Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DSM9 Lakartidningen.se 2015-11-09

Slutreplik från Göran Isacsson:Minskad sucidrisk med SSRI en medicinsk triumf

Göran Isacsson
docent, överläkare, Karolinska institutet; Psykiatri Sydväst, Stockholms läns landsting
osterlang@icloud.com

Göran Högberg torgför tesen att SSRI inte är mer effektiva än placebo och hänvisar till den från läkemedelsföretag oberoende TADS-studien av 439 deprimerade ungdomar i åldrarna 12–17 år [1]. I TADS-gruppens egen rapport kan man dock läsa att effektiviteten (response rate) av fluoxetin + kognitiv psykoterapi (KBT) var 71 procent (95 procents konfidensintervall, KI, 62–80), för fluoxetin ensamt 60,6 procent (KI 51–70), för KBT ensamt 43,2 (KI 34–52) samt för placebo 34,8 (KI 26–44). De konkluderar: »The combination of fluoxetine with CBT offered the most favorable tradeoff between benefit and risk for adolescents with major depressive disorder.«

Vidare hävdar Göran Högberg att TADS-studien enligt en efteranalys av Vitiello et al visar »ett signifikant ökat antal självmordshändelser i fluoxetingruppen«. Även här skiljer sig forskarnas egna ord: »Most depressed adolescents presenting with suicidal events during treatment are still significantly depressed, with no or minimal signs of improvement, and without evidence of drug-associated behavioral activation« [2].

Göran Högberg har »gått genom« lex Maria-anmälningar gällande 18 suicid bland unga åren 2009–2011 och kommit fram till att »83 procent« var relaterade till antidepressiv behandling och konkluderar att dessa fall »rimligen … måste tänkas vara biverkningar«. Han förefaller inte ha reflekterat över felkällan selektionsbias, alltså att lex Maria-anmälda fall endast inbegriper ungdomar som har varit i kontakt med sjukvården, och då troligen barnpsykiatrin. Det vore skandalöst om deprimerade unga som haft kontakt med BUP och ändå begått suicid inte ens fått antidepressiv medicinering. Jag och Johan Ahlner vid rättskemin i Linköping har gjort en vetenskaplig studie av samtliga suicid i åldersgruppen 10–19 år [3]. Under studiens sista år (2010) begick 48 unga självmord, varav 11 (23 procent) hade expedierats recept på antidepressiva. Av dessa hade 7 (15 procent) expedierats två recept, vilket brukar vara ett tecken på terapiföljsamhet, och 8 (17 procent) hade spår av antidepressiva läkemedel i den toxikologiska undersökningen efter döden.

Enligt Göran Högberg ska en färsk genomgång ha kommit fram till att »black box«-varningen för ökad suicidrisk är befogad. Charles Rich och jag kommer i en ännu färskare genomgång fram till att varningen är obefogad [4]. Referenser till denna typ av publikationer är naturligtvis av intet värde annat än som litteraturhänvisning.

Göran Högberg ber om referenser till uppgiften att deprimerade har 10–20 gångers ökad suicidrisk jämfört normalbefolkningen. Se till exempel Ösby et al, som fann att den standardiserade mortalitetskvoten är 21 för män respektive 27 för kvinnor som slutenvårdats för depression [5]. Antagandet att cirka fem procent av befolkningen (punktprevalensdepression) [6] begår cirka 70 procent av alla självmord [7] implicerar 14 gångers överrisk (0,7/0,05).

Suicid är en död i psykisk sjukdom, vanligen depression. Antidepressiv medicinering är effektiv mot depression, men i långtifrån 100 procent av fallen. Följaktligen kommer en del individer att ha fått antidepressiva läkemedel som tyvärr inte har hjälpt. Min uppskattning är att behandlingen minskar risken för suicid med cirka 50 procent, vilket är en oerhörd medicinsk triumf [8].

Läs repliken:
Suicidsiffror bland unga höga utifrån nollvisionen

Tidigare inlägg:
Antidepressiva läkemedel – livräddande eller livsfarliga?

