Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DDYI Läkartidningen 10/2015
Lakartidningen.se 2015-02-25

Stor volym är nödvändigt för hög kvalitet i vården

Svenska sjukhus och kirurger måste operera mer för att upprätthålla hög kvalitet. Varje sjukhus bör göra 100 operationer av en viss typ per år och varje kirurg minst 30 ingrepp, skriver Måns Rosén och medförfattare, Utredningen om högspecialiserad vård. 

Utredningen om högspecialiserad vård

Måns Rosén, särskild utredare, adjungerad professor, Karolinska institutet

Marie Lawrence, utredningssekreterare

Maria Nilsson, utredningssekreterare

Inom ramen för vårt regeringsuppdrag om den högspecialiserade vården är en viktig delfråga vilka effekter en koncentration av vårdresurser kan ha för patienternas hälsa och livskvalitet. Här sammanfattas frågan om volymens betydelse. En mer utförlig presentation finns på vår webbplats [1]. Svensk sjukvård har god kvalitet och bra resultat i en internationell jämförelse. Om vi vill fortsätta att tillhöra de länder som kan uppvisa resultat av internationell toppklass krävs dock med stor sannolikhet en betydligt större koncentration än i dag.

På Martinikliniken i Tyskland görs drygt 2 000 prostatektomier [2] med hälften så hög komplikationsfrekvens (inkontinens och impotens) som i Sverige. År 2013 gjordes i Sverige mindre än 10 radikala prostatektomier vid 10 sjukhus, och 30 av 36 sjukhus gjorde mindre än 100 ingrepp per år. 

De flesta studier som gjorts rör kirurgiska insatser, men det finns inget som talar för att sambandet mellan volym och erfarenhet inte gäller för diagnostik, medicinska och psykiatriska åtgärder eller rehabilitering.

En del studier har hittat ett relativt lågt tröskelvärde för tillfredsställande kvalitet för vissa typer av operationer, vilket sannolikt beror på att sjukhusen eller kirurgerna inte gjort fler operationer. En liten studie kunde inte visa någon statistiskt minskad risk efter 14 operationer av bukaortaaneurysm [3], men när en studie av samma operationstyp gjordes på ett större patientmaterial där sjukhusen hade större volymer låg tröskelvärdet på 32 operationer per år [4]. En ännu större studie hittade ett dos–responssamband med ett tröskelvärde på över 50 operationer [5]. Den fortsatta framställningen visar att ju vanligare sjukdomen eller problemet är, desto högre är tröskelvärdena. Optimala nivåer är betydligt högre än de tröskelvärden som redovisats. 

Faktorer som stärker sambandet mellan volym och resultat är storleken på effekten, samstämmigheten i resultat från olika studier och dos–responssamband. Dessa faktorer diskuteras och analyseras i vår genomgång av den vetenskapliga litteraturen.

Ger ökad volym bättre resultat? För att citera Ingemar Stenmark: »Ju mer jag tränar, desto mer tur har jag.« 

SBU har tidigare tittat på sambandet mellan volym och kvalitet [6], och SBU:s upplysningstjänst har nu gjort en uppdatering av litteraturen [7]. Samtliga systematiska översikter har utan undantag visat på ett positivt samband. Högre volym leder till bättre resultat, det vill säga lägre dödlighet och färre komplikationer. Översikterna behandlar vitt skilda områden, dock mest kirurgi, och definitionen av vad som är låg eller hög volym varierar för olika ingrepp. Ingen översikt har visat några negativa effekter av hög volym. Översikterna visar att både kirurgens och sjukhusets volym spelar roll, men fyra kom till slutsatsen att kirurgvolym har större betydelse än sjukhusvolym [7].

Många studier visar ett dos–responssamband; ju högre volym, desto bättre resultat [8-11]. För öppen hjärtkirurgi och kärlkirurgi hade sjukhus som gjorde mer än 300 operationer per år lägst dödlighet [8]. En stor studie av över 2,5 miljoner operationer delade upp sjukhusen efter volym i 5 lika stora grupper (kvintiler) [9]. Även där sågs dos–responssamband med lägre dödlighet ju högre volym sjukhuset hade. Sambanden var samstämmiga oberoende av vilket ingrepp det gällde. Sjukhus i den högsta kvintilen hade alltid lägst risk. 

