Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DPTX Läkartidningen 40/2015
Lakartidningen.se 2015-09-25

»Ta ansvar för fetmaopererade« Riktlinjer saknas och uppföljningen måste förbättras radikalt

Den bristfälliga uppföljningen av personer som genomgått gastrisk bypass-operation är djupt oroande, anser Ingrid Eckerman och medförfattare. Evidensbaserade riktlinjer saknas, och kvalitetsregistrets uppföljningstid är för kort. Sjukhusläkarna måste ta ett större ansvar för uppföljningen.

Ingrid Eckerman
allmänläkare, Master of public health; chefredaktör, AllmänMedicin 
chefredaktor@sfam.se

Lars Jerdén 
allmänläkare, med dr; ordförande, Svenska Läkaresällskapets kommitté för prevention
Staffan Olsson
allmänläkare, Brahehälsan, Löberöd

Ett patientfall har lett till en lång diskussion på allmänläkarnas debattforum »Ordbyte«. Det rör sig om en 30-årig kvinna som för fem år sedan opererades med gastrisk bypass. Viktnedgången blev god men hon plågades av buksmärtor som utreddes utan patologiska fynd. Kvinnan slutade med järntabletter eftersom de förvärrade smärtorna. Efter ett missfall i tidig graviditet blödde patienten, och hennes Hb sjönk till 80 g/l. Blodtransfusion gavs inte under vårdtiden. Inget peroralt järnpreparat tolererades av kvinnan, och järninjektion gav anafylaktisk reaktion. 

Kvinnan har nu varit sjukskriven i tio månader på grund av uttalad trötthet, yrsel och tinnitus. Trots flera elektiva bedömningar för blodtransfusion anses indikationen vara för svag eftersom hållpunkter för hjärtsvikt eller andra allvarliga följder av anemin saknas. Ingen av de tillfrågade sjukhusklinikerna (kirurgi, kvinnoklinik, gastromedicin, hematologi, akutklinik) anser sig ha ansvar för kvinnans vård. I dag, tio månader efter missfallet, ligger hennes Hb på 90 g/l. 

En metaanalys visar på ett ökande antal fall av anemi de första två åren efter gastrisk bypass-operation (från 12 procent postoperativt till 26 procent) med sjunkande ferritin- och B12-nivåer [1]. Komplikationer från alla delar av nervsystemet har beskrivits, möjligen på grund av B-vitaminbrist. Ett exempel är Wernickes encefalopati på grund av tiaminbrist som inte orsakats av alkohol. Man har också visat på risk för alkoholberoende, benskörhet, buksmärta, anemi med mera [2]. Risken för att avlida i olyckor visar sig också vara högre efter operation, och även risken för självmord [3]. I en svensk studie hade hälften av dem som opererats med gastrisk bypass (78 procent av dem som opererats med duodenal omkoppling) under perioder lågt blodsocker [4].

Vid ettårsuppföljningen efter fetmaoperation upplever merparten av patienterna en högre livskvalitet än direkt efter operationen, men skillnaden minskar successivt. För dem som följts i fem år ligger livskvaliteten när det gäller vissa faktorer nära det värde som uppgavs för hela gruppen preoperativt [5]. I Sverige genomförs, internationellt sett, många operationer på ungdomar under 25 år. Bland ungdomar med svår fetma visar det sig att 20 procent mår fortsatt dåligt och kan vara deprimerade (ibland allvarligt deprimerade) två år efter operationen [6]. 

År 2014 genomfördes 6 800 fetmaoperationer i Sverige, och tillståndet »fetmaopererad« är snart en folksjukdom (≥1 procent av befolkningen). Det skandinaviska kvalitetsregistret för obesitaskirurgi SOReg (Scandinavian Obesity Surgery Registry) startade 2007 och omfattar nu 97 procent av alla opererade patienter. Företrädare för SOReg konstaterar att »det saknas vetenskapligt stöd för hur man bäst följer patienterna efter operation« [2]. Nationella riktlinjer för uppföljning finns inte.

Enligt patientinformationen ska uppföljning ske upp till fem år efter operationen. År 2013 följdes 82 procent upp efter ett år, 62 procent efter två år och 46 procent efter fem år [7]. Medianuppföljningstiden var år 2014 2,94 år [8]. Patienterna remitteras i regel till primärvården efter ett eller två år, och det är oklart hur många som över huvud taget kallas till femårskontrollen. Klinikerna väljer själva vilka data som registreras. Endast drygt 30 procent av patienterna i SOReg har ett Hb-värde registrerat, och underrapportering av anemi misstänks [7].

