Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:C96H Läkartidningen 01-02/2015
Lakartidningen.se 2015-01-05

Värdebaserad vård flyttar fokus från vårdproduktion till hälsa

Värdebaserad vård innebär ett paradigmskifte som gör det möjligt att sätta patienten i centrum genom att flytta fokus från vårdproduktion till hälsa, skriver Jonas Wohlin och medförfattare.

Jonas Wohlin, doktorand, Karolinska institutet; vd, Ivbar

jonas.wohlin@ki.se

Peter Aspelin, professor, Karolinska institutet; f d ordförande, Svenska Läkaresällskapet

Nina Rehnqvist, adjungerad professor, Karolinska Institutet; ordförande, SBU

Tobias Dahlström, ekonomie dr, Uppsala universitet; utredare, Landstinget Dalarna

Mats Brommels, professor, prefekt, Institutionen för lärande, informatik, management och etik, Karolinska institutet, Solna

I Läkartidningen 48/2014 [1] samt på Göteborgs-Postens ledarsida [2] diskuteras värdebaserad vård. Debatten ger uttryck för flera missuppfattningar och vi vill hjälpa till att reda ut vad värdebaserad vård faktiskt innebär.

Värdebaserad vård handlar om att säkerställa att hälso- och sjukvårdens medarbetare ges bästa möjliga förutsättningar i mötet med varje patient. Sverige har i många avseenden ett av världens bästa sjukvårdssystem, men många som arbetar i vården vittnar om fragmenterade vårdkedjor, ineffektivt användande av resurser, patienter som inte får optimal behandling och frustrerade medarbetare. Ramverket för värdebaserad vård hjälper oss att förstå hur sjukvårdens strukturer kan förändras för att komma till rätta med detta.

Värdebaserad vård tar sin utgångspunkt i att sjukvårdens uppgift är att tillgodose varje patients unika behov med minsta möjliga resursförbrukning. Detta illustreras med ekvationen värde = patientrelevanta hälsoutfall/kostnad för att uppnå detta utfall [3]. För ett landsting innebär det att uppnå så god hälsa som möjligt i befolkningen med de resurser som finns tillgängliga i form av medarbetare och skattepengar. För en enskild individ ska i första hand sjukdom undvikas, i andra hand säkerställas att patienten blir så frisk som möjligt till en så låg kostnad som möjligt.

För att arbeta värdebaserat krävs att vården i ökad utsträckning organiseras utifrån patienternas behov tvärs över huvudmannagränser, vårdnivåer och medicinska discipliner [4]. Därtill behöver vårdens ledning och styrning i minskad omfattning utvärdera enskilda aktiviteter och delar av processer, och i stället fokusera på medicinska resultat och andra mått som är viktiga för patienten (exempelvis smärta, ångest, funktionell förmåga och arbetsförmåga) [3]. En värdebaserad ledning och styrning skapar harmoni mellan patientens behov, medarbetarnas professionella ambitioner och verksamhetens uppföljning. Med mindre styrning av processer ökar autonomin i verksamheterna, vilket skapar förutsättningar för ökad arbetsglädje och ökad innovationstakt. Vi ska inte mäta och följa upp fler saker utan vi ska mäta och följa upp rätt saker – det som är viktigt för patienten.

Flera initiativ kring värdebaserad vård pågår i Sverige vid såväl stora vårdgivare som på ledningsnivå i landstingen. För att systematiskt mäta hälsoutfall och de kostnader som uppkommer för att uppnå dessa delas patienterna in i grupper med liknande behov. Vid Karolinska universitetssjukhuset har drygt 260 patientgrupper identifierats. För varje grupp definierar professionen tillsammans med patientrepresentanter vilka patientrelevanta hälsoutfallsmått som ska ligga till grund för uppföljning. En patientflödesansvarig tillsätts som ansvarar för uppföljning av hälsoutfallen, att behandlingen erbjuds i enlighet med riktlinjer och senaste evidens, att den är väl koordinerad, samt att vårdens resurser nyttjas på bästa möjliga sätt både innanför och utanför sjukhusets väggar.