Sjukhus som gör färre än 400 ballongvidgningar per år och där kirurgen gör färre än 75 operationer visar drygt fem gånger högre risk för komplikationer än sjukhus som gör fler än 400 operationer och där kirurgerna gör fler än 75 operationer per år [10].    

Komplikationsfrekvensen var lägst för sjukhus som gör fler än 61 bukaortaoperationer, 222 fetmaoperationer och fler än 1 000 bypassoperationer per år [11]. Sjukhus i Skottland som gör fler än 244 gallblåseoperationer på ett år hade lägre dödlighet än de som gör färre sådana operationer [12]. För patienter som behandlas för inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) var dödligheten lägst vid de sjukhus som har mer än 150 inneliggande patienter per år [13]. 

Det finns metodologiska brister i studierna, men samstämmigheten i resultaten, att effekterna är relativt stora och att många studier uppvisar dos–responssamband, talar entydigt för effekten av volym. En rimlig utgångspunkt är därför att åtminstone 100 ingrepp eller åtgärder bör göras på ett sjukhus per år för att verksamheten ska kunna bedrivas med hög kvalitet. Ytterligare koncentration kan sannolikt vara bra, men kan vara svår att genomföra. Efter mer noggranna diskussioner i professionella grupper kan en minimivolym behöva justeras både uppåt och nedåt (med hänsyn till möjligheterna att klara akutvården), men bör då motiveras klart. 

Systematiska kunskapsöversikter ­pekar på att även kirurgens volym spelar roll för resultaten. Flera översikter pekar även på att hur mycket kirurgen opererar kan vara en ännu viktigare faktor än sjukhusets resurser och organisation. En artikel i BMJ tittade på sambandet mellan kirurgvolym och risken för komplikationer efter höftplastik [14]. Slutsatsen var att enskilda kirurger bör göra minst 35 operationer per år för att minimera riskerna för komplikationer.

När det gäller operationer på sköldkörteln och andra endokrina organ visar tre studier lägst risk för komplikationer om kirurgen gör fler än 100 operationer per år [15-17]. Samtliga visar också att ju fler operationer kirurgen gör, desto mindre risk för komplikationer. En annan studie tittade på operationer av bland annat binjurar, pankreas och sköldkörtel [18]. För samtliga sex ingrepp som studerades var komplikationsfrekvensen betydligt lägre för dem som gjorde 100 eller fler ingrepp per år.

En systematisk översikt kring tjocktarms- och ändtarmscancer tittade på såväl sjukhusets som kirurgens volym och kom fram till att kirurgvolym är viktigare [19]. En studie från Västmanland visar att riskerna för död och reoperationer minskade efter en centralisering av koloncanceringrepp [20]. I en svensk studie av matstrupsoperationer var överlevnaden 22 procent högre hos patienter som opererats av kirurger med högre volym [21]. Författarnas slutsats är att centralisering av matstrupscancerkirurgi till färre kirurger som arbetar vid större centra medför en bättre långtidsprognos för patienterna.

En studie av njurtransplantationer visar att komplikationer och död var 3 gånger vanligare bland kirurger som opererade lite än i gruppen som gjorde mer än 33 operationer per år [22]. Kirurger som gjorde mer än 500 kataraktoperationer per år hade en fjärdedel så många komplikationer som de som gjorde 50 till 250 operationer [23]. 

Slutsatserna blir att svenska sjukhus och kirurger måste operera mer än de gör i dag. En rimlig utgångspunkt är att varje sjukhus bör utföra 100 operationer av en viss typ per år och varje kirurg åtminstone 30 ingrepp för att kunna upprätta hög kvalitet. Ytterligare koncentration kan vara bra, men kan vara svår att genomföra. Det är inte bara viktigt vad som händer i operationssalen. Hela vårdkedjan måste fungera för att resultaten ska bli bra. Diagnostik, selektion av patienter, förberedelserna före och behandlingen efter operationen spelar roll för slutresultatet.

