Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DDSF Läkartidningen 10/2015
Lakartidningen.se 2015-02-27

Replik från »Onödiga gruppen«:FaR låser diskussionen

Karin Weman-Josefssons inlägg illustrerar hur låsningen till FaR hindrar en förutsättningslös diskussion om hur patienter som skulle må bra av att öka sin fysiska aktivitet bäst blir bemötta, skriver Carl Edvard Rudebeck. 

Carl Edvard Rudebeck
professor, Västervik; ansvarig för FaR i »Onödiga gruppen«

Trots att det tydligt står i Onödiga gruppens dokument [1, 2] att samtal om fysisk aktivitet tillhör allmänläkarens uppgifter antyder Karin Weman-Josefsson att vi menar det motsatta. Hon har också i ett tidigare inlägg skrivit att det är oetiskt att ifrågasätta FaR [3]. 

De texter Karin Weman-Josefsson hänvisar till grundas inte på interventioner och ger därför inga nya argument för fysisk aktivitet på recept. Kvar står att FaR och liknande modeller inte visat sig ha bättre effekt än de samtal som allmänläkare normalt för med personer med bedömd förhöjd risk [2]. 

Karin Weman-Josefsson vill förankra de motionsstödjande insatserna i självbestämmande- och motivationsteorin. Här håller hon fast vid FaR trots att receptet inte finns med i hennes egen forskning. Recept blir än mer svårförståeligt mot bakgrund av studier gjorda med självbestämmandeteoretisk ansats. Dessa tyder på att en autonomiorientering hos individen, som bejakas av behandlaren, är kopplad till bättre psykisk och fysisk hälsa, och till en livsstil som främjar hälsan [4]. Ett kontrollerande behandlarklimat korrelerar däremot till negativa utfall. 

I FaR-perspektiv passar recept bäst in i det kontrollerande klimatet. En person som redan är motiverad får snarast sin autonomi ifrågasatt av receptet, medan den som inte är motiverad lätt kan känna en otålig förväntan mer än ett förutsättningslöst engagemang [5]. Receptet hänger med som ett manande finger och många allmänläkare känner olust inför det. 

De samband som påvisats i studier med självbestämmandeteoretiska förtecken är fortfarande måttliga [4]. Även Prochaskas stadieteori för beteendeförändring (TTM), med beröring med motiverande samtal (MI), ger begränsade förklaringar; beteendeförändringar kommer inte sällan plötsligt [6] och effekterna av MI är sammantaget ganska små [7, 8]. Den danska filosofen Jane Ege Møller ser framför allt motivationen som ett relationellt begrepp som beror av situationer och social kontext [9].

Allmänläkaren behöver inte låta sig skrämmas av motivationens komplexitet. Relationen till patienten kan rymma det sammansatta utan att behöva abstrahera fram dess smådelar. Det som skapar den rymden i samtalet är engagemanget för patientens integritet och välfärd i ett och samma ögonblick. Det enda misslyckandet i ett sådant samtal är att det som behöver sägas inte blir sagt. Om patienten väljer att säga nej till propåer om fysisk aktivitet är det en framgång för öppenheten, troligen också för autonomin, och det händer att angelägna beslut så småningom mognar.

Läs mer: 
FaR oförtjänt på »onödiga listan« – vad händer nu?

