Annons

Annons
Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DEU6 Läkartidningen 13/2015
Lakartidningen.se 2015-03-24

Ingemar Engström, Svenska Läkaresällskapet:Plånboken bör inte få avgöra tillgång till nya effektiva läkemedel

Nya cancerläkemedel kan ge förlängd överlevnad med i genomsnitt fem månader till en kostnad av cirka 1 000 kronor per dag och patient. Detta anser TLV inte vara rimligt för den effekt som kan uppnås. Denna »smygransonering« är ingen rimlig väg att lösa problemet med nya och kostsamma läkemedel, anser Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik, som här resonerar kring verkets ställningstaganden. 

Ingemar Engström
ordförande, Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik
ingemar.engstrom@regionorebrolan.se

Cancersjukvården står inför allt svårare etiska problem. Ett sådant är vilka patienter som ska få tillgång till nya kostsamma läkemedel med bevisad medicinsk effekt. I de fall där Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) bedömt att de inte är tillräckligt kostnadseffektiva har de hamnat utanför läkemedelsförmånen. I några fall har avtal slutits direkt mellan läkemedelsföretag och sjukvårdshuvudmän. Sjukhusen har då genom direktköp kunnat tillhandahålla preparaten på egen lokal bekostnad. 

Ett exempel är läkemedlen Zytiga och Xtandi, som används vid kastrationsresistent metastaserad prostatacancer. Dessa medel har visat sig ge förlängd överlevnad med i genomsnitt fem månader och förbättrad livskvalitet i form av mindre smärta och färre svåra sjukdomssymtom. Kostnaden för behandlingen uppgår till cirka 1 000 kronor per dag och patient. Detta anser TLV inte vara en rimlig kostnad för den effekt som kan uppnås. 

Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik har analyserat situationen ur ett medicinsk-etiskt perspektiv och vill på detta sätt delge våra slutsatser. Vår utgångspunkt är de etiska grundprinciper som riksdagen beslutat i den så kallade prioriteringsplattformen som är bärande för svensk hälso- och sjukvård. Dessa är i hierarkisk ordning människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen.

Med hierarkisk menas i detta sammanhang att de ska värderas i just denna ordning. På så sätt kommer kostnadseffektivitetsprincipen in i bilden först då de båda andra principerna beaktats.

Människovärdesprincipen betyder att alla människor har rätt till en likvärdig hälso- och sjukvård oavsett kön, ålder, etnicitet, ekonomisk situation eller andra demografiska variabler. Människovärdet är således detsamma för alla människor. Av det följer att hälso- och sjukvården ska erbjuda en likvärdig vård till varje person som söker hjälp.

Behovs- och solidaritetsprincipen betyder att vård ska ges efter behov. Detta brukar också uttryckas som att den som har störst behov av vård ska gå först i kön. 

Kostnadseffektivitetsprincipen betyder i korthet att om det finns flera alternativa behandlingsmöjligheter med likvärdig effekt ska den behandling väljas som är billigast.

Kärnfrågan är vad som ligger i begreppet »rimliga kostnader«, vilket vi menar är en värderingsfråga. Lagstiftaren har angett att detta begrepp ska ses från tre olika synpunkter; den medicinska, den humanitära och den samhällsekonomiska. Vår erfarenhet är att TLV hittills lagt alltför stor tonvikt vid den samhällsekonomiska synpunkten.

Om endast personer med god ekonomi är de som i praktiken får tillgång till behandlingen anser delegationen att detta står i strid med den av riksdagen beslutade människovärdesprincipen. Vi menar att alla patienter bör få samma vård och behandling, som är medicinskt motiverad, oavsett socioekonomisk status. 

Frågan är då om de kostsamma cancerläkemedlen kan rymmas inom nuvarande kostnadsram eller om ramen måste vidgas? 

I sammanhanget bör man påminna om att samhällets totala kostnader för läkemedel minskat påtagligt de senaste tre åren. Frågan är om inte denna utveckling kan ses som ett tecken på att gränsen för det »rimliga« överskridits. Med tanke på att hälso- och sjukvårdens totala kostnader är tämligen låga i Sverige sett ur ett europeiskt perspektiv, och att kostnaderna för läkemedel minskat under senare år, bör vi se på rimlighetsfrågan i ljuset av denna utveckling. 

Detta betyder emellertid inte att det ska vara »carte blanche« för hälso- och sjukvården att bedriva vilken sorts vård som helst utan prövning av kostnadseffektiviteten. Frågan är dock om nuvarande lösning är det bästa sättet att allokera resurserna, givet de alternativ som står till buds. Denna frågeställning kan aktualisera antingen en fråga om huruvida andra mindre angelägna inslag inom vården bör fasas ut för att ge utrymme åt nya behandlingar, eller frågan om huruvida de offentliga resurserna bör ökas så att kostnaden kan bäras utan att andra behandlingar försvinner.

Konsekvensen av att de kostsamma nya cancerpreparaten inte omfattas av den statliga läkemedelsförmånen, men att vissa landsting och regioner ändå erbjuder behandlingen genom okonventionella lösningar, blir en ekonomisk och regional ojämlikhet i vården som inte är etiskt acceptabel.

Det är inte rimligt att man inrättar en myndighet som prövar dessa frågor på nationell nivå samtidigt som lokala sjukvårdshuvudmän kringgår systemet genom egna åtaganden. Man kan uppfatta det som att lokala politiker och verksamhetschefer har en annan syn på vad som är rimligt än vad TLV har. Det är ett ställningstagande vi i princip bejakar, men som blir ett problem eftersom det i praktiken medför en ökad ojämlikhet i vården.

Att möjligheten till fortsatt liv med minskad smärta, ska kunna avgöras av patientens betalningsförmåga är också etiskt problematiskt. Vi tror att många patienter, kanske nästan alla, skulle vara beredda att betala 1 000 kronor om dagen för att leva ytterligare en tid om de kunde, i synnerhet om livskvaliteten kan förbättras. Denna möjlighet är emellertid med dagens system förbehållen personer med god ekonomi. 

Vi anser att detta är ett system som inte är etiskt acceptabelt i det samhälle vi önskar oss. Om det av politiska skäl anses att hälso- och sjukvårdslagens portalparagrafer inte längre är möjliga eller önskvärda att upprätthålla bör detta tydliggöras för medborgarna. 

En smygransonering via TLV är inte en rimlig väg att lösa det grundläggande problemet med finansiering av nya och kostsamma läkemedel. Politikerna måste i så fall tydliggöra för patienterna att trots att möjligheten till effektiv medicinsk behandling finns ska resurserna inom sjukvården inte användas till detta: det får de patienter som har möjlighet betala ur egen ficka.

Detta är en ytterst problematisk slutsats. Vi ser därför fram emot en fördjupad diskussion mellan professionen, politiker och myndigheter kring denna principiellt viktiga fråga som med stor sannolikhet kommer att växa sig allt större i framtiden.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Kommentarer (1)

  • Med en begränsad kassa krävs prioritering

    2015-03-27 14:47 | Det som utmärker en ledare är att kunna säga nej. Jamsa med kan vem som helst.

    Författaren skriver i 4e stycket från slutet – ” Vi tror att många patienter, kanske nästan alla, skulle vara beredda att betala 1 000 kronor om dagen för att leva ytterligare en tid om de kunde, i synnerhet om livskvaliteten kan förbättras. Denna möjlighet är emellertid med dagens system förbehållen personer med god ekonomi.”

    Jag skriver – ” Jag tror att många svenskar, kanske nästan alla, skulle vara beredda att betala 1 000 kronor om dagen för att köra en Rolls-Royce om de kunde, i synnerhet om livskvaliteten förbättras. Denna möjlighet är emellertid med dagens system förbehållen personer med god ekonomi.”

    Någon måste betala för sjukvården. Den är inte gratis. Hur stor procent av vår BNP kan vi lägga på vården? Hur mycket accepterar skattebetalarna att sjukvården kostar dem? Pensionärerna kräver sänkta skatter så de är inte villiga att betala mera.

    Lars Breimer, docent överläkare, Laboratoriemedicinska länskliniken, USÖ, Örebro

    Jäv: Skrev ett inlägg i Dagens Medicin 150320 runt frågan om hur mycket ett land har råd att lägga på sjukvård

Kommentera

Kommentera
bild

Fullmäktigemöte pågår

Nyheter | Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren talade om läkarens viktiga roll i hälso- och sjukvården när hon öppnade årets fullmäktigemöte på tisdagseftermiddagen. () 24 MAJ 2016

bild

»Fast vårdkontakt« har haft liten effekt på kontinuiteten

Nyheter | Två av tre läkare anser att patientlagens bestämmelse om fast vårdkontakt haft liten betydelse för att öka läkarkontinuiteten. Samtidigt har en stor del av kåren inga eller enbart vaga begrepp om bestämmelsen, enligt en enkät från Läkarförbundet. () 24 MAJ 2016

Annons Annons

Heidi Stensmyren: Tydligt att lagstiftningen inte är tillräcklig

Nyheter | Enkäten ger stöd för Läkarförbundets uppfattning att funktionen som patientansvarig läkare bör återinföras. Det menar förbundets ordförande Heidi Stensmyren. »Det är tydligt att folk inte vet vad fast vårdkontakt är. Man har inte kunnat fylla rollen med något.« () 24 MAJ 2016

Depression som tilltar över tid kopplades till ökad risk för demens

Nya rön | Tilltagande depression – men inte stabila eller vikande depressiva besvär – skulle kunna vara ett tidigt tecken på en demenssjukdom, enligt resultaten i en nyligen publicerad studie i Lancet Psychiatry. () 24 MAJ 2016

bild

Myggöverförda sjukdomar sprids i takt med globalisering Behovet av forskning och nya vacciner är stort

Översikt | Under de senaste decennierna har flera av stickmyggor överförda sjukdomar, som denguefeber, chikungunyafeber och zikavirusinfektion orsakat stora epidemier. Mot de flesta av dessa sjukdomar finns varken vacciner eller specifik behandling. Behovet av nya vacciner och forskning är stort. () 24 MAJ 2016

Årets lönestatistik klar

Nyheter | Kvinnliga läkare tjänar fortfarande mindre än de manliga kollegerna, det visar ny lönestatistik från Läkarförbundet. (5 kommentarer) 23 MAJ 2016

bild

»Människoliv går alltid före status, ego och pengar«

Människor & möten | När Marina Xaba-Mokoena från Sydafrika fick ett Sida-stipendium och började läsa till läkare i Stockholm 1966, var hon hela tiden inställd på att efter examen åka tillbaka till hemlandet och hjälpa sitt folk. Hon blev specialist, professor, fakultetsgrundare och minister – och nyligen var hon på besök i Sverige för en återträff med sina forna kurskamrater.  () 23 MAJ 2016

bild

Delade meningar om länskliniker Kirurgin i Region Jönköping på tur

Nyheter | Jämlik vård eller ett sätt att dränera de mindre akutsjukhusen på kompetens. Att organisera vården genom länskliniker väcker känslor. Läkartidningen har besökt Värnamo och mött en osäkerhet över framtiden för det »lilla, stora« sjukhuset när en regionklinik för kirurgi bildas. () 23 MAJ 2016

bild

»Jag beundrar dem, allmänmedicinarna. Hur de i bruset tycks kunna urskilja en sinustrombos ...«

Krönika | Med bara ett par veckor in i allmänmedicinen är det lätt att känna sig grön, så grön. Lika lätt att imponeras av allmänmedicinarna och deras breda förmåga att lösa problem. Rätt vad det är vågar man försöka själv, berättar Vendela Berglund i sin krönika. (4 kommentarer) 23 MAJ 2016

Viktigt känna till resistensläget vid behandling av UVI hos barn

Nya rön | Andelen E coli med resistens mot trimetoprim är så hög att preparatet inte bör ses som förstahandsval för barn med UVI, visar en ny avhandling. Där framkommer också att barn med urinvägsinfektion med bakterietal under 100 000/ml hade likartad förekomst av njurskada och vesikoureteral reflux som barn med högre bakterietal. () 23 MAJ 2016

Nytt fall där en misslyckad strupoperation kan ha mörkats

Nyheter | I ett reportage i tidningen Filter beskrivs nu ytterligare ett fall där en misslyckad luftstrupstransplantation ska ha mörkats av Paolo Macchiarini. (1 kommentar) 20 MAJ 2016

Oro för allmänläkarbrist präglade debattkväll om primärvården

Nyheter | Ett nationellt grepp. Listor med tak. Flytta läkare från sjukhusen. En katastrofplan. Det var några förslag som kom upp vid Läkaresällskapets möte den 17 maj kring frågan »Kontinuitet och primärvård – dags för ett svenskt fastlegesystem?«. (3 kommentarer) 20 MAJ 2016

Medicinska åldersbedömningar av asylsökande startar i höst

Nyheter | Rättsmedicinalverket får i uppdrag av regeringen att genomföra medicinska åldersbedömningar av personer som söker uppehållstillstånd i Sverige. Och redan till hösten förväntas bedömningarna vara i drift. (2 kommentarer) 20 MAJ 2016

Djup hjärn-stimulering kan bryta ond cirkel

Översikt | Flera multicenterstudier runt om i världen utvärderar nu de mest lovande målområdena för djup hjärnstimulering vid tvångssyndrom – en ännu inte helt kartlagd men lovande behandling för många patienter som i nuläget saknar hopp om att få leva ett vanligt liv. (1 kommentar) 20 MAJ 2016

4 frågor till
Long Long Chen

Författarintervjun | Long Long Chen, ST-läkare, Psykiatri Nordväst, Stockholms läns landsting, är en av författarna till en artikel om djup hjärnstimulering vid tvångssyndrom. (1 kommentar) 20 MAJ 2016

Kräkningar och buksmärta av långvarig cannabisanvändning

Fallbeskrivning | Här beskrivs en patient som hade blivit inlagd nio gånger med illamående och kräkningar samt kolikartade buksmärtor och där mångårig och omfattande utredning inte gett något resultat. () 20 MAJ 2016

Annons Annons
Annons
Annons Annons Annons