Referenser

  1. Utredningen om högspecialiserad vård (SOU 2014:11). Koncentration av högspecialiserad vård. Arbetsmaterial. 20 feb 2015. Stockholm: Socialdepartementet; 2015. 
  2. International Consortium on Health Outcomes Measurements (ICHOM). Implementation Network Webinar, April 25, 2014.
  3. Jibawi A, Hanafy M, Guy A. Is there a minimum caseload that achieves acceptable operative mortality in abdominal aortic aneurysm operations? Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;32:273-6.
  4. Holt PJE, Poloniecki JD, Loftus IM, et al. Epidemiological study of the relationship between volume and outcome after abdominal aortic aneurysm surgery in the UK from 2000 to 2005. Br J Surg. 2007;94:441-8.
  5. Landon BE, O’Malley J, Giles K, et al. Volume-outcome relationships and abdominal aortic aneurysm repair. Circulation. 2010;122:1290-7.
  6. Volym och resultat. En inventering av det vetenskapliga underlaget på kirurgins område. Januari 2011. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2011. SBU-rapport nr 205.
  7. SBU:s upplysningstjänst. Samband mellan sjukhus/kirurgvolym och kvalitet. Stockholm: SBU; 2014.
  8. Luft HS, Bunker JP, Enthoven AC. Should operations be regionalized? The empirical relation between surgical volume and mortality. N Engl J Med. 1979;301:1364-9.
  9. Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EVA, et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl J Med. 2002;346:1128-37.
  10. Hannan EL, Wu C, Walford G, et al. Volume-outcome relationships for percutancous coronary intervention in the stent era. Circulation. 2005;112:1171-9.
  11. Hernandez-Boussard T, Downey JR, McDonald K, et al. Relationship between patient safety and hospital surgical volume. Health Serv Res. 2012;47:2.
  12. Harrison EM,  O'Neill S, Meurs TS, et al. Hospital volume and patient outcomes after cholecystectomy in Scotland: retrospective, national population based study. BMJ. 2012;344:e3330.
  13. Ananthakrishnan AN, McGinley EL, Binion DG. Does it matter where you are hospitalized for inflammatory bowel disease? A nationwide analysis of hospital volume. Am J Gastroenterol. 2008;103:2789-98.
  14. Ravi B, Jenkinson R, Austin PC, et al. Relation between surgeon volume and risk of complications after total hip arthroplasty: propensity score matched cohort study. BMJ. 2014;348:g3284.
  15. Stavrakis AI, Ituarte PHG, Ko CY, et al. Surgeon volume as a predictor of outcomes in inpatient and outpatient endocrine surgery. Surgery. 2007;142:887-99.
  16. Noureldine SI, Abbas A, Tufano RP, et al. The impact of surgical volume on racial disparity in thyroid and parathyroid surgery. Ann Surg Oncol. 2014;21:2733-9.
  17. Hauch A, Al-Qurayshi Z, Randolph G, eta l. Total thyroidectomy is associated with increased risk of complications for low- and high-volume surgeons. Ann Surg Oncol. 2014;21(12):3844-52.
  18. Nathan H, Cameron JL, Choti MA, et al. The volume-outcome effect in hepato-pancreato-bilary surgery: hospital versus surgeon contributions and specificity of the relationship. J Am Coll Surg. 2009;208:528-38.
  19. Archampong D, Borowski D, Wille-Jørgensen P, et al. Workload and surgeon's specialty for outcome after colorectal cancer surgery. Cochrane Database Syst Rev. 14 mar 2012;(3):CD005391.
  20. Birgisson H, Smedh K. Effects of centralization on the outcome of patients with distal sigmoid colonic cancer. Dig Surg. 2009;26:169-75.
  21. Lagergren J. Centralisering, lymfkörtelutrymning och patientselektion vid esofaguscancerkirurgi. Svensk Kirurgi. 2014;72:250-2.
  22. Weng SF, Chu CC, Chien CC et al. Renal transplantation: Relationship between hospital/surgeon volume and postoperative severe sepsis/graft failure. A nationwide population-based study. Int J Med Sci. 2014;11:918-24.
  23. Bell CM, Hatch WV, Cernat G, et al. Surgeon volumes and selected patient outcomes in cataract surgery. Ophthalmology. 2007;114:405-10.

Kommentarer (6)

  • Centralisering är bra...

    2015-02-25 21:36 | Den kirurgiska behandlingen kan säkert och med fördel koncentreras till betydligt färre sjukhus än nu. Den kan också koncentreras till färre kirurger som därför opererar fler patienter med samma diagnos. Den ökande specialiseringen kräver mer tid och arbete av kirurgerna som utför de utvalda operationerna. Det blir mindre engagemang för det som inte valts ut. Det är en utveckling som pågått några år och mer synlig i storstäderna.

