Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DPTX Läkartidningen 40/2015
Lakartidningen.se 2015-09-25

»Ta ansvar för fetmaopererade« Riktlinjer saknas och uppföljningen måste förbättras radikalt

Den bristfälliga uppföljningen av personer som genomgått gastrisk bypass-operation är djupt oroande, anser Ingrid Eckerman och medförfattare. Evidensbaserade riktlinjer saknas, och kvalitetsregistrets uppföljningstid är för kort. Sjukhusläkarna måste ta ett större ansvar för uppföljningen.

Ingrid Eckerman
allmänläkare, Master of public health; chefredaktör, AllmänMedicin 
chefredaktor@sfam.se

Lars Jerdén 
allmänläkare, med dr; ordförande, Svenska Läkaresällskapets kommitté för prevention
Staffan Olsson
allmänläkare, Brahehälsan, Löberöd

Ett patientfall har lett till en lång diskussion på allmänläkarnas debattforum »Ordbyte«. Det rör sig om en 30-årig kvinna som för fem år sedan opererades med gastrisk bypass. Viktnedgången blev god men hon plågades av buksmärtor som utreddes utan patologiska fynd. Kvinnan slutade med järntabletter eftersom de förvärrade smärtorna. Efter ett missfall i tidig graviditet blödde patienten, och hennes Hb sjönk till 80 g/l. Blodtransfusion gavs inte under vårdtiden. Inget peroralt järnpreparat tolererades av kvinnan, och järninjektion gav anafylaktisk reaktion. 

Kvinnan har nu varit sjukskriven i tio månader på grund av uttalad trötthet, yrsel och tinnitus. Trots flera elektiva bedömningar för blodtransfusion anses indikationen vara för svag eftersom hållpunkter för hjärtsvikt eller andra allvarliga följder av anemin saknas. Ingen av de tillfrågade sjukhusklinikerna (kirurgi, kvinnoklinik, gastromedicin, hematologi, akutklinik) anser sig ha ansvar för kvinnans vård. I dag, tio månader efter missfallet, ligger hennes Hb på 90 g/l. 

En metaanalys visar på ett ökande antal fall av anemi de första två åren efter gastrisk bypass-operation (från 12 procent postoperativt till 26 procent) med sjunkande ferritin- och B12-nivåer [1]. Komplikationer från alla delar av nervsystemet har beskrivits, möjligen på grund av B-vitaminbrist. Ett exempel är Wernickes encefalopati på grund av tiaminbrist som inte orsakats av alkohol. Man har också visat på risk för alkoholberoende, benskörhet, buksmärta, anemi med mera [2]. Risken för att avlida i olyckor visar sig också vara högre efter operation, och även risken för självmord [3]. I en svensk studie hade hälften av dem som opererats med gastrisk bypass (78 procent av dem som opererats med duodenal omkoppling) under perioder lågt blodsocker [4].

Vid ettårsuppföljningen efter fetmaoperation upplever merparten av patienterna en högre livskvalitet än direkt efter operationen, men skillnaden minskar successivt. För dem som följts i fem år ligger livskvaliteten när det gäller vissa faktorer nära det värde som uppgavs för hela gruppen preoperativt [5]. I Sverige genomförs, internationellt sett, många operationer på ungdomar under 25 år. Bland ungdomar med svår fetma visar det sig att 20 procent mår fortsatt dåligt och kan vara deprimerade (ibland allvarligt deprimerade) två år efter operationen [6]. 

År 2014 genomfördes 6 800 fetmaoperationer i Sverige, och tillståndet »fetmaopererad« är snart en folksjukdom (≥1 procent av befolkningen). Det skandinaviska kvalitetsregistret för obesitaskirurgi SOReg (Scandinavian Obesity Surgery Registry) startade 2007 och omfattar nu 97 procent av alla opererade patienter. Företrädare för SOReg konstaterar att »det saknas vetenskapligt stöd för hur man bäst följer patienterna efter operation« [2]. Nationella riktlinjer för uppföljning finns inte.

Enligt patientinformationen ska uppföljning ske upp till fem år efter operationen. År 2013 följdes 82 procent upp efter ett år, 62 procent efter två år och 46 procent efter fem år [7]. Medianuppföljningstiden var år 2014 2,94 år [8]. Patienterna remitteras i regel till primärvården efter ett eller två år, och det är oklart hur många som över huvud taget kallas till femårskontrollen. Klinikerna väljer själva vilka data som registreras. Endast drygt 30 procent av patienterna i SOReg har ett Hb-värde registrerat, och underrapportering av anemi misstänks [7].

