Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:C96H Läkartidningen 01-02/2015
Lakartidningen.se 2015-01-05

Värdebaserad vård flyttar fokus från vårdproduktion till hälsa

Värdebaserad vård innebär ett paradigmskifte som gör det möjligt att sätta patienten i centrum genom att flytta fokus från vårdproduktion till hälsa, skriver Jonas Wohlin och medförfattare.

Jonas Wohlin, doktorand, Karolinska institutet; vd, Ivbar

jonas.wohlin@ki.se

Peter Aspelin, professor, Karolinska institutet; f d ordförande, Svenska Läkaresällskapet

Nina Rehnqvist, adjungerad professor, Karolinska Institutet; ordförande, SBU

Tobias Dahlström, ekonomie dr, Uppsala universitet; utredare, Landstinget Dalarna

Mats Brommels, professor, prefekt, Institutionen för lärande, informatik, management och etik, Karolinska institutet, Solna

I Läkartidningen 48/2014 [1] samt på Göteborgs-Postens ledarsida [2] diskuteras värdebaserad vård. Debatten ger uttryck för flera missuppfattningar och vi vill hjälpa till att reda ut vad värdebaserad vård faktiskt innebär.

Värdebaserad vård handlar om att säkerställa att hälso- och sjukvårdens medarbetare ges bästa möjliga förutsättningar i mötet med varje patient. Sverige har i många avseenden ett av världens bästa sjukvårdssystem, men många som arbetar i vården vittnar om fragmenterade vårdkedjor, ineffektivt användande av resurser, patienter som inte får optimal behandling och frustrerade medarbetare. Ramverket för värdebaserad vård hjälper oss att förstå hur sjukvårdens strukturer kan förändras för att komma till rätta med detta.

Värdebaserad vård tar sin utgångspunkt i att sjukvårdens uppgift är att tillgodose varje patients unika behov med minsta möjliga resursförbrukning. Detta illustreras med ekvationen värde = patientrelevanta hälsoutfall/kostnad för att uppnå detta utfall [3]. För ett landsting innebär det att uppnå så god hälsa som möjligt i befolkningen med de resurser som finns tillgängliga i form av medarbetare och skattepengar. För en enskild individ ska i första hand sjukdom undvikas, i andra hand säkerställas att patienten blir så frisk som möjligt till en så låg kostnad som möjligt.

För att arbeta värdebaserat krävs att vården i ökad utsträckning organiseras utifrån patienternas behov tvärs över huvudmannagränser, vårdnivåer och medicinska discipliner [4]. Därtill behöver vårdens ledning och styrning i minskad omfattning utvärdera enskilda aktiviteter och delar av processer, och i stället fokusera på medicinska resultat och andra mått som är viktiga för patienten (exempelvis smärta, ångest, funktionell förmåga och arbetsförmåga) [3]. En värdebaserad ledning och styrning skapar harmoni mellan patientens behov, medarbetarnas professionella ambitioner och verksamhetens uppföljning. Med mindre styrning av processer ökar autonomin i verksamheterna, vilket skapar förutsättningar för ökad arbetsglädje och ökad innovationstakt. Vi ska inte mäta och följa upp fler saker utan vi ska mäta och följa upp rätt saker – det som är viktigt för patienten.

Flera initiativ kring värdebaserad vård pågår i Sverige vid såväl stora vårdgivare som på ledningsnivå i landstingen. För att systematiskt mäta hälsoutfall och de kostnader som uppkommer för att uppnå dessa delas patienterna in i grupper med liknande behov. Vid Karolinska universitetssjukhuset har drygt 260 patientgrupper identifierats. För varje grupp definierar professionen tillsammans med patientrepresentanter vilka patientrelevanta hälsoutfallsmått som ska ligga till grund för uppföljning. En patientflödesansvarig tillsätts som ansvarar för uppföljning av hälsoutfallen, att behandlingen erbjuds i enlighet med riktlinjer och senaste evidens, att den är väl koordinerad, samt att vårdens resurser nyttjas på bästa möjliga sätt både innanför och utanför sjukhusets väggar.

