Annons

Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DEU6 Läkartidningen 13/2015
Lakartidningen.se 2015-03-24

Ingemar Engström, Svenska Läkaresällskapet:Plånboken bör inte få avgöra tillgång till nya effektiva läkemedel

Nya cancerläkemedel kan ge förlängd överlevnad med i genomsnitt fem månader till en kostnad av cirka 1 000 kronor per dag och patient. Detta anser TLV inte vara rimligt för den effekt som kan uppnås. Denna »smygransonering« är ingen rimlig väg att lösa problemet med nya och kostsamma läkemedel, anser Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik, som här resonerar kring verkets ställningstaganden. 

Ingemar Engström
ordförande, Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik
ingemar.engstrom@regionorebrolan.se

Cancersjukvården står inför allt svårare etiska problem. Ett sådant är vilka patienter som ska få tillgång till nya kostsamma läkemedel med bevisad medicinsk effekt. I de fall där Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) bedömt att de inte är tillräckligt kostnadseffektiva har de hamnat utanför läkemedelsförmånen. I några fall har avtal slutits direkt mellan läkemedelsföretag och sjukvårdshuvudmän. Sjukhusen har då genom direktköp kunnat tillhandahålla preparaten på egen lokal bekostnad. 

Ett exempel är läkemedlen Zytiga och Xtandi, som används vid kastrationsresistent metastaserad prostatacancer. Dessa medel har visat sig ge förlängd överlevnad med i genomsnitt fem månader och förbättrad livskvalitet i form av mindre smärta och färre svåra sjukdomssymtom. Kostnaden för behandlingen uppgår till cirka 1 000 kronor per dag och patient. Detta anser TLV inte vara en rimlig kostnad för den effekt som kan uppnås. 

Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik har analyserat situationen ur ett medicinsk-etiskt perspektiv och vill på detta sätt delge våra slutsatser. Vår utgångspunkt är de etiska grundprinciper som riksdagen beslutat i den så kallade prioriteringsplattformen som är bärande för svensk hälso- och sjukvård. Dessa är i hierarkisk ordning människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen.

Med hierarkisk menas i detta sammanhang att de ska värderas i just denna ordning. På så sätt kommer kostnadseffektivitetsprincipen in i bilden först då de båda andra principerna beaktats.

Människovärdesprincipen betyder att alla människor har rätt till en likvärdig hälso- och sjukvård oavsett kön, ålder, etnicitet, ekonomisk situation eller andra demografiska variabler. Människovärdet är således detsamma för alla människor. Av det följer att hälso- och sjukvården ska erbjuda en likvärdig vård till varje person som söker hjälp.

Behovs- och solidaritetsprincipen betyder att vård ska ges efter behov. Detta brukar också uttryckas som att den som har störst behov av vård ska gå först i kön. 

Kostnadseffektivitetsprincipen betyder i korthet att om det finns flera alternativa behandlingsmöjligheter med likvärdig effekt ska den behandling väljas som är billigast.

Kärnfrågan är vad som ligger i begreppet »rimliga kostnader«, vilket vi menar är en värderingsfråga. Lagstiftaren har angett att detta begrepp ska ses från tre olika synpunkter; den medicinska, den humanitära och den samhällsekonomiska. Vår erfarenhet är att TLV hittills lagt alltför stor tonvikt vid den samhällsekonomiska synpunkten.

Om endast personer med god ekonomi är de som i praktiken får tillgång till behandlingen anser delegationen att detta står i strid med den av riksdagen beslutade människovärdesprincipen. Vi menar att alla patienter bör få samma vård och behandling, som är medicinskt motiverad, oavsett socioekonomisk status. 

Frågan är då om de kostsamma cancerläkemedlen kan rymmas inom nuvarande kostnadsram eller om ramen måste vidgas? 

I sammanhanget bör man påminna om att samhällets totala kostnader för läkemedel minskat påtagligt de senaste tre åren. Frågan är om inte denna utveckling kan ses som ett tecken på att gränsen för det »rimliga« överskridits. Med tanke på att hälso- och sjukvårdens totala kostnader är tämligen låga i Sverige sett ur ett europeiskt perspektiv, och att kostnaderna för läkemedel minskat under senare år, bör vi se på rimlighetsfrågan i ljuset av denna utveckling. 

Detta betyder emellertid inte att det ska vara »carte blanche« för hälso- och sjukvården att bedriva vilken sorts vård som helst utan prövning av kostnadseffektiviteten. Frågan är dock om nuvarande lösning är det bästa sättet att allokera resurserna, givet de alternativ som står till buds. Denna frågeställning kan aktualisera antingen en fråga om huruvida andra mindre angelägna inslag inom vården bör fasas ut för att ge utrymme åt nya behandlingar, eller frågan om huruvida de offentliga resurserna bör ökas så att kostnaden kan bäras utan att andra behandlingar försvinner.

