte som gör det möjligt att sätta patienten i centrum genom att flytta fokus från vårdproduktion till hälsa, skriver Jonas Wohlin och medförfattare.

Jonas Wohlin, doktorand, Karolinska institutet; vd, Ivbar

jonas.wohlin@ki.se

Peter Aspelin, professor, Karolinska institutet; f d ordförande, Svenska Läkaresällskapet

Nina Rehnqvist, adjungerad professor, Karolinska Institutet; ordförande, SBU

Tobias Dahlström, ekonomie dr, Uppsala universitet; utredare, Landstinget Dalarna

Mats Brommels, professor, prefekt, Institutionen för lärande, informatik, management och etik, Karolinska institutet, Solna

I Läkartidningen 48/2014 [1] samt på Göteborgs-Postens ledarsida [2] diskuteras värdebaserad vård. Debatten ger uttryck för flera missuppfattningar och vi vill hjälpa till att reda ut vad värdebaserad vård faktiskt innebär.

Värdebaserad vård handlar om att säkerställa att hälso- och sjukvårdens medarbetare ges bästa möjliga förutsättningar i mötet med varje patient. Sverige har i många avseenden ett av världens bästa sjukvårdssystem, men många som arbetar i vården vittnar om fragmenterade vårdkedjor, ineffektivt användande av resurser, patienter som inte får optimal behandling och frustrerade medarbetare. Ramverket för värdebaserad vård hjälper oss att förstå hur sjukvårdens strukturer kan förändras för att komma till rätta med detta.

Värdebaserad vård tar sin utgångspunkt i att sjukvårdens uppgift är att tillgodose varje patients unika behov med minsta möjliga resursförbrukning. Detta illustreras med ekvationen värde = patientrelevanta hälsoutfall/kostnad för att uppnå detta utfall [3]. För ett landsting innebär det att uppnå så god hälsa som möjligt i befolkningen med de resurser som finns tillgängliga i form av medarbetare och skattepengar. För en enskild individ ska i första hand sjukdom undvikas, i andra hand säkerställas att patienten blir så frisk som möjligt till en så låg kostnad som möjligt.

För att arbeta värdebaserat krävs att vården i ökad utsträckning organiseras utifrån patienternas behov tvärs över huvudmannagränser, vårdnivåer och medicinska discipliner [4]. Därtill behöver vårdens ledning och styrning i minskad omfattning utvärdera enskilda aktiviteter och delar av processer, och i stället fokusera på medicinska resultat och andra mått som är viktiga för patienten (exempelvis smärta, ångest, funktionell förmåga och arbetsförmåga) [3]. En värdebaserad ledning och styrning skapar harmoni mellan patientens behov, medarbetarnas professionella ambitioner och verksamhetens uppföljning. Med mindre styrning av processer ökar autonomin i verksamheterna, vilket skapar förutsättningar för ökad arbetsglädje och ökad innovationstakt. Vi ska inte mäta och följa upp fler saker utan vi ska mäta och följa upp rätt saker – det som är viktigt för patienten.

Flera initiativ kring värdebaserad vård pågår i Sverige vid såväl stora vårdgivare som på ledningsnivå i landstingen. För att systematiskt mäta hälsoutfall och de kostnader som uppkommer för att uppnå dessa delas patienterna in i grupper med liknande behov. Vid Karolinska universitetssjukhuset har drygt 260 patientgrupper identifierats. För varje grupp definierar professionen tillsammans med patientrepresentanter vilka patientrelevanta hälsoutfallsmått som ska ligga till grund för uppföljning. En patientflödesansvarig tillsätts som ansvarar för uppföljning av hälsoutfallen, att behandlingen erbjuds i enlighet med riktlinjer och senaste evidens, att den är väl koordinerad, samt att vårdens resurser nyttjas på bästa möjliga sätt både innanför och utanför sjukhusets väggar.

Inom det nationella projektet Sveus samverkar ett 50-tal organisationer inklusive sjukvårdshuvudmän, specialistföreningar, kvalitetsregister och patientföreningar. Sveus ska ta fram metoder och system för att hjälpa vårdgivare och landsting att följa upp den vård som bedrivs utifrån principerna för värdebaserad vård. Arbetet innefattar även utveckling av ersättningsmodeller. Värdebaserad ersättning ska främja innovation samt stimulera till ansvarstagande och ökat patientvärde, och ska inte blandas ihop med P4P (pay for performance) som innebär att ersättning kopplas till specifika indikatorer. (P4P kan vara en komponent, men behöver inte vara det). Om en arbetsgrupp anser att det är lämpligt att koppla ersättning till indikatorer sker det inte på grund av misstro mot professionen, utan för att möjliggöra för vårdgivare att investera extra resurser i behandling som visar sig ge bättre resultat.

