Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DI3F Lakartidningen.se 2015-06-08

Diana Karpman och medförfattare:NT-rådets ställningstagande till eculizumab är oacceptabelt

Diana Karpman, professor i barnnefrologi, överläkare, barnmedicinska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund
Ingela Fehrman-Ekholm, överläkare, transplantationskirurgiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge, Stockholm; adjungerad professor i transplantationsnefrologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet
Peter Bárány, docent, överläkare, njurmedicinska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm
Zivile Békássy, överläkare, barnnefrolog, barnmedicinska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund
Per Brandström, överläkare, barnnefrolog, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
Annette Bruchfeld, överläkare, docent, njurmedicinska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm
Gianni Celsi, docent, överläkare, Akademiska barnsjukhuset, Uppsala
Milan Chromek, biträdande överläkare, enheten för barnnefrologi, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Huddinge; Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm
Naomi Clyne, docent, överläkare, njurkliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund
Bengt Fellström, professor i nefrologi, överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Sverker Hansson, överläkare, docent, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
Börje Haraldsson, professor överläkare, njurmedicin, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
Tryggve Nevéus, sekreterare, Svensk barnnefrologisk förening; överläkare, docent, Uppsala akademiska barnsjukhus
Bengt Rippe, professor i njurmedicin, överläkare, njurkliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund
Lisa Sartz, överläkare, barnnefrolog, barnmedicinska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund
Mårten Segelmark
, professor, överläkare, njurmedicinska kliniken, Hjärt- och medicincentrum, Linköping
Bernd Stegmayr, överläkare, professor, njurmedicinska sektionen, Medicincentrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå
Peter Stenvinkel, professor i medicinska njursjukdomar, överläkare, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm
Gunnar Tufveson, professor i transplantationskirurgi, överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Kerstin Westman, docent, överläkare, njurkliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö

I dagarna har NT-rådet (rådet för nya terapier) rekommenderat läkare att avstå från eculizumabbehandling vid atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom: »NT-rådet rekommenderar landsting och regioner att på grund av det mycket höga priset avstå från behandling med eculizumab (Soliris).« 

Eculizumab är en antikropp som hämmar komplementfaktor C5 och ges som intravenös infusion var 14:e dag. Det är den enda tillgängliga effektiva behandlingen för atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom (aHUS) hos barn, enligt internationell konsensus [1]. aHUS är en komplementmedierad sjukdom och tillhör gruppen sällsynta diagnoser med incidens på 2 fall/1 miljon individer [2]. Cirka 70 procent av patienterna har mutationer eller autoantikroppar som leder till överaktivering av komplementsystemet. 

Sjukdomen kan debutera i alla åldrar. Typiska symtom är anemi/blodbrist, trombocytopeni/låga blodplättar och njursvikt pga kärlpåverkan. Njurbiopsi visar trombotisk mikroangiopati, TMA, vilket även kan ge symtom från flera vitala organ som hjärna och hjärta. Dessa symtom beror på konstant komplementaktivering. Risken för terminal dialyskrävande njursvikt och död är hög utan behandling [3].

Tidigare erbjöds plasmaferes för att tillföra friska plasmakomponenter [4] och dialys mot njursvikten. Plasmabehandling har bevisats vara ineffektiv i de flesta fall [1]. Sedan 2011 finns eculizumab, ett läkemedel som effektivt blockerar det aktiva komplementsystemet [5]. Eculizumab används i hela världen och har använts i behandlingen av cirka 11 svenska aHUS-patienter, varav fem barn. Den är extremt effektiv och ger patienterna möjlighet till ett normalt liv utan dialys, även för dem som genomgått njurtransplantation [6]. 

aHUS är en mycket svår sjukdom och medför hög dödlighet [3]. NT-rådet inser att behandlingen är mycket effektiv: »Enligt TLV:s rapport har effekten av eculizumab vid behandling av aHUS utvärderats i fem kliniska studier i totalt 130 patienter. I samtliga studier förbättrades symtomen på aHUS, livskvaliteten ökade och behovet av dialys och plasmautbyte/plasmainfusion minskade.«

NT-rådet jämförde det årliga priset av eculizumab hos vuxenpatienter med förbättringen av QALY hos patienter med pågående dialys och plasmabehandling, men man har sannolikt inte tagit hänsyn till det faktum att sjukdomen kan vara dödlig trots pågående plasmabehandling.

