Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DDSF Läkartidningen 10/2015
Lakartidningen.se 2015-02-27

Replik från »Onödiga gruppen«:FaR låser diskussionen

Karin Weman-Josefssons inlägg illustrerar hur låsningen till FaR hindrar en förutsättningslös diskussion om hur patienter som skulle må bra av att öka sin fysiska aktivitet bäst blir bemötta, skriver Carl Edvard Rudebeck. 

Carl Edvard Rudebeck
professor, Västervik; ansvarig för FaR i »Onödiga gruppen«

Trots att det tydligt står i Onödiga gruppens dokument [1, 2] att samtal om fysisk aktivitet tillhör allmänläkarens uppgifter antyder Karin Weman-Josefsson att vi menar det motsatta. Hon har också i ett tidigare inlägg skrivit att det är oetiskt att ifrågasätta FaR [3]. 

De texter Karin Weman-Josefsson hänvisar till grundas inte på interventioner och ger därför inga nya argument för fysisk aktivitet på recept. Kvar står att FaR och liknande modeller inte visat sig ha bättre effekt än de samtal som allmänläkare normalt för med personer med bedömd förhöjd risk [2]. 

Karin Weman-Josefsson vill förankra de motionsstödjande insatserna i självbestämmande- och motivationsteorin. Här håller hon fast vid FaR trots att receptet inte finns med i hennes egen forskning. Recept blir än mer svårförståeligt mot bakgrund av studier gjorda med självbestämmandeteoretisk ansats. Dessa tyder på att en autonomiorientering hos individen, som bejakas av behandlaren, är kopplad till bättre psykisk och fysisk hälsa, och till en livsstil som främjar hälsan [4]. Ett kontrollerande behandlarklimat korrelerar däremot till negativa utfall. 

I FaR-perspektiv passar recept bäst in i det kontrollerande klimatet. En person som redan är motiverad får snarast sin autonomi ifrågasatt av receptet, medan den som inte är motiverad lätt kan känna en otålig förväntan mer än ett förutsättningslöst engagemang [5]. Receptet hänger med som ett manande finger och många allmänläkare känner olust inför det. 

De samband som påvisats i studier med självbestämmandeteoretiska förtecken är fortfarande måttliga [4]. Även Prochaskas stadieteori för beteendeförändring (TTM), med beröring med motiverande samtal (MI), ger begränsade förklaringar; beteendeförändringar kommer inte sällan plötsligt [6] och effekterna av MI är sammantaget ganska små [7, 8]. Den danska filosofen Jane Ege Møller ser framför allt motivationen som ett relationellt begrepp som beror av situationer och social kontext [9].

Allmänläkaren behöver inte låta sig skrämmas av motivationens komplexitet. Relationen till patienten kan rymma det sammansatta utan att behöva abstrahera fram dess smådelar. Det som skapar den rymden i samtalet är engagemanget för patientens integritet och välfärd i ett och samma ögonblick. Det enda misslyckandet i ett sådant samtal är att det som behöver sägas inte blir sagt. Om patienten väljer att säga nej till propåer om fysisk aktivitet är det en framgång för öppenheten, troligen också för autonomin, och det händer att angelägna beslut så småningom mognar.

Läs mer: 
FaR oförtjänt på »onödiga listan« – vad händer nu?

Referenser

  1. Gustafsson T, Hovelius B, Hultberg J, et al. Onödiga eller skadliga åtgärder i svensk allmänmedicin – ett diskussionsunderlag. Stockholm: Svensk förening för allmänmedicin (SFAM); 2014.
  2. Gustafsson T, Hovelius B, Rudebeck CE, et al. Onödiga eller skadliga åtgärder i svensk allmänmedicin. Del 2. Stockholm: Svensk förening för allmänmedicin (SFAM); 2014.
  3. Weman-Josefsson AK, Jonsson L,  Johansson G. FaR har stor utvecklingspotential. Läkartidningen. 2014;111:CZ77.
  4. Ng JYY, Ntoumanis N, Thogersen-Ntoumani C, et al. Self-determination theory applied to health contexts: a meta-analysis. Perspect Psychol Sci. 2012;7(4):325-40.
  5. Bredahl TV, Roessler KK. The experiences of adults who participate in Prescribed Exercise – a qualitative study of stages of change, self-efficacy and social relations. 2009. I : Sundhetsstyrelesen. Resultatopsamling af motion på recept i Danmark. Köpenhamn: Sundhetsstyrelsen, 2010.
  6. Medbø A, Melbye H, Rudebeck CE. »I did not intend to stop. I just could not stand cigarettes any more.« A qualitative interview study of smoking cessation among the elderly. BMC Fam Pract. 2011;12:42.
  7. Cushing CC, Jensen CD, Miller MB, et al. Meta-analysis of motivational interviewing for adolescent health behavior: efficacy beyond substance use. J Consult Clin Psychol. 2014;82(6):1212-8.
  8. Lai DT, Cahill K, Qin Y, et al. Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 20 jan 2010;(1):CD006936.
  9. Møller JE. Lack of motivation as suffering. Tidsskrift for Forskning i Sygdom og Samfund. 2010;(13): 89-107.