Värdebaserad vård påstås enbart passa enklare patientgrupper. Det stämmer inte. Vid Sahlgrenska universitetssjukhuset har principerna framgångsrikt tillämpats på bland annat bipolär sjukdom och vid Karolinska har stora framgångar nåtts för underburna barn. Inom Sveus pågår utvecklingsarbete för bland annat stroke, diabetes samt osteoporos och den internationella organisationen ICHOM (International Consortium for Health Outcomes Measurement) arbetar med att ta fram uppföljningskriterier för multisjuka äldre.

Det är självklart svårare att mäta hälsoresultat för patienter med komplicerade sjukdomstillstånd. Utvecklingen behöver därför få ta tid och ske i samverkan mellan berörda parter. Sannolikt kommer teknikutvecklingen att underlätta resultatuppföljning. Till dess kan vi hoppas att förändrade synsätt och arbetsmetoder för mindre komplicerade patientgrupper ger positiva effekter för de mer komplicerade tillstånden. Det finns exempel på detta [5].

Att sätta patienten i centrum är ett populärt uttryck i svensk hälso- och sjukvård. Värdebaserad vård innebär ett paradigmskifte som möjliggör detta genom att flytta fokus från vårdproduktion till hälsa. Denna förändring kommer dock att ta tid, samt ställa höga krav på samarbete och förtroende mellan hälso- och sjukvårdens alla aktörer.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Jonas Wohlin är vd för Ivbar som bl a arbetar på uppdrag av landsting med frågor rörande ledning och styrning. Ivbar koordinerar också Sveus. Peter Aspelin sitter i Ivbars styrelse. Tobias Dahlström är på uppdrag av Landstinget Dalarna projektledare inom Sveus.

Referenser

  1. Järhult B, Secher E, Akner G. Värdebaserad vård lika illa som New public management. Läkartidningen. 2014;111:C77E.
  2. Lernfeld M. Ledare: Ett sjukhus är ingen fabrik. Göteborgs-Posten. Ledare. 26 nov 2014.
  3. Porter ME, Teisberg EO. Redefining health care: creating value-based competition on results. Boston: Harvard Business Press; 2006.
  4. Porter ME. What is value in health care?. N Engl J Med. 2010;363:2477-81.
  5. Wohlin J, Stalberg H, Ström O, et al. Uppföljningsrapport vårdval höft- och knäprotesoperationer. Preliminär analys, slutsatser och rekommendationer; 2012. Stockholm: Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms Läns Landsting; 2012.

Kommentarer (4)

  • Jag vill se de konkreta förslagen.

    2015-01-05 16:39 | När man arbetat som läkare ett antal år så har man upplevt nya ersättningssystem och organisationsmodeller som ersatt varandra med 5-10 års mellanrum. De har utlovat samma sak: Effektivare och bättre vård för den enskildes bästa. Jag ifrågasätter inte motiven. Man tar oftast i med att det rör sig om e ny "filosofi" eller som ovan ett "paradigmskifte". Miljoner kronor och stor energi läggs på modellerna som sedan skrotas efter 5-10 år och ersätts med en ny modell.

    Artikeln klarlägger egentligen ingenting av vad värdebaserad vård innebär utan innehåller bara positivt laddade värdeord. Som diabetesläkare inställer sig frågan genast vad en vårdprocess är, hur lång den är, hur man ska mäta kostnaden och framförallt hur man ska mäta utfallet.

    Vårdprocessen diabetes sträcker sig över ett helt liv och utfallet är patientens livskvaltiet, livslängd och huruvida han/hon drabbas av komplikationer. Kostnaderna kanske kan mätas med någorlunda säkerhet i form av besök, läkemedel mm men hur mäta utfallet ??? Och när ska man få sin ersättning? Efter bouppteckningen?

