Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DDYZ Läkartidningen 11/2015
Lakartidningen.se 2015-03-10

Apropå! Patientens rätt till rätt informationNej, hjärtsjukdom kommer inte att utrotas

Gunnar Nyberg
docent, specialist i ­invärtes medicin, Mölndal
ggnyberg@glocalnet.net

I januari 2015 hölls ett nationellt symposium om kardiovaskulär sjukdom. Där framkom bland annat att en kommission ska tillsättas med syfte att utjämna hälsoklyftor mellan olika social- och sjukdomsgrupper. Inriktningar för att säkerställa att vård ges efter individuella behov beskrevs, men betoningen låg snarast på rättvisa mellan grupper. Här finns en motsättning: patientens integritet, självbestämmande och delaktighet ska säkerställas med generella (epidemiologiska) metoder. Speciellt tydligt blev det i en diskussion om lipidbehandling.

I dag anses att kardiovaskulär risk (oftast beräknad med HEART­SCORE-algoritmen som tar hänsyn till ålder, kön, rökning, blodtryck och kolesterol) ska vara vägledande för behandling. LDL-kolesterol ska ner så långt som möjligt, även hos friska symtomlösa individer med normalt blodtryck, om SCORE-risken är 5 procent eller högre. Här brister läkarkåren i att ge patienten rätt information, dels vad gäller vinsten med behandlingen, dels vad gäller biverkningar. Som konsekvens kan patienten inte bli delaktig i behandlingen på rätt sätt.

Rätt information om lipidbehandling handlar inte om att tala om risk att dö under 10 år framåt, utan att om chans att överleva. Det är missledande för patienten att säga att behandlingen ger en 40-procentig riskminskning (från 5 till 3 procents risk), men betydligt rimligare att säga att behandlingen ändrar chansen att överleva i 10 år från 95 till 97 procent. Patienten får då bättre möjlighet att värdera om denna obetydligt ökade chans att överleva är värd besväret, pengarna och risken för biverkningar. Hur ofta diskuteras egentligen risken för biverkningar i kvantitativa termer vid patientmötet? 

Det är inte alltid lätt att värdera risk och chans. Den nya patientlagen stöder patientens rätt att få ett allsidigt underlag för att kunna göra det, både vad avser effekt och biverkningar. Kolesterolhalten är inte en sjukdom, utan en potentiell fara. Lipidbehandling kan sägas vara en form av försäkring: premien är tablettbehandlingen. 

Många patienter uppfattar nog behandlingen som en garanti för att hjärt–kärlsjukdom inte kommer att uppträda, vilket naturligtvis inte är sant. Det borde vara självklart att vi läkare inte sprider propaganda om att hjärt–kärlsjukdom kommer att utrotas. Människor behöver ett så bra underlag som möjligt för att bedöma chansen till fortsatt gott liv. Inom hjärtområdet anses blodtryck och kolesterol vara de viktigaste faktorerna. Många förstår inte vad det innebär och varför värdena måste sänkas. Att begripa att kroppens vävnader åldras och »nöts ut» är däremot lätt. Så sker även med blodkärlen.

Det finns i dag enkla non­invasiva metoder för bestämning av artärsystemets elasticitet och funktion, och sedan 15–20 år tillbaka omfattande forskning på hur dessa egenskaper påverkar kardiovaskulär risk. Med dessa ­metoder kan man förbättra risk-/chansbedömningen på primärläkarnivå, vilket kan ha stor praktisk betydelse.

Referenser

1. Nationellt symposium/Terapiinriktad utbildning. Kardiovaskulär sjukdom i ett brett perspektiv. 23–24 jan 2015. Stockholm. 

Kommentarer (5)

  • Vilken dödsrisk gäller egentligen ?

