Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DDYZ Läkartidningen 11/2015
Lakartidningen.se 2015-03-10

Apropå! Patientens rätt till rätt informationNej, hjärtsjukdom kommer inte att utrotas

Gunnar Nyberg
docent, specialist i ­invärtes medicin, Mölndal
ggnyberg@glocalnet.net

I januari 2015 hölls ett nationellt symposium om kardiovaskulär sjukdom. Där framkom bland annat att en kommission ska tillsättas med syfte att utjämna hälsoklyftor mellan olika social- och sjukdomsgrupper. Inriktningar för att säkerställa att vård ges efter individuella behov beskrevs, men betoningen låg snarast på rättvisa mellan grupper. Här finns en motsättning: patientens integritet, självbestämmande och delaktighet ska säkerställas med generella (epidemiologiska) metoder. Speciellt tydligt blev det i en diskussion om lipidbehandling.

I dag anses att kardiovaskulär risk (oftast beräknad med HEART­SCORE-algoritmen som tar hänsyn till ålder, kön, rökning, blodtryck och kolesterol) ska vara vägledande för behandling. LDL-kolesterol ska ner så långt som möjligt, även hos friska symtomlösa individer med normalt blodtryck, om SCORE-risken är 5 procent eller högre. Här brister läkarkåren i att ge patienten rätt information, dels vad gäller vinsten med behandlingen, dels vad gäller biverkningar. Som konsekvens kan patienten inte bli delaktig i behandlingen på rätt sätt.

Rätt information om lipidbehandling handlar inte om att tala om risk att dö under 10 år framåt, utan att om chans att överleva. Det är missledande för patienten att säga att behandlingen ger en 40-procentig riskminskning (från 5 till 3 procents risk), men betydligt rimligare att säga att behandlingen ändrar chansen att överleva i 10 år från 95 till 97 procent. Patienten får då bättre möjlighet att värdera om denna obetydligt ökade chans att överleva är värd besväret, pengarna och risken för biverkningar. Hur ofta diskuteras egentligen risken för biverkningar i kvantitativa termer vid patientmötet? 

Det är inte alltid lätt att värdera risk och chans. Den nya patientlagen stöder patientens rätt att få ett allsidigt underlag för att kunna göra det, både vad avser effekt och biverkningar. Kolesterolhalten är inte en sjukdom, utan en potentiell fara. Lipidbehandling kan sägas vara en form av försäkring: premien är tablettbehandlingen. 

Många patienter uppfattar nog behandlingen som en garanti för att hjärt–kärlsjukdom inte kommer att uppträda, vilket naturligtvis inte är sant. Det borde vara självklart att vi läkare inte sprider propaganda om att hjärt–kärlsjukdom kommer att utrotas. Människor behöver ett så bra underlag som möjligt för att bedöma chansen till fortsatt gott liv. Inom hjärtområdet anses blodtryck och kolesterol vara de viktigaste faktorerna. Många förstår inte vad det innebär och varför värdena måste sänkas. Att begripa att kroppens vävnader åldras och »nöts ut» är däremot lätt. Så sker även med blodkärlen.

Det finns i dag enkla non­invasiva metoder för bestämning av artärsystemets elasticitet och funktion, och sedan 15–20 år tillbaka omfattande forskning på hur dessa egenskaper påverkar kardiovaskulär risk. Med dessa ­metoder kan man förbättra risk-/chansbedömningen på primärläkarnivå, vilket kan ha stor praktisk betydelse.

Referenser

1. Nationellt symposium/Terapiinriktad utbildning. Kardiovaskulär sjukdom i ett brett perspektiv. 23–24 jan 2015. Stockholm. 

Kommentarer (5)

  • Vilken dödsrisk gäller egentligen ?

    2015-03-10 16:10 | Vad jag läst minskar risken för att avlida i hjärtattack med hjälp av statiner för män som redan haft en hjärtattack. För de övriga ökar dödsrisken "all cause" marginellt, enligt läkemedelsbolagens studier. Att man får biverkningar av vilka flera "filtrerats bort" i samma undersökningar gör det lätt att välja bort statinerna om alla fakta presenteras. Dessutom är endast dom riktigt hårda ändpunkterna " death all causes" som är helt pålitliga, av naturliga skäl, vilket gör statinernas nyttighet ytterligare tveksam, framförallt med kännedom om att positiva studieresultat är oerhört viktiga för att trygga försäljning. Socialstyrelsen borde när mer än t.ex 1000 personer använder ett läkemedel dagligen samla in uppgifter från slumpmässigt utvalda medicintagare via deras läkare för att evaluera både sidoeffekter och allvarliga konsekvenser över flerårsperioder, tycker jag. Stastiskt lika bra som en interventionsstudie, etiskt en observationsstudie. Kostnad, en försvinnande procent av läkemedlets kostnad per år. Med flera utbredda sådana billiga "uppföljningstudier" kan dessutom farliga läkemedel som t.ex Vioxx stoppas betydligt tidigare. I fallet vioxx upskattas at 60,000 diabetiker dog innan medlet hann dras in.