NT-rådets bedömning blir ännu mer tvivelaktig när det i sina förklaringar till beslutet skriver: »Tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget för kostnadseffektivitetsbedömningen är låg«. Inte nog med att NT-rådet ger patienterna en dödsdom, bedömningen görs dessutom med tveksamt underlag.

NT-rådet sammanfattar att »trots att tillståndets svårighetsgrad, åtgärdens effektstorlek och tillståndets sällsynthet motiverar en högre betalningsvilja ligger i detta fall åtgärdens kostnadseffektivitetskvot mycket långt över vad som kan anses vara en rimlig förhöjd betalningsvilja«. 

Vi ska således behandla våra patienter med dialys och plasma i flera år trots att detta är förenat med betydligt sämre prognos. 

NT-rådet har inte tagit hänsyn till att barn med aHUS som undergår dessa behandlingar riskerar att dö, även i Sverige [1, 7] 

Rådet har inte heller tagit hänsyn till att barn och vuxna med långvarig dialys utvecklar allvarliga kärlskador som, hos barn, inte är förenliga med ett långt liv även om de överlever till vuxen ålder. På grund av ständig komplementaktivering är dessa barn benägna att utveckla stroke [8]. Den kombinerade effekten av långvarig dialys och ständig komplementaktivering orsakar svårare kärlskador än hos andra dialyspatienter. 

Rådet bortser från att vuxna i långvarig dialys är multisjuka och oftast inte kan arbeta. Vad kostar det samhället? 

Man har inte heller tagit ställning till att njurtransplantation alltid är förstahandsbehandling hos barn och unga vuxna som drabbas av njursvikt, men inte kan erbjudas om man inte får använda eculizumab på grund av den höga återfallsrisken i aHUS, och därmed förlust av transplantatet.

När nästa barn i Sverige insjuknar med aHUS rekommenderas vi, baserat på NT-rådets orimliga beslut, att avstå behandling och låta barnet utveckla njursvikt. Vid aHUS har vi oftast endast 24–48 timmars tidsfrist att inleda behandling innan njurskadan blir permanent [1]. NT-rådets beslut att vi ska låta barnen utveckla njursvikt och så småningom utveckla allvarliga kärlskador och dö är fullständigt oetiskt och inte medicinskt försvarbart.

NT-rådet anser således att vi ska avstå behandling på grund av den höga kostnaden som är »långt över vad som normalt betraktas som kostnadseffektivt«. Vi håller med om att eculizumab är extremt dyrt (cirka 4,5 miljoner kronor per vuxen patient/år). I sina svar på frågor anger NT-rådet att »sjukvårdens resurser är begränsade, och en följd av detta är att man ibland måste avstå från nya läkemedel när dessa prissatts så att konsekvensen kan bli att andra lika svårt sjuka eller sjukare patienter inte kan få tillgång till behandling.«

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) har nyligen fattat beslut om subvention av läkemedlet Vpriv vid Gauchers sjukdom. Den årliga läkemedelskostnaden av Vpriv (velaglukeras alfa) är för en vuxen patient drygt 4,2 miljoner kronor. Motsvarande årskostnad för läkemedlet Cerezyme (imiglukeras), även det TLV-godkänt avseende läkemedelsförmåner, är drygt 4,3 miljoner kronor. Det finns således lika dyra läkemedel som har godkänts. 

