Håkan Svenbro tar i artikeln »Hänsyn hitom det dubbelblinda för att återupprätta det terapeutiska mötet« upp intressanta frågor kring samtalskonst, vetenskap och placeboeffekten (LT 8/2015) [1]. Tyvärr innehåller hans text en rad oklarheter.

Det är sant att det är svårt att genomföra dubbelblindade studier av psykoterapi. Vikten av faktorer som inte är relaterade till den specifika metoden, som patientens motivation eller tilltro till behandlingen, är oomstridd. Den randomiserade jämförande studien syftar just till att hålla dessa variabler konstanta för att möjliggöra undersökning av om den specifika metoden ger en tilläggseffekt. Att bedriva randomiserade prövningar är således att erkänna den stora vikt dessa icke-behandlingsrelaterade faktorer har.

Väldesignade studier av psykoterapi fäster stor vikt vid att säkerställa behandlarens kompetens. Svenbro påstår att all subjektivitet elimineras i den randomiserade prövningen. Detta är fel, eftersom behandlaren interagerar med patienten och fattar en rad beslut baserade på patientens agerande. Däremot bör inte behandlaren välja att utgå från någon annan metod än den studerade.

Håkan Svenbro tar upp placeboeffekten på ett oinitierat sätt. Han har bland annat missuppfattat Anna Enbloms studie om placeboakupunktur, som gällde nålbehandling när den lades till (inte jämfördes med) farmakologisk behandling mot illamående. Placeboeffekten är inte längre något mystiskt, utan ett förståeligt fenomen utifrån hur vår hjärna fungerar, där förväntningar spelar stor roll för att forma vår bild av världen och oss själva. På senare år har studier med hjärnavbildning gett nya insikter i dessa mekanismer. Icke-specifika behandlingseffekter är alltså kvantifierbara, tvärt emot vad Håkan Svenbro hävdar. Forskning om hur dessa effekter interagerar med specifika behandlingar är särskilt viktiga för att optimera effekterna av olika typer av behandling.

Det är bra att förhålla sig kritisk till trender inom forskning och klinik. Men det är lika viktigt att presentera konkreta alternativ. Här bidrar Håkan Svenbro endast med ett löst definierat »dialogiskt golv«, som tillspetsat tycks betyda att man kan göra vad som helst så länge man har en god relation till patienten. Detta är djupt oroande. Inom psykiatrin finns i dag oacceptabelt stora skillnader i vilken hjälp man blir erbjuden beroende på var man bor eller vilken behandlare man råkar stöta på. Ingen skulle i dag argumentera emot att man använder välbeprövade metoder inom den somatiska vården. Varför ska just psykiatrins patienter uteslutas från rätten till vård enligt vetenskap och beprövad erfarenhet?

Mycket talar för att dialogen kan ha stor betydelse; desto viktigare att studera den vetenskapligt! Som exempel kan nämnas forskning kring motiverande samtal, där det visats att kvaliteten i samtalen kan höjas avsevärt med hjälp av feedback. Detta kräver dock att principerna operationaliserats. De starka effekter som påvisats med internetbaserad psykologisk behandling indikerar att betydelsefulla förändringar kan åstadkommas även med en i konventionell mening begränsad dialog. Det är genom kliniska prövningar man kunnat fastslå dessa metoders effektivitet, och just därför kan fler patienter nu erbjudas fungerande behandling.

Sammantaget tycks Håkan Svenbro mena att all behandlingsforskning där man försöker mäta vad man gör och vad det får för effekt är meningslös. Men kunskapsförakt bidrar inte till patienternas bästa. Icke-specifika ritualer utan vetenskaplig grund är ingen lockande framtidsvision för psykiatrin. Det dialogiska golv som Svenbro talar om skulle då snarare bli en fallucka för många av våra patienter.

Läs repliken:
Behandlaren gör jobbet, med hjälp av säkra redskap

Lästips:

  1. Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: treatment main effects and matching effects on drinking during treatment. Project MATCH Research Group. J Stud Alcohol. 1998;59(6):631-9.
  2. Enblom A, Lekander M, Hammar M, et al. Getting the grip on nonspecific treatment effects: emesis in patients randomized to acupuncture or sham compared to patients receiving standard care. PLoS ONE. 2011;6(3):e14766.
  3. Jensen KB, Petrovic P, Kerr CE, et al. Sharing pain and relief: neural correlates of physicians during treatment of patients. Mol Psychiatry. 2014;19(3):392-8.
  4. Miller WR, Yahne CE, Moyers TB, et al. A randomized trial of methods to help clinicians learn motivational interviewing. J Consult Clin Psychol. 2004;72(6):1050-62.
  5. Andersson G, Cuijpers P, Carlbring P, et al. Internet-based vs. Face-to-face cognitive behaviour therapy for psychiatric and somatic disorders: A systematic review and meta-analysis. World Psychiatry. 2014;13:288-95.