Olika koncept för vårdutveckling är aktuella och omdebatterade. New public management, lean healthcare och värdebaserad vård är de vanligaste. Någon konsensus om bästa metod föreligger inte, och misstolkningar är vanliga [1, 2]. Kvinnokliniken i Mora tillämpade på 1990-talet en egen metod för vårdutveckling som ledde till en omfattande omorganisation. Klinikens dubbla målsättning, sänkta kostnader och korta köer, kunde uppnås genom minskat utnyttjande av personal, slutenvård och operationslag på centraloperation.

Analys av klinikens prestationer visade att mer än hälften av alla gynekologiska operationer skulle kunna utföras i lokalbedövning. En operationsenhet/lokalbedövningsenhet inrättades på gynmottagningen [3] och bemannades med mottagningens personal (gynekolog, barnmorska och undersköterska). Moras gynavdelning stängdes, och patienter med behov av slutenvård skulle vårdas på klinikens BB-avdelning. 

Förändringen innebar att vården av patientgruppen (gynekologiska operationer/benign diagnos) organiserades runt patienten [4]. Patienten behövde inte transporteras från vårdavdelning till preop, cop och postop, och tillbaks till vårdavdelningen. Den gynekologiska mottagningen blev remissinstans samt opererande och uppföljande enhet. Patienten var vaken under operationen och delaktig i händelseförloppet.

Kliniken beräknade kostnaderna för olika DRG (diagnosrelaterade grupper) och fakturerade samma belopp för samma vårdresultat oavsett om behandlingen skett i sluten eller öppen vård, på central- eller mottagningsoperation. Som IT-stöd användes den befintliga Paradox-databasen för DRG-gruppering. Systemet sporrade till att söka efter och implementera operationsmetoder som kunde utföras i lokalbedövning/lätt sedering.

Tabeller och diagram togs fram för vårdproduktion och utfall/kvalitet för 14 kvalitetsindikatorer. Tidigare års riksutfall användes för jämförelse och val av målsättning. De omfattande mätningarna av verksamheten med realtidsinformation skapade förutsättningar för meningsfulla diskussioner, underlättade tidig identifiering av problem och lösningar och gynnade lärande och vardagsutveckling av klinikens vårdprocesser.

Den dubbla målsättningen uppfylldes med råge. Mottagningsoperation utförde år 1998 63 procent av alla operationer i lokalbedövning/lätt sedering. Klinikens totala kostnader minskade med 22 procent mellan 1991 och 1998 samtidigt som gynekologisk slutenvård och dagkirurgi ökade (29 procent). Antalet gynekologiska vårddygn minskade med 31 procent och väntetiderna för gynekologisk kirurgi minskade.

Lokalbedövning eliminerade livshotande risker och oönskade biverkningar vid narkos. Mottagningsoperationerna friställde utrymme för mer avancerad kirurgi [4]. Kostnaderna var en fjärdedel av DRG-priset för traditionell kirurgi [5]. Åtta års vårdutveckling gav billigare och bättre vård med korta köer och nöjda patienter.

Våren 1999 fastslog Socialstyrelsens vetenskapliga råd i gynekologi och anestesiologi att prolapsoperation m m i lokalbedövning var suboptimal vård där klinikekonomin sattes före patienternas bästa. Stoppbeslut utfärdades. Samtidigt krävde chefen för Dalarnas sjukhusgrupp att klinikens ersättningssystem skulle ersättas med PAX, som användes på alla andra kliniker i Dalarna. Fakturering skulle ske som i Falun, där vården till stor del prissattes efter antal vårddygn och »pinnar« – ett förlegat ersättningssystem med incitament som driver vården åt fel håll. Desto mer »sjukliggjord« patient, desto mer betalt. En snabbt återställd patient som kan gå hem samma dag blir en ekonomisk belastning för vårdgivaren.

År 2007 uppmärksammades prolapsoperation i lokalbedövning som en beröm- och prisvärd metod, och kvinnokliniken på S:t Görans sjukhus nominerades till Dagens Medicins pris Guldskalpellen. År 2010 uppmärksammades mottagningsoperation i lokalbedövning som ett beröm- och prisvärt arbetssätt, och kvinnokliniken på Universitetssjukhuset i Linköping nominerades till samma pris. Det som våren 1999 var kritiserad vård var några år senare lovprisad vård. Även beslutsfattare kan missbedöma nya arbetsmetoder. 

Åren 2000–2006 tjänstgjorde jag som överläkare på Nordfjord sjukhus i Norge och hjälpte där till att bygga upp en lokalbedövningsenhet enligt modellen i Mora. Patientenkäter visade där nästan 100 procent nöjda patienter som svarade ja på frågan: »Skulle du med gott samvete kunna rekommendera denna operationsmetod till din bästa väninna?« (100, 97, 98, 99 respektive 98 procent åren 2001–2006). Patienterna kunde oavsett operationstyp (inklusive fullständig prolapsplastik) gå till och från operationsrummet [4].

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.