Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DRHF Läkartidningen 42/2015
Lakartidningen.se 2015-10-09

Apropå! Att låta vetenskapliga fakta styraVisst kan vi påvisa lumbago!

Johan Hambraeus
specialist i anestesi­ologi, allmänmedicin och smärtlindring, Smärtkliniken Eques Indolor AB, ­Vallentuna och Umeå
johan@smartkliniken.eu

Är det dags att lämna gamla åsikter och låta dagens vetenskapliga fakta styra vår hantering av patienter med lumbago? Frågan ställs av Michael J DePalma i tidskriften Pain Medicine men är än mer aktuell i Sverige än i USA [1]. Dillane och medförfattare skrev år 1966 att lumbago (värk i ländryggen) inte går att diagnostisera, och det har varit det axiom som styrt hur vi hanterar patienter med ländryggsvärk [2]. Datortomografi och MR har visserligen fångat upp dem med kliniskt signifikanta diskbråck respektive spinal stenos som ska opereras, men vad händer med alla andra?

Upprepade prevalensstudier har tydliggjort att man hos 40 procent av vuxna patienter med lumbago kan lokalisera en diskogen smärta, hos 30 procent facettledssmärta och hos 20 procent sakroiliakaledssmärta. Proportionerna ändras med ålder då andelen diskogen smärta minskar och ledsmärta ökar med ökad ålder, men i genomsnitt gäller dessa siffror för alla åldrar [1].

DePalma skriver: »The medical community can now rest assured that under proper conditions, LBP can be identified. This certainty has far reaching implications.«

Han påpekar bland annat att, om man accepterar specifika strukturer som orsak till symtom och försämrad funktion, det är rimligt att man försöker ta reda på det för att kunna ge specifik behandling. Dessutom, när man accepterar att en skada på strukturer i ryggen kan ge upphov till smärta och funktionsförsämring, bör de diagnostiska och terapeutiska åtgärder man sätter in spegla prevalensen av besvär i de strukturer som orsakar smärtan.

DePalma avslutar med att påpeka att det, i motsats till vad som påståtts under flera årtionden, för det mesta är möjligt hitta orsaken till smärtan om man använder rätt metodik. Först sedan man bekräftat diagnosen finns dock förutsättning för framgångsrik behandling.

Frågan som DePalma ställer är mer aktuell i Sverige än i USA. Att diagnostisera diskogen smärta, facettledssmärta och sakroiliakaledssmärta räknas som standardåtgärder på en klinik som jobbar med interventionell utredning och behandling av smärta. Men i Sverige förekommer det endast på ett fåtal kliniker.

Sedan 2008 har vi följt upp de patienter som behandlats interventionellt hos oss [egna data presenterade på Spine Intervention Society European congress, Wien 2015]. Patienterna kom från 13 olika landstingsområden, medelåldern var 52 respektive 50 år (män/kvinnor) och de hade haft smärta i genomsnitt 117 respektive 98 månader när de kom för utredning. 37 procent av männen och 34 procent av kvinnorna kunde diagnostiseras med facettledsrelaterad smärta, vilket utifrån åldern stämmer med prevalensen som anges av DePalma. Hälsorelaterad livskvalitet enligt EQ-5D-index var i snitt 0,237 vid det första besöket. Tre månader efter behandling hade den stigit till 0,540 och efter 12 månader till 0,623 [3]. Förbättringen i livskvalitet mellan behandling och uppföljning var signifikant (P<0,0001).

Likvärdiga siffror, med samma höga signifikans, sågs även om patienten hade haft smärta i >10 år innan utredning, och ingen skillnad i resultat förelåg mellan könen.

Precis som DePalma undrar jag: Eftersom man i 9 fall av 10 kan diagnostisera orsaken till ländryggsvärk, förutsatt att rätt diagnostisk metodik används, och eftersom man kan konstatera att diagnostik och behandling av facettledssmärta kan ge en kraftigt förbättrad livskvalitet hos patienter som behandlas, varför är vi så få i Sverige som jobbar med denna metodik? I likhet med vad DePalma skriver bör detta, om logiken får styra, vara första steget i en utredning.