Referenser

  1. March J, Silva S, Petrycki S, et al. Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression: Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS) randomized controlled trial. JAMA. 2004;292(7):807-20.
  2. Vitiello B, Silva SG, Rohde P, et al. Suicidal events in the treatment for adolescents with depression study (TADS). J Clin Psychiatry. 2009;70(5):741-7.
  3. Isacsson G, Ahlner J. Antidepressants and the risk of suicide in young persons – prescription trends and toxicological analyses. Acta Psychiatr Scand. 2014;129(4):296-302.
  4. Isacsson G, Rich CL. Antidepressant drugs and the risk of suicide in children and adolescents. Paediatr Drugs. 2014;16(2):115-22.
  5. Ösby U, Brandt L, Correia N, et al. Excess mortality in bipolar and unipolar disorder in Sweden. Arch Gen Psychiatry. 2001;58(9):844-50.
  6. Henriksson S, Asplund R, Boethius G, et al. Infrequent use of antidepressants in depressed individuals (an interview and prescription database study in a defined Swedish population 2001–2002). Eur Psychiatry. 2006;21(6):355-60.
  7. Barraclough B, Bunch J, Nelson B, et al. A hundred cases of suicide: clinical aspects. Br J Psychiatry. 1974;125:355-73.
  8. Isacsson G, Bergman U, Rich CL. Epidemiological data suggest antidepressants reduce suicide risk among depressives. J Affect Disord. 1996;41(1):1-8.

Kommentarer (2)

  • rådata

    2015-11-10 22:28 | Man kan ju ganska enkelt kika på rådata gällande TADS och bedöma själv... http://www.madinamerica.com/wp-content/uploads/2012/02/Tads-Suicide-data.pdf

    Thomas Gustavsson, leg psykolog, Humanact

    Jäv:

  • Anledning att bli mer precis i referenserna

    2015-11-30 10:47 | Effekten av SSRI till deprimerade barn och ungdomar beräknas vara NNT 10. Detta innebär att tio patienter måste behandlas med SSRI för att en skall ha bättre effekt än placebo. »Based on data from 13 trials and 2910 participants…yielding…an NNT of 10« [1]. I Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS ) framkom ingen skillnad emellan placebo och SSRI vad gäller bedömarskattningen med Children´s Depression Rating Scale-revised (CDRS-R). »…whereas treatment with fluoxetine alone (P=.10) and CBT alone (P=.40) were not« [sid 812, ref 2]. Inte heller med självskattningsskalan Reynolds Adolescent Depression Scale (RADS) framkom någon skillnad. »…whereas fluoxetine alone (P=.34) and CBT alone (P=.34) and CBT alone (P=.21) did not« [ sid 813-814, ref 2]. I en summering av TADS formuleras »The difference translates into a number needed to treat of 10 (95% CI,7-15). This relatively modest effect, however is not specific to adolescent depression, but is observed also in adults« [sid 394, ref 3]. I en meta-analys av ungdomarnas självskattning i depressionsstudier med andra generationens antidepressiva noterades inte bättre effekt med antidepressiva än med med placebo. »We found no evidence that antidepressants offer any sort of clinically meaningful benefit for youth on self-report measures of depression, quality of life, global mental health, or parent reports of autonomy« [sid 161, ref 4].

    Det var en signifikant skillnad gällande självmordshändelser mellan placebo gruppen och SSRI i TADS, med högre risk för SSRI. »Higher than in CBT (p=0.04) or PBO (p=0.02), when considering only the CBT and PBO patients who were not on medication at time of the event« [sid 11, ref 5].
    Göran Isacson refererar att det är 20 ggr överdödlighet (antalet suicid bland den aktuella gruppen/antalet i befolkningen) bland deprimerade patienter. Hans underlag för detta påstående är en studie som bygger på patienter som varit inneliggande i sluten vård 1973-1995 med diagnoserna: »… ICD-9 unipolar affective psychosis melancholic form (296 B), bipolar affective psychosis melancholic phase (296 D), unspecified affective psychosis (296 X) and reactive depressive psychosis (298 A)« [sid 845, ref 6]. I absoluta fall rörde det sig om 39 182 patienter med 672 suicid (1,72%), som skedde både under och efter sjukhusvård. Den största risken förelåg under året efter sjukhusvården. Till exempel hade patienter under 30år under första året efter inläggning en överdödlighet på 60 ggr. Sannolikt hade många av dessa sjukhusvårdade patienter antidepressiv medicinering, så det är möjligt att denna siffra speglar dödligheten i suicid bland medicinerade tidigare inlagda patienter och framför allt de första åren efter inläggningen.