    Det finns en rangordning också av operationer. Det går att se stor och liten kirurgi, uppmärksammad och den utan uppmärksamhet. Den som ser fördel med att koncentrera de intressanta operationerna bör också planera för att uppnå liknande vinst för de mindre intressanta. Från ett populationsperspektiv kan det annars förloras mer på gungorna än vinsten blir med karusellen.

    Det är nu många fler kirurger som opererar färre än 100 patienter per år, vilket var den genomsnittliga produktionen för 20 år sedan. Jag tror det behövs två utvecklingslinjer, en där samma diagnos styrs till kliniker som gör många och en linje där få kirurger opererar många och andra kirurger sköter den kirurgiska pre och postoperativa vården. Akutsjukvården är då lämnad till andra.

    Per-Olof Nyström, Överläkare, Linköping

    Jäv:

  • Helheten då?

    2015-02-25 22:13 | Om en fortsatt centralisering sker, kan det leda till mindre komplikationer för enskilda diagnosgrupper. Logiskt och riktigt.
    Men vad händer på befolkningsnivå när ingen bakjourskompetent kirurg kan rekryteras till mindre orter på landsbygden?
    Hur ska denna kompetens uppnås och bibehållas?
    Eller ska även all akutkirurgi centraliseras?
    Hur påverkar långa transporter akutkirurgiska patienter?

    En del av problemet kanske kan lösas av akutläkare på bred front över hela landet, med egna akutläkarbakjourer.
    En annan fundering är icke opererande kirurger, vem som nu vill bli det...
    Eller som i en del andra länder där intermedicinarna är slutenvårdsgeneralister och kirurgerna fokuserar helt på operation. Med erfordliga omfördelningar av resurser och minskning av antalet kirurger i landet.

    Det kan säkert bli bra till slut, men jag tror att vinsterna med centralisering riskerar att gå till spillo längs vägen om man inte ser till helheten och akutkirurgin i synnerhet.

    Erik Eggert, läkare, Kirurgkliniken Gävleborg

    Jäv: Jobbar på landsbygden

  • Övning giver färdighet

    2015-02-25 22:48 | Inte minst nu i VM tider framgår det att det krävs träning - övning för att bli bra. Men även andra faktorer som startnummer, väder och valla spelar roll. Samma gäller inom medicinen. Förr flyttades ibland läkaren till ett mindre sjukhus för akuta ingrepp. Nu spelar hela vårdens erfarenhet större roll och volymen av ingrepp blir alltmer avgörande. För några decennier sedan fick jag tillfälle att närvara när engelska mellanörekirurger granskade sina resultat och konstaterade att de med störst volym hade bäst resultat. De resonerade då om att skapa super regional centers för att få mera volym (ett sådant center skulle då motsvara hela Sverige). Men det är inte enkelt att lägga ned små perifera enheter. I Norrbotten hade flera sjukhus mycket få förlossningar och nedläggning av förlossning och BB var en smärtsam process. Den stora utmaningen är att den medicinska utvecklingen leder till en tilltagande subspecialisering med krav på volym för att hänga med. Hur ska varje enskilt landsting agera när volymen på de egna sjukhusen blir för liten? Var går gränsen mellan volym och avstånd? Hur kan modern teknologi som IT med mera inverka?

    Anders Lindman, Spec. i allm.medicin MD HC, Varierande, vikarie och stafettläkare

    Jäv:

  • Kirurgi är inte bara hantverk. Även en kirurg måste ha rätt indikation. Kvinnokliniken i Sollefteå med 320 förlossningar hade inte mer komplikationer än stora kliniker

    2015-03-05 21:35 | Breda landsortskirurger behövs. Även traumakirurger behövs på landsbygden. En kirurg kan utbildas genom att få göra ett visst antal ingrepp under sin ST-tid. Man kan tjänstgöra på olika sjukhus.
    År 2011 fick Kvinnokliniken Sollefteå pris för framgångsrikt förbättringsarbete 25000 kronor av de 4 Norrlandslandstingen.
    Enligt klinikens kvalitetsdokument och SFOG:s frågeprogram så visade det sig att kliniken hade en av Sveriges lägsta sectio siffror i landet och lägsta bristningar samt Sveriges nästnästa lägsta perinatala dödlighet av 46 kvinnokliniker. Kliniken klarade också specialist utbildningsgranskningen. Under minst 5 år låg kliniken bland de kliniker i landet som i Robson grupp 1 hade extremt låga sectio procent sats.
    Detta är en kvalitetsparameter för bra förlossningskonst.