Referenser

  1. DePalma MJ. Diagnostic nihilism toward low back pain: what once was accepted, should no longer be. Pain Med. 2015;16(8):1453-4.
  2. Dillane JB, Fry J, Kalton G. Acute back syndrome – a study from general practice. Br Med J. 1966;2(5505):82-4.
  3. Sullivan PW, Slejko JF, Sculpher MJ, et al. Catalogue of EQ-5D scores for the United Kingdom. Med Decis Making. 2011;31(6):800-4.

Kommentarer (8)

  • Klinisk relevans?

    2015-10-09 18:02 | I läkemedelsstudier är vi vana vid att statistiska signifikanser presenteras som epokgörande - när de saknar klinisk relevans. Hur är det med EG-5D-index? Det ser väldigt övertygande ut med tre decimaler, men skillnaden mellan 3 tiondelar och 5 tiondelar låter inte lika imponerande. Finns evidens för att detta äger kllinisk relevans?

    Robert Svartholm, Spec i allmänmedicin, Björknäs HC

    Jäv:

  • Ändå bäst med fortsatt aktivitet?

    2015-10-10 07:32 | Erfarenheten från SBU:s sammanställning "ont i ryggen, ont i nacken" där jag tillsammans med bland andra ortopederna Alf Nachemsson och Gordon Waddell var med, var att den bästa behandlingen, nästan helt oberoende av vad man kunde påvisa för patologi var "Stay active". Och att hur man själv såg på tillståndet var avgörande för hur mycket man vågade göra det. Jag gissar att det fortfarande gäller, även om möjligheterna att diagnosticera "var felet sitter" kan utvidgas som författaren påpekar här?

    Sedan är det förstås en helt annan sak med de fall man ser på en smärtklinik. Det är ju något helt annat än "vanligt ryggont". För de allra flesta räcker det säkert fortfarande att tidigt i förloppet utesluta farligheter ("röda flaggor") och att uppmuntra till fortsatt aktivitet, eventuellt med stöd av analgetika. De som hamnar i den situation att man gått med ryggont i mer än 8 år (!) har en väldigt speciell problematik, där en kombination av KBT, stöd från andra än oss läkare kombinerat med hoppfull (och ansvarsbefriande) diagnostik säkert kan göra nytta.

    Håller författaren med? En fråga också - hur var det med det mer svåruppnåeliga måttet "Return to work" i er behandlingsserie?

    Lars Englund, Allmänläkare, Jakobsgårdarnas VC, Borlänge

    Jäv:

  • Visst kan vi påvisa lumbago

    2015-10-10 17:32 | Hambraeus artikel är så vidare rätt, att man med bedövning av de strukturer som framkallar lumbago kan ge smärtfrihet och därmed härleder han och många andra att problemen ligger just där. Detta är naturligtvis en sanning med modifikation. För att gå ett steg vidare bör man fråga sig, hur patienterna komma till dessa förändrade strukturer och då kommer vi mer till orsaken och inte till symptomen. En felaktig belastning av lederna leder, som man vet, till ombyggnadsprocesser som man sedan via röntgen eller injektion identifiera som orsak. Svaret är dock långt därifrån rätt. Varför har man alltså en felbelastning? Det kan vara återkommande felaktiga rörelser, men också avlastningar av skador på ett annat ställe än ryggen t.ex i extremiteter som ger en ökat skevhet och därmed belastning i den centrala axen. Först den funktionella analysen ger det rätta svar. Att åtgärder på de afficerade skellettdelar ger kortsiktiga resultat och är självklara då man avbryter CNS förmåga att kommunicera med förändringen, om det är genom inj med lokalanesthesi eller genom fusion. En uppföljning över tid visar den uppmärksamme att problemen uppstår på nästa nivå, när den ena är åtgärdat. Detta förutsätter dock en långtids uppföljning och en god portion egen kritik.

    Birgit Sjölander, Dr.med/ Överläkare, RehabiliteringsKlinikken Sandnessjöen, Norge

    Jäv:

  • Tack för kommentarer!

    2015-10-12 14:54 | Angående Robert Svartholms fråga kring klinisk relevans för förbättringar i livskvalitet så är det naturligtvis en fråga att diskutera. Men det är en fråga som en hälsoekonom är bättre lämpad att besvara än vad jag är eftersom det är förändringar i just livskvalitet mätt med EQ-5D index som används vid beräkning av kvalitetsjusterade levnadsår, QALY, och därmed ligger till grund för vilka sjukvårdsinsatser som är kostnadseffektiva och vilka som inte är det. Intressant kan dock vara att förbättringen som ses är statistiskt signifikant med p<0.0001 och att förbättringen är långt större än den förbättring som rapporteras i nationella registret över smärtrehabilitering. Än mer intressant är dock när patienter berättar att de 'fått livet tillbaka'.

    Det leder över till kommentaren från Lars Englund. Ja, jag håller med om att det är viktigt att patienten är fortsatt aktiv. Att både rörelserädsla och katastrofering (dvs att förvänta sig ytterligare försämring när man har ont) har en negativ påverkan på möjligheten till att bli bättre finns det mycket belägg för. Det är dock inte det som min debattartikel handlar om, utan om diagnostik av ländryggsvärk – eller snarare bristen på det. Långvarig smärta är en av våra största folksjukdomar med nästan 20% av befolkningen som drabbas. Det DePalma påpekade var att trots att forskningen visar att 90% av dem med ländryggssmärta har en sjukdom som kan diagnostiseras – och därmed behandlas med bra resultat – så lever vi kvar i en föreställning formulerad 1966 om att ländryggsvärk inte går diagnostisera och därför försöker vi inte!
    Självklart ser urvalet patienter annorlunda ut på en smärtklinik mot vad det gör på en allmänläkarmottagning och ingen av mottagningarna är exakta bilder av hur det ser ut ute i sammhället. Men tyvärr är det ingen ovanlighet med patienter som gått mycket länge utan diagnos och behandling. En stor del av våra patienter kommer remitterade från primärvården direkt, och majoriteten har genomgått behandlingar med KBT och andra rehabiliteringsinsatser. I snitt har de haft ont i 96 månader, men spridningen är från 6 månader upp till 25 år. Och det är ingen skillnad i möjligheten av att diagnostisera och behandla en facettledssmärta oberoende av hur länge de gått med smärta. Hur länge man gått med smärta påverkar dock kraftigt möjligheten till återgång i arbete. De patienter som haft ont upp till ett par år och sedan diagnostiseras och behandlas har goda chanser att återgå i arbete men de som varit borta från arbetsmarknaden i 20 år har nästan ingen chans att komma tillbaka till arbetsmarknaden. Vi har dock ingen sammanställning av siffror kring arbetsförmåga.

    Johan Hambraeus, Överläkare, spec anestesiologi, allmänmedicin, smärtlindring, Smärtkliniken Eques indolor

    Jäv:

  • Hur skiljer sig behandlingen om man specificerar diagnostiken mer?

    2015-10-15 17:59 | Hej! Hur diagnosticerar man diskogen smärta, facettledssmärta respektive sakroiliakaleds-smärta? Och vilka är de respektive specifika behandlingarna? Vad är värdet av att specificera diagnostiken ytterligare, hur skiljer sig behandlingen mellan de olika diagnoserna? Får man bättre resultat av denna mer specificerade behandling än sedvanlig sjukgymnastik vid lumbago?

    Karin Elovsson, AT-läkare, NU-sjukvården

    Jäv:

  • Intressant och tankeväckande

    2015-10-16 13:27 | Kan bara instämma med artikelförf och budskapet i originalartikeln. En lite haltande analogi - vi hade aldrig nöjt oss med att kalla alla hjärtsmärtor för just ont i hjärtat - men när det gäller ryggen så är det visst helt i sin ordning. Karin - jag rekommenderar varmt att gå kurser i ortopedisk medicin, där man lär sig vävnadsdiagnostik i grunden. Googla på OMI Norden så hittar du bra kurser. Enkla tester som man utan vidare hinner med på korta besök. Helst i samarbete med sjukgymnast på samma enhet med samma vidareutbildning. En ganska häpnadsväckande observation är att många patienter jag träffar med långvariga ryggsmärtor, trots ibland många års sjukskrivning, aldrig har blivit undersökta avklädda av en läkare. Det är kanske där man skall börja.