    Vi är alltså tillbaka där vi hamnat med alla andra system man får försöka hitta "kvalitetsindikatorer".
    När det gäller diabetes flera olika använts även som underlag för ersättning. Andel måluppfyllelse av HbA1c, Blodtryck och blodfetter är några som prövats i Västra Götaland. När systemet infördes för 5 år sedan utlovades ett "paradigmskifte" men har nu övergivits. En mängd olika "indikatorer" har sett dagens ljus, införts och utrangerats efter godtycke av olika tjänstemän och utan någon evidence eller förankring i verksamheten. Konsekvenserna avseende diabetes försträckte. det inbjöd till "Medelvärdesmedicin" där en "måluppfyllelse i procent" var ett mått på god kvalitet. Om det var rätt patient som uppnådde rätt mål mättes inte. Dessutom hotades våra kvalitetsregisters kvalitet av korruption.

    Jag vet att det finns en grupp som har till uppgift att titta på en ersättningsmodell för diabetes i VGR. Men några konkreta förslag har vi inte sett till. Vad är det som ska utgöra underlag för ersättning för diabetes. Hur ska utfallet mätas och när ska ersättnign utgå. Kom med dom konkreta förslagen så kan vi diskutera fördelar och nackdelar. Att de som förespråkar VBE har en god vilja till effektivare vård till den enskilde patientens hälsa räcker inte.

    Som bekant är vägen till helvetet stenlagd med goda förutsatser.

    Peter Fors, Överläkare, Medicinkliniken Alingsås lasarett

    Jäv:

  • Många namn är det ....

    2015-01-07 12:04 | - God dag, får jag lov att demonstrera Värdebaserad vård?
    - Var det inte du som var här för att sälja SIX SIGMA och sedan 9001:1 och sedan Lean och sedan Matriser och sedan Processkedjor?
    - Jo, fast det här är helt nytt.
    - Nya patienter menar du?

    I Karlberg, leg.läk, Göteborg

    Jäv:

  • Värdebaserad vård

    2015-01-10 10:52 | Finns också Clinical Micro Management. Men det är kanske samma sak. Men fortfarande går det ut på att spara pengar , som främsta mål. Inget fel i det bara det framgår.

    Carl Forsberg, Ortoped, Norge

    Jäv:

  • Diagnosen i centrum?

    2015-01-23 13:36 | Jag tycker att det är slående att man skriver om att sätta patienten i centrum men allt utvecklingsarbete verkar utgå från diagnoser. På vilket sätt är det relevant om målet är att sätta patienten i fokus? För mig låter hela idén och hela inlägget som "kejsarens nya kläder". Särskilt revolutionerande är det definitivt inte, möjligen fantasilöst.

    Erik Andersson, Allmänmedicinare, Västra Götaland

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Fullmäktigemöte pågår

Nyheter | Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren talade om läkarens viktiga roll i hälso- och sjukvården när hon öppnade årets fullmäktigemöte på tisdagseftermiddagen. () 24 MAJ 2016

bild

»Fast vårdkontakt« har haft liten effekt på kontinuiteten

Nyheter | Två av tre läkare anser att patientlagens bestämmelse om fast vårdkontakt haft liten betydelse för att öka läkarkontinuiteten. Samtidigt har en stor del av kåren inga eller enbart vaga begrepp om bestämmelsen, enligt en enkät från Läkarförbundet. () 24 MAJ 2016

Annons Annons

Heidi Stensmyren: Tydligt att lagstiftningen inte är tillräcklig

Nyheter | Enkäten ger stöd för Läkarförbundets uppfattning att funktionen som patientansvarig läkare bör återinföras. Det menar förbundets ordförande Heidi Stensmyren. »Det är tydligt att folk inte vet vad fast vårdkontakt är. Man har inte kunnat fylla rollen med något.« () 24 MAJ 2016

Depression som tilltar över tid kopplades till ökad risk för demens

Nya rön | Tilltagande depression – men inte stabila eller vikande depressiva besvär – skulle kunna vara ett tidigt tecken på en demenssjukdom, enligt resultaten i en nyligen publicerad studie i Lancet Psychiatry. () 24 MAJ 2016

bild

Myggöverförda sjukdomar sprids i takt med globalisering Behovet av forskning och nya vacciner är stort