Kommentarer (4)

  • Följ diskussionen i AllmänMedicin!

    2015-02-28 09:41 | Länkar till inlägg omkring "onödiga listan" finns på tidskriften AllmänMedicins hemsida
    http://www.sfam.se/allmanmedicin/onodiga-eller-skadliga-atgarder-i-svensk-allmanmedicin-ii/

    Ingrid Eckerman, Chefredaktör, AllmänMedicin

    Jäv:

  • Bra om debatten fortsätter

    2015-02-28 17:05 | Det gläder mig att Rudebeck tagit sig tid att besvara mitt inlägg, men det känns ändå som att professorn kanske inte läst så noga och därför skjuter lite vid sidan av målet i sitt svar.

    För det första har jag aldrig påstått att det skulle vara oetiskt att ifrågasätta FaR (läs gärna inlägg 2014;111:CZ77. igen), tvärtom pekar jag ju själv på ett flertal problem med genomförandet som behöver uppmärksammas. Det finns flera orsaker till att FaR inte varit en odiskutabel framgångssaga och en av dem är dåliga stödfunktioner.

    För det andra stämmer det visserligen att några av de texter jag hänvisar till inte är interventionsstudier, men syftet var inte heller att peka på någon evidens utan att belysa det faktum att andra länder ser möjligheter med att införa recept på fysisk aktivitet i vården.

    För det tredje är nog professorn inte riktigt bekant med definitionen av självbestämmandeteorins autonomibegrepp eller vad autonomistöd innebär, vilket gör att många av argumenten i Rudebecks replik faller. Detta gäller speciellt spekulationen att FaR i sig skulle tillhöra det kontrollerande klimatet, eftersom det helt och hållet handlar om hur kommunikationen i mötet ser ut, inte om det är ett recept inblandat eller ej.

    Att sedan kalla stödet för applicering av självbestämmandeteorin måttligt är också ett tecken på att professorn inte tagit del av all den tunga evidens som idag finns kring denna teori, inte bara inom hälsobeteenden. Jag förmedlar gärna sådant underlag om någon är intresserad av att fördjupa sig.

    En sak som Rudebeck helt duckade för var frågan om varför inte alla recept anses onödiga när den generella följsamheten till recept är densamma som till FaR? Han berörde inte heller det faktum att om rådgivande samtal inte har större effekt än ett recept (eller vice versa) är det snarare en indikation på att vårdgivaren inte förmår stimulera patienter till självreglering alldeles oavsett vilken metod som används (FaR/rådgivande samtal/annan intervention.

    Däremot skriver jag gärna under på att möjligheten att säga nej är en del av autonomins kärna, likaså att angelägna beslut så småningom ofta mognar. Jag ger också Rudebeck helt rätt i att jag ännu inte publicerat någon forskning om FaR, men jag lovar att det är på gång. Jag ska bara bli klar med min avhandling först.

    Jag vill också avsluta med det positiva i att dessa frågor debatteras, även utanför läkarkårens hägn och hoppas därför att SFAM och dess representanter fortsätter den här typen av inkluderande diskussion.

    Karin Weman Josefsson, Licentiat i Psykologi, Högskolan i Halmstad/Göteborgs Universitet

    Jäv:

  • »R« i FaR är en paternalistisk kvarleva

    2015-03-05 07:43 | En debattreplik ges utrymmet 3 000 tecken. Jag var tvungen att välja de frågor som jag bedömde viktigast för debatten. Några duckningar har det inte varit fråga om.