Anser NT-rådet att samhället ska avstå från den samlade behandlingen av handikappade barn? Kostnaden för varje handikappad individ är enorm. Är det kostnadseffektivt? Är ett sådant sätt att tänka moraliskt acceptabelt? Hur ska vi förklara för föräldrar till barn med aHUS att deras barn tyvärr har insjuknat med en diagnos som är för dyr för samhället? I Storbritannien, där man har en mycket strikt reglering kring läkemedelskostnader, har man kommit fram till helt motsatt slutsats och bekostar således behandling för aHUS med allmänna medel.

Eculizumab har blivit godkänt i Sverige för sjukdomen PNH (paroxysmal nattlig hemoglobinuri), som är en icke dödlig blodsjukdom som leder till blodbrist. I vissa PNH-fall har NT-rådet (2011) rekommenderat behandling med eculizumab »om behandling ändå bedöms oundgänglig«. Varför ska den svårare och ovanliga sjukdomen aHUS inte få samma möjlighet till behandling?

Ska individer som utvecklar sjukdomen aHUS inte få tillgång till behandling som finns? Ska vi läkare döma unga människor till döden? Är detta etiskt? Vår uppgift är att rädda liv.

NT-rådets beslut är helt oacceptabelt. Vi kräver att NT-rådet drar tillbaka sitt beslut omgående så att vi kan fortsätta att framgångsrikt ge våra patienter livräddande behandling och därigenom erbjuda dem en framtid med god livskvalitet.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: LS är nationell samordnare för Alexions aHUS-register, SH är regional samordnare för Alexions aHUS-register, PB deltar i Alexions aHUS-registerstudie.

Referenser

  1. Loirat C, Fakhouri F, Ariceta G, et al; for HUS International. An international consensus approach to the management of atypical hemolytic uremic syndrome in children. Pediatr Nephrol. Epub 25 apr 2015.
  2. Socialstyrelsen. Ovanliga diagnoser. Atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom. 29 dec 2014.
  3. Taylor CM, Chua C, Howie AJ, et al; British Association for Paediatric Nephrology. Clinico-pathological findings in diarrhoea-negative haemolytic uraemic syndrome. Pediatr Nephrol. 2004;19(4):419-25.
  4. Ariceta G, Besbas N, Johnson S, et al; European Paediatric Study Group for HUS. Guideline for the investigation and initial therapy of diarrhea-negative hemolytic uremic syndrome. Pediatr Nephrol. 2009;24:687-96.
  5. Legendre CM, Licht C, Muus P, et al. The terminal complement inhibitor eculizumab for treatment of atypical hemolytic-uremic syndrome. N Engl J Med. 2013;368:2169-81.
  6. Zuber J, Le Quintrec M, Krid S, et al; French Study Group for Atypical HUS. Eculizumab for atypical hemolytic uremic syndrome recurrence in renal transplantation. Am J Transplant. 2012;12:3337-54.
  7. Donne RL, Abbs I, Bárány P, et al. Recurrence of hemolytic uremic syndrome after live related renal transplantation associated with subsequent de novo disease in the donor. Am J Kidney Dis. 2002;40(6):E22.
  8. Békássy ZD, Kristoffersson AC, Cronqvist C, et al. Eculizumab in an anephric patient with atypical hemolytic uremic syndrome and advanced vascular lesions. Nephrol Dial Transplant. 2013;28:2899-907.

Kommentarer (4)

  • Prioriteringsprinciper.

    2015-06-09 11:45 | Prioriteringsutredningen (SOU 1995:5)formulerade etiska principer för prioriteringar. I regeringens proposition (prop 1996/97:60) framhölls att etiska principer behövs som stöd i konkreta prioriteringssituationer. Riksdagen beslutade att följande tre etiska principer skulle styra prioriteringarna:
    Människovärdesprincipen
    Behovs- och solidaritetsprincipen
    Kostnadseffektivitetsprincipen
    Detta diskuterades mycket och det framgick tydligt att de tre principerna är rangordnade så att de skall beaktas i tur och ordning.
    Teoretiskt kan det förekomma personer som själva har möjlighet att finna resurser att betala de stora kostnader som ett läkemedel av denna kategori medför vilket innebär att beslutet står i konflikt med den första principen. Den andra principen säger att den som har störst behov skall äga företräde; patienter i ovan beskriven grupp hör rimligen till prioritetsgrupp 1. Detta innebär att deras behov skall prioriteras före andra grupper med lägre prioritet dels genom politiska "horisontella" fördelningsbeslut, dels genom "vertikala" beslut som av utredningen egentligen förlades till verksamhetsnivå men som kanske rimligen också borde hänföras till förvaltningsnivå.
    Den som gör sig besväret att studera alla de dokument hos SKL som berör arbetet med läkemedelshantering skall finna början till en mycket omfattande och lovande process som adresserar ett stort antal avgörande delprocesser. Textmassan angående prioriteringar är dock mycket sparsam utom när det gäller den mest underordnade principen; kostnadseffektivitet. Det framgår dock att NT-rådet skall följa samma etiska principer som TLV. "Beslut som fattas inom hälso- och sjukvården baseras inte enbart på kostnad per QALY. En sammanvägning görs efter en etisk plattform med tre huvudprinciper: Människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen."
    Utan att göra anspråk på expertis måste jag ända fråga mig om formulering och praxis nu innebär att de tre principerna skall betraktas som sidoordnade? Som verksamhetsansvarig har jag sett det som att jag först skall försäkra mig om att inte bryta mot människovärdesprincipen, därefter prioritera efter behov och sist då de två föregående principerna tillgodosetts söka det mest prisvärda alternativ som står till buds. Jag har också föreställt mig att den horisontella prioritering som sker på politisk nivå följer en liknande ordning. Jag är införstådd med att QALY på något sätt tar med en del av de etiska övervägandena, men även TLV anger att beslut inte kan baseras enbart på QALY. Som verksamhetsansvarig upplever jag nu en villrådighet.
    Skall rekommendationen, som vad jag förstår baseras på bedömningen att den hälsoekonomiska analysen är otillräcklig, tolkas så att de vägledande principerna numera är sidoordnade och att kostnadseffektiviteten kan trumfa behovs- och solidaritetsprincipen? Full samstämmighet råder ju om att behandlingen är medicinskt motiverad? Om inte hoppas jag att NT-rådets rekommendation blir föremål för en ytterligare analys och prövning i förhållande till de överordnade principerna. Om det visar sig att den solidariskt finansierade vården inte har råd att lyfta hela bördan måste prioriteringar göras så att man avstår från att utföra vård i lägre prioriterade grupper under behovs- och solidaritetsprincipen.

    Hans S Åkesson, VC, Överläkare., Medicinkliniken Blekingesjukhuset

    Jäv: Verksamhetschef

  • Någonstans måste man dra en gräns

    2015-06-10 08:33 | Det kan tyckas inhumant att avstå från den här behandlingen, men samtidigt måste man inse att pengarna som används till dessa dyra behandlingar rimligen tas någon annanstans ifrån och drabbar andra patienter med andra sjukdomsdiagnoser.

    Om det är så att dessa 4,5 miljoner kr per år kan rädda mer än en (1) person om de används inom andra sjukdomsgrupper så är det är logiskt val att prioritera den resursanvändning som räddar flest människor för en given kostnad.

    Det kan inte vara rimligt att man väljer att hjälpa enstaka individer oavsett hur hög kostnaden är. Låt oss säga att priset istället var 40 miljoner kr per år, eller 400 miljoner. Skulle ni då fortfarande hävda att det var en behandling som skall användas? Någonstans måste man dra gränsen. Att sticka huvudet i sanden och låtsas som att ekonomiska hänsyn inte skall få spela någon roll är barnsligt när vi alla vet att de gemensamma resurserna är begränsade.

    Daniel Victor, överläkare, Medicinkliniken, Halmstad

    Jäv:

  • NT-rådet saknar etiskt tänkande och mitt förtroende

    2015-06-12 14:57 | NT-rådet verkar gå i ekonomernas/landstingens ledband och sakna empati och känsla för läkaretik.
    Primum non nocere är en bra regel, men att inte sätta in välkänd, väldokumenterad och effektiv behandling är att medvetet skada människor
    Skall inte rådet ta och prya i kliniken, ta ställning, gå in förföräldrasamtal och meddela föräldrarna att deras barn inte är lika mycket fät som andra barn. Vi talar nu om värderingar och inte landstingsbudgetar. Att meddela dödsfall är den svåraste situation en läkare kan råka ut för. Att dessutom göra det genom att tala om att hen inte får tillgång till preparat som skulle kunnat inte bara lindra utan också minska lidande och troligen också skydda för framtida men, det är ett snäpp värre. Men NT-rådet känner inte patienten/föräldrarna. Kan göra en opersonlig insats medan deras läkare, som oftast kommit föräldrarna och barnet nära, får fortsätta och dagligen känna skammen över NT-rådet och det svenska samhället. Doktorn kan hänvisa till det opersonliga, avlägsna NT-rådet som bestämt. Och sannolikt må illa resten av livet vid tanken på vad en gjort.
    Jag skriver troligen förhindra framtida men, för när Gaucher-läkemedlen (se artikeln) först blev tillgängliga trodde vi att saken var klar. Men det har visat sig att de inte kan skydda från de kramper som oftast följer sjukdomen i dess senare skede. På 1970-talet, när jag hade mest kontakt med Gaucher, patienter och familjer, hade vi 23 fall i Norrbotten. Norrbotten hade en klok och medkännande landstingsledning som såg till att även udda patienter fick den vård som var möjlig att erbjuda på den tiden. Jag slapp att skylla på NT-rådet.
    Sen är det en annan sak: EU-staterna bör gemensamt syna de läkemedelsföretag som framställer de nya , biologiska och därmed komplicerade läkemedel som utvecklas för svåra ofta sällsynta sjukdomar.
    Tack för en egagerad artikel.

    Sten Dreborg, Prof. emeritus, Uppsala universitet

    Jäv:

  • När ställs ansvarsfrågan till företaget?

    2015-06-17 21:03 | Sällan ställs frågan om den häpnadsväckande överprissättningen av nya läkemedel till läkemedelsindustrin. Till företag som vant sig att verka i en miljö med vinstmarginaler många andra branscher bara kunnat drömma om, och smidigt glider undan ansvarsfrågan när prioriteringar ställs på sin spets.

    Magnus Röjvall, Distriktsläkare, Gustavsbergs VC

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Nya råd ska förebygga kikhosta hos spädbarn

Nyheter | Tre nya rekommendationer från Folkhälsomyndigheten till hälso- och sjukvården ska stärka åtgärderna mot kikhosta och förebygga svåra fall bland spädbarn. () 26 AUG 2016

bild

Ny plan mot narkotikadödlighet

Nyheter | Socialstyrelsen ska föreslå en åtgärdsplan med inriktning att motverka narkotikarelaterad dödlighet. () 26 AUG 2016

Kalcium kan öka risk för demens

Nya rön | Kvinnor som behandlades med kalciumtillskott hade dubbelt så hög risk att utveckla demens, jämfört med kvinnor som inte tog kalciumtillskott, enligt en studie i Neurology. () 26 AUG 2016

bild

Missbruk, arbete, övergrepp – och vård – i »en av årets viktigaste böcker«

Recension | Novellsamlingen »Handbok för städerskor« är sjukvårdsaktuell skönlitteratur även i Sverige, trots att berättelserna utspelar sig i Amerika ett antal år tillbaka i tiden. Påpekar recensenten. () 26 AUG 2016

Proposition om donation på väg

Nyheter | En proposition om organdonation planeras att överlämnas till riksdagen under 2017. Det säger sjukvårdsminister Gabriel Wikström i sitt svar på en skriftlig fråga från Johan Hultberg (M). () 26 AUG 2016

