Foto: Colourbox

År 1980 publicerade Stephen Pauker och Jerome Kassirer en epokgörande artikel i New England Journal of Medicine om användandet av beslutsfattandeteori i klinisk diagnostik. Trots att 35 år har förflutit är innehållet lika aktuellt i dag.

I korthet beskriver Pauker och Kassirer i sin artikel hur man kan använda sig av en »utredningströskel« i kliniskt beslutsfattande. Utredningströskeln utgör sannolikheten för en given sjukdom hos patienten, där den sammanvägda nyttan och risken förknippad med vidare utredning och eventuell behandling är lika stor som den sammanvägda nyttan och risken med att avstå utredning.

Om sannolikheten för sjukdom understiger utredningströskeln är det mer sannolikt att vidare utredning skadar patienten (till exempel genom överdiagnostik och överbehandling) än att den skulle ha en positiv effekt. Vidare utredning ska i detta läge avstås [1].

Paukers och Kassirers lära är ett kraftfullt verktyg i kliniskt beslutsfattande, särskilt inom akutsjukvården [2]. Med detta tankesätt kan både klinikern och konsensusgrupper för diagnostik angripa sina uppgifter på ett rationellt och evidensbaserat sätt. Rimligen bör alla beslut om diagnostik och behandling utgå från denna modell.

Det är därför vi har anledning att vara oroliga efter att IVO offentliggjort sitt beslut i fallet IVO 9.2-34327/2012-26, där klinikern fattat misstanke om djup ventrombos hos en patient med bensvullnad. Läkartidningen skrev om beslutet i augusti 2015 [3].

Efter negativ ultraljudsundersökning genomfördes en akut flebografi, då risken för djup ventrombos bedömdes vara stor. Flebografin påvisade inte trombos, och man avstod från ytterligare diagnostik och behandling. Dagen därpå ställdes diagnosen djup ventrombos med hjälp av datortomografi på ett annat sjukhus.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) riktar i sitt beslut kritik mot klinikern. IVO menar att ytterligare diagnostik var motiverad samt att behandling med antikoagulantia skulle ha påbörjats trots att ingen djup ventrombos påvisats [3].

Studerar man Socialstyrelsens riktlinjer för vård av venös tromboembolism [4], SBU:s rapport om diagnostik av venös tromboembolism [5] och ACCP:s (American College of Chest Physicians) riktlinjer för diagnostik av djup ventrombos [6] är rekommendationerna tämligen unisona. Vid stark misstanke om djup ventrombos genomförs ultraljudsundersökning av benet. Påvisas ingen djup ventrombos genomförs test med D-dimer, alternativt flebografi eller förnyat ultraljud inom en vecka. Utfaller dessa undersökningar negativt ställs inte diagnosen. Ingenstans i dessa riktlinjer rekommenderas behandling med antikoagulantia efter negativ undersökning.

ACCP räknar i sina riktlinjer med en utredningströskel för djup ventrombos på omkring 2 procent. Det vill säga: är patientens risk för djup ventrombos under denna gräns kommer vidare diagnostik mer sannolikt att skada patienten än att vara till nytta.

Patienter med misstänkt djup ventrombos som genomgår ultraljudsundersökning med negativt utfall har visat sig ha en risk på under 2 procent för djup ventrombos [7]. Patienter som genomgår flebografi med negativt resultat har en risk på 1,25 procent att trots detta diagnostiseras med djup ventrombos den kommande tiden [8]. Det finns alltså en rationell förklaring till att vidare diagnostik inte rekommenderas i detta läge.

Vidare kan man argumentera för att utredningströskeln i riktlinjerna ligger alldeles för lågt, baserat på en något ogrundad optimistisk tanke om effekten av antikoagulantia vid venös tromboembolism.

Den enda för oss kända randomiserade kliniska studie där man jämfört formell antikoagulationsbehandling med placebo (eller rättare sagt ett NSAID-preparat) vid djup ventrombos kunde inte påvisa någon signifikant skillnad i patientcentrerade utfall mellan grupperna. Däremot noterades en statistiskt icke-signifikant skillnad gällande utfallet »död i lungemboli« baserat på att en patient ur gruppen med antikoagulantia drabbades av denna komplikation [9]. Vi kan tänka oss att utredningströskeln för djup ventrombos i själva verket skulle kunna ligga närmare 5 procent.

Vi lever i en värld full av ovisshet, varför det mest hållbara angreppssättet vid klinisk diagnostik är Stephen Paukers och Jerome Kassirers modell. Av detta följer att vi inte, ens när vi gör det bästa för patienten, kommer undan en liten risk att fördröja diagnosen. Socialstyrelsen, SBU och ACCP förefaller acceptera detta i sina riktlinjer. IVO tycks däremot fjärma sig från förnuft och logik.

För den kliniskt aktive läkaren finns inget annat alternativ än att försöka sprida det tankesätt som läggs fram i artikeln. Detta maximerar patientnyttan. Vi hoppas att även IVO med tiden ska acceptera att patientsäkra beslut enbart kan fattas genom rationellt tänkande och inte genom att låta rädslan driva utredningar till det yttersta.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.