    Sten Bjorsell, VD, shipco circuits ltd

    Jäv:

  • Kloka synpunkter

    2015-03-11 09:30 | Som nuförtiden vedhuggande och motorsågande 68-årig 'anekdot'/allvarligt skadad hjärtpatient sedan 16 år har jag tidigare i samband med en statindebatt här i denna hedervärda Läkartidning berättat om hur min tidigare absoluta tilltro till medicin som 'naturvetenskap' idag till största delen tyvärr har försvunnit.

    Detta hindrar inte att när jag tog mitt beslut att tacka nej till by-passoperationen och alla hjärtmediciner för 16 år sedan gjorde detta just på grund av att jag i en grundläggande diskussion med den sympatiske hjärtläkaren kunde göra just denna riskbedömning som docent Gunnar Nyberg anser att patienter har rätt till. Nå jag fick förstås den informationen efter att själv ha frågat om riskerna och då det visade sig att operationen skulle minska risken för en ny dödlig infarkt det kommande året från 12 till 8 %. Eftersom jag fortfarande kunde röra mig obehindrat men knappast i stånd till några språngmarscher och att det dessutom inte fanns några garantier att jag skulle få tillbaka min förmåga till sådana excesser så beslutade jag mig som patient att ta 'risken' och istället satsa på att göra något åt själva 'orsakerna' till min infarkt vilket mer är i linje med mitt eget naturvetenskapliga tänkande om 'orsak-verka' inom min egen metallurgiska profession.

    Göran Sjöberg, Gästprofessor, Chalmers

    Jäv:

  • Tänkvärda ord om statiner

    2015-03-11 16:48 | Först vill jag tacka kollegan Gunnar Nyberg för en mycket bra och balanserad kommentar om statinernas användning och effekter. I mycket stora studier med tusentals patienter har man fått fram signifikant positiva effekter trots att effekterna många gånger rört sig om några få procent, vilket Gunnar Nyberg riktigt framhåller. Och vad har detta för betydelse för den individuella patienten, i synnerhet när vi nu får allt flera data som visar att denna typ av läkemedel oockså har påtagliga biverkningar. Nu senast har en studie över statiner och diabetes publicerats i Diabetologia (1), där man visar att män med s k metabolt syndrom' hade en 46 % (!) ökad risk för typ 2 diabetes, främst beroende minskad insulinkänslighet och insulin sekretion. Att sättas på en medicin med den biverkningsprofil som finns dokumenterad för statiner om man på 10 år minskar sin risk för hjärtdöd med 2 % kan inte var försvarbart. Som författarna till den nämnda studien också framhåller så bör man kanske inte ge statiner till friska individer med låg risk för CVD, i synnerhet inte till kvinnor. De avslutar sin kommentar med "Statins are not meant to be a treatment for everybody."
    1. Henna Cederberg & Alena Stančáková & Nagendra Yaluri &Shalem Modi & Johanna Kuusisto & Markku Laakso. Increased risk of diabetes with statin treatment is associated with impaired insulin sensitivity and insulin secretion: a 6 year follow-up study of the METSIM cohort. DOI 10.1007/s00125-015-3528-5

    Bengt Fagrell, Prof. emer., Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

    Jäv:

  • Dags för Non occurrence probability increase - NOPI

    2015-03-17 10:02 | Så glad att Gunnar Nyberg tar upp problemet med patientinformation vid risktillstånd. Inte ens vi läkare klarar av att förstå. Jag bad ett 60-tal företrädesvis allmänläkare försedda med mentometrar att utifrån relativ riskreduktion (RRR) ta ställning till: " Du är en 60-årig man med minst två riskfaktorer, skulle du vilja minska din risk med 33 % för en hjärt-kärlhändelse under 3-4 år med medicin?" och då svarade 86 % ja. Därefter ställdes samma fråga som chansökning (NOPI): Vill du öka din chans att undvika en kardiovaskulär händelse under en 3-4 årsperioden från 97 % till 98 % med medicin?". Då svarade endast 16 % ja. Uppenbarligen är vi läkare mindre angelägna om en farmakologisk behandling när effekten presenteras som NOPI jämfört med RRR. Hur man presenterar risken omfattar alltså en etisk aspekt, att bara presentera risk som RRR kan vara betänkligt och gör man så i kliniska sammanhang undanhåller man väsentligt beslutsunderlag för patienten. Jag tycker att det är dags att konsekvent försöka använda NOPI i samtal med patienterna.

