Hitintills har de flesta omfamnat inställningen att kostnaden för sjukvård i allmänhet, och cancervård i synnerhet, till skillnad från nästan all annan service inte får ifrågasättas. Alternativet är ransonering, vilket ingen vill diskutera, vare sig sjukvårdare eller politiker.

I en ledare i Journal of Clinical Oncology [1], rörande en farmakoekonomisk artikel om koloncancer, tar Lenny Saltz itu med USA:s höga kostnader för cancervård. Artikeln han diskuterar fann att ökningen i kostnadseffektivitet (ICER; incremental cost-effectiveness ratio) för att lägga till bevacizumab till 5-FU och oxaliplatin (FOLFOX) i första linjen var motsvarande 4,9 miljoner svenska kronor per kvalitetsjusterat levnadsår (QALY; quality-adjusted life year), och bevacizumab till 5FU och irinotekan (FOLFIRI) i andra linjen 3,1 miljoner kronor per QALY, medan bevacizumab i både första och andra linjen gav en ICER på motsvarande 10,3 miljoner svenska kronor per QALY.

Lenny Saltz slutsats är att dessa höga marginalkostnader kräver att samhället fattar svåra beslut. Det är lätt att sitta och kollektivt vrida sina händer, men det löser intet. Värre är, anser Saltz, att studier av kostnadseffektivitet utarmats till akademiska övningar därför att ingen i samhället varit villig att säga »Nej, det är inte vettigt att betala så mycket för så lite och därför gör vi det inte«. 

Saltz avslutar med observationen att om vi inte kan finna en kollektiv vilja att konfrontera dessa kostnader, tillstå att vissa framsteg är begränsade och sätta realistiska värderamar, och därmed antingen kräva lägre priser för en intervention eller inte använda den, är vi dömda till en framtid som verkligen visar vad ohållbar utveckling innebär.

Frågan om hur man fördelar rättvist berördes också nyligen av Svenska Läkaresällskapet (SLS) utifrån en etisk infallsvinkel där man ifrågasatte om den nuvarande svenska lösningen med Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) är det bästa sättet att allokera resurserna [2]. Som exempel användes TLV:s beslut att två nya cancerpreparat som anses öka överlevnaden med fem månader för drygt 1 000 kronor per dag (det vill säga cirka 150 000 kr per patient) inte ska omfattas av den statliga läkemedelsförmånen. SLS ansåg att TLV lagt för stor tonvikt på samhällsekonomin (smygransonering) samt att eftersom vissa landsting och regioner erbjuder dem kostnadsfritt blir det en ojämlikhet i vården runt Sverige, vilket SLS anser vara oacceptabelt.

USA:s summor var motsvarande 3,1 respektive 4,9 och 10,2 miljoner kronor per år jämfört med 365 000 kronor per år för de preparat SLS diskuterar, men principen om värde för pengar kvarstår, enär även denna mindre summa skulle kunna användas till något annat, såsom fler operationer eller vårdpersonal.

Att vi ska ha en jämlik vård i Sverige är inget att ifrågasätta. Dock finns det en gräns för hur mycket ett land har råd att lägga på sjukvård och vad skattebetalarna, genom politikerna, är beredda att punga ut med [3]. SLS påpekade noga att det inte ska vara fritt fram för vården att strunta i kostnadseffektiviteten [2]. Lite förvånansvärt skriver SLS att Sveriges kostnader för läkemedel minskat de senaste åren, trots att kostnaderna för nya preparat skjutit i höjden. Dessa ökade kostnader har mest uppmärksammats inom cancervården, men berör även andra fält, till exempel autoimmuna sjukdomar.

Vissa kostnader, som läkemedel, börjar bli tämligen enhetliga runtom i världen medan löner och arbetsvillkor varierar. För 50 år sedan låg Sverige och USA ungefär jämsides, tillsammans med andra rikare länder, med en vårdkostnad på 6–7 procent av BNP (260–350 dollar per capita mätt med köpkraftsparitet) [3]. Sedan dess har USA rusat iväg till 17,7 procent av BNP (8 508 dollar) medan Sverige nått 9,5 procent (motsvarande 3 925 dollar). 

För drygt 15 år sedan skapade Tony Blair NICE (National Institute for Clinical Excellence, vulgärt travesterat till cost-effectivenes) i England för att slippa tampas med »postnummerförskrivning«, det vill säga att en patient som bodde på ena sidan av gatan kunde få ett dyrt preparat medan en patient på andra sidan gatan blev utan.

Etik är även att väga kostnader för sjukvården mot andra kostnader inom samhället som påverkar hälsa och livslängd. Räknat på siffrorna för USA och Sverige ovan har SLS ett argument för att en »smygransonering« av dyra preparat med begränsad effekt inte behövs, för det finns ett ekonomiskt utrymme, det vill säga en ökning av landstingsskatten på pass 10 skattekronor.

Någon måste betala för sjukvården. Den är inte gratis. Hur stor procent av vår BNP bör läggas på vården? Pensionärerna kräver sänkta skatter, så de är inte villiga att betala mer, trots att det är de som konsumerar den största delen av vården.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.