Att patienten ska ha makten över sin hälsa och själv ta ansvar för uppföljningen kan fungera dåligt vid en smygande kronisk sjukdom där organmanifestationer och symtom kan komma sent. Vi behöver därför rutiner för livslång uppföljning, där vi inte tappar bort vissa patienter.

Vi har dåliga kunskaper om långtidseffekterna av fetmaoperation, speciellt för unga personer med ett långt liv framför sig och kanske dålig följsamhet till sjukvårdens rekommendationer. Vem kunde förutspå att gastrisk bypass-operation skulle leda till ökad förekomst av alkoholmissbruk [9]? Det är troligt att det finns allvarliga långtidsbiverkningar som vi i dag inte känner till.

Genom att koncentrera patienterna till ett mindre antal läkare skulle möjligheten att upptäcka fler sällsynta biverkningar öka. Bland allmänläkare saknas erfarenhet av att sköta patienter med sjukdomar som sätter viktiga delar av tarmen ur funktion. Den kunskapen finns på sjukhusen. Det vore rimligt att alla opererande enheter åläggs att sköta sina egna patienter i minst fem år.

De opererande enheterna bör ansvara för att allmänläkarna får kompetens att sköta den här patientgruppen. Kontinuerlig fortbildning krävs, med sjukhusläkare bland lärarna. De opererande enheterna bör även ansvara för att forskning om uppföljning bedrivs så att evidensbaserade riktlinjer kan fastställas.

Det är en självklarhet att kvalitetsregistret måste följa upp de opererade mycket längre än fem år. Detta görs i andra kvalitetsregister, trots att åtgärderna i många fall inte är så genomgripande som en gastrisk bypass-operation. En uppföljningsperiod på 20 år i SOReg bör vara ett första steg.

Sammanfattningsvis är vi djupt oroade över hur uppföljningen efter gastrisk bypass-operation sker i dag. Vi välkomnar en diskussion mellan sjukhusspecialister och allmänläkare kring hur en radikal förbättring ska kunna åstadkommas.

Läs repliken:
Bättre uppföljning av obesitasopererade behövs

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Weng TC, Chang CH, Dong YH, et al. Anaemia and related nutrient deficiencies after Roux-en-Y gastric bypass surgery: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2015;5(7):e006964.
  2. Werling M, Näslund I, Eliasson B. En livslång allmänmedicinsk angelägenhet. AllmänMedicin. 2015;1:34-6.
  3. Adams TD, Gress RE, Smith SC, et al. Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med. 2007;357(8):753-61.
  4. Abrahamsson N, Edén Engström B, Sundbom M, et al. Hypoglycemia in everyday life after gastric bypass and duodenal switch. Eur J Endocrinol. 2015;173(1):91-100.
  5. Årsrapport SOReg 2013. Del 3. Livskvalitet, täckningsgrad, forskning. Uppsala: SOReg; 2014.
  6. Järvholm K, Karlsson J, Olbers T, ET AL. Two-year trends in psychological outcomes after gastric bypass in adolescents with severe obesity. Obesity (Silver Spring). Epub 29 jul 2015.
  7. Årsrapport SOReg 2013. Del 2. Uppföljning, viktförändringar, förändring av samsjuklighet, långsiktiga komplikationer och kvalitetsindikatorer på kliniknivå. Uppsala: SOReg; 2014.
  8. Hedenbro JL, Näslund E, Boman L, et al. Formation of the Scandinavian Obesity Surgery Registry, SOReg. Obes Surg. 2015;25(10):1893-900.
  9. Svensson PA, Anveden Å, Romeo S, et al. Alcohol consumption and alcohol problems after bariatric surgery in the Swedish obese subjects study. Obesity (Silver Spring). 2013;21(12):2444-51.

Kommentera

Kommentera

Karolinska institutet ber patienter om ursäkt

Nyheter | Karin Dahlman-Wright, rektor vid Karolinska institutet, KI, beklagar nu om Karolinska institutet utövat påtryckningar i rekryteringen av Paolo Macchiarini och framför en ursäkt till patienter och anhöriga. () 31 AUG 2016

Två verksamhetschefer
på Karolinska tar timeout

Nyheter | Som en följd av den kritik som Kjell Asplund riktat mot operationerna med syntetiska luftstrupar på Karolinska universitetssjukhuset har två chefer på sjukhuset nu tagit timeout. Det meddelade sjukhusdirektören Melvin Samsom vid en pressträff på onsdagen. (1 kommentar) 31 AUG 2016

