Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DDYZ Läkartidningen 11/2015
Lakartidningen.se 2015-03-10

Apropå! Patientens rätt till rätt informationNej, hjärtsjukdom kommer inte att utrotas

Gunnar Nyberg
docent, specialist i ­invärtes medicin, Mölndal
ggnyberg@glocalnet.net

I januari 2015 hölls ett nationellt symposium om kardiovaskulär sjukdom. Där framkom bland annat att en kommission ska tillsättas med syfte att utjämna hälsoklyftor mellan olika social- och sjukdomsgrupper. Inriktningar för att säkerställa att vård ges efter individuella behov beskrevs, men betoningen låg snarast på rättvisa mellan grupper. Här finns en motsättning: patientens integritet, självbestämmande och delaktighet ska säkerställas med generella (epidemiologiska) metoder. Speciellt tydligt blev det i en diskussion om lipidbehandling.

I dag anses att kardiovaskulär risk (oftast beräknad med HEART­SCORE-algoritmen som tar hänsyn till ålder, kön, rökning, blodtryck och kolesterol) ska vara vägledande för behandling. LDL-kolesterol ska ner så långt som möjligt, även hos friska symtomlösa individer med normalt blodtryck, om SCORE-risken är 5 procent eller högre. Här brister läkarkåren i att ge patienten rätt information, dels vad gäller vinsten med behandlingen, dels vad gäller biverkningar. Som konsekvens kan patienten inte bli delaktig i behandlingen på rätt sätt.

Rätt information om lipidbehandling handlar inte om att tala om risk att dö under 10 år framåt, utan att om chans att överleva. Det är missledande för patienten att säga att behandlingen ger en 40-procentig riskminskning (från 5 till 3 procents risk), men betydligt rimligare att säga att behandlingen ändrar chansen att överleva i 10 år från 95 till 97 procent. Patienten får då bättre möjlighet att värdera om denna obetydligt ökade chans att överleva är värd besväret, pengarna och risken för biverkningar. Hur ofta diskuteras egentligen risken för biverkningar i kvantitativa termer vid patientmötet? 

Det är inte alltid lätt att värdera risk och chans. Den nya patientlagen stöder patientens rätt att få ett allsidigt underlag för att kunna göra det, både vad avser effekt och biverkningar. Kolesterolhalten är inte en sjukdom, utan en potentiell fara. Lipidbehandling kan sägas vara en form av försäkring: premien är tablettbehandlingen. 

Många patienter uppfattar nog behandlingen som en garanti för att hjärt–kärlsjukdom inte kommer att uppträda, vilket naturligtvis inte är sant. Det borde vara självklart att vi läkare inte sprider propaganda om att hjärt–kärlsjukdom kommer att utrotas. Människor behöver ett så bra underlag som möjligt för att bedöma chansen till fortsatt gott liv. Inom hjärtområdet anses blodtryck och kolesterol vara de viktigaste faktorerna. Många förstår inte vad det innebär och varför värdena måste sänkas. Att begripa att kroppens vävnader åldras och »nöts ut» är däremot lätt. Så sker även med blodkärlen.

Det finns i dag enkla non­invasiva metoder för bestämning av artärsystemets elasticitet och funktion, och sedan 15–20 år tillbaka omfattande forskning på hur dessa egenskaper påverkar kardiovaskulär risk. Med dessa ­metoder kan man förbättra risk-/chansbedömningen på primärläkarnivå, vilket kan ha stor praktisk betydelse.

Referenser

1. Nationellt symposium/Terapiinriktad utbildning. Kardiovaskulär sjukdom i ett brett perspektiv. 23–24 jan 2015. Stockholm. 

Kommentarer (5)

  • Vilken dödsrisk gäller egentligen ?

    2015-03-10 16:10 | Vad jag läst minskar risken för att avlida i hjärtattack med hjälp av statiner för män som redan haft en hjärtattack. För de övriga ökar dödsrisken "all cause" marginellt, enligt läkemedelsbolagens studier. Att man får biverkningar av vilka flera "filtrerats bort" i samma undersökningar gör det lätt att välja bort statinerna om alla fakta presenteras. Dessutom är endast dom riktigt hårda ändpunkterna " death all causes" som är helt pålitliga, av naturliga skäl, vilket gör statinernas nyttighet ytterligare tveksam, framförallt med kännedom om att positiva studieresultat är oerhört viktiga för att trygga försäljning. Socialstyrelsen borde när mer än t.ex 1000 personer använder ett läkemedel dagligen samla in uppgifter från slumpmässigt utvalda medicintagare via deras läkare för att evaluera både sidoeffekter och allvarliga konsekvenser över flerårsperioder, tycker jag. Stastiskt lika bra som en interventionsstudie, etiskt en observationsstudie. Kostnad, en försvinnande procent av läkemedlets kostnad per år. Med flera utbredda sådana billiga "uppföljningstudier" kan dessutom farliga läkemedel som t.ex Vioxx stoppas betydligt tidigare. I fallet vioxx upskattas at 60,000 diabetiker dog innan medlet hann dras in.