Inom det nationella projektet Sveus samverkar ett 50-tal organisationer inklusive sjukvårdshuvudmän, specialistföreningar, kvalitetsregister och patientföreningar. Sveus ska ta fram metoder och system för att hjälpa vårdgivare och landsting att följa upp den vård som bedrivs utifrån principerna för värdebaserad vård. Arbetet innefattar även utveckling av ersättningsmodeller. Värdebaserad ersättning ska främja innovation samt stimulera till ansvarstagande och ökat patientvärde, och ska inte blandas ihop med P4P (pay for performance) som innebär att ersättning kopplas till specifika indikatorer. (P4P kan vara en komponent, men behöver inte vara det). Om en arbetsgrupp anser att det är lämpligt att koppla ersättning till indikatorer sker det inte på grund av misstro mot professionen, utan för att möjliggöra för vårdgivare att investera extra resurser i behandling som visar sig ge bättre resultat.

Värdebaserad vård påstås enbart passa enklare patientgrupper. Det stämmer inte. Vid Sahlgrenska universitetssjukhuset har principerna framgångsrikt tillämpats på bland annat bipolär sjukdom och vid Karolinska har stora framgångar nåtts för underburna barn. Inom Sveus pågår utvecklingsarbete för bland annat stroke, diabetes samt osteoporos och den internationella organisationen ICHOM (International Consortium for Health Outcomes Measurement) arbetar med att ta fram uppföljningskriterier för multisjuka äldre.

Det är självklart svårare att mäta hälsoresultat för patienter med komplicerade sjukdomstillstånd. Utvecklingen behöver därför få ta tid och ske i samverkan mellan berörda parter. Sannolikt kommer teknikutvecklingen att underlätta resultatuppföljning. Till dess kan vi hoppas att förändrade synsätt och arbetsmetoder för mindre komplicerade patientgrupper ger positiva effekter för de mer komplicerade tillstånden. Det finns exempel på detta [5].

Att sätta patienten i centrum är ett populärt uttryck i svensk hälso- och sjukvård. Värdebaserad vård innebär ett paradigmskifte som möjliggör detta genom att flytta fokus från vårdproduktion till hälsa. Denna förändring kommer dock att ta tid, samt ställa höga krav på samarbete och förtroende mellan hälso- och sjukvårdens alla aktörer.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Jonas Wohlin är vd för Ivbar som bl a arbetar på uppdrag av landsting med frågor rörande ledning och styrning. Ivbar koordinerar också Sveus. Peter Aspelin sitter i Ivbars styrelse. Tobias Dahlström är på uppdrag av Landstinget Dalarna projektledare inom Sveus.

Referenser

  1. Järhult B, Secher E, Akner G. Värdebaserad vård lika illa som New public management. Läkartidningen. 2014;111:C77E.
  2. Lernfeld M. Ledare: Ett sjukhus är ingen fabrik. Göteborgs-Posten. Ledare. 26 nov 2014.
  3. Porter ME, Teisberg EO. Redefining health care: creating value-based competition on results. Boston: Harvard Business Press; 2006.
  4. Porter ME. What is value in health care?. N Engl J Med. 2010;363:2477-81.
  5. Wohlin J, Stalberg H, Ström O, et al. Uppföljningsrapport vårdval höft- och knäprotesoperationer. Preliminär analys, slutsatser och rekommendationer; 2012. Stockholm: Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms Läns Landsting; 2012.

Kommentarer (4)

  • Jag vill se de konkreta förslagen.

    2015-01-05 16:39 | När man arbetat som läkare ett antal år så har man upplevt nya ersättningssystem och organisationsmodeller som ersatt varandra med 5-10 års mellanrum. De har utlovat samma sak: Effektivare och bättre vård för den enskildes bästa. Jag ifrågasätter inte motiven. Man tar oftast i med att det rör sig om e ny "filosofi" eller som ovan ett "paradigmskifte". Miljoner kronor och stor energi läggs på modellerna som sedan skrotas efter 5-10 år och ersätts med en ny modell.

    Artikeln klarlägger egentligen ingenting av vad värdebaserad vård innebär utan innehåller bara positivt laddade värdeord. Som diabetesläkare inställer sig frågan genast vad en vårdprocess är, hur lång den är, hur man ska mäta kostnaden och framförallt hur man ska mäta utfallet.