    Kliniken har haft flera abstract och postrar accepterade bla SFOG möte , Visby . 2009 , 2010, 2011,
    NFOG möte Bergen 2012 och Oxford 2012

    Helena Erlandsson , Senior Obstetrician och Gynecologist, F. H Gyn o Obst

    Jäv:

  • Man glömmer totalvolymen kirurgi

    2015-03-09 14:40 | Har följt resonemanget om kirurgisk volym av ett visst ingrepp och hur det påverkar resultaten. En viktig aspekt man dock helt förbigått är hur stor TOTAL volym av kirurgi varje kirurg har. Ett exempel: Om jag en gång lärt mig göra artroskopiska korsbandsoperationer men därefter ägnar mig helt åt artroskopiska axelingrepp med mycket stor kirurgisk volym i, låt oss säga, två år. Enligt författarnas resonemang skulle resultaten på mina korsbandsoperationer då vara tämligen dåliga men i realiteten är det tvärtom. Den stora volymen av likartad kirurgi kommer att korsbefrukta och leda till det rakt motsatta- bättre resultat.
    I Sverige har vi vid en internationell jämförelse väldigt lite "knivtid"/kirurg delvis beroende på jourstrukturer, delvis på färre veckoarbetstimmar men till stor del beroende på väldigt ineffektiva operationsavdelningar på de stora sjukhusen. Detta vore nåt för utredarna att titta på!

    Andreas Nyström, Ortoped, Elisabethsjukhuset

    Jäv:

  • Akutläkare är lösningen

    2015-03-17 12:53 | Kirurger skall bara ta hand om patienter som skall opereras, eller har opererats. Andra läkare får ta hand om andra patienter. I Sverige har man valt att låta befolkningen ha fri tillgång till sjukhusens akutmottagningar dygnet runt, till skillnad från våra grannländer Norge och Danmark, där remiss från husläkaren krävs för att få komma till sjukhuset. Politiskt är det nog omöjligt att få ett sådant system i Sverige. Istället får man satsa på att bemanna akutmottagningarna med generalister, d.vs. akutläkare, som gör den första bedömningen. Kirurgen kallas vid behov in som konsult, och om kirurgen gör bedömningen att patienten behöver kirurgisk vård tas patienten över till kirurgisk avdelning, annars sköts vården av andra läkarkollegor. Många traditionellt "kirurgiska" sjukdomar, såsom lindrig pankreatit, lindrig divertikulit, lindrigt trauma, etc, behöver inte specifikt handläggas av kirurg, utan kan skötas av generalist/akutläkare. Således behövs det utbildas många fler akutläkare, och man måste också göra deras arbete attraktivt, t.ex. genom att koppla akutvårdsavdelningar, prehospital sjukvård, intermediär vård, etc. till akutklinikerna. Man bör också satsa på akutmedicinsk forskning. På sikt behövs därmed färre kirurger, men varje kirurg kommer att operera mer.

    Martin Almqvist, Docent, specialistläkare, Skånes Universitetssjukhus, Lund

    Jäv: 99QXR

Kommentera

Kommentera

Nu utreds behovet av introduktion till ST

Nyheter | Professor Jens Schollin ska på regeringens uppdrag analysera behovet av att införa en obligatorisk introduktion innan läkares specialiseringstjänstgöring. Detta som en del i en förnyad läkarutbildning. () 28 JUL 2016

bild

Landsomfattande demonstrationer planeras mot en försämrad vård

Nyheter | Den 4 september arrangeras aktiviteter och demonstrationer över hela landet för att protestera mot försämringarna inom vården. Protesterna är ett privat initiativ från tre sjuksköterskor och går under parollen »Slut på rean – en annan vård är möjlig«. () 28 JUL 2016