Referenser

  1. Gustafsson T, Hovelius B, Hultberg J, et al. Onödiga eller skadliga åtgärder i svensk allmänmedicin – ett diskussionsunderlag. Stockholm: Svensk förening för allmänmedicin (SFAM); 2014.
  2. Gustafsson T, Hovelius B, Rudebeck CE, et al. Onödiga eller skadliga åtgärder i svensk allmänmedicin. Del 2. Stockholm: Svensk förening för allmänmedicin (SFAM); 2014.
  3. Weman-Josefsson AK, Jonsson L,  Johansson G. FaR har stor utvecklingspotential. Läkartidningen. 2014;111:CZ77.
  4. Ng JYY, Ntoumanis N, Thogersen-Ntoumani C, et al. Self-determination theory applied to health contexts: a meta-analysis. Perspect Psychol Sci. 2012;7(4):325-40.
  5. Bredahl TV, Roessler KK. The experiences of adults who participate in Prescribed Exercise – a qualitative study of stages of change, self-efficacy and social relations. 2009. I : Sundhetsstyrelesen. Resultatopsamling af motion på recept i Danmark. Köpenhamn: Sundhetsstyrelsen, 2010.
  6. Medbø A, Melbye H, Rudebeck CE. »I did not intend to stop. I just could not stand cigarettes any more.« A qualitative interview study of smoking cessation among the elderly. BMC Fam Pract. 2011;12:42.
  7. Cushing CC, Jensen CD, Miller MB, et al. Meta-analysis of motivational interviewing for adolescent health behavior: efficacy beyond substance use. J Consult Clin Psychol. 2014;82(6):1212-8.
  8. Lai DT, Cahill K, Qin Y, et al. Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 20 jan 2010;(1):CD006936.
  9. Møller JE. Lack of motivation as suffering. Tidsskrift for Forskning i Sygdom og Samfund. 2010;(13): 89-107.

Kommentarer (4)

  • Följ diskussionen i AllmänMedicin!

    2015-02-28 09:41 | Länkar till inlägg omkring "onödiga listan" finns på tidskriften AllmänMedicins hemsida
    http://www.sfam.se/allmanmedicin/onodiga-eller-skadliga-atgarder-i-svensk-allmanmedicin-ii/

    Ingrid Eckerman, Chefredaktör, AllmänMedicin

    Jäv:

  • Bra om debatten fortsätter

    2015-02-28 17:05 | Det gläder mig att Rudebeck tagit sig tid att besvara mitt inlägg, men det känns ändå som att professorn kanske inte läst så noga och därför skjuter lite vid sidan av målet i sitt svar.

    För det första har jag aldrig påstått att det skulle vara oetiskt att ifrågasätta FaR (läs gärna inlägg 2014;111:CZ77. igen), tvärtom pekar jag ju själv på ett flertal problem med genomförandet som behöver uppmärksammas. Det finns flera orsaker till att FaR inte varit en odiskutabel framgångssaga och en av dem är dåliga stödfunktioner.

    För det andra stämmer det visserligen att några av de texter jag hänvisar till inte är interventionsstudier, men syftet var inte heller att peka på någon evidens utan att belysa det faktum att andra länder ser möjligheter med att införa recept på fysisk aktivitet i vården.

    För det tredje är nog professorn inte riktigt bekant med definitionen av självbestämmandeteorins autonomibegrepp eller vad autonomistöd innebär, vilket gör att många av argumenten i Rudebecks replik faller. Detta gäller speciellt spekulationen att FaR i sig skulle tillhöra det kontrollerande klimatet, eftersom det helt och hållet handlar om hur kommunikationen i mötet ser ut, inte om det är ett recept inblandat eller ej.

    Att sedan kalla stödet för applicering av självbestämmandeteorin måttligt är också ett tecken på att professorn inte tagit del av all den tunga evidens som idag finns kring denna teori, inte bara inom hälsobeteenden. Jag förmedlar gärna sådant underlag om någon är intresserad av att fördjupa sig.

    En sak som Rudebeck helt duckade för var frågan om varför inte alla recept anses onödiga när den generella följsamheten till recept är densamma som till FaR? Han berörde inte heller det faktum att om rådgivande samtal inte har större effekt än ett recept (eller vice versa) är det snarare en indikation på att vårdgivaren inte förmår stimulera patienter till självreglering alldeles oavsett vilken metod som används (FaR/rådgivande samtal/annan intervention.

    Däremot skriver jag gärna under på att möjligheten att säga nej är en del av autonomins kärna, likaså att angelägna beslut så småningom ofta mognar. Jag ger också Rudebeck helt rätt i att jag ännu inte publicerat någon forskning om FaR, men jag lovar att det är på gång. Jag ska bara bli klar med min avhandling först.

    Jag vill också avsluta med det positiva i att dessa frågor debatteras, även utanför läkarkårens hägn och hoppas därför att SFAM och dess representanter fortsätter den här typen av inkluderande diskussion.