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hagstr%C3%B6m+B%2C+et+al.+Scand+J+Prim+Health+Care.+2013%3B31%3A138-40

    http://www.lakartidningen.se/Functions/OldArticleView.aspx?articleId=11277

    http://www.lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Nya-ron/2014/02/Presentationen-av-risk-paverkar-valet-av-behandling/

    Bertil Hagström, allmänläkare. med.dr., FoU Primärvården, S. Älvsborg

    Jäv:

  • Vid vilken ålder skall statbehandling upphöra?

    2015-03-18 11:06 | Jag tackar för flera relevanta kommentarer som belyser mitt inlägg. Bertil Hagströms mission är ännu mer relevant idag med den nya patientlagstiftningen. Man får hoppas att dem han föreläste för tar till sig budskapet om NOPI och sprider det vidare. Jag beklagar att jag har missat hans publikation. Och tack Bengt Fagrell för en kommentar som är relevant för biverkningsrisken hos statinerna. Vad jag saknar är någon förespråkare för kolesterolsänkarskolan som vill ge sig in i en seriös diskussion om statinernas risk/benefit-förhållande, och ta upp till seriös granskning den dokumentation som faktiskt ända sedan mitten på 1990-talet publicerats om hur blodets innehåll av kolesterol faktiskt kan vara nyttigt. I synnerhet för oss som är äldre än 70 år. T.ex. finns från våra danska grannar en översikt av 12 studier, observationella och kontrollerade, som visar att lågt totalkolesterol (under 5,5 mmol/L) hade den högsta totalmortaliteten (1). Andra studier av kohorter av äldre visar på liknande trend, både vad gäller kardiovaskulär sjukdom och t.ex. allvarliga infektioner. Även om vi accepterar att lågt kolesterol minskar risken för död, så tycks risken vara förhöjd när väl komplikationen inträffar. En plausibel hypotes är att vi behöver vårt kolesterol, i synnerhet på vid hög ålder, och kolesterolsänkarskolan borde angripa den hypotesen på ett vetenskapligt sätt. – Alla vet att med ett stort antal patienter i en studie får man mycket lätt en höggradig statistisk signifikans mellan grupper. Men hög signifikans säger ingenting om klinisk effekt. Den senaste jättestudien som presenterades, IMPROVE-IT, som hyllades för att den bekräftade kolesterolsänkarhypotesen, visade att 65,3 % slapp att få en kardiovaskulär endpoint under drygt 6 års behandling med simvastatin, medan 67,3 % av lika många patienter (c:a 9000) slapp få endpoint under behandling med simvastatin + ezetimibe. Är detta verkligen något att glädjas åt? Och vad var kolesterolhalten hos dem som fick sin endpoint vid tiden för den, jämfört med de som aldrig fick någon? Det finns mycket kvar att diskutera.

    Gunnar Nyberg, Mölndal

    1. Lene Kirkeby Pedersen, Kaare Christensen, Jakob Kragstrup. Lipid-lowering treatment to the end? A review of observational studies and RCTs on cholesterol and mortality in 80+-year olds. Age and Ageing 2010;39:674-80.

    Gunnar Nyberg, Docent, leg. läk., Mölndal

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Antroposofiska medel blir kvar under flera år

Nyheter | Det blir ingen särreglering för de antroposofiska läkemedlen. I stället får tillverkarna fem år på sig att registrera läkemedlen på sedvanligt sätt. () 30 JUN 2016

Skolläkaren överklagar sin dom

Nyheter | Skolläkaren i Falun, som dömdes till fyra års fängelse för bland annat grovt barnpornografibrott, kränkande fotografering och sexuellt utnyttjande överklagar stora delar av domen till Svea hovrätt. De återstående gärningarna är värda högst åtta månaders fängelse enligt överklagandet. () 30 JUN 2016

