Som jag nyligen redovisat i Läkartidningen [1] riktar Riksrevisionen i en rapport [2] på en rad punkter allvarlig kritik mot primärvårdens vårdvalssystem. Bland annat har konsumtionen av primärvård ökat hos relativt friska patienter från mer gynnade samhällsgrupper medan de sjukaste patienterna gör färre läkarbesök. 

Undersökningar har också visat starkt oroande effekter av vårdvalet på sjukskrivningar (med ekonomiska följdverkningar) och antibiotikaförskrivningar [3, 4]. 

Inget tyder på att primärvårdens kostnader minskat genom vårdvalsreformerna, utan trenden med successivt ökande kostnader har fortsatt även efter vårdvalsreformernas införande [2]. 

Vad är orsaken till dessa för sjukvården och välfärden så oroväckande konsekvenser? 

Riksrevisionen klargör att det finns en inbyggd målkonflikt mellan efterfråge- och behovsstyrning. Innan vårdvalet infördes fattades i högre utsträckning prioriteringsbesluten utifrån etiska riktlinjer och patienternas vårdbehov. I dag styrs prioriteringarna huvudsakligen av patienternas efterfrågan.  

Den etiska plattform som vilar på ett riksdagsbeslut 1997 utgör grunden för planering och prioritering inom hälso- och sjukvården. Prioriteringar inom vården bygger på tre principer. De första två utgår från hälso- och sjukvårdens portalparagraf 2 om vård på lika villkor för hela befolkningen och att den med störst behov ska ges företräde i vården. Den tredje principen handlar om att hälso- och sjukvård ska bedrivas kostnadseffektivt men att kostnadsöverväganden i det enskilda fallet inte bör göras förrän de två första principerna använts [2]. Figur 1 åskådliggör målkonflikten mellan vårdefterfrågan och vårdbehov. 

Patientens vårdefterfrågan styrs av vårdvalet där konkurrensen på en marknad också spelar in.  Patientens vårdbehov bedöms däremot av läkaren med beaktande av hälso- och sjukvårdslagen och de läkaretiska reglerna. 

I Läkarförbundets etiska regler § 17 anges bland annat att »Läkaren ska aldrig medverka till att bereda enskilda patienter eller patientgrupper otillbörlig ekonomisk, prioriteringsmässig eller annan fördel«. I § 18 deklareras bland annat att »Läkaren får inte låta sig påverkas av otillbörligt förvärvsbegär och inte utföra annan undersökning och behandling än vad som är medicinskt motiverat.«.

I vårdvalet överträds dagligen både hälso- och sjukvårdslagen och de läkaretiska reglerna – ett förhållande, som ett flertal distriktsläkare sedan många år vittnat om och som påverkar läkarrollens innersta kärna. 

Att ersättningssystemen i primärvårdens vårdval kan påverka diagnossättningen har jag tidigare tagit upp utifrån Riksrevisionens rapport [1, 2]. Ersättning enligt ACG (adjusted clinical groups) har ökat antalet psykiska diagnoser i Skåne och Västra Götaland med 60 procent respektive 84 procent mellan 2007 (före vårdvalet) och 2011. Motsvarande ökning i Stockholm, som inte använder ACG, är endast 34 procent [2]. Fynden talar för att införandet av ACG i ersättningssystemet minskar värdet av journalen och diagnosen vid kommande medicinska bedömningar av en patient samtidigt som det också blir svårigheter att med hjälp av diagnoser studera sjukligheten över tid. 

Det är nödvändigt att den behandlande läkaren hålls helt utanför påverkan av ersättningssystem. En sådan påverkan kan inverka på läkarens bedömningar, undersökningar, diagnossättningar, behandlingar, remitteringar med mera av patienter. 

För mig som läkare är det närmast ofattbart att Läkarförbundet efter Riksrevisionens rapport fortfarande ställer sig bakom vårdvalet. Det finns i Stockholms läns landsting nu dessutom över 30 vårdval inom specialistvården. Varken de medicinska eller ekonomiska konsekvenserna av specialistvårdvalet är tillräckligt utredda. Med tanke på ovan nämnda konsekvenser av primärvårdsvalet kan specialistvårdvalet bli kostnadsdrivande. Detta är djupt allvarligt då sjukvårdens pengar i dag främst behövs för att komma tillrätta med oacceptabla vårdplatsbrister i en akutsjukvård med stora underskott på akutsjukhusen, inte minst i Stockholms läns landsting. 

Jag skrev i Läkartidningen 2011 en artikel om Clarence Blomquist – medicinetikens pionjär i Sverige [5]. I sin bok, »Att taga vara på sin broder. Om läkarens ansvar« (Natur och Kultur 1976), anger Clarence Blomquist det som en väsentlig plikt för oss läkare, och inte minst psykiatrer, att slå larm, skrika till, om ett flertal saker; bland annat om missbruk av psykiatrin i den diagnostiska kulturen och om att sjukvårdsresurserna ofta fördelas på ett oanständigt sätt – företeelser som har en direkt koppling till dagens vårdvalssystem. 

Avslutningsvis: Styrningen i svensk sjukvård måste ha sin grund i patientens vårdbehov, hälso- och sjukvårdslagen och de läkaretiska reglerna. Läkaren och även vårdens personal i övrigt måste hållas utanför påverkan av olika ersättningssystem. I vårdvalet har politisk ideologi under många år i alltför hög grad fått styra. 

Vårdvalet bör därför avvecklas. Huvudpunkter i ett nytt styrsystem för sjukvården bör vara professionell kunskap och erfarenhet samt tillit till vårdens personal där vårdpersonal i stället för administration kan ägna sig åt det mest väsentliga nämligen patientverksamhet.

Jag efterlyser Läkarförbundets synpunkter på dessa frågor.

Läs repliken:
Läkarförbundet måste påverka ersättningssystemen