    Nu till enskilda punkter i Karin Weman Josefssons kommentar:
    »För det första har jag aldrig påstått att det skulle vara oetiskt att ifråga sätta FAR«: Det inlägg vi talar om avslutas så här: »Sammanfattningsvis är det både ovetenskapligt och oetiskt att kalla FaR en onödig åtgärd.«

    Recept och autonomi: Autonomi är ett moralfilosofiskt begrepp, som alla sådana begrepp föremål för diskussion, men att det skulle ha en alldeles egen uttolkning i bestämmandeteorin är inte sannolikt och framgår inte heller av den metaanalys som KWJ hänvisar till och inte heller i litteratur om t.ex. Motiverande samtal.
    Enda rimliga förklaringen till att sjukvården en gång valde att spela med receptmetaforen är förhoppningen att göra motionsrådet auktoritativt. Det är därmed bundet till paternalismen, som i medicinsk-etisk diskussion brukar ställas mot autonomiprincipen. Det är ju också detta många allmänläkare finner olustigt.
    Att riktiga recept däremot kan vara förenliga med hög grad av patientautonomi både i förskrivningssituationen och till sina effekter är en helt annan sak.

    Tung evidens för effekter av applicering av bestämmandeteori: »Tung evident« låter tungt men är en mycket relativ utsaga. Det som är viktigt i detta sammanhang är inte påvisande av statistisk signifikans utan graden av effekt, som ju när det gäller livsstilsinterventioner överlag är liten, bland annat därför att sociala och relationella faktorer har så tung påverkan på hur vi lever. Författarna till den metaanalys KWJ hänvisar till skriver själva: »Moreover, the observed effect sizes were moderate in most cases« och överlag uttrycker de sig försiktigt om vilka slutsatser som kan dras bland annat eftersom de flesta studierna är retrospektiva.

    Varför kan inte alla recept anses onödiga? Rekommendationer kan göras på många olika sätt men ett recept är ett lagfäst dokument där en legitimerad yrkesperson, vanligen en läkare, tar ansvar för att behandlingsindikation föreligger, nytta-riskbedömning har gjorts, interaktioner beaktats och att patienten fått nödvändig information om behandlingen. Att släppa all läkemedelsbehandling fri tror jag inte heller KWJ tycker är en bra idé. Följsamheten varierar dessutom naturligtvis med hur stark indikationen är, från 100 procent vid livsnödvändig behandling till måttlig vid riskfaktorbehandling hos friska, till exempel måttligt förhöjt blodtryck.

    Carl Edvard Rudebeck, professor, ISM, Tromsö universitet och Forskningsenheten Landstinget i Kalmar län

    Jäv:

  • Roligt att få respons

    2015-03-05 11:36 | Tack för din kommentar Carl Edvard, jag uppskattar att du tar dig tid och jag hoppas att diskussionen kan fortsätta, även i mer konkreta forum där receptets vara eller icke vara avhandlas. Jag är övertygad om att det hade varit en givande korsbefruktning att förena läkarkårens expertis och erfarenhet med specifik kunskap om motivation och mänskligt beteende i den här frågan. Jag skulle kunna rekommendera flera lämpliga internationella auktoriteter inom området för ett sådant uppdrag.

    Vi behöver inte diskutera semantiska frågor, men jag förstår såklart att du tolkat meningen som att man inte får ifrågasätta FaR. I en mer nyanserad diskussion med bättre utrymme skulle jag uttryckt mig tydligare. Då skulle jag förklarat att FaR absolut kan och bör ifrågasättas, men inte i första hand genom att sätta den på onödiga listan utan genom att diskutera metoden och utvärderingen av densamma på ett konstruktivt sätt – framförallt ur ett modernt beteendevetenskapligt perspektiv.

    Angående definitionen av autonomibegreppet ur självbestämmandeteoretiskt perspektiv finns det faktiskt nyansskillnader från traditionella moralfilosofiska definitioner, framförallt gällande tillämpningen och hur den sociala kontexten främjar självbestämmande motivation. Detta kan du läsa mer om det i originalartiklarna av Deci och Ryan (1985; 2000, samt Ryan & Deci, 2002) som du lätt hittar här http://www.selfdeterminationtheory.org/authors/edward-deci/