    Vårdprocessen diabetes sträcker sig över ett helt liv och utfallet är patientens livskvaltiet, livslängd och huruvida han/hon drabbas av komplikationer. Kostnaderna kanske kan mätas med någorlunda säkerhet i form av besök, läkemedel mm men hur mäta utfallet ??? Och när ska man få sin ersättning? Efter bouppteckningen?

    Vi är alltså tillbaka där vi hamnat med alla andra system man får försöka hitta "kvalitetsindikatorer".
    När det gäller diabetes flera olika använts även som underlag för ersättning. Andel måluppfyllelse av HbA1c, Blodtryck och blodfetter är några som prövats i Västra Götaland. När systemet infördes för 5 år sedan utlovades ett "paradigmskifte" men har nu övergivits. En mängd olika "indikatorer" har sett dagens ljus, införts och utrangerats efter godtycke av olika tjänstemän och utan någon evidence eller förankring i verksamheten. Konsekvenserna avseende diabetes försträckte. det inbjöd till "Medelvärdesmedicin" där en "måluppfyllelse i procent" var ett mått på god kvalitet. Om det var rätt patient som uppnådde rätt mål mättes inte. Dessutom hotades våra kvalitetsregisters kvalitet av korruption.

    Jag vet att det finns en grupp som har till uppgift att titta på en ersättningsmodell för diabetes i VGR. Men några konkreta förslag har vi inte sett till. Vad är det som ska utgöra underlag för ersättning för diabetes. Hur ska utfallet mätas och när ska ersättnign utgå. Kom med dom konkreta förslagen så kan vi diskutera fördelar och nackdelar. Att de som förespråkar VBE har en god vilja till effektivare vård till den enskilde patientens hälsa räcker inte.

    Som bekant är vägen till helvetet stenlagd med goda förutsatser.

    Peter Fors, Överläkare, Medicinkliniken Alingsås lasarett

    Jäv:

  • Många namn är det ....

    2015-01-07 12:04 | - God dag, får jag lov att demonstrera Värdebaserad vård?
    - Var det inte du som var här för att sälja SIX SIGMA och sedan 9001:1 och sedan Lean och sedan Matriser och sedan Processkedjor?
    - Jo, fast det här är helt nytt.
    - Nya patienter menar du?

    I Karlberg, leg.läk, Göteborg

    Jäv:

  • Värdebaserad vård

    2015-01-10 10:52 | Finns också Clinical Micro Management. Men det är kanske samma sak. Men fortfarande går det ut på att spara pengar , som främsta mål. Inget fel i det bara det framgår.

    Carl Forsberg, Ortoped, Norge

    Jäv:

  • Diagnosen i centrum?

    2015-01-23 13:36 | Jag tycker att det är slående att man skriver om att sätta patienten i centrum men allt utvecklingsarbete verkar utgå från diagnoser. På vilket sätt är det relevant om målet är att sätta patienten i fokus? För mig låter hela idén och hela inlägget som "kejsarens nya kläder". Särskilt revolutionerande är det definitivt inte, möjligen fantasilöst.

    Erik Andersson, Allmänmedicinare, Västra Götaland

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Nu utreds behovet av introduktion till ST

Nyheter | Professor Jens Schollin ska på regeringens uppdrag analysera behovet av att införa en obligatorisk introduktion innan läkares specialiseringstjänstgöring. Detta som en del i en förnyad läkarutbildning. () 28 JUL 2016

bild

Landsomfattande demonstrationer planeras mot en försämrad vård

Nyheter | Den 4 september arrangeras aktiviteter och demonstrationer över hela landet för att protestera mot försämringarna inom vården. Protesterna är ett privat initiativ från tre sjuksköterskor och går under parollen »Slut på rean – en annan vård är möjlig«. () 28 JUL 2016

Annons Annons

Tre substanser narkotikaklassas

Nyheter | Tiletamin, som liknar ketamin, samt bensodiazepinerna Nifoxipam och 3-hydroxifenazepam klassas som narkotika från och med den 6 september. Det beslutade regeringen i dag, efter rekommendation från Läkemedelsverket. () 28 JUL 2016

bild

Läkaren Gunhild Stordalen bland de mest lyssnade sommarpratarna

Nyheter | Av årets sommarpratare hittills är det läkaren och miljöaktivisten Gunhild Stordalen som har fått flest lyssnare via efterhandslyssning på webben, enligt Sveriges radios mätning. () 28 JUL 2016

Kardiella förändringar vanliga hos barn med njursjukdom

Nya rön | Kardiella förändringar är vanliga hos barn med kronisk njursjukdom, och de kan kvarstå efter njurtransplantation, visar en avhandling. Strikt blodtryckskontroll med målblodtryck vid 50:e percentilen bör eftersträvas. () 28 JUL 2016

Liraglutid minskade mortalitet i högriskgrupp av typ 2-diabetiker

Nya rön | I en patientgrupp med typ 2-diabetes och hög risk för kardiovaskulära händelser minskade injektionsbehandling med GLP-1-analogen liraglutid både kardiovaskulärt relaterade dödsfall och totalmortalitet jämfört med placebo. () 27 JUL 2016

bild

Depression, höft-fraktur och låg muskelstyrka före parkinsondebut

Nya rön | Den absoluta risken för Parkinsons sjukdom var 1,1 procent hos personer med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada, visar en ny avhandling. Män med Parkinsons sjukdom hade i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. Det handlar om subtila, men signifikanta, skillnader. (1 kommentar) 27 JUL 2016

bild

»Hitintills förskonad ... blir jag plötsligt Anhörig Till Någon Som Är Svårt Sjuk.«

Krönika | En ytterst ovanlig diagnos, utan bot eller behandling, med snabb progress och dödlig utgång – ingenting ovanligt för en kliniskt arbetande doktor. Ovanligt blir det först när den som får diagnosen inte är ens patient, utan en anhörig remitterad till andra specialister. (3 kommentarer) 27 JUL 2016

Fyndplatsundersökning behövs vid plötslig död hos spädbarn

Debatt | Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid att ytterligare utveckla detta arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när ett spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfattare i en debattartikel. () 27 JUL 2016

bild

Kvinnor med urinvägsinfektion
i barndomen
följdes upp

Nya rön | Bevakning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör övervägas hos kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Det är en slutsats av en långtidsuppföljning av kvinnor med urinvägsinfektioner i barndomen. () 27 JUL 2016

Wikström svarar läkare

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. (1 kommentar) 26 JUL 2016

Läkarförbundet för tredje året på Pridefestivalen i Stockholm

Nyheter | Fem frågor till Jonas Ålebring, ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse, som på torsdag är moderator för ett seminarium som Läkarförbundet arrangerar under Prideveckan i Stockholm. () 26 JUL 2016

Fler hiv-test vid möte öga mot öga

Nyheter | Gratis kondomer, prat med en informatör på en festival eller annan mötesplats och vetskap om att det går att testa sig med kort varsel ökar motivationen att göra ett hiv-test, enligt en enkätundersökning från Folkhälsomyndigheten. Förebyggande information på nätet eller i broschyrer har inte samma effekt. () 26 JUL 2016

Första fallet i Europa av zika-
virusrelaterad mikrocefali

Nyheter | En spansk kvinna som blivit infekterad av zikavirus utomlands har fött ett barn som uppges lida av mikrocefali. Det är det första fallet i Europa, rapporterar BBC. () 26 JUL 2016

Samtal i grupp
kan förbättra arbetsmiljö

Nyheter | Samtalsgrupper kan leda till bättre arbetsmiljö och hälsa för läkare, det menar forskare vid Karolinska institutet. Samtidigt förvånades David Bergman, som lett studien, över hur svår arbetssituation läkarna har. () 26 JUL 2016

Inspektion visade på brister i arbetsmiljö på Mälarsjukhuset

Nyheter | Arbetsmiljöverket pekar på en rad brister i arbetsmiljön vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna som man menar måste åtgärdas.Bland annat handlar det om bristande hantering av tillbud. () 26 JUL 2016