Inom det nationella projektet Sveus samverkar ett 50-tal organisationer inklusive sjukvårdshuvudmän, specialistföreningar, kvalitetsregister och patientföreningar. Sveus ska ta fram metoder och system för att hjälpa vårdgivare och landsting att följa upp den vård som bedrivs utifrån principerna för värdebaserad vård. Arbetet innefattar även utveckling av ersättningsmodeller. Värdebaserad ersättning ska främja innovation samt stimulera till ansvarstagande och ökat patientvärde, och ska inte blandas ihop med P4P (pay for performance) som innebär att ersättning kopplas till specifika indikatorer. (P4P kan vara en komponent, men behöver inte vara det). Om en arbetsgrupp anser att det är lämpligt att koppla ersättning till indikatorer sker det inte på grund av misstro mot professionen, utan för att möjliggöra för vårdgivare att investera extra resurser i behandling som visar sig ge bättre resultat.

Värdebaserad vård påstås enbart passa enklare patientgrupper. Det stämmer inte. Vid Sahlgrenska universitetssjukhuset har principerna framgångsrikt tillämpats på bland annat bipolär sjukdom och vid Karolinska har stora framgångar nåtts för underburna barn. Inom Sveus pågår utvecklingsarbete för bland annat stroke, diabetes samt osteoporos och den internationella organisationen ICHOM (International Consortium for Health Outcomes Measurement) arbetar med att ta fram uppföljningskriterier för multisjuka äldre.

Det är självklart svårare att mäta hälsoresultat för patienter med komplicerade sjukdomstillstånd. Utvecklingen behöver därför få ta tid och ske i samverkan mellan berörda parter. Sannolikt kommer teknikutvecklingen att underlätta resultatuppföljning. Till dess kan vi hoppas att förändrade synsätt och arbetsmetoder för mindre komplicerade patientgrupper ger positiva effekter för de mer komplicerade tillstånden. Det finns exempel på detta [5].

Att sätta patienten i centrum är ett populärt uttryck i svensk hälso- och sjukvård. Värdebaserad vård innebär ett paradigmskifte som möjliggör detta genom att flytta fokus från vårdproduktion till hälsa. Denna förändring kommer dock att ta tid, samt ställa höga krav på samarbete och förtroende mellan hälso- och sjukvårdens alla aktörer.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Jonas Wohlin är vd för Ivbar som bl a arbetar på uppdrag av landsting med frågor rörande ledning och styrning. Ivbar koordinerar också Sveus. Peter Aspelin sitter i Ivbars styrelse. Tobias Dahlström är på uppdrag av Landstinget Dalarna projektledare inom Sveus.

Referenser

  1. Järhult B, Secher E, Akner G. Värdebaserad vård lika illa som New public management. Läkartidningen. 2014;111:C77E.
  2. Lernfeld M. Ledare: Ett sjukhus är ingen fabrik. Göteborgs-Posten. Ledare. 26 nov 2014.
  3. Porter ME, Teisberg EO. Redefining health care: creating value-based competition on results. Boston: Harvard Business Press; 2006.
  4. Porter ME. What is value in health care?. N Engl J Med. 2010;363:2477-81.
  5. Wohlin J, Stalberg H, Ström O, et al. Uppföljningsrapport vårdval höft- och knäprotesoperationer. Preliminär analys, slutsatser och rekommendationer; 2012. Stockholm: Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms Läns Landsting; 2012.

Kommentarer (4)

  • Jag vill se de konkreta förslagen.

    2015-01-05 16:39 | När man arbetat som läkare ett antal år så har man upplevt nya ersättningssystem och organisationsmodeller som ersatt varandra med 5-10 års mellanrum. De har utlovat samma sak: Effektivare och bättre vård för den enskildes bästa. Jag ifrågasätter inte motiven. Man tar oftast i med att det rör sig om e ny "filosofi" eller som ovan ett "paradigmskifte". Miljoner kronor och stor energi läggs på modellerna som sedan skrotas efter 5-10 år och ersätts med en ny modell.

    Artikeln klarlägger egentligen ingenting av vad värdebaserad vård innebär utan innehåller bara positivt laddade värdeord. Som diabetesläkare inställer sig frågan genast vad en vårdprocess är, hur lång den är, hur man ska mäta kostnaden och framförallt hur man ska mäta utfallet.