    Staffan Olsson, allmänläkare, examen ortopedisk medicin , Brahehälsan

    Jäv:

  • Ryggsmerta

    2015-10-16 17:44 | Jag håller fullständig med Staffan Olsson, att hur viktig det ær att undersöka patienten avklädd och då inte bara ryggen snarast hela människan och till detta hör även extremiteter. detta en erfarenhet från min tid i Sverige. Som tur har man inte samma tidspress i Norge och kan ägna sig åt professionell läkarvård.

    Birgit Sjölander, Överläkare, Dr.med, Rehabiliterings Kliniken i Sandnessjöen, Norge

    Jäv:

  • Ovetenskapligt att "kronisk lumbago" framställs till att vara ett KBT-problem

    2015-10-17 04:38 | Diskussion om lumbago fördes mycket riktigt i SBU rapporten 2000 som Lars Englund i kommentarsfältet skriver.
    Men för intresserade blev ju rapporten minst sagt starkt kritiserad av just anledning att inte lumbago ansågs som ett större problem än att ryggen kunde jobba bort det och med hjälp av KBT.

    SBU rapporten (”Ont i ryggen Ont i nacken 2000) som Lars Englund refererar till föranledde patientsidan Svenska Ryggföreningen – med mig som ordförande - att gå till massiv medial och politisk attack emot SBU-utredningen då den framstod som en hyllning till ryggpsykologi.
    Lars Englund refererar i sin kommentar ovan, till de stora arkitekterna till SBU rapporten Professor Alf Nachemson och Gordon Waddell – men olyckligen nämner inte Lars Englund att han själv fick sitta ensam på podiet då hans kollegor och huvudmän till rapporten Nachemson och Waddell ansågs för kontroversiella och portförbjöds att sitta med när den stora konferensen inför 800 personer i konferenslokalen ute på Stora Essingen Stockholm skulle avhållas.
    Och där SBUs ”Biopsykosociala synsätt” på den onda ryggen (lumbago) skulle sjösättas.

    Här finns Patienternas mycket skarpa syn på vissa läkares kunskap om "kronisk lumbago" men i synnerhet om samma SBU rapport 2000 – som gjorde lumbago till en ”socialt problem”
    LÄKARTIDNINGEN 2001 - ”Ryggsjukdomarna som försvann”
    http://ltarkiv.lakartidningen.se/2001/temp/pda22720.pdf

    Christer Nyberg ordförande i Svenska Ryggföreningen under 15 år
    christer.ny@gmail.com

    Christer Nyberg, Patientföreträdare Debattör Ryggforskare, Pensionerad

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Läkarförbundet för tredje året på Pride

Nyheter | Fem frågor till Jonas Ålebring, ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse, som på torsdag är moderator för ett seminarium som Läkarförbundet arrangerar under Prideveckan i Stockholm. () 26 JUL 2016

bild

Första fallet i Europa av zika-
virusrelaterad mikrocefali

Nyheter | En spansk kvinna som blivit infekterad av zikavirus utomlands har fött ett barn som uppges lida av mikrocefali. Det är det första fallet i Europa, rapporterar BBC. () 26 JUL 2016

Annons Annons
bild

Samtal i grupp
kan förbättra arbetsmiljö

Nyheter | Samtalsgrupper kan leda till bättre arbetsmiljö och hälsa för läkare, det menar forskare vid Karolinska institutet. Samtidigt förvånades David Bergman, som lett studien, över hur svår arbetssituation läkarna har. () 26 JUL 2016