Annons Annons

Tre nya regioner föreslås 2019

Nyheter | En Norrlandsregion, en Svealandsregion och ett utvidgat Västra Götaland kan bli verklighet om några år. Det bedömer den så kallade indelningskommittén. () 30 JUN 2016

bild

Vidarkliniken kan bli av med vårdavtal

Nyheter | Den antroposofiska Vidarkliniken i Järna kan komma att förlora sitt avtal med Stockholms läns landsting. Det uppger Ekot i Sveriges Radio. Landstingsrådet Anna Starbrink (bilden) är kritisk till kliniken. () 30 JUN 2016

Universitet ska ge fler utbildning

Nyheter | Lunds universitet och Umeå universitet har i dag fått i uppdrag av regeringen att bygga upp en kompletterande utbildning för personer med avslutad utländsk läkarutbildning.  () 30 JUN 2016

bild

Svårare anmäla fel förskrivning

Nyheter | Apotekspersonalen upplever sig mer hindrad att anmäla överförskrivning i dag än för två år sedan. Det skriver IVO, Inspektionen för vård och omsorg, på sin hemsida. () 30 JUN 2016

Macchiarini-metoden överges

Nyheter | Det företag som tillverkade Paolo Macchiarinis syntetiska luftstrupar har övergivit metoden och lanserar nu »andra generationens« syntetiska strupar, som bara ska sitta inne under en kortare tid. () 29 JUN 2016

bild

Läkarföreningen
på Karolinska oroas
av långa vårdköer

Nyheter | Köerna till neurokirurgiska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset är en försmak av Framtidens hälso- och sjukvård, en omorganisation av vården i Stockholm. Det menar läkarföreningen med ordförande Yvonne Dellmark och pekar på en rad problem som måste lösas i hela länet. () 29 JUN 2016

Gonorré och syfilis ökar kraftigt

Nyheter | Antalet inrapporterade fall av gonorré och syfilis ökade kraftigt under 2015, enligt statistik från Folkhälsomyndigheten. () 29 JUN 2016

bild

Stärkt evidens finns nu för interventionell smärtbehandling

Debatt | Smärta är en av våra största folksjukdomar och kostar samhället 87,5 miljarder kronor årligen. Det är dags att börja utreda och behandla patienter interventionellt som i resten av den utvecklade världen, skriver Johan Hambraeus. (1 kommentar) 29 JUN 2016

Gentest för Lynch syndrom ett billigt sätt att förebygga cancer

Nyheter | Ett gentest för Lynch syndrom av den som får tjocktarmscancer före 50 års ålder är en låg kostnad för att förebygga cancer hos nära släktingar, skriver SBU. () 29 JUN 2016

Nu kommer patienten via video

Nyheter | På avtalad tid klockan nio dyker en man upp i fönstret på min datorskärm och läkarbesöket börjar. Jag sitter hemma i soffan och träffar verksamhetschef Kjell Andersson på Råcksta Vällingby vårdcentral via videolänk. Allt fler vårdcentraler erbjuder virtuella besök. Men det är bara en av flera möjligheter som »andra generationens telemedicin« öppnar, menar primärvårdsläkare som Läkartidningen har talat med. (2 kommentarer) 28 JUN 2016

Cancervård koncentreras mer

Nyheter | Samtliga inblandade landsting och regioner väljer att följa RCC:s rekommendationer om att koncentrera ytterligare sex åtgärder inom cancervården till ett fåtal platser i landet. (1 kommentar) 28 JUN 2016

»Jag älskar landstingskaffe
i farten, sparkcykelfärder genom kulvertar...«

Krönika | Man älskar sitt jobb, sjukhusen, patienterna, och allt som läkaryrket bjuder på. Man jobbar konstant för att lära sig mer. Men att lära sig konsten att ta ledigt ibland är ändå den viktigaste kompetensutveckling man kan ägna sig åt. Nyblivna underläkaren Ulrika Nettelblads krönika förklarar. () 28 JUN 2016

Smärtlindring vid förlossning

Medicinens ABC | Förlossningssmärta skattas högre än flera svåra smärttillstånd, och förlossningssmärta har en rad negativa konsekvenser förutom det lidande det orsakar den födande. I en ABC-artikel beskrivs såväl farmakologiska som icke-farmakologiska metoder för smärtlindring vid förlossning. () 28 JUN 2016

Fem frågor till Maria Lengquist

Författarintervjun | Maria Lengquist har tillsammans med kollegor skrivit en ABC-artikel om smärtlindring vid vaginal förlossning. () 28 JUN 2016

Jobb i fokus

137 lediga jobb på

Annons
Annons Annons
Annons Annons Annons Annons