    Vårdprocessen diabetes sträcker sig över ett helt liv och utfallet är patientens livskvaltiet, livslängd och huruvida han/hon drabbas av komplikationer. Kostnaderna kanske kan mätas med någorlunda säkerhet i form av besök, läkemedel mm men hur mäta utfallet ??? Och när ska man få sin ersättning? Efter bouppteckningen?

    Vi är alltså tillbaka där vi hamnat med alla andra system man får försöka hitta "kvalitetsindikatorer".
    När det gäller diabetes flera olika använts även som underlag för ersättning. Andel måluppfyllelse av HbA1c, Blodtryck och blodfetter är några som prövats i Västra Götaland. När systemet infördes för 5 år sedan utlovades ett "paradigmskifte" men har nu övergivits. En mängd olika "indikatorer" har sett dagens ljus, införts och utrangerats efter godtycke av olika tjänstemän och utan någon evidence eller förankring i verksamheten. Konsekvenserna avseende diabetes försträckte. det inbjöd till "Medelvärdesmedicin" där en "måluppfyllelse i procent" var ett mått på god kvalitet. Om det var rätt patient som uppnådde rätt mål mättes inte. Dessutom hotades våra kvalitetsregisters kvalitet av korruption.

    Jag vet att det finns en grupp som har till uppgift att titta på en ersättningsmodell för diabetes i VGR. Men några konkreta förslag har vi inte sett till. Vad är det som ska utgöra underlag för ersättning för diabetes. Hur ska utfallet mätas och när ska ersättnign utgå. Kom med dom konkreta förslagen så kan vi diskutera fördelar och nackdelar. Att de som förespråkar VBE har en god vilja till effektivare vård till den enskilde patientens hälsa räcker inte.

    Som bekant är vägen till helvetet stenlagd med goda förutsatser.

    Peter Fors, Överläkare, Medicinkliniken Alingsås lasarett

    Jäv:

  • Många namn är det ....

    2015-01-07 12:04 | - God dag, får jag lov att demonstrera Värdebaserad vård?
    - Var det inte du som var här för att sälja SIX SIGMA och sedan 9001:1 och sedan Lean och sedan Matriser och sedan Processkedjor?
    - Jo, fast det här är helt nytt.
    - Nya patienter menar du?

    I Karlberg, leg.läk, Göteborg

    Jäv:

  • Värdebaserad vård

    2015-01-10 10:52 | Finns också Clinical Micro Management. Men det är kanske samma sak. Men fortfarande går det ut på att spara pengar , som främsta mål. Inget fel i det bara det framgår.

    Carl Forsberg, Ortoped, Norge

    Jäv:

  • Diagnosen i centrum?

    2015-01-23 13:36 | Jag tycker att det är slående att man skriver om att sätta patienten i centrum men allt utvecklingsarbete verkar utgå från diagnoser. På vilket sätt är det relevant om målet är att sätta patienten i fokus? För mig låter hela idén och hela inlägget som "kejsarens nya kläder". Särskilt revolutionerande är det definitivt inte, möjligen fantasilöst.

    Erik Andersson, Allmänmedicinare, Västra Götaland

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Ännu ett visslarpris
till de fyra KI-läkarna

Nyheter | De fyra läkare som anmälde kirurgen Paolo Macchiarini för forskningsfusk har fått ett pris för sitt agerande som visselblåsare av Svensk kirurgisk förening. (1 kommentar) 25 AUG 2016

bild

Välskriven lärobok anpassad för svensk sjukvård

Recension | Läroboken »Gastroenterologi och hepatologi« är kortfattad men anpassad till den svenska hälso- och sjukvården. Väl värd att läsas av studenter och yngre läkare, skriver Läkartidningens anmälare.  () 25 AUG 2016

bild

Avloppsvatten ska renas från rester av läkemedel med hjälp av enzymer

Nyheter | Akademiska sjukhuset i Uppsala blir först i världen att testa enzymrening av avloppsvatten i verklig miljö. () 25 AUG 2016

Oro inför skånskt hyrläkarstopp

Nyheter | Skånes psykiatri präglas redan av personalbrist, överbelastning och uppgivenhet. Och tidpunkten för hyrläkarstoppet är olämplig, det menar skyddsombudet Louise Lundberg. (1 kommentar) 24 AUG 2016

