Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DPTX Läkartidningen 40/2015
Lakartidningen.se 2015-09-25

»Ta ansvar för fetmaopererade« Riktlinjer saknas och uppföljningen måste förbättras radikalt

Den bristfälliga uppföljningen av personer som genomgått gastrisk bypass-operation är djupt oroande, anser Ingrid Eckerman och medförfattare. Evidensbaserade riktlinjer saknas, och kvalitetsregistrets uppföljningstid är för kort. Sjukhusläkarna måste ta ett större ansvar för uppföljningen.

Ingrid Eckerman
allmänläkare, Master of public health; chefredaktör, AllmänMedicin 
chefredaktor@sfam.se

Lars Jerdén 
allmänläkare, med dr; ordförande, Svenska Läkaresällskapets kommitté för prevention
Staffan Olsson
allmänläkare, Brahehälsan, Löberöd

Ett patientfall har lett till en lång diskussion på allmänläkarnas debattforum »Ordbyte«. Det rör sig om en 30-årig kvinna som för fem år sedan opererades med gastrisk bypass. Viktnedgången blev god men hon plågades av buksmärtor som utreddes utan patologiska fynd. Kvinnan slutade med järntabletter eftersom de förvärrade smärtorna. Efter ett missfall i tidig graviditet blödde patienten, och hennes Hb sjönk till 80 g/l. Blodtransfusion gavs inte under vårdtiden. Inget peroralt järnpreparat tolererades av kvinnan, och järninjektion gav anafylaktisk reaktion. 

Kvinnan har nu varit sjukskriven i tio månader på grund av uttalad trötthet, yrsel och tinnitus. Trots flera elektiva bedömningar för blodtransfusion anses indikationen vara för svag eftersom hållpunkter för hjärtsvikt eller andra allvarliga följder av anemin saknas. Ingen av de tillfrågade sjukhusklinikerna (kirurgi, kvinnoklinik, gastromedicin, hematologi, akutklinik) anser sig ha ansvar för kvinnans vård. I dag, tio månader efter missfallet, ligger hennes Hb på 90 g/l. 

En metaanalys visar på ett ökande antal fall av anemi de första två åren efter gastrisk bypass-operation (från 12 procent postoperativt till 26 procent) med sjunkande ferritin- och B12-nivåer [1]. Komplikationer från alla delar av nervsystemet har beskrivits, möjligen på grund av B-vitaminbrist. Ett exempel är Wernickes encefalopati på grund av tiaminbrist som inte orsakats av alkohol. Man har också visat på risk för alkoholberoende, benskörhet, buksmärta, anemi med mera [2]. Risken för att avlida i olyckor visar sig också vara högre efter operation, och även risken för självmord [3]. I en svensk studie hade hälften av dem som opererats med gastrisk bypass (78 procent av dem som opererats med duodenal omkoppling) under perioder lågt blodsocker [4].

Vid ettårsuppföljningen efter fetmaoperation upplever merparten av patienterna en högre livskvalitet än direkt efter operationen, men skillnaden minskar successivt. För dem som följts i fem år ligger livskvaliteten när det gäller vissa faktorer nära det värde som uppgavs för hela gruppen preoperativt [5]. I Sverige genomförs, internationellt sett, många operationer på ungdomar under 25 år. Bland ungdomar med svår fetma visar det sig att 20 procent mår fortsatt dåligt och kan vara deprimerade (ibland allvarligt deprimerade) två år efter operationen [6]. 

År 2014 genomfördes 6 800 fetmaoperationer i Sverige, och tillståndet »fetmaopererad« är snart en folksjukdom (≥1 procent av befolkningen). Det skandinaviska kvalitetsregistret för obesitaskirurgi SOReg (Scandinavian Obesity Surgery Registry) startade 2007 och omfattar nu 97 procent av alla opererade patienter. Företrädare för SOReg konstaterar att »det saknas vetenskapligt stöd för hur man bäst följer patienterna efter operation« [2]. Nationella riktlinjer för uppföljning finns inte.

Enligt patientinformationen ska uppföljning ske upp till fem år efter operationen. År 2013 följdes 82 procent upp efter ett år, 62 procent efter två år och 46 procent efter fem år [7]. Medianuppföljningstiden var år 2014 2,94 år [8]. Patienterna remitteras i regel till primärvården efter ett eller två år, och det är oklart hur många som över huvud taget kallas till femårskontrollen. Klinikerna väljer själva vilka data som registreras. Endast drygt 30 procent av patienterna i SOReg har ett Hb-värde registrerat, och underrapportering av anemi misstänks [7].