    2015-03-10 16:10 | Vad jag läst minskar risken för att avlida i hjärtattack med hjälp av statiner för män som redan haft en hjärtattack. För de övriga ökar dödsrisken "all cause" marginellt, enligt läkemedelsbolagens studier. Att man får biverkningar av vilka flera "filtrerats bort" i samma undersökningar gör det lätt att välja bort statinerna om alla fakta presenteras. Dessutom är endast dom riktigt hårda ändpunkterna " death all causes" som är helt pålitliga, av naturliga skäl, vilket gör statinernas nyttighet ytterligare tveksam, framförallt med kännedom om att positiva studieresultat är oerhört viktiga för att trygga försäljning. Socialstyrelsen borde när mer än t.ex 1000 personer använder ett läkemedel dagligen samla in uppgifter från slumpmässigt utvalda medicintagare via deras läkare för att evaluera både sidoeffekter och allvarliga konsekvenser över flerårsperioder, tycker jag. Stastiskt lika bra som en interventionsstudie, etiskt en observationsstudie. Kostnad, en försvinnande procent av läkemedlets kostnad per år. Med flera utbredda sådana billiga "uppföljningstudier" kan dessutom farliga läkemedel som t.ex Vioxx stoppas betydligt tidigare. I fallet vioxx upskattas at 60,000 diabetiker dog innan medlet hann dras in.

    Sten Bjorsell, VD, shipco circuits ltd

    Jäv:

  • Kloka synpunkter

    2015-03-11 09:30 | Som nuförtiden vedhuggande och motorsågande 68-årig 'anekdot'/allvarligt skadad hjärtpatient sedan 16 år har jag tidigare i samband med en statindebatt här i denna hedervärda Läkartidning berättat om hur min tidigare absoluta tilltro till medicin som 'naturvetenskap' idag till största delen tyvärr har försvunnit.

    Detta hindrar inte att när jag tog mitt beslut att tacka nej till by-passoperationen och alla hjärtmediciner för 16 år sedan gjorde detta just på grund av att jag i en grundläggande diskussion med den sympatiske hjärtläkaren kunde göra just denna riskbedömning som docent Gunnar Nyberg anser att patienter har rätt till. Nå jag fick förstås den informationen efter att själv ha frågat om riskerna och då det visade sig att operationen skulle minska risken för en ny dödlig infarkt det kommande året från 12 till 8 %. Eftersom jag fortfarande kunde röra mig obehindrat men knappast i stånd till några språngmarscher och att det dessutom inte fanns några garantier att jag skulle få tillbaka min förmåga till sådana excesser så beslutade jag mig som patient att ta 'risken' och istället satsa på att göra något åt själva 'orsakerna' till min infarkt vilket mer är i linje med mitt eget naturvetenskapliga tänkande om 'orsak-verka' inom min egen metallurgiska profession.

    Göran Sjöberg, Gästprofessor, Chalmers

    Jäv:

  • Tänkvärda ord om statiner

    2015-03-11 16:48 | Först vill jag tacka kollegan Gunnar Nyberg för en mycket bra och balanserad kommentar om statinernas användning och effekter. I mycket stora studier med tusentals patienter har man fått fram signifikant positiva effekter trots att effekterna många gånger rört sig om några få procent, vilket Gunnar Nyberg riktigt framhåller. Och vad har detta för betydelse för den individuella patienten, i synnerhet när vi nu får allt flera data som visar att denna typ av läkemedel oockså har påtagliga biverkningar. Nu senast har en studie över statiner och diabetes publicerats i Diabetologia (1), där man visar att män med s k metabolt syndrom' hade en 46 % (!) ökad risk för typ 2 diabetes, främst beroende minskad insulinkänslighet och insulin sekretion. Att sättas på en medicin med den biverkningsprofil som finns dokumenterad för statiner om man på 10 år minskar sin risk för hjärtdöd med 2 % kan inte var försvarbart. Som författarna till den nämnda studien också framhåller så bör man kanske inte ge statiner till friska individer med låg risk för CVD, i synnerhet inte till kvinnor. De avslutar sin kommentar med "Statins are not meant to be a treatment for everybody."
    1. Henna Cederberg & Alena Stančáková & Nagendra Yaluri &Shalem Modi & Johanna Kuusisto & Markku Laakso. Increased risk of diabetes with statin treatment is associated with impaired insulin sensitivity and insulin secretion: a 6 year follow-up study of the METSIM cohort. DOI 10.1007/s00125-015-3528-5

    Bengt Fagrell, Prof. emer., Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

    Jäv:

  • Dags för Non occurrence probability increase - NOPI

    2015-03-17 10:02 | Så glad att Gunnar Nyberg tar upp problemet med patientinformation vid risktillstånd. Inte ens vi läkare klarar av att förstå. Jag bad ett 60-tal företrädesvis allmänläkare försedda med mentometrar att utifrån relativ riskreduktion (RRR) ta ställning till: " Du är en 60-årig man med minst två riskfaktorer, skulle du vilja minska din risk med 33 % för en hjärt-kärlhändelse under 3-4 år med medicin?" och då svarade 86 % ja. Därefter ställdes samma fråga som chansökning (NOPI): Vill du öka din chans att undvika en kardiovaskulär händelse under en 3-4 årsperioden från 97 % till 98 % med medicin?". Då svarade endast 16 % ja. Uppenbarligen är vi läkare mindre angelägna om en farmakologisk behandling när effekten presenteras som NOPI jämfört med RRR. Hur man presenterar risken omfattar alltså en etisk aspekt, att bara presentera risk som RRR kan vara betänkligt och gör man så i kliniska sammanhang undanhåller man väsentligt beslutsunderlag för patienten. Jag tycker att det är dags att konsekvent försöka använda NOPI i samtal med patienterna.

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hagstr%C3%B6m+B%2C+et+al.+Scand+J+Prim+Health+Care.+2013%3B31%3A138-40

    http://www.lakartidningen.se/Functions/OldArticleView.aspx?articleId=11277

    http://www.lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Nya-ron/2014/02/Presentationen-av-risk-paverkar-valet-av-behandling/

    Bertil Hagström, allmänläkare. med.dr., FoU Primärvården, S. Älvsborg

    Jäv:

  • Vid vilken ålder skall statbehandling upphöra?

    2015-03-18 11:06 | Jag tackar för flera relevanta kommentarer som belyser mitt inlägg. Bertil Hagströms mission är ännu mer relevant idag med den nya patientlagstiftningen. Man får hoppas att dem han föreläste för tar till sig budskapet om NOPI och sprider det vidare. Jag beklagar att jag har missat hans publikation. Och tack Bengt Fagrell för en kommentar som är relevant för biverkningsrisken hos statinerna. Vad jag saknar är någon förespråkare för kolesterolsänkarskolan som vill ge sig in i en seriös diskussion om statinernas risk/benefit-förhållande, och ta upp till seriös granskning den dokumentation som faktiskt ända sedan mitten på 1990-talet publicerats om hur blodets innehåll av kolesterol faktiskt kan vara nyttigt. I synnerhet för oss som är äldre än 70 år. T.ex. finns från våra danska grannar en översikt av 12 studier, observationella och kontrollerade, som visar att lågt totalkolesterol (under 5,5 mmol/L) hade den högsta totalmortaliteten (1). Andra studier av kohorter av äldre visar på liknande trend, både vad gäller kardiovaskulär sjukdom och t.ex. allvarliga infektioner. Även om vi accepterar att lågt kolesterol minskar risken för död, så tycks risken vara förhöjd när väl komplikationen inträffar. En plausibel hypotes är att vi behöver vårt kolesterol, i synnerhet på vid hög ålder, och kolesterolsänkarskolan borde angripa den hypotesen på ett vetenskapligt sätt. – Alla vet att med ett stort antal patienter i en studie får man mycket lätt en höggradig statistisk signifikans mellan grupper. Men hög signifikans säger ingenting om klinisk effekt. Den senaste jättestudien som presenterades, IMPROVE-IT, som hyllades för att den bekräftade kolesterolsänkarhypotesen, visade att 65,3 % slapp att få en kardiovaskulär endpoint under drygt 6 års behandling med simvastatin, medan 67,3 % av lika många patienter (c:a 9000) slapp få endpoint under behandling med simvastatin + ezetimibe. Är detta verkligen något att glädjas åt? Och vad var kolesterolhalten hos dem som fick sin endpoint vid tiden för den, jämfört med de som aldrig fick någon? Det finns mycket kvar att diskutera.

    Gunnar Nyberg, Mölndal

    1. Lene Kirkeby Pedersen, Kaare Christensen, Jakob Kragstrup. Lipid-lowering treatment to the end? A review of observational studies and RCTs on cholesterol and mortality in 80+-year olds. Age and Ageing 2010;39:674-80.

