Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DSM9 Lakartidningen.se 2015-11-09

Slutreplik från Göran Isacsson:Minskad sucidrisk med SSRI en medicinsk triumf

Göran Isacsson
docent, överläkare, Karolinska institutet; Psykiatri Sydväst, Stockholms läns landsting
osterlang@icloud.com

Göran Högberg torgför tesen att SSRI inte är mer effektiva än placebo och hänvisar till den från läkemedelsföretag oberoende TADS-studien av 439 deprimerade ungdomar i åldrarna 12–17 år [1]. I TADS-gruppens egen rapport kan man dock läsa att effektiviteten (response rate) av fluoxetin + kognitiv psykoterapi (KBT) var 71 procent (95 procents konfidensintervall, KI, 62–80), för fluoxetin ensamt 60,6 procent (KI 51–70), för KBT ensamt 43,2 (KI 34–52) samt för placebo 34,8 (KI 26–44). De konkluderar: »The combination of fluoxetine with CBT offered the most favorable tradeoff between benefit and risk for adolescents with major depressive disorder.«

Vidare hävdar Göran Högberg att TADS-studien enligt en efteranalys av Vitiello et al visar »ett signifikant ökat antal självmordshändelser i fluoxetingruppen«. Även här skiljer sig forskarnas egna ord: »Most depressed adolescents presenting with suicidal events during treatment are still significantly depressed, with no or minimal signs of improvement, and without evidence of drug-associated behavioral activation« [2].

Göran Högberg har »gått genom« lex Maria-anmälningar gällande 18 suicid bland unga åren 2009–2011 och kommit fram till att »83 procent« var relaterade till antidepressiv behandling och konkluderar att dessa fall »rimligen … måste tänkas vara biverkningar«. Han förefaller inte ha reflekterat över felkällan selektionsbias, alltså att lex Maria-anmälda fall endast inbegriper ungdomar som har varit i kontakt med sjukvården, och då troligen barnpsykiatrin. Det vore skandalöst om deprimerade unga som haft kontakt med BUP och ändå begått suicid inte ens fått antidepressiv medicinering. Jag och Johan Ahlner vid rättskemin i Linköping har gjort en vetenskaplig studie av samtliga suicid i åldersgruppen 10–19 år [3]. Under studiens sista år (2010) begick 48 unga självmord, varav 11 (23 procent) hade expedierats recept på antidepressiva. Av dessa hade 7 (15 procent) expedierats två recept, vilket brukar vara ett tecken på terapiföljsamhet, och 8 (17 procent) hade spår av antidepressiva läkemedel i den toxikologiska undersökningen efter döden.

Enligt Göran Högberg ska en färsk genomgång ha kommit fram till att »black box«-varningen för ökad suicidrisk är befogad. Charles Rich och jag kommer i en ännu färskare genomgång fram till att varningen är obefogad [4]. Referenser till denna typ av publikationer är naturligtvis av intet värde annat än som litteraturhänvisning.

Göran Högberg ber om referenser till uppgiften att deprimerade har 10–20 gångers ökad suicidrisk jämfört normalbefolkningen. Se till exempel Ösby et al, som fann att den standardiserade mortalitetskvoten är 21 för män respektive 27 för kvinnor som slutenvårdats för depression [5]. Antagandet att cirka fem procent av befolkningen (punktprevalensdepression) [6] begår cirka 70 procent av alla självmord [7] implicerar 14 gångers överrisk (0,7/0,05).

Suicid är en död i psykisk sjukdom, vanligen depression. Antidepressiv medicinering är effektiv mot depression, men i långtifrån 100 procent av fallen. Följaktligen kommer en del individer att ha fått antidepressiva läkemedel som tyvärr inte har hjälpt. Min uppskattning är att behandlingen minskar risken för suicid med cirka 50 procent, vilket är en oerhörd medicinsk triumf [8].

Läs repliken:
Suicidsiffror bland unga höga utifrån nollvisionen

Tidigare inlägg:
Antidepressiva läkemedel – livräddande eller livsfarliga?