Att patienten ska ha makten över sin hälsa och själv ta ansvar för uppföljningen kan fungera dåligt vid en smygande kronisk sjukdom där organmanifestationer och symtom kan komma sent. Vi behöver därför rutiner för livslång uppföljning, där vi inte tappar bort vissa patienter.

Vi har dåliga kunskaper om långtidseffekterna av fetmaoperation, speciellt för unga personer med ett långt liv framför sig och kanske dålig följsamhet till sjukvårdens rekommendationer. Vem kunde förutspå att gastrisk bypass-operation skulle leda till ökad förekomst av alkoholmissbruk [9]? Det är troligt att det finns allvarliga långtidsbiverkningar som vi i dag inte känner till.

Genom att koncentrera patienterna till ett mindre antal läkare skulle möjligheten att upptäcka fler sällsynta biverkningar öka. Bland allmänläkare saknas erfarenhet av att sköta patienter med sjukdomar som sätter viktiga delar av tarmen ur funktion. Den kunskapen finns på sjukhusen. Det vore rimligt att alla opererande enheter åläggs att sköta sina egna patienter i minst fem år.

De opererande enheterna bör ansvara för att allmänläkarna får kompetens att sköta den här patientgruppen. Kontinuerlig fortbildning krävs, med sjukhusläkare bland lärarna. De opererande enheterna bör även ansvara för att forskning om uppföljning bedrivs så att evidensbaserade riktlinjer kan fastställas.

Det är en självklarhet att kvalitetsregistret måste följa upp de opererade mycket längre än fem år. Detta görs i andra kvalitetsregister, trots att åtgärderna i många fall inte är så genomgripande som en gastrisk bypass-operation. En uppföljningsperiod på 20 år i SOReg bör vara ett första steg.

Sammanfattningsvis är vi djupt oroade över hur uppföljningen efter gastrisk bypass-operation sker i dag. Vi välkomnar en diskussion mellan sjukhusspecialister och allmänläkare kring hur en radikal förbättring ska kunna åstadkommas.

Läs repliken:
Bättre uppföljning av obesitasopererade behövs

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Weng TC, Chang CH, Dong YH, et al. Anaemia and related nutrient deficiencies after Roux-en-Y gastric bypass surgery: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2015;5(7):e006964.
  2. Werling M, Näslund I, Eliasson B. En livslång allmänmedicinsk angelägenhet. AllmänMedicin. 2015;1:34-6.
  3. Adams TD, Gress RE, Smith SC, et al. Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med. 2007;357(8):753-61.
  4. Abrahamsson N, Edén Engström B, Sundbom M, et al. Hypoglycemia in everyday life after gastric bypass and duodenal switch. Eur J Endocrinol. 2015;173(1):91-100.
  5. Årsrapport SOReg 2013. Del 3. Livskvalitet, täckningsgrad, forskning. Uppsala: SOReg; 2014.
  6. Järvholm K, Karlsson J, Olbers T, ET AL. Two-year trends in psychological outcomes after gastric bypass in adolescents with severe obesity. Obesity (Silver Spring). Epub 29 jul 2015.
  7. Årsrapport SOReg 2013. Del 2. Uppföljning, viktförändringar, förändring av samsjuklighet, långsiktiga komplikationer och kvalitetsindikatorer på kliniknivå. Uppsala: SOReg; 2014.
  8. Hedenbro JL, Näslund E, Boman L, et al. Formation of the Scandinavian Obesity Surgery Registry, SOReg. Obes Surg. 2015;25(10):1893-900.
  9. Svensson PA, Anveden Å, Romeo S, et al. Alcohol consumption and alcohol problems after bariatric surgery in the Swedish obese subjects study. Obesity (Silver Spring). 2013;21(12):2444-51.

Kommentera

Kommentera
bild

Läkarförbundet på Pride: Både utbildning och attityder bör ändras

Nyheter | Läkarkåren har dålig kunskap om hbtq-personers liv och leverne. Men enbart utbildning räcker inte för ett bättre bemötande. Även attityderna måste förändras. Det konstaterade panelen på Läkarförbundets seminarium på Stockholm Pride i går. () 29 JUL 2016

Förbundet positivt till att ge IVF-behandling vid fler vårdenheter

Nyheter | Läkarförbundet ställer sig bakom Socialstyrelsens förslag om att assisterad befruktning utanför kroppen med donerade könsceller ska kunna utföras vid andra vårdenheter än universitetssjukhusen. () 29 JUL 2016

Annons Annons

Svenskarnas sexvanor studeras

Nyheter | Svenskarnas sexvanor ska kartläggas för att förbättra förutsättningarna för ett effektivt folkhälsoarbete. Det meddelade regeringen i dag. () 29 JUL 2016

Myndigheter ska hitta former för samverkan om bemanning

Nyheter | Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet ska på uppdrag av regeringen föreslå hur utbildningsväsendet och vårdens olika aktörer ska samverka för att trygga kompetensförsörjningen i vården. () 29 JUL 2016

bild

Baljväxt orsakar förgiftning med antikolinergt syndrom

Fallbeskrivning | En tidigare frisk man inkom med misstänkt stroke till Skånes universitetssjukhus i Malmö. Patienten visade sig ha ätit av dåligt preparerade lupinfrön och hade symtom överensstämmande med ett antikolinergt syndrom.  () 29 JUL 2016

Behovet av introduktion till ST utreds som del i läkarutbildning

Nyheter | Professor Jens Schollin ska på regeringens uppdrag analysera behovet av att införa en obligatorisk introduktion innan läkares specialiseringstjänstgöring. Något som välkomnas av Läkarförbundet. (2 kommentarer) 28 JUL 2016

bild

Landsomfattande demonstrationer planeras mot en försämrad vård

Nyheter | Den 4 september arrangeras aktiviteter och demonstrationer över hela landet för att protestera mot försämringarna inom vården. Protesterna är ett privat initiativ från tre sjuksköterskor och går under parollen »Slut på rean – en annan vård är möjlig«. (4 kommentarer) 28 JUL 2016

Tre substanser narkotikaklassas

Nyheter | Tiletamin, som liknar ketamin, samt bensodiazepinerna Nifoxipam och 3-hydroxifenazepam klassas som narkotika från och med den 6 september. Det beslutade regeringen i dag, efter rekommendation från Läkemedelsverket. () 28 JUL 2016

bild

Läkaren Gunhild Stordalen bland de mest lyssnade sommarpratarna

Nyheter | Av årets sommarpratare hittills är det läkaren och miljöaktivisten Gunhild Stordalen som har fått flest lyssnare via efterhandslyssning på webben, enligt Sveriges radios mätning. () 28 JUL 2016

Kardiella förändringar vanliga hos barn med njursjukdom

Nya rön | Kardiella förändringar är vanliga hos barn med kronisk njursjukdom, och de kan kvarstå efter njurtransplantation, visar en avhandling. Strikt blodtryckskontroll med målblodtryck vid 50:e percentilen bör eftersträvas. () 28 JUL 2016

Liraglutid minskade mortalitet i högriskgrupp av typ 2-diabetiker

Nya rön | I en patientgrupp med typ 2-diabetes och hög risk för kardiovaskulära händelser minskade injektionsbehandling med GLP-1-analogen liraglutid både kardiovaskulärt relaterade dödsfall och totalmortalitet jämfört med placebo. () 27 JUL 2016

Depression, höft-fraktur och låg muskelstyrka före parkinsondebut

Nya rön | Den absoluta risken för Parkinsons sjukdom var 1,1 procent hos personer med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada, visar en ny avhandling. Män med Parkinsons sjukdom hade i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. Det handlar om subtila, men signifikanta, skillnader. (1 kommentar) 27 JUL 2016

»Hitintills förskonad ... blir jag plötsligt Anhörig Till Någon Som Är Svårt Sjuk.«

Krönika | En ytterst ovanlig diagnos, utan bot eller behandling, med snabb progress och dödlig utgång – ingenting ovanligt för en kliniskt arbetande doktor. Ovanligt blir det först när den som får diagnosen inte är ens patient, utan en anhörig remitterad till andra specialister. (3 kommentarer) 27 JUL 2016

Fyndplatsundersökning behövs vid plötslig död hos spädbarn

Debatt | Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid att ytterligare utveckla detta arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när ett spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfattare i en debattartikel. () 27 JUL 2016

Kvinnor med urinvägsinfektion i barndomen följdes upp

Nya rön | Bevakning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör övervägas hos kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Det är en slutsats av en långtidsuppföljning av kvinnor med urinvägsinfektioner i barndomen. () 27 JUL 2016

Wikström svarar läkare

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. (2 kommentarer) 26 JUL 2016