Annons Annons

Tre substanser narkotikaklassas

Nyheter | Tiletamin, som liknar ketamin, samt bensodiazepinerna Nifoxipam och 3-hydroxifenazepam klassas som narkotika från och med den 6 september. Det beslutade regeringen i dag, efter rekommendation från Läkemedelsverket. () 28 JUL 2016

bild

Läkaren Gunhild Stordalen bland de mest lyssnade sommarpratarna

Nyheter | Av årets sommarpratare hittills är det läkaren och miljöaktivisten Gunhild Stordalen som har fått flest lyssnare via efterhandslyssning på webben, enligt Sveriges radios mätning. () 28 JUL 2016

Kardiella förändringar vanliga hos barn med njursjukdom

Nya rön | Kardiella förändringar är vanliga hos barn med kronisk njursjukdom, och de kan kvarstå efter njurtransplantation, visar en avhandling. Strikt blodtryckskontroll med målblodtryck vid 50:e percentilen bör eftersträvas. () 28 JUL 2016

Liraglutid minskade mortalitet i högriskgrupp av typ 2-diabetiker

Nya rön | I en patientgrupp med typ 2-diabetes och hög risk för kardiovaskulära händelser minskade injektionsbehandling med GLP-1-analogen liraglutid både kardiovaskulärt relaterade dödsfall och totalmortalitet jämfört med placebo. () 27 JUL 2016

bild

Depression, höft-fraktur och låg muskelstyrka före parkinsondebut

Nya rön | Den absoluta risken för Parkinsons sjukdom var 1,1 procent hos personer med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada, visar en ny avhandling. Män med Parkinsons sjukdom hade i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. Det handlar om subtila, men signifikanta, skillnader. (1 kommentar) 27 JUL 2016

bild

»Hitintills förskonad ... blir jag plötsligt Anhörig Till Någon Som Är Svårt Sjuk.«

Krönika | En ytterst ovanlig diagnos, utan bot eller behandling, med snabb progress och dödlig utgång – ingenting ovanligt för en kliniskt arbetande doktor. Ovanligt blir det först när den som får diagnosen inte är ens patient, utan en anhörig remitterad till andra specialister. (3 kommentarer) 27 JUL 2016

Fyndplatsundersökning behövs vid plötslig död hos spädbarn

Debatt | Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid att ytterligare utveckla detta arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när ett spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfattare i en debattartikel. () 27 JUL 2016

bild

Kvinnor med urinvägsinfektion
i barndomen
följdes upp

Nya rön | Bevakning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör övervägas hos kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Det är en slutsats av en långtidsuppföljning av kvinnor med urinvägsinfektioner i barndomen. () 27 JUL 2016

Wikström svarar läkare

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. (1 kommentar) 26 JUL 2016

Läkarförbundet för tredje året på Pridefestivalen i Stockholm

Nyheter | Fem frågor till Jonas Ålebring, ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse, som på torsdag är moderator för ett seminarium som Läkarförbundet arrangerar under Prideveckan i Stockholm. () 26 JUL 2016

Fler hiv-test vid möte öga mot öga

Nyheter | Gratis kondomer, prat med en informatör på en festival eller annan mötesplats och vetskap om att det går att testa sig med kort varsel ökar motivationen att göra ett hiv-test, enligt en enkätundersökning från Folkhälsomyndigheten. Förebyggande information på nätet eller i broschyrer har inte samma effekt. () 26 JUL 2016

Första fallet i Europa av zika-
virusrelaterad mikrocefali

Nyheter | En spansk kvinna som blivit infekterad av zikavirus utomlands har fött ett barn som uppges lida av mikrocefali. Det är det första fallet i Europa, rapporterar BBC. () 26 JUL 2016

Samtal i grupp
kan förbättra arbetsmiljö

Nyheter | Samtalsgrupper kan leda till bättre arbetsmiljö och hälsa för läkare, det menar forskare vid Karolinska institutet. Samtidigt förvånades David Bergman, som lett studien, över hur svår arbetssituation läkarna har. () 26 JUL 2016

Inspektion visade på brister i arbetsmiljö på Mälarsjukhuset

Nyheter | Arbetsmiljöverket pekar på en rad brister i arbetsmiljön vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna som man menar måste åtgärdas.Bland annat handlar det om bristande hantering av tillbud. () 26 JUL 2016