    Gunnar Nyberg, Docent, leg. läk., Mölndal

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Depression och höft-fraktur kan föregå debut av Parkinsons sjukdom

Nya rön | Den absoluta risken för Parkinsons sjukdom var 1,1 procent hos personer med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada, visar en ny avhandling. Män med Parkinsons sjukdom hade i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. Det handlar om subtila, men signifikanta, skillnader. () 27 JUL 2016

Fyndplatsundersökning behövs vid plötslig död hos spädbarn

Debatt | Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid att ytterligare utveckla detta arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när ett spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfattare i en debattartikel. () 27 JUL 2016

Annons Annons

Wikström svarar läkare

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. (1 kommentar) 26 JUL 2016

bild

Läkarförbundet för tredje året på Pridefestivalen i Stockholm

Nyheter | Fem frågor till Jonas Ålebring, ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse, som på torsdag är moderator för ett seminarium som Läkarförbundet arrangerar under Prideveckan i Stockholm. () 26 JUL 2016

Fler hiv-test vid möte öga mot öga

Nyheter | Gratis kondomer, prat med en informatör på en festival eller annan mötesplats och vetskap om att det går att testa sig med kort varsel ökar motivationen att göra ett hiv-test, enligt en enkätundersökning från Folkhälsomyndigheten. Förebyggande information på nätet eller i broschyrer har inte samma effekt. () 26 JUL 2016

bild

Första fallet i Europa av zika-
virusrelaterad mikrocefali

Nyheter | En spansk kvinna som blivit infekterad av zikavirus utomlands har fött ett barn som uppges lida av mikrocefali. Det är det första fallet i Europa, rapporterar BBC. () 26 JUL 2016

bild

Samtal i grupp
kan förbättra arbetsmiljö

Nyheter | Samtalsgrupper kan leda till bättre arbetsmiljö och hälsa för läkare, det menar forskare vid Karolinska institutet. Samtidigt förvånades David Bergman, som lett studien, över hur svår arbetssituation läkarna har. () 26 JUL 2016

Inspektion visade på brister i arbetsmiljö på Mälarsjukhuset

Nyheter | Arbetsmiljöverket pekar på en rad brister i arbetsmiljön vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna som man menar måste åtgärdas.Bland annat handlar det om bristande hantering av tillbud. () 26 JUL 2016

bild

Prognosen sämre för rökare med aromatashämmare

Nya rön | Rökare som behandlades med aromatashämmare för bröstcancer hade sämre prognos än icke-rökare som fick samma behandling, visar en studie vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Vid behandling med tamoxifen sågs inte samma association mellan rökning och prognos.  () 25 JUL 2016

Tio läkare skriver i Svenska Dagbladet: »Kontraproduktiv styrning skapar stress i vårdsystemet«

Nyheter | Byråkratisk och kontraproduktiv styrning utan kontakt med den praktiska verksamheten är en stor del av orsaken till de strukturella problem som finns i den svenska hälso- och sjukvården i dag. Det skriver tio kliniskt verksamma läkare i en debattartikel i Svenska Dagbladet. (4 kommentarer) 25 JUL 2016

Tillåt tak för nylistningar

Debatt | Var finns den politiska viljan att följa riksdagens rekommendation om 1 500 patienter per listad doktor? Vi behöver ett tak för nylistningar i primärvården, menar Kim Syding i en debattartikel. (1 kommentar) 25 JUL 2016

Planerade behandling med medium – får IVO-kritik igen

Patientsäkerhet | Att planera vård och behandling med ett medium är inte att handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, skriver IVO i ett beslut där en läkare får kritik för ha gjort precis det. () 25 JUL 2016

Markör för hjärtsvikt kunde mätas i urinen

Nya rön | Att kunna mäta NT-proBNP i urinen öppnar för att patienten själv kan utföra analysen i sin hemmiljö. Kontroll av hjärtsvikt skulle då kunna ske oftare och under bekvämare former. () 25 JUL 2016

Extremvärme ett ökande problem för globala folkhälsan

Översikt | Sjukdomsbördan förväntas öka i världen som en följd av klimatförändringar. Särskilt i fattiga länder är extrem värme ett mycket stort hot mot arbetsförmåga, försörjning och hälsa. Men även i Sverige medför värmeböljor ökad mortalitetsrisk för sårbara grupper. () 22 JUL 2016

5 frågor till
Björn Fagerberg

Författarintervjun | Björn Fagerberg, professor emeritus, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, är en av författarna till en artikel om hur klimatförändringarna påverkar den globala folkhälsan. () 22 JUL 2016

Läkarförbundet fördömer häxjakt på turkiska akademiker

Nyheter | Saco och fyra av Sacoförbunden, däribland Läkarförbundet, kommenterar de turkiska akademikernas situation i en gemensam debattartikel. () 22 JUL 2016