    Precis som du skriver måste vi prioritera utrymmet när vi debatterar. I mitt fall valde jag att lägga in en enda av alla de artiklar som finns kring självbestämmandeteorin och det var den metaanalys du nämner. Givetvis är det inte en enda metaanalys som får mig att hävda ”tung evidens”, så jag lägger in några andra referenser nedan – notera då att detta endast utgör en liten del av det vetenskapliga underlag som finns idag kring självbestämmandeteorin inom flertalet domäner som arbetsvetenskap, utbildning, vård, idrott etc. Du hittar fler artiklar här http://www.selfdeterminationtheory.org/domains/theoretical-overviews-and-research-reviews-domain/

    Fortier, M. S., Duda, J. L., Guérin, E., & Teixeira, P. J. (2012). Promoting physical activity: development and testing of self-determination theory-based interventions. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 9(20). doi: 10.1186/1479-5868-9-20
    Fortier, M. S., Sweet, S. N., O’Sullivan, T. L., & Williams, G. C. (2007). A self-determination process model of physical activity adoption in the context of a randomized controlled trial. Psychology of sport and exercise, 8(5), 741-757. doi: 10.1016/j.psychsport.2006.10.006
    Fortier, M. S., Wiseman, E., Sweet, S. N., O’Sullivan, T. L., Blanchard, C. M., Sigal, R. J., & Hogg, W. (2011). A moderated mediation of motivation on physical activity in the context of the Physical Activity Counseling randomized control trial. Psychology of Sport and Exercise, 12(2), 71-78. doi: 10.1016/j.psychsport.2010.08.001
    Hagger, M. S., & Chatzisarantis, N. L. D. (2008). Self-determination Theory and the psychology of exercise. International Review of Sport and Exercise Psychology, 1(1), 79-103. doi: 10.1080/17509840701827437
    Teixeira, P. J., Carraca, E. V., Markland, D., Silva, M. N., & Ryan, R. M. (2012). Exercise, physical activity, and self-determination theory: a systematic review. Int J Behav Nutr Phys Act, 9, 78. doi: 10.1186/1479-5868-9-78
    Williams, G. C., McGregor, H., A., Sharp, D., Levesque, C., Kouides, R., W., Ryan, R., M., & Deci, E., L. (2006). Testing a self-determination theory intervention for motivating tobacco cessation: Supporting autonomy and competence in a clinical trial. Health psychology : official journal of the Division of Health Psychology, American Psychological Association, 25(1), 91-101. doi: 10.1037/0278-6133.25.1.91.


    Karin Weman Josefsson, Fil. Licentiat psykologi, Högskolan i Halmstad/ Göteborgs Universitet

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

NIPT är ett genombrott i fosterdiagnostiken Träffsäker metod ger färre invasiva provtagningar – men gamla etiska frågor blir åter aktuella

Översikt | Genom att analysera foster-DNA i den gravida kvinnans blod (NIPT) kan man med mycket stor träffsäkerhet upptäcka kromosomavvikelser. NIPT är ett genombrott, men den övergripande bilden av det fosterdiagnostiska området är komplicerad, och flera kunskapsområden utvecklas parallellt. () 31 MAJ 2016

bild

3 frågor till
Bo Jacobsson

Författarintervjun | Bo Jacobsson beskriver tillsammans med kollegor det nya, icke-invasiva fosterdiagnostiska testet NIPT som ett genombrott. Genom att analysera foster-DNA i den gravida kvinnans blod kan man med stor träffsäkerhet upptäcka kromosomavvikelser.  () 31 MAJ 2016

Annons Annons
bild

Samarbete behövs för snabbt ordnat införande av ny teknik

Debatt | Hälso- och sjukvården behöver snabbare kunna introducera innovativa behandlingsmetoder och ny medicinsk teknik. Vi vill ge vården bra beslutsunderlag. () 31 MAJ 2016

bild

»Finns det ingenting som du kan ge oss som gör att vi bara kan somna in tillsammans?«

Krönika | Det är inte svårt för en underläkare att förstå att man som doktor jobbar med livet, inte döden. Svårt blir det först när en terminalt sjuk 90-åring ber att få »någonting« som gör att hon och jämnårige maken kan somna in tillsammans. Olivia Marsh Landen, underläkare, berättar.   () 31 MAJ 2016

bild

Sommaren är här – och huggormen

Kultur | Nu på sommaren kan det hända att man råkar huggormen, den enda giftiga av Sveriges tre ormarter. Dan-Axel Hallbäck, överläkare på Karlskoga lasarett, berättar om den sicksack-mönstrade reptilen, lär oss hur man känner igen symtomen efter ormbett och tipsar om sätt att behandla det. () 31 MAJ 2016