Annons Annons

Sjukhusdirektören: »Det som
har inträffat är helt oacceptabelt«

Nyheter | »Vi tar utredningens resultat på största allvar.« Det säger Karolinska universitetssjukhusets sjukhusdirektör Melvin Samsom i en kommentar till den svidande kritik som sjukhuset får i Kjell Asplunds utredning av Macchiarini-fallet. (3 kommentarer) 31 AUG 2016

bild

Sjukhuset får svidande kritik i Asplunds Macchiarini-utredning

Nyheter | Karolinska universitetssjukhusets utredning av Macchiarini-fallet, som letts av professor emeritus Kjell Asplund, visar på en lång rad brister. (1 kommentar) 31 AUG 2016

Fel att psykiatrer »jagas bort«

Debatt | Är IVO:s förfarande etiskt och rimligt, undrar Anders Elverfors, utifrån egna erfarenheter av myndighetens sätt att handlägga ärenden.  (1 kommentar) 31 AUG 2016

Vinsttak på 8 procent förs fram

Nyheter | Nu diskuteras ett tak på 8 procent för vinster i välfärden, uppger SVT Nyheter. Regeringens utredare, det tidigare socialdemokratiska kommunalrådet Ilmar Reepalu, ska presentera sitt förslag senaste den 1 november. (1 kommentar) 31 AUG 2016

bild

HPV-vaccin ökade inte förekomst av ännu en autoimmun sjukdom

Nya rön | HPV-vaccination av svenska flickor och kvinnor med befintlig autoimmun sjukdom ökade inte förekomsten av ny autoimmun sjukdom, enligt en svensk kohortstudie. () 31 AUG 2016

Läkare får göra kort konsultation

Nyheter | The British Medical Association, BMA, varnar för att allmänläkarnas situation är ohållbar och leder till att patientsäkerheten hotas. () 30 AUG 2016

Rekommenderat blodtrycksmål vid typ 2-diabetes bör ifrågasättas

Nya rön | En mer intensiv blodtrycksbehandling vid diabetes än i nuvarande rekommendationer skulle ge ytterligare skydd mot allvarliga hjärt–kärlhändelser, visar resultaten i en ny svensk studie. (2 kommentarer) 30 AUG 2016

bild

Migrän ligger bakom stor del
av den ökande sjukfrånvaron
Viktigt att kunskapen om migränsjukdomen ökar

Debatt | Kunskapen om migrän utan huvudvärk måste fördjupas så att man i tid kan sätta in profylaktisk behandling och preventiva åtgärder, skriver Håkan Enbom och Inga Malcus Enbom. (1 kommentar) 30 AUG 2016

Vakt på akuten kan bli väktare

Nyheter | Väktare kan komma att ersätta ordningsvakter på akuten i Malmö. Tanken är att det ska ge färre konflikter, skriver Sydsvenskan. () 30 AUG 2016

Kostsamt avtal avslutas i förtid

Nyheter | Stockholms läns landstings avtal med leverantören Onemed upphör i förtid efter det att kostnaderna för förbrukningshjälpmedel skenat. Avtalsslutet innebär nu ett takpris på 450 miljoner kronor per år till dess att avtalet upphör 2018. () 30 AUG 2016

Om vårt släktes upptäckter och utveckling framåt

Recension | Inte minst för läkare är boken om människosläktets upptäckter och utveckling intressant, framhåller Läkartidningens anmälare Torgny Svenberg, professor emeritus, kirurgi. () 30 AUG 2016

Flera läkare missade diagnos
– IVO pekar på kunskapsbrist

Patientsäkerhet | Flera av varandra oberoende läkare missade temporalisarterit (TA) hos en patient, vilket ledde till att patienten förlorade synen på ena ögat. I sin kritik menar IVO att det tyder på »generell brist på kunskap om TA« inom sjukvårdsorganisationen. (2 kommentarer) 29 AUG 2016

Två inriktningar på förslag
för arbetet med jämlik hälsa

Nyheter | Kommissionen för jämlik hälsa har i uppdrag att lämna förslag som kan bidra till att minska hälsoklyftorna i samhället. I sitt första delbetänkande, som lämnas till statsrådet Gabriel Wikström i dag, har den identifierat två inriktningar av förslag som kan åstadkomma detta. () 29 AUG 2016

Läkarförbundet har läst »Effektiv vård« – men har inte förstått

Debatt | Läkarförbundets ordförande drar helt fel slutsatser av en statlig utredning. Det finns resurser till primärvården, men de måste omfördelas från sjukhusvården, skriver läkaren Håkan Borg. (3 kommentarer) 29 AUG 2016

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons Annons