Konsekvensen av att de kostsamma nya cancerpreparaten inte omfattas av den statliga läkemedelsförmånen, men att vissa landsting och regioner ändå erbjuder behandlingen genom okonventionella lösningar, blir en ekonomisk och regional ojämlikhet i vården som inte är etiskt acceptabel.

Det är inte rimligt att man inrättar en myndighet som prövar dessa frågor på nationell nivå samtidigt som lokala sjukvårdshuvudmän kringgår systemet genom egna åtaganden. Man kan uppfatta det som att lokala politiker och verksamhetschefer har en annan syn på vad som är rimligt än vad TLV har. Det är ett ställningstagande vi i princip bejakar, men som blir ett problem eftersom det i praktiken medför en ökad ojämlikhet i vården.

Att möjligheten till fortsatt liv med minskad smärta, ska kunna avgöras av patientens betalningsförmåga är också etiskt problematiskt. Vi tror att många patienter, kanske nästan alla, skulle vara beredda att betala 1 000 kronor om dagen för att leva ytterligare en tid om de kunde, i synnerhet om livskvaliteten kan förbättras. Denna möjlighet är emellertid med dagens system förbehållen personer med god ekonomi. 

Vi anser att detta är ett system som inte är etiskt acceptabelt i det samhälle vi önskar oss. Om det av politiska skäl anses att hälso- och sjukvårdslagens portalparagrafer inte längre är möjliga eller önskvärda att upprätthålla bör detta tydliggöras för medborgarna. 

En smygransonering via TLV är inte en rimlig väg att lösa det grundläggande problemet med finansiering av nya och kostsamma läkemedel. Politikerna måste i så fall tydliggöra för patienterna att trots att möjligheten till effektiv medicinsk behandling finns ska resurserna inom sjukvården inte användas till detta: det får de patienter som har möjlighet betala ur egen ficka.

Detta är en ytterst problematisk slutsats. Vi ser därför fram emot en fördjupad diskussion mellan professionen, politiker och myndigheter kring denna principiellt viktiga fråga som med stor sannolikhet kommer att växa sig allt större i framtiden.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Kommentarer (1)

  • Med en begränsad kassa krävs prioritering

    2015-03-27 14:47 | Det som utmärker en ledare är att kunna säga nej. Jamsa med kan vem som helst.

    Författaren skriver i 4e stycket från slutet – ” Vi tror att många patienter, kanske nästan alla, skulle vara beredda att betala 1 000 kronor om dagen för att leva ytterligare en tid om de kunde, i synnerhet om livskvaliteten kan förbättras. Denna möjlighet är emellertid med dagens system förbehållen personer med god ekonomi.”

    Jag skriver – ” Jag tror att många svenskar, kanske nästan alla, skulle vara beredda att betala 1 000 kronor om dagen för att köra en Rolls-Royce om de kunde, i synnerhet om livskvaliteten förbättras. Denna möjlighet är emellertid med dagens system förbehållen personer med god ekonomi.”

    Någon måste betala för sjukvården. Den är inte gratis. Hur stor procent av vår BNP kan vi lägga på vården? Hur mycket accepterar skattebetalarna att sjukvården kostar dem? Pensionärerna kräver sänkta skatter så de är inte villiga att betala mera.

    Lars Breimer, docent överläkare, Laboratoriemedicinska länskliniken, USÖ, Örebro

    Jäv: Skrev ett inlägg i Dagens Medicin 150320 runt frågan om hur mycket ett land har råd att lägga på sjukvård

Kommentera

Kommentera
bild

Vårdköerna växer igen

Nyheter | Efter att kömiljarden avskaffades 2015 har vårdköerna börjat växa igen, enligt den öppna statistik som Sveriges kommuner och landsting, SKL, redovisar varje månad. () 23 JUN 2016

bild

»Vi har inte nått upp till våra ambitioner«

Nyheter | Västerbotten är ett av de landsting där köerna växt mest de senaste åren. Men orsaken är inte den slopade kömiljarden utan en kärv ekonomi, enligt hälso- och sjukvårdsdirektören Ann-Christin Sundberg. () 23 JUN 2016

Annons Annons
bild

Kritiskt läge för kirurgkliniken vid Mälarsjukhuset

Nyheter | Sjuksköterskeflykten fortsätter från Mälarsjukhusets kirurgklinik. Och om inget händer finns risken att verksamheten inte finns kvar efter sommaren. () 23 JUN 2016

Tre års arbete i Norge krävs för att få del av norska tjänstepensionen

Nyheter | Svenska läkare som arbetar i Norge berörs av förändrade pensionsregler. Att det krävs tre års tjänstgöring för att omfattas av tjänstepensionssystemet är okänt för många. () 23 JUN 2016

bild

Sju av tio oroliga för antibiotikaresistens

Nyheter | Sju av tio svenskar är mycket oroliga eller ganska oroliga för antibiotikaresistens. Oron är störst bland kvinnor och äldre samt bland personer med hög utbildning, särskilt om den är hälsoinriktad. Det visar en undersökning från SOM-institutet. () 23 JUN 2016

Kammaråklagare: »Vi tycker att vi har skäl att delge misstanke«

Nyheter | Åklagarna väljer att delge Paolo Macchiarini misstanke om allvarliga brott trots att Socialstyrelsens yttrande om hans metod inte är klar. () 22 JUN 2016

Macchiarini misstänkt för brott

Nyheter | Artikeln är uppdaterad. Kirurgen Paolo Macchiarini har formellt delgivits misstanke om brott i samband med de tre operationerna med syntetiska luftstrupar på Karolinska universitetssjukhuset. Paolo Macchiarini nekar till brott på alla punkter. (2 kommentarer) 22 JUN 2016

bild

Gemensamma mål och team kan ge bättre arbetsmiljö

Nyheter | Flerprofessionella team kan definitivt vara en del av det som gör att det blir en bättre arbetsmiljö, men då behövs det bra ledarskap och en organisation som klarar av att bära upp teamet. Det säger Gudbjörg Erlingsdóttir, som lett ett projekt om teamarbete och läkares arbetsmiljö. (1 kommentar) 22 JUN 2016

Beslut att schemalägga läkare får kritik av läkarförening

Nyheter | Stockholms läkarförening protesterar mot ett beslut att mer av läkarnas arbetstid ska schemaläggas, rapporterar Dagens Medicin. () 22 JUN 2016

bild

Samband mellan kost och akut pankreatit

Nya rön | Resultaten i en ny avhandling tyder på att kostvanor i linje med de svenska kostrekommendationerna kan bidra till att primärt förebygga icke-gallstensrelaterad akut pankreatit. (1 kommentar) 22 JUN 2016

IVO-kritik för nödöppning
av Läkemedelsförteckning

Nyheter | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar en läkare för att utan patientens samtycke ha öppnat patientens läkemedelsförteckning och makulerat ett recept. IVO har anmält ärendet till åtal och läkaren riskerar nu att dömas för dataintrång. (4 kommentarer) 21 JUN 2016

Varningar kring Primolut-Nor naturlig del av säkerhetsarbetet

Debatt | Införandet av varningar gällande Primolut-Nor (noretisteronacetat) har följt gällande rutiner, skriver Läkemedelsverket i en replik till Jan Brynhildsen och Kristina Gemzell Danielsson. () 21 JUN 2016

Ny teknik hittade fler patogener i blodet vid hematologisk cancer

Nya rön | I en avhandling om bakteriemier vid hematologisk cancer och cellgiftsbehandling studerades bland annat blodprov från patienterna med NGS (next generation sequencing). Många fler potentiella patogener kunde identifieras med NGS än med traditionell odlingsteknik. () 21 JUN 2016

Identiska läkemedel kostar olika mycket för olika landsting

Nyheter | Prisvariationen är ofta 6–9 procent för ett och samma rekvisitionsläkemedel, visar en kartläggning av Konkurrensverket som menar att priserna borde kunna pressas med effektivare upphandlingar. () 21 JUN 2016

Män stod bakom många inlägg i Macchiariniaffären

Nyheter | Det var mest män som snyntes i kommentarsfälten till artiklar om den så kallade Macchiariniaffären. Det framgår av Jörgen Lundälvs genomgång av 314 kommentarer till 55 artiklar i Läkartidningen, Sjukhusläkaren och Dagens Medicin. I de fall där den kommenterades specialitet framgick var psykiatri vanligast. Ämnen som oftast kommenterades var KI-ledningens agerande, granskningsprocessen och etik. (2 kommentarer) 21 JUN 2016

Något färre fall av invasiva grupp A-streptokockinfektioner

Nyheter | Säsongen 2014–2015 minskade antalet invasiva infektioner med grupp A-streptokocker (GAS) något jämfört med säsongen innan. Det framgår av Folkhälsomyndigheten säsongsrapport. () 20 JUN 2016

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons