I Sverige råder i dag en begreppsförvirring i användningen av termerna opioider och opiater. Opioider är en grupp substanser med morfinliknande verkningsmekanism som kan delas in i tre undergrupper; opiater (opiumalkaloider), semisyntetiska och helsyntetiska opioider (Fakta 1). Begreppet opiater har använts i Sverige sedan 1970-talet, förklarligt nog då det var morfinbas och därefter heroin (båda opiumalkaloider) som etablerades inom missbrukskretsar vid denna tidpunkt. 

Både DSM och ICD hade begreppet opiater i sina allra första versioner (1952 respektive 1948), men redan på 1980-talet bytte DSM till »opioidberoende«, en ändring som missades vid översättningen till svenska. Begreppet opioid översattes till opiat i den svenska versionen. ICD bytte till »opioidberoende« först 1997, men även då missades det i översättningen till svenska. I ATC-registret [1] hanteras opiater som en undergrupp till den större gruppen opioider (Figur 1). Bland opiaterna finns vid sidan av heroin och opium ett antal farmaka som förskrivs. Alla opioider – opiater (opiumalkaloider) såväl som hel- och semisyntetiska opioider – är undergrupper till den överordnande gruppen analgetika.

Paramedicinare och övriga initierade hänvisas till riktlinjer, forskning och kollegors fackkunskap, men slutsatsen kvarstår: opiater är endast en undergrupp av opioider. Markus Heilig påtalade redan 2013 att distinktionen mellan opiater och opioider är »farmakologiskt ointressant och kan i dag sägas vara helt överspelad« [2]. Hjärnan tar inte hänsyn till om substansen är grön eller gul, syntetisk eller växtbaserad.

År 2009 fastställdes en ny författning, SOSFS 2009:27(M) [3], som styr substitutionsbehandling vid »opiatberoende«. Denna författning avgränsar vilka personer som ska inkluderas eller exkluderas från tillgång till behandling genom att definiera opiater specifikt som heroin, morfin respektive opium. Förändringen är problematisk ur flera aspekter, inte minst etiskt. Vad händer med personer med beroende av andra opioider som i klinisk vardag upplevs ha ett allvarligt beroendetillstånd, en utsatt social situation och somatiska komplikationer på grund av injektionsmissbruk och infektioner?

I konsekvensutredningen inför fastställandet av författningen skrev Socialstyrelsen: »I de nya föreskrifterna och allmänna råden definieras opiatberoende på ett tydligt sätt. Syftet med förtydligandet är att personer som är beroende av buprenorfin inte ska bli föremål för läkemedelsassisterad behandling. […] Det är en viktig aspekt att samhället inte legaliserar dessa tablettmissbrukare genom systemet« [4]. Myndigheten hänvisade till brist på evidens för effekter av substitutionsbehandling vid beroende av andra preparat än opiater.

Denna skrivning gav dock upphov till fler frågor än den besvarade:  

  • Finns det farmakologiska skäl att skilja mellan missbruk av opiater respektive andra opioider?
  • Leder opiater och andra opioider till olika påverkansprocesser i hjärnan?
  • Påverkas olika receptorer/neuronsystem?
  • Hur stämmer den svenska avgränsningen med hur opiater och opioider hanteras internationellt i diagnossystem och i klinisk praxis?
  • Vad är det som bör avgöra tillgång till substitutionsbehandling?Bör hjälpbehovet avgöras utifrån hur preparatet har framställts eller utifrån opioidberoendets svårighetsgrad?

Om man drar det till sin spets blir frågan: Ska otydliga begrepp få bestämma vem som ska få tillgång till en behandling som kan påverka om individen överlever eller ej?

Hur kunde det bli så här?

Globalt sett används huvudsakligen begreppet »opioids« för substansgruppen i riktlinjer, forskning etc [5-18]. Den enda förklaring vi kunnat finna till begreppsförvirringen är det översättningsfel av diagnossystemet DSM som gjordes från engelska till svenska under 1980-talet, vilket vi beskrivit ovan.

I DSM-5 går vi nu äntligen även i den svenska versionen över till opioid, liksom i förslaget till nya föreskrifter för substitutionsbehandlingen. Däremot ställs opiater respektive »opioidanalgetika« ologiskt mot varandra i de nya riktlinjerna för missbruk och beroendevård som kom ut 2015 [19]. I Läkemedelsboken [20] står det också opiater, vilket förvillar inte minst för våra patienter som läser den texten. Olika begrepp återfinns således vid jämförelse av ICD-10, DSM-5, SOSFS, Fass, Läkemedelsboken, de nya riktlinjerna och forskning [1-3, 17, 19-25].

Inom den beroendemedicinska praktiken finns det genuin kunskap om hur opioidberoendetillstånd utvecklas utifrån vilken substans som använts, duration, omfattning av intag, intagningssätt, individens sårbarhet etc. Utifrån det bör man dra slutsatsen att bästa tänkbara vård för den enskilde ska utformas med utgångspunkt i dennes specifika beroendetillstånd och övriga vårdbehov. Vilka opioider som använts – oftast många olika under individens missbrukskarriär – är bara en av ett flertal faktorer som behöver tas i beaktande.

Sammanfattningsvis bör vi använda ett enhetligt begrepp för substansgruppen och anpassa oss till hur dessa begrepp hanteras internationellt. Opioder blir då det överordnade begreppet.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.