Översikt | Under de senaste decennierna har flera av stickmyggor överförda sjukdomar, som denguefeber, chikungunyafeber och zikavirusinfektion orsakat stora epidemier. Mot de flesta av dessa sjukdomar finns varken vacciner eller specifik behandling. Behovet av nya vacciner och forskning är stort. () 24 MAJ 2016

Årets lönestatistik klar

Nyheter | Kvinnliga läkare tjänar fortfarande mindre än de manliga kollegerna, det visar ny lönestatistik från Läkarförbundet. (5 kommentarer) 23 MAJ 2016

bild

»Människoliv går alltid före status, ego och pengar«

Människor & möten | När Marina Xaba-Mokoena från Sydafrika fick ett Sida-stipendium och började läsa till läkare i Stockholm 1966, var hon hela tiden inställd på att efter examen åka tillbaka till hemlandet och hjälpa sitt folk. Hon blev specialist, professor, fakultetsgrundare och minister – och nyligen var hon på besök i Sverige för en återträff med sina forna kurskamrater.  () 23 MAJ 2016

bild

Delade meningar om länskliniker Kirurgin i Region Jönköping på tur

Nyheter | Jämlik vård eller ett sätt att dränera de mindre akutsjukhusen på kompetens. Att organisera vården genom länskliniker väcker känslor. Läkartidningen har besökt Värnamo och mött en osäkerhet över framtiden för det »lilla, stora« sjukhuset när en regionklinik för kirurgi bildas. () 23 MAJ 2016

bild

»Jag beundrar dem, allmänmedicinarna. Hur de i bruset tycks kunna urskilja en sinustrombos ...«

Krönika | Med bara ett par veckor in i allmänmedicinen är det lätt att känna sig grön, så grön. Lika lätt att imponeras av allmänmedicinarna och deras breda förmåga att lösa problem. Rätt vad det är vågar man försöka själv, berättar Vendela Berglund i sin krönika. (4 kommentarer) 23 MAJ 2016

Viktigt känna till resistensläget vid behandling av UVI hos barn

Nya rön | Andelen E coli med resistens mot trimetoprim är så hög att preparatet inte bör ses som förstahandsval för barn med UVI, visar en ny avhandling. Där framkommer också att barn med urinvägsinfektion med bakterietal under 100 000/ml hade likartad förekomst av njurskada och vesikoureteral reflux som barn med högre bakterietal. () 23 MAJ 2016

Nytt fall där en misslyckad strupoperation kan ha mörkats

Nyheter | I ett reportage i tidningen Filter beskrivs nu ytterligare ett fall där en misslyckad luftstrupstransplantation ska ha mörkats av Paolo Macchiarini. (1 kommentar) 20 MAJ 2016

Oro för allmänläkarbrist präglade debattkväll om primärvården

Nyheter | Ett nationellt grepp. Listor med tak. Flytta läkare från sjukhusen. En katastrofplan. Det var några förslag som kom upp vid Läkaresällskapets möte den 17 maj kring frågan »Kontinuitet och primärvård – dags för ett svenskt fastlegesystem?«. (3 kommentarer) 20 MAJ 2016

Medicinska åldersbedömningar av asylsökande startar i höst

Nyheter | Rättsmedicinalverket får i uppdrag av regeringen att genomföra medicinska åldersbedömningar av personer som söker uppehållstillstånd i Sverige. Och redan till hösten förväntas bedömningarna vara i drift. (2 kommentarer) 20 MAJ 2016

Djup hjärn-stimulering kan bryta ond cirkel

Översikt | Flera multicenterstudier runt om i världen utvärderar nu de mest lovande målområdena för djup hjärnstimulering vid tvångssyndrom – en ännu inte helt kartlagd men lovande behandling för många patienter som i nuläget saknar hopp om att få leva ett vanligt liv. (1 kommentar) 20 MAJ 2016

4 frågor till
Long Long Chen

Författarintervjun | Long Long Chen, ST-läkare, Psykiatri Nordväst, Stockholms läns landsting, är en av författarna till en artikel om djup hjärnstimulering vid tvångssyndrom. (1 kommentar) 20 MAJ 2016

Kräkningar och buksmärta av långvarig cannabisanvändning

Fallbeskrivning | Här beskrivs en patient som hade blivit inlagd nio gånger med illamående och kräkningar samt kolikartade buksmärtor och där mångårig och omfattande utredning inte gett något resultat. () 20 MAJ 2016

Annons Annons
Annons
Annons Annons Annons