    Ett senare material har presenterats av Göran Isacsson et al [7]. Det gäller suicid under åren 1992-2003 där antidepressiv medicin upptäcktes i blodet. Av alla 18 922 suicid hittades antidepressiva hos 4 245 (22,4%). Bland män var det 2 395 (18%) och bland kvinnor 1 850 (32,8 %). Eftersom det antas att cirka hälften av antalet suicid inte haft vårdkontakt innebär att cirka 45% av alla suicid som haft kontakt med vården hades antidepressiva i blodet och då rimligen bör betraktas som misstänkta biverkningsfall.

    Denna studie har dragits tillbaks av tidskriften på grund av en felaktig redogörelse för antalet patienter med antidepressiva i blodet bland de som vårdats på sjukhus för depression. Det var 1077 suiciderade patienter som hade varit inneliggande för depression . Den korrekta siffran var att 50% dessa hade antidepressiva i blodet [8].
    I en liknande undersökning av antidepressiva i blodet och suicid hos unga (10-19 år) tar jag här fram data från tiden 2000-2010, den tiden under vilken medicineringen med antidepressiva ökar trefalt [9]. Det visar sig att det under denna tid skedde 560 suicid varav 67 hade antidepressiva i blodet (12%). Även här kan vi räkna med att bara cirka hälften av patienterna hade kontakt med vården vilket gör att av behandlade patienter som suiciderat var cirka 24 % relaterade till antidepressiva. Med tanke på resultaten i TADS måste dessa fall registreras som misstänkt biverkning.

    Sammanfattning : SSRI har hos barn och unga har en obetydlig effekt samt en signifikant ökad suicidrisk. Cirka hälften av alla självmord hos vuxna som varit inlagda för depression ägde i efterförloppet rum under pågående antidepressiv medicinering.

    Slutsats: ett noggrant studium av suicidförekomst under pågående antidepressiv medicinering kan ge kunskap som minskar suicidtalen. Det är ett folkhälsoproblem att självmordstalen inte sjunker under 2000-talet vare sig i USA, Storbritannien eller Sverige.

    1. Bridge J, Iyengar S, Salary CB, et al. Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment. JAMA 2007;297:1683-1696.
    2. March J, Silva S, Petrycki S, et al. Fluoxetine, cognitivebehavioral therapy, and their combination f0or adolescents with depression: Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS) randomized controlled trial. JAMA;292(7):807-20.
    3. Vitiello B. The cutting edge. Treatment of adolescent depression: what we have come to know. Depression and anxiety 2009;26:393-395.
    4. Spielmans GI, Gerwig K. The efficacy of antidepressants on overall well-being and self-reported depression symptom severity in youth: a meta-analysis. Psychotherapy and Psychosomatics 2014;83:158-164.
    5. Vitiello B, Silva S. Rohde P, et al. Suicidal events in the treatment for adolescents with depression study (TADS). J Clin Psychiatry 2009;70(5):741-747.
    6. Ösby U, Brandt L, Correia N, et al. Excess mortality in bipolar and unipolar disorder in Sweden. Arch Gen Psychiatry 2001;58:844-850.
    7. Isacsson G, Reutfors J, Papadopulos FC, et al. Antidepressant medication prevents suicide in depression. Acta Psychiatr Scand 2010;122:454-460.
    8. Personlig kommunikation Göran Isacsson mail 2012-03-23
    9. Isacsson G, Ahlner J. Antidepressants and the risk of suicide in young persons – prescription trends and toxicological analyses. Acta Psychiatr Scand 2013;1-7.

    Göran Högberg, leg läkare, med dr, specialist i allmän psykiatri samt barn- och ungdomspsykiatri, leg psykoterapeut; överläkare, BUP, Globen

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Flera läkare missade diagnos – IVO pekar på kunskapsbrist

Patientsäkerhet | Flera av varandra oberoende läkare missade temporalisarterit (TA) hos en patient, vilket ledde till att patienten förlorade synen på ena ögat. I sin kritik menar IVO att det tyder på »generell brist på kunskap om TA« inom sjukvårdsorganisationen. () 29 AUG 2016

Två inriktningar på förslag
för arbetet med jämlik hälsa

Nyheter | Kommissionen för jämlik hälsa har i uppdrag att lämna förslag som kan bidra till att minska hälsoklyftorna i samhället. I sitt första delbetänkande, som lämnas till statsrådet Gabriel Wikström i dag, har den identifierat två inriktningar av förslag som kan åstadkomma detta. () 29 AUG 2016