    Sten Bjorsell, VD, shipco circuits ltd

    Jäv:

  • Kloka synpunkter

    2015-03-11 09:30 | Som nuförtiden vedhuggande och motorsågande 68-årig 'anekdot'/allvarligt skadad hjärtpatient sedan 16 år har jag tidigare i samband med en statindebatt här i denna hedervärda Läkartidning berättat om hur min tidigare absoluta tilltro till medicin som 'naturvetenskap' idag till största delen tyvärr har försvunnit.

    Detta hindrar inte att när jag tog mitt beslut att tacka nej till by-passoperationen och alla hjärtmediciner för 16 år sedan gjorde detta just på grund av att jag i en grundläggande diskussion med den sympatiske hjärtläkaren kunde göra just denna riskbedömning som docent Gunnar Nyberg anser att patienter har rätt till. Nå jag fick förstås den informationen efter att själv ha frågat om riskerna och då det visade sig att operationen skulle minska risken för en ny dödlig infarkt det kommande året från 12 till 8 %. Eftersom jag fortfarande kunde röra mig obehindrat men knappast i stånd till några språngmarscher och att det dessutom inte fanns några garantier att jag skulle få tillbaka min förmåga till sådana excesser så beslutade jag mig som patient att ta 'risken' och istället satsa på att göra något åt själva 'orsakerna' till min infarkt vilket mer är i linje med mitt eget naturvetenskapliga tänkande om 'orsak-verka' inom min egen metallurgiska profession.

    Göran Sjöberg, Gästprofessor, Chalmers

    Jäv:

  • Tänkvärda ord om statiner

    2015-03-11 16:48 | Först vill jag tacka kollegan Gunnar Nyberg för en mycket bra och balanserad kommentar om statinernas användning och effekter. I mycket stora studier med tusentals patienter har man fått fram signifikant positiva effekter trots att effekterna många gånger rört sig om några få procent, vilket Gunnar Nyberg riktigt framhåller. Och vad har detta för betydelse för den individuella patienten, i synnerhet när vi nu får allt flera data som visar att denna typ av läkemedel oockså har påtagliga biverkningar. Nu senast har en studie över statiner och diabetes publicerats i Diabetologia (1), där man visar att män med s k metabolt syndrom' hade en 46 % (!) ökad risk för typ 2 diabetes, främst beroende minskad insulinkänslighet och insulin sekretion. Att sättas på en medicin med den biverkningsprofil som finns dokumenterad för statiner om man på 10 år minskar sin risk för hjärtdöd med 2 % kan inte var försvarbart. Som författarna till den nämnda studien också framhåller så bör man kanske inte ge statiner till friska individer med låg risk för CVD, i synnerhet inte till kvinnor. De avslutar sin kommentar med "Statins are not meant to be a treatment for everybody."
    1. Henna Cederberg & Alena Stančáková & Nagendra Yaluri &Shalem Modi & Johanna Kuusisto & Markku Laakso. Increased risk of diabetes with statin treatment is associated with impaired insulin sensitivity and insulin secretion: a 6 year follow-up study of the METSIM cohort. DOI 10.1007/s00125-015-3528-5

    Bengt Fagrell, Prof. emer., Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

    Jäv:

  • Dags för Non occurrence probability increase - NOPI

    2015-03-17 10:02 | Så glad att Gunnar Nyberg tar upp problemet med patientinformation vid risktillstånd. Inte ens vi läkare klarar av att förstå. Jag bad ett 60-tal företrädesvis allmänläkare försedda med mentometrar att utifrån relativ riskreduktion (RRR) ta ställning till: " Du är en 60-årig man med minst två riskfaktorer, skulle du vilja minska din risk med 33 % för en hjärt-kärlhändelse under 3-4 år med medicin?" och då svarade 86 % ja. Därefter ställdes samma fråga som chansökning (NOPI): Vill du öka din chans att undvika en kardiovaskulär händelse under en 3-4 årsperioden från 97 % till 98 % med medicin?". Då svarade endast 16 % ja. Uppenbarligen är vi läkare mindre angelägna om en farmakologisk behandling när effekten presenteras som NOPI jämfört med RRR. Hur man presenterar risken omfattar alltså en etisk aspekt, att bara presentera risk som RRR kan vara betänkligt och gör man så i kliniska sammanhang undanhåller man väsentligt beslutsunderlag för patienten. Jag tycker att det är dags att konsekvent försöka använda NOPI i samtal med patienterna.

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hagstr%C3%B6m+B%2C+et+al.+Scand+J+Prim+Health+Care.+2013%3B31%3A138-40

    http://www.lakartidningen.se/Functions/OldArticleView.aspx?articleId=11277

    http://www.lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Nya-ron/2014/02/Presentationen-av-risk-paverkar-valet-av-behandling/

    Bertil Hagström, allmänläkare. med.dr., FoU Primärvården, S. Älvsborg

    Jäv:

  • Vid vilken ålder skall statbehandling upphöra?

    2015-03-18 11:06 | Jag tackar för flera relevanta kommentarer som belyser mitt inlägg. Bertil Hagströms mission är ännu mer relevant idag med den nya patientlagstiftningen. Man får hoppas att dem han föreläste för tar till sig budskapet om NOPI och sprider det vidare. Jag beklagar att jag har missat hans publikation. Och tack Bengt Fagrell för en kommentar som är relevant för biverkningsrisken hos statinerna. Vad jag saknar är någon förespråkare för kolesterolsänkarskolan som vill ge sig in i en seriös diskussion om statinernas risk/benefit-förhållande, och ta upp till seriös granskning den dokumentation som faktiskt ända sedan mitten på 1990-talet publicerats om hur blodets innehåll av kolesterol faktiskt kan vara nyttigt. I synnerhet för oss som är äldre än 70 år. T.ex. finns från våra danska grannar en översikt av 12 studier, observationella och kontrollerade, som visar att lågt totalkolesterol (under 5,5 mmol/L) hade den högsta totalmortaliteten (1). Andra studier av kohorter av äldre visar på liknande trend, både vad gäller kardiovaskulär sjukdom och t.ex. allvarliga infektioner. Även om vi accepterar att lågt kolesterol minskar risken för död, så tycks risken vara förhöjd när väl komplikationen inträffar. En plausibel hypotes är att vi behöver vårt kolesterol, i synnerhet på vid hög ålder, och kolesterolsänkarskolan borde angripa den hypotesen på ett vetenskapligt sätt. – Alla vet att med ett stort antal patienter i en studie får man mycket lätt en höggradig statistisk signifikans mellan grupper. Men hög signifikans säger ingenting om klinisk effekt. Den senaste jättestudien som presenterades, IMPROVE-IT, som hyllades för att den bekräftade kolesterolsänkarhypotesen, visade att 65,3 % slapp att få en kardiovaskulär endpoint under drygt 6 års behandling med simvastatin, medan 67,3 % av lika många patienter (c:a 9000) slapp få endpoint under behandling med simvastatin + ezetimibe. Är detta verkligen något att glädjas åt? Och vad var kolesterolhalten hos dem som fick sin endpoint vid tiden för den, jämfört med de som aldrig fick någon? Det finns mycket kvar att diskutera.

    Gunnar Nyberg, Mölndal

    1. Lene Kirkeby Pedersen, Kaare Christensen, Jakob Kragstrup. Lipid-lowering treatment to the end? A review of observational studies and RCTs on cholesterol and mortality in 80+-year olds. Age and Ageing 2010;39:674-80.

    Gunnar Nyberg, Docent, leg. läk., Mölndal

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Läkare får minuter för besvärlig konsultation

Nyheter | The British Medical Association, BMA, varnar för att allmänläkarnas situation är ohållbar och leder till att patientsäkerheten hotas. () 30 AUG 2016

Rekommenderat blodtrycksmål vid typ 2-diabetes bör ifrågasättas

Nya rön | En mer intensiv blodtrycksbehandling vid diabetes än i nuvarande rekommendationer skulle ge ytterligare skydd mot allvarliga hjärt–kärlhändelser, visar resultaten i en ny svensk studie. () 30 AUG 2016

Annons Annons
bild

Migrän ligger bakom stor del
av den ökande sjukfrånvaron
Viktigt att kunskapen om migränsjukdomen ökar