Referenser

  1. March J, Silva S, Petrycki S, et al. Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression: Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS) randomized controlled trial. JAMA. 2004;292(7):807-20.
  2. Vitiello B, Silva SG, Rohde P, et al. Suicidal events in the treatment for adolescents with depression study (TADS). J Clin Psychiatry. 2009;70(5):741-7.
  3. Isacsson G, Ahlner J. Antidepressants and the risk of suicide in young persons – prescription trends and toxicological analyses. Acta Psychiatr Scand. 2014;129(4):296-302.
  4. Isacsson G, Rich CL. Antidepressant drugs and the risk of suicide in children and adolescents. Paediatr Drugs. 2014;16(2):115-22.
  5. Ösby U, Brandt L, Correia N, et al. Excess mortality in bipolar and unipolar disorder in Sweden. Arch Gen Psychiatry. 2001;58(9):844-50.
  6. Henriksson S, Asplund R, Boethius G, et al. Infrequent use of antidepressants in depressed individuals (an interview and prescription database study in a defined Swedish population 2001–2002). Eur Psychiatry. 2006;21(6):355-60.
  7. Barraclough B, Bunch J, Nelson B, et al. A hundred cases of suicide: clinical aspects. Br J Psychiatry. 1974;125:355-73.
  8. Isacsson G, Bergman U, Rich CL. Epidemiological data suggest antidepressants reduce suicide risk among depressives. J Affect Disord. 1996;41(1):1-8.

Kommentarer (2)

  • rådata

    2015-11-10 22:28 | Man kan ju ganska enkelt kika på rådata gällande TADS och bedöma själv... http://www.madinamerica.com/wp-content/uploads/2012/02/Tads-Suicide-data.pdf

    Thomas Gustavsson, leg psykolog, Humanact

    Jäv:

  • Anledning att bli mer precis i referenserna

    2015-11-30 10:47 | Effekten av SSRI till deprimerade barn och ungdomar beräknas vara NNT 10. Detta innebär att tio patienter måste behandlas med SSRI för att en skall ha bättre effekt än placebo. »Based on data from 13 trials and 2910 participants…yielding…an NNT of 10« [1]. I Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS ) framkom ingen skillnad emellan placebo och SSRI vad gäller bedömarskattningen med Children´s Depression Rating Scale-revised (CDRS-R). »…whereas treatment with fluoxetine alone (P=.10) and CBT alone (P=.40) were not« [sid 812, ref 2]. Inte heller med självskattningsskalan Reynolds Adolescent Depression Scale (RADS) framkom någon skillnad. »…whereas fluoxetine alone (P=.34) and CBT alone (P=.34) and CBT alone (P=.21) did not« [ sid 813-814, ref 2]. I en summering av TADS formuleras »The difference translates into a number needed to treat of 10 (95% CI,7-15). This relatively modest effect, however is not specific to adolescent depression, but is observed also in adults« [sid 394, ref 3]. I en meta-analys av ungdomarnas självskattning i depressionsstudier med andra generationens antidepressiva noterades inte bättre effekt med antidepressiva än med med placebo. »We found no evidence that antidepressants offer any sort of clinically meaningful benefit for youth on self-report measures of depression, quality of life, global mental health, or parent reports of autonomy« [sid 161, ref 4].

    Det var en signifikant skillnad gällande självmordshändelser mellan placebo gruppen och SSRI i TADS, med högre risk för SSRI. »Higher than in CBT (p=0.04) or PBO (p=0.02), when considering only the CBT and PBO patients who were not on medication at time of the event« [sid 11, ref 5].
    Göran Isacson refererar att det är 20 ggr överdödlighet (antalet suicid bland den aktuella gruppen/antalet i befolkningen) bland deprimerade patienter. Hans underlag för detta påstående är en studie som bygger på patienter som varit inneliggande i sluten vård 1973-1995 med diagnoserna: »… ICD-9 unipolar affective psychosis melancholic form (296 B), bipolar affective psychosis melancholic phase (296 D), unspecified affective psychosis (296 X) and reactive depressive psychosis (298 A)« [sid 845, ref 6]. I absoluta fall rörde det sig om 39 182 patienter med 672 suicid (1,72%), som skedde både under och efter sjukhusvård. Den största risken förelåg under året efter sjukhusvården. Till exempel hade patienter under 30år under första året efter inläggning en överdödlighet på 60 ggr. Sannolikt hade många av dessa sjukhusvårdade patienter antidepressiv medicinering, så det är möjligt att denna siffra speglar dödligheten i suicid bland medicinerade tidigare inlagda patienter och framför allt de första åren efter inläggningen.

    Ett senare material har presenterats av Göran Isacsson et al [7]. Det gäller suicid under åren 1992-2003 där antidepressiv medicin upptäcktes i blodet. Av alla 18 922 suicid hittades antidepressiva hos 4 245 (22,4%). Bland män var det 2 395 (18%) och bland kvinnor 1 850 (32,8 %). Eftersom det antas att cirka hälften av antalet suicid inte haft vårdkontakt innebär att cirka 45% av alla suicid som haft kontakt med vården hades antidepressiva i blodet och då rimligen bör betraktas som misstänkta biverkningsfall.

    Denna studie har dragits tillbaks av tidskriften på grund av en felaktig redogörelse för antalet patienter med antidepressiva i blodet bland de som vårdats på sjukhus för depression. Det var 1077 suiciderade patienter som hade varit inneliggande för depression . Den korrekta siffran var att 50% dessa hade antidepressiva i blodet [8].
    I en liknande undersökning av antidepressiva i blodet och suicid hos unga (10-19 år) tar jag här fram data från tiden 2000-2010, den tiden under vilken medicineringen med antidepressiva ökar trefalt [9]. Det visar sig att det under denna tid skedde 560 suicid varav 67 hade antidepressiva i blodet (12%). Även här kan vi räkna med att bara cirka hälften av patienterna hade kontakt med vården vilket gör att av behandlade patienter som suiciderat var cirka 24 % relaterade till antidepressiva. Med tanke på resultaten i TADS måste dessa fall registreras som misstänkt biverkning.

    Sammanfattning : SSRI har hos barn och unga har en obetydlig effekt samt en signifikant ökad suicidrisk. Cirka hälften av alla självmord hos vuxna som varit inlagda för depression ägde i efterförloppet rum under pågående antidepressiv medicinering.

    Slutsats: ett noggrant studium av suicidförekomst under pågående antidepressiv medicinering kan ge kunskap som minskar suicidtalen. Det är ett folkhälsoproblem att självmordstalen inte sjunker under 2000-talet vare sig i USA, Storbritannien eller Sverige.

    1. Bridge J, Iyengar S, Salary CB, et al. Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment. JAMA 2007;297:1683-1696.
    2. March J, Silva S, Petrycki S, et al. Fluoxetine, cognitivebehavioral therapy, and their combination f0or adolescents with depression: Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS) randomized controlled trial. JAMA;292(7):807-20.
    3. Vitiello B. The cutting edge. Treatment of adolescent depression: what we have come to know. Depression and anxiety 2009;26:393-395.
    4. Spielmans GI, Gerwig K. The efficacy of antidepressants on overall well-being and self-reported depression symptom severity in youth: a meta-analysis. Psychotherapy and Psychosomatics 2014;83:158-164.
    5. Vitiello B, Silva S. Rohde P, et al. Suicidal events in the treatment for adolescents with depression study (TADS). J Clin Psychiatry 2009;70(5):741-747.
    6. Ösby U, Brandt L, Correia N, et al. Excess mortality in bipolar and unipolar disorder in Sweden. Arch Gen Psychiatry 2001;58:844-850.
    7. Isacsson G, Reutfors J, Papadopulos FC, et al. Antidepressant medication prevents suicide in depression. Acta Psychiatr Scand 2010;122:454-460.
    8. Personlig kommunikation Göran Isacsson mail 2012-03-23
    9. Isacsson G, Ahlner J. Antidepressants and the risk of suicide in young persons – prescription trends and toxicological analyses. Acta Psychiatr Scand 2013;1-7.

    Göran Högberg, leg läkare, med dr, specialist i allmän psykiatri samt barn- och ungdomspsykiatri, leg psykoterapeut; överläkare, BUP, Globen

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Wikström svarar
på styrningskritik

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. () 26 JUL 2016

bild

Läkarförbundet för tredje året på Pridefestivalen i Stockholm

Nyheter | Fem frågor till Jonas Ålebring, ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse, som på torsdag är moderator för ett seminarium som Läkarförbundet arrangerar under Prideveckan i Stockholm. () 26 JUL 2016