    Karin Weman Josefsson, Licentiat i Psykologi, Högskolan i Halmstad/Göteborgs Universitet

    Jäv:

  • »R« i FaR är en paternalistisk kvarleva

    2015-03-05 07:43 | En debattreplik ges utrymmet 3 000 tecken. Jag var tvungen att välja de frågor som jag bedömde viktigast för debatten. Några duckningar har det inte varit fråga om.

    Nu till enskilda punkter i Karin Weman Josefssons kommentar:
    »För det första har jag aldrig påstått att det skulle vara oetiskt att ifråga sätta FAR«: Det inlägg vi talar om avslutas så här: »Sammanfattningsvis är det både ovetenskapligt och oetiskt att kalla FaR en onödig åtgärd.«

    Recept och autonomi: Autonomi är ett moralfilosofiskt begrepp, som alla sådana begrepp föremål för diskussion, men att det skulle ha en alldeles egen uttolkning i bestämmandeteorin är inte sannolikt och framgår inte heller av den metaanalys som KWJ hänvisar till och inte heller i litteratur om t.ex. Motiverande samtal.
    Enda rimliga förklaringen till att sjukvården en gång valde att spela med receptmetaforen är förhoppningen att göra motionsrådet auktoritativt. Det är därmed bundet till paternalismen, som i medicinsk-etisk diskussion brukar ställas mot autonomiprincipen. Det är ju också detta många allmänläkare finner olustigt.
    Att riktiga recept däremot kan vara förenliga med hög grad av patientautonomi både i förskrivningssituationen och till sina effekter är en helt annan sak.

    Tung evidens för effekter av applicering av bestämmandeteori: »Tung evident« låter tungt men är en mycket relativ utsaga. Det som är viktigt i detta sammanhang är inte påvisande av statistisk signifikans utan graden av effekt, som ju när det gäller livsstilsinterventioner överlag är liten, bland annat därför att sociala och relationella faktorer har så tung påverkan på hur vi lever. Författarna till den metaanalys KWJ hänvisar till skriver själva: »Moreover, the observed effect sizes were moderate in most cases« och överlag uttrycker de sig försiktigt om vilka slutsatser som kan dras bland annat eftersom de flesta studierna är retrospektiva.

    Varför kan inte alla recept anses onödiga? Rekommendationer kan göras på många olika sätt men ett recept är ett lagfäst dokument där en legitimerad yrkesperson, vanligen en läkare, tar ansvar för att behandlingsindikation föreligger, nytta-riskbedömning har gjorts, interaktioner beaktats och att patienten fått nödvändig information om behandlingen. Att släppa all läkemedelsbehandling fri tror jag inte heller KWJ tycker är en bra idé. Följsamheten varierar dessutom naturligtvis med hur stark indikationen är, från 100 procent vid livsnödvändig behandling till måttlig vid riskfaktorbehandling hos friska, till exempel måttligt förhöjt blodtryck.

    Carl Edvard Rudebeck, professor, ISM, Tromsö universitet och Forskningsenheten Landstinget i Kalmar län

    Jäv:

  • Roligt att få respons

    2015-03-05 11:36 | Tack för din kommentar Carl Edvard, jag uppskattar att du tar dig tid och jag hoppas att diskussionen kan fortsätta, även i mer konkreta forum där receptets vara eller icke vara avhandlas. Jag är övertygad om att det hade varit en givande korsbefruktning att förena läkarkårens expertis och erfarenhet med specifik kunskap om motivation och mänskligt beteende i den här frågan. Jag skulle kunna rekommendera flera lämpliga internationella auktoriteter inom området för ett sådant uppdrag.

    Vi behöver inte diskutera semantiska frågor, men jag förstår såklart att du tolkat meningen som att man inte får ifrågasätta FaR. I en mer nyanserad diskussion med bättre utrymme skulle jag uttryckt mig tydligare. Då skulle jag förklarat att FaR absolut kan och bör ifrågasättas, men inte i första hand genom att sätta den på onödiga listan utan genom att diskutera metoden och utvärderingen av densamma på ett konstruktivt sätt – framförallt ur ett modernt beteendevetenskapligt perspektiv.