Annons Annons
bild

Läkarförbundet har läst »Effektiv vård« – men har inte förstått

Debatt | Läkarförbundets ordförande drar helt fel slutsatser av en statlig utredning. Det finns resurser till primärvården, men de måste omfördelas från sjukhusvården, skriver läkaren Håkan Borg. () 29 AUG 2016

bild

Läkarförbundet i replik till Håkan Borg: »Vi har läst, för-
stått och deltagit som experter i utredningen«

Debatt | Läkarförbundet är den aktör som mest enträget driver en stärkt primärvård till hela befolkningen, skriver Heidi Stensmyren, Karin Båtelson och Ove Andersson i en replik till Håkan Borg. () 29 AUG 2016

Skenande kostnader för förbrukningsvaror i SLL

Nyheter | Kostnaderna för förbrukningsmaterial inom vården i Stockholms läns landsting skenar. Efter ett år uppgår de till nästan hela beloppet för femårsperioden. Det rapporterar SVT. () 29 AUG 2016

Kliniker brister vid bältning

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har nyligen konstaterat brister vid tre psykiatriska kliniker i ärenden som rör fastspänning med bälte. I ett fall spändes patienten fast i drygt åtta dygn utan att förnyade bedömningar gjordes inom gränsen på fyra timmar. () 26 AUG 2016

Nya råd ska förebygga kikhosta

Nyheter | Tre nya rekommendationer från Folkhälsomyndigheten till hälso- och sjukvården ska stärka åtgärderna mot kikhosta och förebygga svåra fall bland spädbarn. () 26 AUG 2016

bild

Ny plan mot narkotikadödlighet

Nyheter | Socialstyrelsen ska föreslå en åtgärdsplan med inriktning att motverka narkotikarelaterad dödlighet. () 26 AUG 2016

Kalcium kan öka risk för demens

Nya rön | Kvinnor som behandlades med kalciumtillskott hade dubbelt så hög risk att utveckla demens, jämfört med kvinnor som inte tog kalciumtillskott, enligt en studie i Neurology. (1 kommentar) 26 AUG 2016

bild

Missbruk, arbete, övergrepp – och vård – i »en av årets viktigaste böcker«

Recension | Novellsamlingen »Handbok för städerskor« är sjukvårdsaktuell skönlitteratur även i Sverige, trots att berättelserna utspelar sig i Amerika ett antal år tillbaka i tiden. Påpekar recensenten. () 26 AUG 2016

Proposition om donation på väg

Nyheter | En proposition om organdonation planeras att överlämnas till riksdagen under 2017. Det säger sjukvårdsminister Gabriel Wikström i sitt svar på en skriftlig fråga från Johan Hultberg (M). () 26 AUG 2016

Ännu ett visslarpris till KI-läkarna

Nyheter | De fyra läkare som anmälde kirurgen Paolo Macchiarini för forskningsfusk har fått ett pris för sitt agerande som visselblåsare av Svensk kirurgisk förening. (2 kommentarer) 25 AUG 2016

Hela musiken kräver hela hjärnan

Recension | I boken »Hemisfärernas musik« får läsaren en redovisning av neuroforskning om musik och de delvis motsägelsefulla slutsatserna som olika studier kommer fram till Författaren är en både kliniskt och akademiskt verksam neurolog men också en välutbildad amatörmusiker. »Hela musiken kräver hela hjärnan« är en av insikterna han förmedlar. () 25 AUG 2016

Apropå! Psykologer bör kunna sköta sjukskrivningar

Debatt | Bedömning av arbetsförmåga – och därmed sjukskrivningar av patienter med psykisk ohälsa utan farmakologisk behandling – bör kunna delegeras till psykologer och psykoterapeuter, skriver blivande allmänläkaren Faraidoun Moradi. (14 kommentarer) 25 AUG 2016

Välskriven lärobok anpassad för svensk sjukvård

Recension | Läroboken »Gastroenterologi och hepatologi« är kortfattad men anpassad till den svenska hälso- och sjukvården. Väl värd att läsas av studenter och yngre läkare, skriver Läkartidningens anmälare.  () 25 AUG 2016

Avloppsvatten ska renas från rester av läkemedel med hjälp av enzymer

Nyheter | Akademiska sjukhuset i Uppsala blir först i världen att testa enzymrening av avloppsvatten i verklig miljö. () 25 AUG 2016

Jobb i fokus

134 lediga jobb på

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons