Förmaksflimmer förekommer hos cirka 3 procent av den vuxna svenska befolkningen [1] och innebär en femfaldigt ökad risk för stroke. Omkring 6 000 personer insjuknar varje år. Förutom ett stort personligt lidande medför varje strokefall en vårdkostnad för samhället på cirka 740 000 kronor [2]. Behandling med antikoagulantia kan förebygga minst två tredjedelar av dessa strokefall, något som inte kunnat visas med acetylsalicylsyra [3]. 

Implementeringen av denna kunskap har varit trög, trots att tydliga riktlinjer funnits länge. I en färsk rapport från GARFIELD-AF-registret [4] hade endast 60 procent av drygt 17 000 patienter med förmaksflimmer med måttlig risk för stroke någon form av antikoagulantiabehandling. Av dem med hög risk saknade 35 procent behandling. Å andra sidan behandlades 40 procent av patienter med låg risk. Man kunde alltså påvisa underbehandling vid måttlig–hög risk och överbehandling vid låg risk.

Europeiska förmaksflimmerregister [5-8] rapporterar en något högre andel antikoagulantiabehandlade patienter (75–80 procent) med en TTR (tid inom terapeutiskt intervall; time in therapeutic range) på 70–80 procent [7]. I en rapport [8] hade mindre än 60 procent av patienterna ett INR på 2–3 i början och/eller i slutet av en ettårig uppföljningstid. Dessa patienter har en avsevärt sämre prognos vad gäller risken att drabbas av stroke eller att avlida i förtid jämfört med korrekt behandlade individer.

I Socialstyrelsens öppna jämförelser (2014) [9] redovisas andelen patienter som 2011–2013 vårdats för förmaksflimmer, haft minst två riskpoäng för stroke och hämtat ut recept på antikoagulantia första halvåret 2014. Där noteras ett genomsnitt på 63 procent med en spridning på 56–71 procent mellan olika landsting. En kliniskt rimlig målnivå anges till drygt 80 procent. Man påvisar alltså både en bristfällig strokeförebyggande behandling och tecken på ojämlik sjukvård.

Traditionell behandling med warfarin är effektiv, men medför en betydande risk för interaktion med födointag och läkemedel, och kräver dessutom INR-monitorering. Dosen varierar starkt från patient till patient, och behandlingssvaret är svårt att förutse. Även välbehandlade individers TTR är sällan >80 procent. Behandlingen medför en viss risk för allvarlig blödning (exempelvis hjärnblödning). Alla dessa faktorer brukar nämnas som orsaker till läkares obenägenhet att behandla med antikoagulantia, trots klar indikation.

Tre nya orala direktverkande antikoagulantia (NOAK) har tillkommit de senaste åren, nämligen faktor Xa-hämmarna apixaban (Eliquis) och rivaroxaban (Xarelto) samt trombinhämmaren dabigatran (Pradaxa). De har en minst lika god eller bättre strokeförebyggande effekt och halverar risken för hjärnblödning jämfört med warfarin [10]. Effekten sätter in snabbt och är förutsägbar, och dessutom är dosering och monitorering samt hantering inför operation enkel [10].

Socialstyrelsen publicerar snart nya nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. I den preliminära versionen [11] rekommenderas behandling med warfarin eller NOAK vid förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke. I fråga om förstahandsval jämställs warfarin med NOAK, och man menar att det sällan finns anledning att byta warfarin mot NOAK vid fungerande behandling. Skälen anges bland annat vara begränsad kunskap om långtidseffekter med NOAK och att det saknas antidot vid en livshotande blödning.

Mot detta resonemang kan anföras att det finns betryggande data kring effektivitet, säkerhet och följsamhet med NOAK. I fyra randomiserade studier har närmare 80 000 patienter behandlats under två år med ett NOAK-medel eller warfarin [10, 12]. I jämförelse med warfarin har NOAK visats ge lägre risk för livshotande respektive cerebral blödning [10]. I flera stora registerstudier har resultaten stått sig mycket väl när läkemedlen använts i den dagliga sjukvården.

Observationsstudien Xantus (6 784 patienter) visar att rivaroxaban i klinisk praxis var förenat med mycket låg risk för både stroke och blödning [13]. Svenska beräkningar visar dessutom att behandling med NOAK är kostnadseffektiv jämfört med warfarin. Läkartidningen har nyligen rapporterat om antidotforskningen [14], och sannolikt registreras de första medlen redan 2016 [15]. Behovet har dock diskuterats kritiskt [16]. Vid en blödningskomplikation torde de ha begränsad möjlighet att påverka utgången, och trots avsaknad av antidot står sig NOAK väl jämfört med warfarin avseende risk för livshotande blödning och hjärnblödning i såväl randomiserade studier som registerstudier.

Internationella riktlinjer prioriterar modern antikoagulantiabehandling. European Society of Cardiology förordar behandling med NOAK före warfarin, vilket också samtliga kardiologföreningar i Norden gör. För att uppnå jämlik vård bör patienterna få tillräcklig information om behandlingsalternativen, oavsett geografisk tillhörighet.

Det finns flera skäl att välja NOAK i första hand. Med lägre komplikationsrisk och enklare behandling kan man vänta sig bättre anpassning till riktlinjer och bättre följsamhet från patienternas sida. Följden bör bli en bättre strokeförebyggande behandling till fler, och därmed ett minskande antal strokefall.

Stöd för detta finns i den senaste rapporten från den europeiska kardiologföreningens registerprogram EORP (EURObservational Research Programme). Den visar att ett omhändertagande enligt de europeiska riktlinjerna leder till en betydligt bättre prognos (>70 procent), med lägre risk för kardiovaskulär död, blödning eller tromboembolier [17].

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Carina Blomström Lundqvist har fått föreläsararvode från Bayer, BMS, Boeringer Ingelheim, Medtronic, Biotronic och Sanofi samt forskningsstöd från Medtronic, Biotronic och Cardiome; Bertil Olsson har aktier i AstraZeneca och Pfizer; Lars Rydén har fått föreläsararvode från Bayer AG, MSD, Boehringer Ingelheim och Sanofi samt forskningsstöd från Bayer AG.