Inspektion visade på brister i arbetsmiljö på Mälarsjukhuset

Nyheter | Arbetsmiljöverket pekar på en rad brister i arbetsmiljön vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna som man menar måste åtgärdas.Bland annat handlar det om bristande hantering av tillbud. () 26 JUL 2016

bild

Prognosen sämre för rökare med aromatashämmare

Nya rön | Rökare som behandlades med aromatashämmare för bröstcancer hade sämre prognos än icke-rökare som fick samma behandling, visar en studie vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Vid behandling med tamoxifen sågs inte samma association mellan rökning och prognos.  () 25 JUL 2016

Tio läkare skriver i Svenska Dagbladet: »Kontraproduktiv styrning skapar stress i vårdsystemet«

Nyheter | Byråkratisk och kontraproduktiv styrning utan kontakt med den praktiska verksamheten är en stor del av orsaken till de strukturella problem som finns i den svenska hälso- och sjukvården i dag. Det skriver tio kliniskt verksamma läkare i en debattartikel i Svenska Dagbladet. (4 kommentarer) 25 JUL 2016

bild

Tillåt tak för nylistningar

Debatt | Var finns den politiska viljan att följa riksdagens rekommendation om 1 500 patienter per listad doktor? Vi behöver ett tak för nylistningar i primärvården, menar Kim Syding i en debattartikel. () 25 JUL 2016

Planerade behandling med medium – får IVO-kritik igen

Patientsäkerhet | Att planera vård och behandling med ett medium är inte att handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, skriver IVO i ett beslut där en läkare får kritik för ha gjort precis det. () 25 JUL 2016

bild

Markör för hjärtsvikt kunde mätas i urinen

Nya rön | Att kunna mäta NT-proBNP i urinen öppnar för att patienten själv kan utföra analysen i sin hemmiljö. Kontroll av hjärtsvikt skulle då kunna ske oftare och under bekvämare former. () 25 JUL 2016

bild

Extremvärme ett ökande problem för globala folkhälsan Klimatförändringarnas negativa hälsoeffekter drabbar även Sverige

Översikt | Sjukdomsbördan förväntas öka i världen som en följd av klimatförändringar. Särskilt i fattiga länder är extrem värme ett mycket stort hot mot arbetsförmåga, försörjning och hälsa. Men även i Sverige medför värmeböljor ökad mortalitetsrisk för sårbara grupper. () 22 JUL 2016

5 frågor till
Björn Fagerberg

Författarintervjun | Björn Fagerberg, professor emeritus, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, är en av författarna till en artikel om hur klimatförändringarna påverkar den globala folkhälsan. () 22 JUL 2016

Läkarförbundet fördömer häxjakt på turkiska akademiker

Nyheter | Saco och fyra av Sacoförbunden, däribland Läkarförbundet, kommenterar de turkiska akademikernas situation i en gemensam debattartikel. () 22 JUL 2016

Barnmorska vägrar abort och nekades tjänst – prövas i domstol

Nyheter | En kvinna som inte fått anställning som barnmorska stämmer Landstinget Sörmland, enligt Vårdfokus. Anledningen är att hon inte ville utföra aborter med hänvisning till sin religions- och samvetsfrihet. () 22 JUL 2016

Ny mer detaljrik hjärnkarta

Nya rön | Nästan 100 regioner i kortex, som inte beskrivits tidigare, har identifierats och ingår i den nya karta över hjärnan, som presenterades i Nature den här veckan. () 22 JUL 2016

Karolinska kan få böta för otillåten direktupphandling

Nyheter | Konkurrensverket kräver Karolinska universitetssjukhuset på 200 000 kronor i böter för en otillåten direktupphandling av en autofrys. Ärendet är en del i ett pågående projekt där upphandlingar av medicinteknik särskilt granskas. () 22 JUL 2016

Överbeläggningarna ökade

Nyheter | Landstinget Sörmland hade flest överbeläggningar under årets första halvår. Samtidigt syns en ökning bland ett flertal andra landsting under samma period, jämfört med motsvarande period tidigare år. () 21 JUL 2016