Vi vill här kommentera artikeln »Tillskott av D-vitamin kan göra mer skada än nytta« i LT nr 23–24/2015. Den var kopplad till en fallbeskrivning i samma nummer om en man som hade intagit 50 000 IU/dag under 6 månader. Detta mycket stora intag under lång tid hade – inte helt oväntat – resulterat i hyperkalcemi och därtill hörande symtom (exempelvis njursvikt, muskelsvaghet, trötthet och ökad törst). Fallet beskrivs som »ovanligt« och vill belysa problemet med egenbehandling med kosttillskott inköpta på nätet, en viktig fråga som förtjänar att uppmärksammas.

Däremot reagerar vi mot tonläget och rubriksättningen i översikten av Melhus och Michaëlsson. Där presenteras »marknadskrafter« som vill vilseföra allmänheten att inta stora mängder av D-vitamin under mottot »ju mer desto bättre« och »internationella forskare och ... svenska läkare som okritiskt rekommenderar höga doser av D-vitamin«. Artikeln lämnar läsaren med en känsla att D-vitamin är en skadlig substans som helst ska undvikas och att evidens saknas för effekt vid de flesta indikationer. Beskrivningen kan leda till att patienter som skulle behöva tillskott av D-vitamin inte får det.

Vår ingång till D-vitaminområdet är egen, pågående forskning kring hur D-vitamin påverkar immunförsvaret vid infektioner. D-vitamin aktiverar den naturliga immuniteten och frisätter antimikrobiella peptider från slemhinnor och immunceller [1, 2]. Med denna bakgrund ville vi testa hypotesen att tillskott av D-vitamin skulle kunna minska infektionsbörda samt antibiotikaförbrukning hos patienter med immunbristsjukdomar och frekventa luftvägsinfektioner. Vi genomförde därför en dubbelblindad, randomiserad och placebokontrollerad interventionsstudie på dessa patienter [3]. Vår erfarenhet från denna studie gör att vi vill nämna några viktiga aspekter.

1. D-vitamin är inte skadligt. Självklart ska man inte ta megadoser. Det finns dock övertygande stöd för att D-vitamin i måttliga doser (2 000–4 000 IU) är helt ofarligt och inte kan knytas till några särskilda biverkningar [4-6]. I vår studie på infektionskänsliga patienter där hälften fick vitamin D (4 000 IU/dag under ett år) och hälften fick placebo tolererades behandlingen väl, och antalet biverkningar skiljde sig inte åt mellan grupperna [3]. Det fanns till och med en trend att placebogruppen uppvisade fler biverkningar än D-vitamingruppen.

2. D-vitamin kan sannolikt ha positiva effekter hos vissa patientgrupper. Vi anser att det finns visst stöd för att tillskott av D-vitamin kan vara positivt vid några tillstånd, exempelvis hos vuxna med frekventa luftvägsinfektioner. Resultat från vår egen studie visade att infektionsbördan gick ner med ca 25 procent, antalet akuta luftvägsinfektioner minskade signifikant, välbefinnandet ökade (opubl data, 2015) och antibiotikaförbrukningen halverades hos den vitamin D-behandlade gruppen [3]. Även andra studier har visat positiva effekter vid luftvägsinfektioner [7-9] och hos patienter med KOL och samtidig D-vitaminbrist [10, 11]. Det finns andra studier som inte kunnat påvisa positiva effekter [4, 6, 12], men att bara nämna dem med noll effekt ger inte en rättvisande bild.

3. Behandla sjuka patienter, inte friska, med D-vitaminbrist samt ge daglig dos. Att vår studie resulterade i vissa positiva effekter berodde sannolikt på att vi studerade en sjuk population med många (> 42) infektionsdagar per år och som dessutom hade ett medianvärde av 25 hydroxivitamin-D vid inklusion runt 50 nmol/l. En studie på friska individer med högre D-vitaminnivåer (72 nmol/l) lyckades inte påvisa att tillskott av D-vitamin gjorde dessa personer ännu friskare [6]. I vår studie gav vi dessutom D-vitamin varje dag, vilket sannolikt är effektivare än bolusdosering (13, 14). Att bolusdosering förmodligen är dåligt visades nyligen i en studie där deltagarna gavs höga doser D-vitamin (96 000 IU) varannan månad i ett år, vilket ledde till högre risk för att luftvägsinfektion än vad ett dagligt tillskott på 400 IU gjorde [15].

Hur ska man göra i den kliniska vardagen? Baserat på vår egen erfarenhet menar vi att infektionskänsliga patienter med lågt D-vitamin (< 50 nmol/l) kan ha nytta av substitution med en dosering på 2 000–4 000 IU/dag. Behandlingen bör utvärderas avseende klinisk effekt efter 6–12 månader och med provtagning av 25-hydroxyvitamin D. Målvärdet bör ligga mellan 75–125 nmol/l. Vi genomför just nu kvalitetsuppföljningar av liknande behandlingskoncept för patienter med immunbrist och palliativ cancersjukdom.

Vi vill nyansera debatten om D-vitamin. Forskning kring D-vitamin förtjänar ett bättre öde än att avfärdas som ett område med »låg evidensgrad« baserat på sammanvägda metaanalyser. Enda sättet att öka kunskapen inom området är genom ytterligare forskning av hög kvalitet, dvs kliniska interventionsstudier på utvalda patientgrupper med målet att bekräfta resultat från experimentella studier. I första hand behövs alltså ny primär kunskap genom hypotesdriven forskning och inte fler registerstudier eller metaanalyser.

Läs repliken:
Vi är inte överens om evidensläget

Peter Bergman och Anna-Carin Norlin var medprövare i VITD/PID-studien (Bergman, Norlin et al, BMJ Open, 2012). Peter Bergman är ansvarig prövare i den pågående DSTAPH-studien. De båda kliniska prövningarna har erhållit D-vitamin och placebo från Merck och Renapharma. Peter Bergman och Anna-Carin Norlin har hållit föreläsningar om D-vitamin i samband med utbildningar arrangerade av Renapharma.