    Angående definitionen av autonomibegreppet ur självbestämmandeteoretiskt perspektiv finns det faktiskt nyansskillnader från traditionella moralfilosofiska definitioner, framförallt gällande tillämpningen och hur den sociala kontexten främjar självbestämmande motivation. Detta kan du läsa mer om det i originalartiklarna av Deci och Ryan (1985; 2000, samt Ryan & Deci, 2002) som du lätt hittar här http://www.selfdeterminationtheory.org/authors/edward-deci/

    Precis som du skriver måste vi prioritera utrymmet när vi debatterar. I mitt fall valde jag att lägga in en enda av alla de artiklar som finns kring självbestämmandeteorin och det var den metaanalys du nämner. Givetvis är det inte en enda metaanalys som får mig att hävda ”tung evidens”, så jag lägger in några andra referenser nedan – notera då att detta endast utgör en liten del av det vetenskapliga underlag som finns idag kring självbestämmandeteorin inom flertalet domäner som arbetsvetenskap, utbildning, vård, idrott etc. Du hittar fler artiklar här http://www.selfdeterminationtheory.org/domains/theoretical-overviews-and-research-reviews-domain/

    Fortier, M. S., Duda, J. L., Guérin, E., & Teixeira, P. J. (2012). Promoting physical activity: development and testing of self-determination theory-based interventions. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 9(20). doi: 10.1186/1479-5868-9-20
    Fortier, M. S., Sweet, S. N., O’Sullivan, T. L., & Williams, G. C. (2007). A self-determination process model of physical activity adoption in the context of a randomized controlled trial. Psychology of sport and exercise, 8(5), 741-757. doi: 10.1016/j.psychsport.2006.10.006
    Fortier, M. S., Wiseman, E., Sweet, S. N., O’Sullivan, T. L., Blanchard, C. M., Sigal, R. J., & Hogg, W. (2011). A moderated mediation of motivation on physical activity in the context of the Physical Activity Counseling randomized control trial. Psychology of Sport and Exercise, 12(2), 71-78. doi: 10.1016/j.psychsport.2010.08.001
    Hagger, M. S., & Chatzisarantis, N. L. D. (2008). Self-determination Theory and the psychology of exercise. International Review of Sport and Exercise Psychology, 1(1), 79-103. doi: 10.1080/17509840701827437
    Teixeira, P. J., Carraca, E. V., Markland, D., Silva, M. N., & Ryan, R. M. (2012). Exercise, physical activity, and self-determination theory: a systematic review. Int J Behav Nutr Phys Act, 9, 78. doi: 10.1186/1479-5868-9-78
    Williams, G. C., McGregor, H., A., Sharp, D., Levesque, C., Kouides, R., W., Ryan, R., M., & Deci, E., L. (2006). Testing a self-determination theory intervention for motivating tobacco cessation: Supporting autonomy and competence in a clinical trial. Health psychology : official journal of the Division of Health Psychology, American Psychological Association, 25(1), 91-101. doi: 10.1037/0278-6133.25.1.91.


    Karin Weman Josefsson, Fil. Licentiat psykologi, Högskolan i Halmstad/ Göteborgs Universitet

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Läkarförbundet på Pride: Både utbildning och attityder bör ändras

Nyheter | Läkarkåren har dålig kunskap om hbtq-personers liv och leverne. Men enbart utbildning räcker inte för ett bättre bemötande. Även attityderna måste förändras. Det konstaterade panelen på Läkarförbundets seminarium på Stockholm Pride i går. () 29 JUL 2016

Förbundet positivt till att ge IVF-behandling vid fler vårdenheter

Nyheter | Läkarförbundet ställer sig bakom Socialstyrelsens förslag om att assisterad befruktning utanför kroppen med donerade könsceller ska kunna utföras vid andra vårdenheter än universitetssjukhusen. () 29 JUL 2016

Annons Annons

Svenskarnas sexvanor studeras

Nyheter | Svenskarnas sexvanor ska kartläggas för att förbättra förutsättningarna för ett effektivt folkhälsoarbete. Det meddelade regeringen i dag. () 29 JUL 2016