Ännu ett visslarpris till KI-läkarna

Nyheter | De fyra läkare som anmälde kirurgen Paolo Macchiarini för forskningsfusk har fått ett pris för sitt agerande som visselblåsare av Svensk kirurgisk förening. (2 kommentarer) 25 AUG 2016

bild

Hela musiken kräver hela hjärnan

Recension | I boken »Hemisfärernas musik« får läsaren en redovisning av neuroforskning om musik och de delvis motsägelsefulla slutsatserna som olika studier kommer fram till Författaren är en både kliniskt och akademiskt verksam neurolog men också en välutbildad amatörmusiker. »Hela musiken kräver hela hjärnan« är en av insikterna han förmedlar. () 25 AUG 2016

bild

Apropå! Psykologer bör kunna sköta sjukskrivningar

Debatt | Bedömning av arbetsförmåga – och därmed sjukskrivningar av patienter med psykisk ohälsa utan farmakologisk behandling – bör kunna delegeras till psykologer och psykoterapeuter, skriver blivande allmänläkaren Faraidoun Moradi. (5 kommentarer) 25 AUG 2016

bild

Välskriven lärobok anpassad för svensk sjukvård

Recension | Läroboken »Gastroenterologi och hepatologi« är kortfattad men anpassad till den svenska hälso- och sjukvården. Väl värd att läsas av studenter och yngre läkare, skriver Läkartidningens anmälare.  () 25 AUG 2016

bild

Avloppsvatten ska renas från rester av läkemedel med hjälp av enzymer

Nyheter | Akademiska sjukhuset i Uppsala blir först i världen att testa enzymrening av avloppsvatten i verklig miljö. () 25 AUG 2016

Oro inför skånskt hyrläkarstopp

Nyheter | Skånes psykiatri präglas redan av personalbrist, överbelastning och uppgivenhet. Och tidpunkten för hyrläkarstoppet är olämplig, det menar skyddsombudet Louise Lundberg. (1 kommentar) 24 AUG 2016

IVO kritiserar uteblivet ultraljud

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar en förlossningsläkare som inte genomförde ett vaginalt ultraljud vid en planerad kontroll. Detta trots att undersökningen inte hade påverkat det senare förloppet. (1 kommentar) 24 AUG 2016

Nu är det tid för socialmedicinen

Nyheter | Läkarförbundets folkhälsopolitiska program efterlyser en satsning på socialmedicin, och regeringens prioritering av jämlik hälsa medför också att det behövs fler socialmedicinare. Men samtidigt är antalet aktiva socialmedicinare i Sverige färre än på mycket länge. (1 kommentar) 24 AUG 2016

Den gömda Kennedydottern och synen på funktionsnedsättningar

Kultur | Rosemary Kennedy, syster till president John F Kennedy, hade ett lätt begåvningshandikapp som hennes högpresterande, inflytelserika familj gjorde sitt yttersta för att dölja för omvärlden. En biografi över Rosemary berättar om ett liv i skymundan, försvårat av upprepade övergrepp på initiativ av familjens »friska« medlemmar. () 24 AUG 2016

»Underkänt för Sverige« med endast åtta ST-platser i landet

Nyheter | Landstingen har misslyckats med att utbilda specialister i socialmedicin. Därför behöver staten gå in med starkare styrning. Det säger Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren. () 24 AUG 2016

17 klick för att föra in ett blodtryck

Nyheter | Datajournalsystemet i Landstinget i Kalmar län är svårnavigerat och oöverskådligt, vilket gör att det inte är patientsäkert. Det konstaterar Jean E Stevenson Ågren i sin avhandling. Produktchefen på företaget Cambio känner inte igen sig. Uppdaterad 160824. (7 kommentarer) 19 AUG 2016

Jobb i fokus

137 lediga jobb på

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons Annons