Debatt | Kunskapen om migrän utan huvudvärk måste fördjupas så att man i tid kan sätta in profylaktisk behandling och preventiva åtgärder, skriver Håkan Enbom och Inga Malcus Enbom. () 30 AUG 2016

Vakt på akuten kan bli väktare

Nyheter | Väktare kan komma att ersätta ordningsvakter på akuten i Malmö. Tanken är att det ska ge färre konflikter, skriver Sydsvenskan. () 30 AUG 2016

Kostsamt avtal avslutas i förtid

Nyheter | Stockholms läns landstings avtal med leverantören Onemed upphör i förtid efter det att kostnaderna för förbrukningshjälpmedel skenat. Avtalsslutet innebär nu ett takpris på 450 miljoner kronor per år till dess att avtalet upphör 2018. () 30 AUG 2016

bild

Om vårt släktes upptäckter och utveckling framåt

Recension | Inte minst för läkare är boken om människosläktets upptäckter och utveckling intressant, framhåller Läkartidningens anmälare Torgny Svenberg, professor emeritus, kirurgi. () 30 AUG 2016

Flera läkare missade diagnos
– IVO pekar på kunskapsbrist

Patientsäkerhet | Flera av varandra oberoende läkare missade temporalisarterit (TA) hos en patient, vilket ledde till att patienten förlorade synen på ena ögat. I sin kritik menar IVO att det tyder på »generell brist på kunskap om TA« inom sjukvårdsorganisationen. (2 kommentarer) 29 AUG 2016

Två inriktningar på förslag
för arbetet med jämlik hälsa

Nyheter | Kommissionen för jämlik hälsa har i uppdrag att lämna förslag som kan bidra till att minska hälsoklyftorna i samhället. I sitt första delbetänkande, som lämnas till statsrådet Gabriel Wikström i dag, har den identifierat två inriktningar av förslag som kan åstadkomma detta. () 29 AUG 2016

bild

Läkarförbundet har läst »Effektiv vård« – men har inte förstått

Debatt | Läkarförbundets ordförande drar helt fel slutsatser av en statlig utredning. Det finns resurser till primärvården, men de måste omfördelas från sjukhusvården, skriver läkaren Håkan Borg. (2 kommentarer) 29 AUG 2016

bild

Läkarförbundet i replik till Håkan Borg: »Vi har läst, för-
stått och deltagit som experter i utredningen«

Debatt | Läkarförbundet är den aktör som mest enträget driver en stärkt primärvård till hela befolkningen, skriver Heidi Stensmyren, Karin Båtelson och Ove Andersson i en replik till Håkan Borg. () 29 AUG 2016

Skenande kostnader för förbrukningsvaror i SLL

Nyheter | Kostnaderna för förbrukningsmaterial inom vården i Stockholms läns landsting skenar. Efter ett år uppgår de till nästan hela beloppet för femårsperioden. Det rapporterar SVT. () 29 AUG 2016

Kliniker brister vid bältning

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har nyligen konstaterat brister vid tre psykiatriska kliniker i ärenden som rör fastspänning med bälte. I ett fall spändes patienten fast i drygt åtta dygn utan att förnyade bedömningar gjordes inom gränsen på fyra timmar. () 26 AUG 2016

Nya råd ska förebygga kikhosta

Nyheter | Tre nya rekommendationer från Folkhälsomyndigheten till hälso- och sjukvården ska stärka åtgärderna mot kikhosta och förebygga svåra fall bland spädbarn. () 26 AUG 2016

Ny plan mot narkotikadödlighet

Nyheter | Socialstyrelsen ska föreslå en åtgärdsplan med inriktning att motverka narkotikarelaterad dödlighet. () 26 AUG 2016

Kalcium kan öka risk för demens

Nya rön | Kvinnor som behandlades med kalciumtillskott hade dubbelt så hög risk att utveckla demens, jämfört med kvinnor som inte tog kalciumtillskott, enligt en studie i Neurology. (1 kommentar) 26 AUG 2016

Missbruk, arbete, övergrepp – och vård – i »en av årets viktigaste böcker«

Recension | Novellsamlingen »Handbok för städerskor« är sjukvårdsaktuell skönlitteratur även i Sverige, trots att berättelserna utspelar sig i Amerika ett antal år tillbaka i tiden. Påpekar recensenten. () 26 AUG 2016

Jobb i fokus

127 lediga jobb på

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons Annons