Annons Annons

Fler hiv-test vid möte öga mot öga

Nyheter | Gratis kondomer, prat med en informatör på en festival eller annan mötesplats och vetskap om att det går att testa sig med kort varsel ökar motivationen att göra ett hiv-test, enligt en enkätundersökning från Folkhälsomyndigheten. Förebyggande information på nätet eller i broschyrer har inte samma effekt. () 26 JUL 2016

bild

Första fallet i Europa av zika-
virusrelaterad mikrocefali

Nyheter | En spansk kvinna som blivit infekterad av zikavirus utomlands har fött ett barn som uppges lida av mikrocefali. Det är det första fallet i Europa, rapporterar BBC. () 26 JUL 2016

bild

Samtal i grupp
kan förbättra arbetsmiljö

Nyheter | Samtalsgrupper kan leda till bättre arbetsmiljö och hälsa för läkare, det menar forskare vid Karolinska institutet. Samtidigt förvånades David Bergman, som lett studien, över hur svår arbetssituation läkarna har. () 26 JUL 2016

Inspektion visade på brister i arbetsmiljö på Mälarsjukhuset

Nyheter | Arbetsmiljöverket pekar på en rad brister i arbetsmiljön vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna som man menar måste åtgärdas.Bland annat handlar det om bristande hantering av tillbud. () 26 JUL 2016

bild

Prognosen sämre för rökare med aromatashämmare

Nya rön | Rökare som behandlades med aromatashämmare för bröstcancer hade sämre prognos än icke-rökare som fick samma behandling, visar en studie vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Vid behandling med tamoxifen sågs inte samma association mellan rökning och prognos.  () 25 JUL 2016

Tio läkare skriver i Svenska Dagbladet: »Kontraproduktiv styrning skapar stress i vårdsystemet«

Nyheter | Byråkratisk och kontraproduktiv styrning utan kontakt med den praktiska verksamheten är en stor del av orsaken till de strukturella problem som finns i den svenska hälso- och sjukvården i dag. Det skriver tio kliniskt verksamma läkare i en debattartikel i Svenska Dagbladet. (4 kommentarer) 25 JUL 2016

bild

Tillåt tak för nylistningar

Debatt | Var finns den politiska viljan att följa riksdagens rekommendation om 1 500 patienter per listad doktor? Vi behöver ett tak för nylistningar i primärvården, menar Kim Syding i en debattartikel. () 25 JUL 2016

Planerade behandling med medium – får IVO-kritik igen

Patientsäkerhet | Att planera vård och behandling med ett medium är inte att handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, skriver IVO i ett beslut där en läkare får kritik för ha gjort precis det. () 25 JUL 2016

Markör för hjärtsvikt kunde mätas i urinen

Nya rön | Att kunna mäta NT-proBNP i urinen öppnar för att patienten själv kan utföra analysen i sin hemmiljö. Kontroll av hjärtsvikt skulle då kunna ske oftare och under bekvämare former. () 25 JUL 2016

Extremvärme ett ökande problem för globala folkhälsan

Översikt | Sjukdomsbördan förväntas öka i världen som en följd av klimatförändringar. Särskilt i fattiga länder är extrem värme ett mycket stort hot mot arbetsförmåga, försörjning och hälsa. Men även i Sverige medför värmeböljor ökad mortalitetsrisk för sårbara grupper. () 22 JUL 2016

5 frågor till
Björn Fagerberg

Författarintervjun | Björn Fagerberg, professor emeritus, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, är en av författarna till en artikel om hur klimatförändringarna påverkar den globala folkhälsan. () 22 JUL 2016

Läkarförbundet fördömer häxjakt på turkiska akademiker

Nyheter | Saco och fyra av Sacoförbunden, däribland Läkarförbundet, kommenterar de turkiska akademikernas situation i en gemensam debattartikel. () 22 JUL 2016

Barnmorska vägrar abort och nekades tjänst – prövas i domstol

Nyheter | En kvinna som inte fått anställning som barnmorska stämmer Landstinget Sörmland, enligt Vårdfokus. Anledningen är att hon inte ville utföra aborter med hänvisning till sin religions- och samvetsfrihet. () 22 JUL 2016

Ny mer detaljrik hjärnkarta

Nya rön | Nästan 100 regioner i kortex, som inte beskrivits tidigare, har identifierats och ingår i den nya karta över hjärnan, som presenterades i Nature den här veckan. () 22 JUL 2016