Att patienten ska ha makten över sin hälsa och själv ta ansvar för uppföljningen kan fungera dåligt vid en smygande kronisk sjukdom där organmanifestationer och symtom kan komma sent. Vi behöver därför rutiner för livslång uppföljning, där vi inte tappar bort vissa patienter.

Vi har dåliga kunskaper om långtidseffekterna av fetmaoperation, speciellt för unga personer med ett långt liv framför sig och kanske dålig följsamhet till sjukvårdens rekommendationer. Vem kunde förutspå att gastrisk bypass-operation skulle leda till ökad förekomst av alkoholmissbruk [9]? Det är troligt att det finns allvarliga långtidsbiverkningar som vi i dag inte känner till.

Genom att koncentrera patienterna till ett mindre antal läkare skulle möjligheten att upptäcka fler sällsynta biverkningar öka. Bland allmänläkare saknas erfarenhet av att sköta patienter med sjukdomar som sätter viktiga delar av tarmen ur funktion. Den kunskapen finns på sjukhusen. Det vore rimligt att alla opererande enheter åläggs att sköta sina egna patienter i minst fem år.

De opererande enheterna bör ansvara för att allmänläkarna får kompetens att sköta den här patientgruppen. Kontinuerlig fortbildning krävs, med sjukhusläkare bland lärarna. De opererande enheterna bör även ansvara för att forskning om uppföljning bedrivs så att evidensbaserade riktlinjer kan fastställas.

Det är en självklarhet att kvalitetsregistret måste följa upp de opererade mycket längre än fem år. Detta görs i andra kvalitetsregister, trots att åtgärderna i många fall inte är så genomgripande som en gastrisk bypass-operation. En uppföljningsperiod på 20 år i SOReg bör vara ett första steg.

Sammanfattningsvis är vi djupt oroade över hur uppföljningen efter gastrisk bypass-operation sker i dag. Vi välkomnar en diskussion mellan sjukhusspecialister och allmänläkare kring hur en radikal förbättring ska kunna åstadkommas.

Läs repliken:
Bättre uppföljning av obesitasopererade behövs

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Weng TC, Chang CH, Dong YH, et al. Anaemia and related nutrient deficiencies after Roux-en-Y gastric bypass surgery: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2015;5(7):e006964.
  2. Werling M, Näslund I, Eliasson B. En livslång allmänmedicinsk angelägenhet. AllmänMedicin. 2015;1:34-6.
  3. Adams TD, Gress RE, Smith SC, et al. Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med. 2007;357(8):753-61.
  4. Abrahamsson N, Edén Engström B, Sundbom M, et al. Hypoglycemia in everyday life after gastric bypass and duodenal switch. Eur J Endocrinol. 2015;173(1):91-100.
  5. Årsrapport SOReg 2013. Del 3. Livskvalitet, täckningsgrad, forskning. Uppsala: SOReg; 2014.
  6. Järvholm K, Karlsson J, Olbers T, ET AL. Two-year trends in psychological outcomes after gastric bypass in adolescents with severe obesity. Obesity (Silver Spring). Epub 29 jul 2015.
  7. Årsrapport SOReg 2013. Del 2. Uppföljning, viktförändringar, förändring av samsjuklighet, långsiktiga komplikationer och kvalitetsindikatorer på kliniknivå. Uppsala: SOReg; 2014.
  8. Hedenbro JL, Näslund E, Boman L, et al. Formation of the Scandinavian Obesity Surgery Registry, SOReg. Obes Surg. 2015;25(10):1893-900.
  9. Svensson PA, Anveden Å, Romeo S, et al. Alcohol consumption and alcohol problems after bariatric surgery in the Swedish obese subjects study. Obesity (Silver Spring). 2013;21(12):2444-51.

Kommentera

Kommentera

Vitesförbud mot att överskrida övertidstak

Nyheter | Läkare i Landstinget i Uppsala län har jobbat mer övertid än vad arbetstidslagen tillåter. Nu har Arbetsmiljöverket beslutat om ett förbud mot övertidsuttag. () 30 MAJ 2016

Ökad kontroll på apoteken ska minska felaktiga förskrivningar

Nyheter | Det ska bli lättare för apoteken att kontrollera förskrivare och exakt hur deras förskrivningsrätt eventuellt är begränsad, enligt ett regeringsbeslut. () 30 MAJ 2016

Annons Annons
bild

Apropå! Arbetsför men inte möjlig att försäkra

Debatt | Ska den som har Citalopram mot PMS eller IBS inte heller få teckna sjukförsäkring, undrar ST-läkare Teresa Algård, som fick nej från Folksam när hon ville teckna sjukförsäkring via Läkarförbundet. () 30 MAJ 2016

bild

Landstinget vägrade bekosta färdigcentrifugerade urinprov

Människor & möten | Rickard Fuchs har varit både läkare och författare i många år. Nu återpubliceras hans bok »Visst är Ni Sjuk!«, tillsammans med den nyare boken »Deppig? 50 ovanliga (men bra!) råd till deppiga«, lagom för att fira de 40 år som gått sedan första succéboken skrevs. () 30 MAJ 2016

Val av suturmaterial kan påverka resultatet av framfallskirurgi

Nya rön | Långsamt absorberande suturmaterial gav mindre risk för symtomgivande recidiv och högre patientnöjdhet efter främre kolporafi än snabbt absorberande sutur, enligt en ny svensk studie. Valet av suturmaterial påverkade inte utfallet vid bakre kolporafi. () 30 MAJ 2016

bild

Inte ovanligt med hjärtinfarkt utan kranskärls-förträngningar Viktigt identifiera differentialdiagnoser och mekanismer – behandlingen är helt beroende på orsak

Kommentaren | Prevalensen av hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngningar är 6–8 procent av alla hjärtinfarkter. Förutom kranskärlsröntgen är magnet­kameraundersökning av hjärtat den viktigaste undersökningen. Tillståndet bör i möjligaste mån behandlas utifrån orsak, men det föreligger stora kunskapsluckor kring behandling av framför allt takotsubo-kardiomyopati. () 30 MAJ 2016

bild

Apropå! Bygga bort själva verksamheten

Debatt | Det verkar vara en obalans mellan allt byggande och satsningar på själva verksamheten. Någon måste ju ändå bota, lindra eller trösta, skriver Ingmar Fagerlund.  () 30 MAJ 2016

Operationspersonal på NÄL drabbade av luftvägsproblem

Nyheter | Ännu är det oklart vad som orsakade att 17 anställda på operationsavdelningen på Norra Älvsborgs länssjukhus i Trollhättan blev akut sjuka och fick andningsproblem den 24 maj. En mängd åtgärder har vidtagits för att undersöka orsakerna. Arbetsgivaren tar händelsen på stort allvar, enligt Emelie Hultberg, Nordvästra Götalands läkarförening. () 27 MAJ 2016

Unga läkare missnöjda med IT

Nyheter | Unga läkare är positiva till ny teknik och vill arbeta med digitala verktyg. De är däremot missnöjda med den IT-miljö de möter i sitt arbete inom vården. Det visar en undersökning som Sveriges yngre läkares förening gjort tillsammans med mjukvaruföretaget Tieto. (1 kommentar) 27 MAJ 2016

Biobankslagen ska ses över

Nyheter | En särskild utredare har fått i uppdrag att lämna förslag på hur biobankslagen kan göras mer ändamålsenlig. Bland annat ska utredaren se över de snäva tidsgränserna, som leder till onödig administration i vården. () 27 MAJ 2016

Alvedon 665 mg har orsakat flera fall av svårbehandlad förgiftning

Debatt | Det har skett en påtaglig ökning av antalet förgiftningar av depåberedningen Alvedon 665 mg. Giftinformationscentralen har därför förändrat sina behandlingsrekommendationer gällande överdoser med depåpreparatet. (2 kommentarer) 27 MAJ 2016

Hjärnskadade missgynnas
– se över tillämpning av LSS

Debatt | I dag bedöms personer med kognitiv funktionsnedsättning i många fall inte ha rätt till insatser enligt LSS. Vi rekommenderar en översyn av tillämpningen av lagstiftningen, skriver Karin Rudling och medförfattare. () 27 MAJ 2016

Inte fossila bränslen, alkohol eller tobak i förbundets placeringar

Nyheter | Läkarförbundet följer sina brittiska kolleger och kommer att arbeta för att förbundets kapital inte placeras i företag vars huvudinriktning är fossila bränslen. Förbundet ska inte heller investera i tobaks- eller alkoholindustri. () 26 MAJ 2016

Läkare riskerar åtal för att ha spridit uppgifter på Facebook

Nyheter | En privatläkare som lade ut sekretessbelagda uppgifter om en patient på Facebook riskerar nu åtal för brott mot tystnadsplikten, rapporterar Sydsvenskan. () 26 MAJ 2016

Ny verksamhetsplan antagen

Nyheter | Med några mindre ändringar antog förbundsfullmäktige den nya femåriga verksamhetsplanen, Strategi 2020. () 26 MAJ 2016

Privat vårds utbildningsansvar måste förtydligas i vårdvalet

Nyheter | Efter larm från Stockholms läkarförening om att vårdvalet gjort det svårare att hitta sidoutbildningar ska Läkarförbundet verka för ett tydligare utbildningsuppdrag inom privatiserad vård. () 26 MAJ 2016

Annonser
Annons Annons
Annons Annons Annons