Myndigheter ska hitta former för samverkan om bemanning

Nyheter | Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet ska på uppdrag av regeringen föreslå hur utbildningsväsendet och vårdens olika aktörer ska samverka för att trygga kompetensförsörjningen i vården. () 29 JUL 2016

bild

Baljväxt orsakar förgiftning med antikolinergt syndrom

Fallbeskrivning | En tidigare frisk man inkom med misstänkt stroke till Skånes universitetssjukhus i Malmö. Patienten visade sig ha ätit av dåligt preparerade lupinfrön och hade symtom överensstämmande med ett antikolinergt syndrom.  () 29 JUL 2016

Behovet av introduktion till ST utreds som del i läkarutbildning

Nyheter | Professor Jens Schollin ska på regeringens uppdrag analysera behovet av att införa en obligatorisk introduktion innan läkares specialiseringstjänstgöring. Något som välkomnas av Läkarförbundet. (2 kommentarer) 28 JUL 2016

bild

Landsomfattande demonstrationer planeras mot en försämrad vård

Nyheter | Den 4 september arrangeras aktiviteter och demonstrationer över hela landet för att protestera mot försämringarna inom vården. Protesterna är ett privat initiativ från tre sjuksköterskor och går under parollen »Slut på rean – en annan vård är möjlig«. (4 kommentarer) 28 JUL 2016

Tre substanser narkotikaklassas

Nyheter | Tiletamin, som liknar ketamin, samt bensodiazepinerna Nifoxipam och 3-hydroxifenazepam klassas som narkotika från och med den 6 september. Det beslutade regeringen i dag, efter rekommendation från Läkemedelsverket. () 28 JUL 2016

bild

Läkaren Gunhild Stordalen bland de mest lyssnade sommarpratarna

Nyheter | Av årets sommarpratare hittills är det läkaren och miljöaktivisten Gunhild Stordalen som har fått flest lyssnare via efterhandslyssning på webben, enligt Sveriges radios mätning. () 28 JUL 2016

Kardiella förändringar vanliga hos barn med njursjukdom

Nya rön | Kardiella förändringar är vanliga hos barn med kronisk njursjukdom, och de kan kvarstå efter njurtransplantation, visar en avhandling. Strikt blodtryckskontroll med målblodtryck vid 50:e percentilen bör eftersträvas. () 28 JUL 2016

Liraglutid minskade mortalitet i högriskgrupp av typ 2-diabetiker

Nya rön | I en patientgrupp med typ 2-diabetes och hög risk för kardiovaskulära händelser minskade injektionsbehandling med GLP-1-analogen liraglutid både kardiovaskulärt relaterade dödsfall och totalmortalitet jämfört med placebo. () 27 JUL 2016

Depression, höft-fraktur och låg muskelstyrka före parkinsondebut

Nya rön | Den absoluta risken för Parkinsons sjukdom var 1,1 procent hos personer med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada, visar en ny avhandling. Män med Parkinsons sjukdom hade i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. Det handlar om subtila, men signifikanta, skillnader. (1 kommentar) 27 JUL 2016

»Hitintills förskonad ... blir jag plötsligt Anhörig Till Någon Som Är Svårt Sjuk.«

Krönika | En ytterst ovanlig diagnos, utan bot eller behandling, med snabb progress och dödlig utgång – ingenting ovanligt för en kliniskt arbetande doktor. Ovanligt blir det först när den som får diagnosen inte är ens patient, utan en anhörig remitterad till andra specialister. (3 kommentarer) 27 JUL 2016

Fyndplatsundersökning behövs vid plötslig död hos spädbarn

Debatt | Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid att ytterligare utveckla detta arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när ett spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfattare i en debattartikel. () 27 JUL 2016

Kvinnor med urinvägsinfektion i barndomen följdes upp

Nya rön | Bevakning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör övervägas hos kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Det är en slutsats av en långtidsuppföljning av kvinnor med urinvägsinfektioner i barndomen. () 27 JUL 2016

Wikström svarar läkare

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. (2 kommentarer) 26 JUL 2016