Kriser i sjukvården är inget nytt, men nu tycks det vara värre än någonsin. Det rapporteras mer eller mindre varje dag om brist på vårdplatser, överbelastad personal, långa väntetider, inställda operationer etc.
I Helsingborg ska lasarettet byggas om och Helsingborgs sjukhusläkarförening har krävt ett ökat antal vårdplatser. Av ledande politiker och chefer har man fått höra att de som arbetar inom vården inte förstått modernt industriellt processtänkande. Antalet vårdplatser sades i stället kunna minskas ytterligare, vilket är ett synnerligen förvånansvärt uttalande av en sjukvårdsledning.
Jag förmodar att man med processtänkande avser »lean«, det vill säga konceptet lean production, vilket är detsamma som TPS (Toyota Production System). TPS utvecklades i början av 1960-talet i Japan, då landet byggde upp sin civila industri från grunden. Man var då öppna för nya tänkesätt, och följden blev att TPS baserades på ett helhets – och flödesorienterat synsätt. Grundprinciperna i systemet är tillverkning efter behov, strävan efter eliminering av spill, att göra rätt från början samt ständiga förbättringar, tankesätt som också finns i lean.
Tillverkning efter behov (just-in-time) innebär en viss kvantitet per tidsenhet, varken mer eller mindre. Inträffar ett fel stoppas produktionen inte primärt för att korrigera den felaktiga enheten utan för att finna orsaken till felet och förhindra att det upprepas. Efter stoppet krävs en viss extra kapacitet, det vill säga det behövs utrymme för att ta hand om störningar, och i genomsnitt ska man alltså ha mindre än 100 procents beläggning (järmför med antal vårdplatser).
Med TPS nådde japansk industri fabulösa framgångar med produkter som kännetecknades av hög kvalitet, korta ledtider, säkra leveranstider med mera. I västerländsk industri var man fast i konventionella tankemönster med effektiviteten i fokus. Fabrikssituationen i väst var ofta kaotisk med köer, materialansamlingar och omfattande omarbetningar. Här kan man direkt jämföra med sjukhussituationen.
Först under mitten av 1980-talet började TPS implementeras i väst. Det har gjorts mycket framgångsrikt på många håll, men i åtskilliga fall har man inte nått förväntade resultat, mycket beroende på ledningens begränsade förståelse av konceptet och bristande helhetssyn. Detta är erfarenheter som våra sjukvårdsledningar bör beakta vid implementering av TPS/lean i sjukvårdsmiljön.
Under 1980-talet lanserades en ny teori, TOC (theory of constraints), som efter framgångsrik användning i industrin också implementerats på åtskilliga sjukhus utomlands, bland annat i England under ledning av Alex Knight, som också skrivit en bok i romanform om TOC på sjukhus [1]. TOC och TPS/lean utgår båda från flödesorientering och helhetssyn, men det finns väsentliga skillnader.
I TPS/lean fokuserar man på kostnadsreduktion, medan TOC har begränsningar (constraints) i fokus. Analogt med den svagaste länken i en kedja utgår man från att det i ett flöde endast finns en begränsning, en flaskhals, som ofta är fysisk, men som också kan förorsakas av en policy eller regler. Med en speciell metod letar man fram den flaskhals som begränsar flödet och strävar efter att vidga den. Ju bättre man lyckas desto mer ökar flödet, tills någon annan begränsning träder in, varefter man övergår till att hitta den. Gemensamt för TPS och TOC är dock att ekonomisystemen måste ändras så att de mäter på ett relevant sätt och att revirtänkande elimineras.
Referenser
- Knight A. Pride and Joy. Mansfield: Linney Group Ltd; 2014.
Det kräver en stark managements attention för att skapa den kulturen men den påverkar både vårt patientfokus och vår arbetsmiljö, om det görs rätt och uthålligt.
I och med hälsovalet förändrades hela arbetssättet med väldigt stora och tröga system som skapat nya falskhalsar, oändlig byråkrati och idiotiska datasystem/krav på rapporteringar. Den egna friheten försvann och i snitt arbetar jag 2 tim längre/dag pga tröga system och oändlig byråkrati. Listans storlek och antal patientbesök har i alla år har varit stabilt men nu har vi plötsigt också väntetider upp till 1-3 veckor vilket vi aldrig hade innan vi blev tvingade att gå in i hälsovalet. Jag är orolig för att den sk resursbristen bara kommer öka hur mycket skattepengar vi än pumpar in i dessa byråkratiska/politiska system. Jag kallar dessa för vård-kolchoser med pseudokonkurrens.
Vi i sjukvården är helt naturligt inställda på att arbeta enligt de övriga LEAN-grundförutsättningarna (strävan efter eliminering av spill, göra rätt från början och ständiga förbättringar). När vi trots vår konstanta strävan mot effektivare arbete inte får ökade intäkter eller på andra sätt möjligheter att möta efterfrågan/"behovet" med tillräckligt ökad produktion, leder det föga förvånande till stress (och stress har jag hört sägas förekommer inom vården...). Men det leder också till direkt ovilja att ta till sig LEAN som ledningsfilosofi för sjukvården, vilket i sin tur (tillsammans med bl a tillkrånglad administration och organisation, maktlöst ledarskap och kompetensflykt till helhetsansvarsbefriad vinstdriven verksamhet) tyvärr påtagligt bromsar utvecklingen och därmed spär på ineffektiviteten i hela systemet.
Att låta patienterna utifrån sin efterfrågan betala för "behovet" är politiskt kontroversiellt och medicinetiskt sannolikt tveksamt. Kvarstår då för professionen att hävda sin rätt att framför patienterna och politikerna få definiera behovet.
Skulle vi kanske då i större utsträckning kunna tillverka efter behov och LEAN kunna komma till sin fulla rätt, även i sjukvården?
Boken bör kunna ge chefer på alla nivåer inom regioner och sjukhus en läsupplevelse som stimulerar till eftertanke. Det torde leda till helhetssyn och fokusering på enbart sådana förändringar som är viktiga för helheten. Tänkbart resultat är snabb implementering av väsentliga förbättringar för såväl patienter som personal och sjukvårdsekonomi.