IVO kritiserar uteblivet ultraljud

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar en förlossningsläkare som inte genomförde ett vaginalt ultraljud vid en planerad kontroll. Detta trots att undersökningen inte hade påverkat det senare förloppet. (1 kommentar) 24 AUG 2016

bild

Anna Sarkadi, ny ordförande för Svensk socialmedicinsk förening: Nu är det tid för socialmedicinen

Nyheter | Läkarförbundets folkhälsopolitiska program efterlyser en satsning på socialmedicin, och regeringens prioritering av jämlik hälsa medför också att det behövs fler socialmedicinare. Men samtidigt är antalet aktiva socialmedicinare i Sverige färre än på mycket länge. () 24 AUG 2016

bild

Den gömda Kennedydottern och synen på funktionsnedsättningar

Kultur | Rosemary Kennedy, syster till president John F Kennedy, hade ett lätt begåvningshandikapp som hennes högpresterande, inflytelserika familj gjorde sitt yttersta för att dölja för omvärlden. En biografi över Rosemary berättar om ett liv i skymundan, försvårat av upprepade övergrepp på initiativ av familjens »friska« medlemmar. () 24 AUG 2016

Heidi Stensmyren, Läkarförbundets ordförande: »Underkänt för Sverige« med endast åtta ST-platser i landet

Nyheter | Landstingen har misslyckats med att utbilda specialister i socialmedicin. Därför behöver staten gå in med starkare styrning. Det säger Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren. () 24 AUG 2016

bild

17 klick för att föra in ett blodtryck

Nyheter | Datajournalsystemet i Landstinget i Kalmar län är svårnavigerat och oöverskådligt, vilket gör att det inte är patientsäkert. Det konstaterar Jean E Stevenson Ågren i sin avhandling. Produktchefen på företaget Cambio känner inte igen sig. Uppdaterad 160824. (3 kommentarer) 19 AUG 2016

Regeringen tar tillbaka förslag om hälsoväxling efter partsinitiativ

Nyheter | Regeringen drar tillbaka sitt förslag om ökat sjuklöneansvar för arbetsgivare i kombination med sänkta arbetsgivaravgifter, detta efter att arbetsgivare och fackförbund lämnat ett alternativt förslag. () 24 AUG 2016

ATLS – om hur tragedin vändes till framgång

Kommentaren | ATLS, som är ett strukturerat sätt att omhänderta och behandla patienter med trauma, har funnits i Sverige i 20 år och har kommit att helt förändra arbetssätten i traumarummet. Troligen finns mycket att lära av hur konceptet infördes och spreds. () 23 AUG 2016

Datainspektionen överklagar på nytt anhörigas tillgång till journal

Nyheter | Datainspektionen vill att Högsta förvaltningsdomstolen prövar om patienter ska kunna låta anhöriga ta del av nätjournalen.  () 23 AUG 2016

Far och dotter, båda läkare – då föddes »Medicinpodden«

Människor & möten | Rebecca Levi, 27, och Richard Levi, 57, är båda läkare. De har startat den medicinska podcasten »Medicinpodden« som redan hörts av över 25 000 lyssnare. Målgruppen är främst medicinstuderande och unga läkare. () 23 AUG 2016

Ny stopplag föreslås

Nyheter | Ett förslag till ny stopplag som ska hindra privatiseringar av universitetssjukhus skickas ut på remiss i dag, tisdag. (1 kommentar) 23 AUG 2016

»Jag föreslår att vi respekterar patientens sätt att hantera sin situation ...«

Krönika | En kollega inom den palliativa hemsjukvården vill att onkologen tar sitt ansvar och inskärper hos kvinnan med långt gången cancer att hennes sjukdom är obotlig. Men att ta det ansvaret vore att förstöra patientens strategi för att uthärda det outhärdliga, skriver onkologen Nina Cavalli-Björkman i sin krönika. (12 kommentarer) 23 AUG 2016

P-piller kan minska sexlusten

Nyheter | P-piller kan minska sexuell lust, upphetsning och tillfredsställelse, enligt en randomiserad kontrollerad studie gjord vid Karolinska institutet. () 23 AUG 2016

Jobb i fokus

137 lediga jobb på

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons Annons