Nu förbjuds Uppsala län vid vite att överskrida övertidstaket

Nyheter | Läkare i Landstinget i Uppsala län har jobbat mer övertid än vad arbetstidslagen tillåter. Nu har Arbetsmiljöverket beslutat om ett förbud mot övertidsuttag. () 30 MAJ 2016

Ökad kontroll på apoteken ska minska felaktiga förskrivningar

Nyheter | Det ska bli lättare för apoteken att kontrollera förskrivare och exakt hur deras förskrivningsrätt eventuellt är begränsad, enligt ett regeringsbeslut. () 30 MAJ 2016

bild

Apropå! Arbetsför men inte möjlig att försäkra

Debatt | Ska den som har Citalopram mot PMS eller IBS inte heller få teckna sjukförsäkring, undrar ST-läkare Teresa Algård, som fick nej från Folksam när hon ville teckna sjukförsäkring via Läkarförbundet. (5 kommentarer) 30 MAJ 2016

bild

Landstinget vägrade bekosta färdigcentrifugerade urinprov

Människor & möten | Rickard Fuchs har varit både läkare och författare i många år. Nu återpubliceras hans bok »Visst är Ni Sjuk!«, tillsammans med den nyare boken »Deppig? 50 ovanliga (men bra!) råd till deppiga«, lagom för att fira de 40 år som gått sedan första succéboken skrevs. () 30 MAJ 2016

Val av suturmaterial kan påverka resultatet av framfallskirurgi

Nya rön | Långsamt absorberande suturmaterial gav mindre risk för symtomgivande recidiv och högre patientnöjdhet efter främre kolporafi än snabbt absorberande sutur, enligt en ny svensk studie. Valet av suturmaterial påverkade inte utfallet vid bakre kolporafi. () 30 MAJ 2016

Inte ovanligt med hjärtinfarkt utan kranskärls-förträngningar

Kommentaren | Prevalensen av hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngningar är 6–8 procent av alla hjärtinfarkter. Förutom kranskärlsröntgen är magnet­kameraundersökning av hjärtat den viktigaste undersökningen. Tillståndet bör i möjligaste mån behandlas utifrån orsak, men det föreligger stora kunskapsluckor kring behandling av framför allt takotsubo-kardiomyopati. () 30 MAJ 2016

Bygga bort själva verksamheten

Debatt | Det verkar vara en obalans mellan allt byggande och satsningar på själva verksamheten. Någon måste ju ändå bota, lindra eller trösta, skriver Ingmar Fagerlund.  () 30 MAJ 2016

Operationspersonal på NÄL drabbade av luftvägsproblem

Nyheter | Ännu är det oklart vad som orsakade att 17 anställda på operationsavdelningen på Norra Älvsborgs länssjukhus i Trollhättan blev akut sjuka och fick andningsproblem den 24 maj. En mängd åtgärder har vidtagits för att undersöka orsakerna. Arbetsgivaren tar händelsen på stort allvar, enligt Emelie Hultberg, Nordvästra Götalands läkarförening. () 27 MAJ 2016

Unga läkare missnöjda med IT

Nyheter | Unga läkare är positiva till ny teknik och vill arbeta med digitala verktyg. De är däremot missnöjda med den IT-miljö de möter i sitt arbete inom vården. Det visar en undersökning som Sveriges yngre läkares förening gjort tillsammans med mjukvaruföretaget Tieto. (1 kommentar) 27 MAJ 2016

Biobankslagen ska ses över

Nyheter | En särskild utredare har fått i uppdrag att lämna förslag på hur biobankslagen kan göras mer ändamålsenlig. Bland annat ska utredaren se över de snäva tidsgränserna, som leder till onödig administration i vården. () 27 MAJ 2016

Alvedon 665 mg har orsakat flera fall av svårbehandlad förgiftning

Debatt | Det har skett en påtaglig ökning av antalet förgiftningar av depåberedningen Alvedon 665 mg. Giftinformationscentralen har därför förändrat sina behandlingsrekommendationer gällande överdoser med depåpreparatet. (2 kommentarer) 27 MAJ 2016

Annonser
Annons Annons
Annons Annons Annons