Epidurala injektioner tillhör standardmetoderna inom anestesiologin, både som ensam anestesi och som komplement under och efter att patienter sövs i samband med större kirurgi. Det har därför varit naturligt att använda samma metodik för smärtlindring av patienter med långvariga smärttillstånd.

Epidurala injektioner har därför blivit något av en standardprocedur även för smärtlindring. Läkemedelsdoser, volymer och teknik för administrering skiljer sig dock kraftigt åt beroende på målet med behandlingen. Medan perioperativa blockader ofta enbart innehåller lokalanestesimedel, och man vid postoperativ användning ofta lägger till opioider, så har man vid smärtbehandling i stället minskat volym och koncentration av lokalbedövningsmedel och lagt till steroider.

Någon bra teori för den exakta verkningsmekanismen vid långvarig smärta finns inte, men det råder samstämmighet kring att nervrotsgangliet är målområde för injektionen.

Tekniskt skiljer man på transforaminala injektioner där man från en dorsolateral riktning på nålen placerar spetsen i närheten av nervroten strax innanför foramen (Figur 1). Injektionen sker därmed i nära anslutning till gangliet, och effekten riktas mot en enskild nervrot.

Vid interlaminära injektioner – samma teknik som används vid anestesi – sticker man i stället rakt bakifrån (Figur 2) och riktar nålen något lateralt, varvid läkemedlen sprids på antingen vänster eller höger sida och når flera nervrötter. Med den tekniken kan det dock vara svårare att nå fram till rotgangliet. Indikationerna är ofta en utstrålande radikulär smärta, men även vid till exempel spinal stenos brukar dessa injektioner kunna ge en bra smärtlindring, om än temporärt.

På senare år har man främst i USA uppmärksammat att det i ovanliga fall förekommit svåra neurologiska komplikationer. Inom specialistföreningarna har det förts en lång diskussion och analys för att förstå vad som gått fel, och hur man ska förebygga det. Mekanismen bakom komplikationerna anser man har varit att steroider i kristallform av misstag injicerats i blodkärl, och därmed orsakat tromboser med ischemiska skador på nerver eller ryggmärg som följd.

FDA sammankallade hösten 2014 till ett möte med 13 specialistföreningar för att komma fram till ett konsensusbeslut kring hur man ska förhålla sig till epidurala steroidinjektioner. Detta konsensusdokument har nyligen publicerats elektroniskt av Anesthesiology [1].

Riskbilden vid interlaminära injektioner och transforaminala injektioner ser helt olika ut. Man har formulerat 17 punkter för att förbättra säkerheten, men i dessa återkommer tre viktiga punkter flera gånger, nämligen val av steroid, injektion av kontrastmedel samt röntgenteknik vid injektionen.

Detta skiljer något från svensk praxis vilket är anledningen till detta inlägg.

  • Alla interlaminära injektioner av steroider ska föregås av röntgenkontroll där nålspetsens placering kontrolleras. Enbart i de fall en patient har dokumenterade kontraindikationer mot kontrastmedel är det acceptabelt att underlåta att använda kontrastinjektion som del i kontrollen av nålens placering (Figur 3). Vid interlaminära injektioner är det acceptabelt att använda steroider i kristallform, exempelvis metylprednisolon.
  • Vid transforaminala injektioner ställs högre krav. Där räcker det inte med röntgenkontroll av nålens läge. Man måste även injicera kontrast under röntgenkontroll i realtid, och helst med subtraktionsteknik, för att försäkra sig om att man inte ligger i ett blodkärl (Figur 4). Förlängningsslang mellan nål och spruta ska användas för att inte riskera rubba nålläget när man injicerar. Enbart fullt lösta steroider typ dexametason ska användas.

Vad innebär då detta praktiskt?

Redan när detta började diskuteras 2011–2012 och vi började se över våra rutiner insåg vi att det ställer nya krav. Att man under 30 år inte haft några allvarliga komplikationer är ingen ursäkt för att inte anpassa sig till nya krav.

På de kliniker där man jobbar med fluoroskop har kravet på injektion under röntgenkontroll i realtid aldrig inneburit något problem. Det gör det däremot om man använt DT-styrd nålplacering, liksom om man injicerar steroider epiduralt utan röntgenkontroll.

Subtraktionsteknik finns dock inte på alla äldre C-bågar, och det kan ställa krav på uppdatering av utrustningen.

Valet av steroid ställer dock genast till med bekymmer eftersom dexametason inte finns registrerat som läkemedel i Sverige; däremot finns det ett par leverantörer inom EU (dels i Tyskland och dels i Holland) så det går att få som licenspreparat.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Johan Hambraeus driver Smärtkliniken Eques Indolor AB – en klinik för interventionell utredning och behandling av smärta som varit verksam i Umeå sedan 30 år tillbaka.