Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DSM9 Lakartidningen.se 2015-11-09

Slutreplik från Göran Isacsson:Minskad sucidrisk med SSRI en medicinsk triumf

Göran Isacsson
docent, överläkare, Karolinska institutet; Psykiatri Sydväst, Stockholms läns landsting
osterlang@icloud.com

Göran Högberg torgför tesen att SSRI inte är mer effektiva än placebo och hänvisar till den från läkemedelsföretag oberoende TADS-studien av 439 deprimerade ungdomar i åldrarna 12–17 år [1]. I TADS-gruppens egen rapport kan man dock läsa att effektiviteten (response rate) av fluoxetin + kognitiv psykoterapi (KBT) var 71 procent (95 procents konfidensintervall, KI, 62–80), för fluoxetin ensamt 60,6 procent (KI 51–70), för KBT ensamt 43,2 (KI 34–52) samt för placebo 34,8 (KI 26–44). De konkluderar: »The combination of fluoxetine with CBT offered the most favorable tradeoff between benefit and risk for adolescents with major depressive disorder.«

Vidare hävdar Göran Högberg att TADS-studien enligt en efteranalys av Vitiello et al visar »ett signifikant ökat antal självmordshändelser i fluoxetingruppen«. Även här skiljer sig forskarnas egna ord: »Most depressed adolescents presenting with suicidal events during treatment are still significantly depressed, with no or minimal signs of improvement, and without evidence of drug-associated behavioral activation« [2].

Göran Högberg har »gått genom« lex Maria-anmälningar gällande 18 suicid bland unga åren 2009–2011 och kommit fram till att »83 procent« var relaterade till antidepressiv behandling och konkluderar att dessa fall »rimligen … måste tänkas vara biverkningar«. Han förefaller inte ha reflekterat över felkällan selektionsbias, alltså att lex Maria-anmälda fall endast inbegriper ungdomar som har varit i kontakt med sjukvården, och då troligen barnpsykiatrin. Det vore skandalöst om deprimerade unga som haft kontakt med BUP och ändå begått suicid inte ens fått antidepressiv medicinering. Jag och Johan Ahlner vid rättskemin i Linköping har gjort en vetenskaplig studie av samtliga suicid i åldersgruppen 10–19 år [3]. Under studiens sista år (2010) begick 48 unga självmord, varav 11 (23 procent) hade expedierats recept på antidepressiva. Av dessa hade 7 (15 procent) expedierats två recept, vilket brukar vara ett tecken på terapiföljsamhet, och 8 (17 procent) hade spår av antidepressiva läkemedel i den toxikologiska undersökningen efter döden.

Enligt Göran Högberg ska en färsk genomgång ha kommit fram till att »black box«-varningen för ökad suicidrisk är befogad. Charles Rich och jag kommer i en ännu färskare genomgång fram till att varningen är obefogad [4]. Referenser till denna typ av publikationer är naturligtvis av intet värde annat än som litteraturhänvisning.

Göran Högberg ber om referenser till uppgiften att deprimerade har 10–20 gångers ökad suicidrisk jämfört normalbefolkningen. Se till exempel Ösby et al, som fann att den standardiserade mortalitetskvoten är 21 för män respektive 27 för kvinnor som slutenvårdats för depression [5]. Antagandet att cirka fem procent av befolkningen (punktprevalensdepression) [6] begår cirka 70 procent av alla självmord [7] implicerar 14 gångers överrisk (0,7/0,05).

Suicid är en död i psykisk sjukdom, vanligen depression. Antidepressiv medicinering är effektiv mot depression, men i långtifrån 100 procent av fallen. Följaktligen kommer en del individer att ha fått antidepressiva läkemedel som tyvärr inte har hjälpt. Min uppskattning är att behandlingen minskar risken för suicid med cirka 50 procent, vilket är en oerhörd medicinsk triumf [8].

Läs repliken:
Suicidsiffror bland unga höga utifrån nollvisionen

Tidigare inlägg:
Antidepressiva läkemedel – livräddande eller livsfarliga?

Referenser

  1. March J, Silva S, Petrycki S, et al. Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression: Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS) randomized controlled trial. JAMA. 2004;292(7):807-20.
  2. Vitiello B, Silva SG, Rohde P, et al. Suicidal events in the treatment for adolescents with depression study (TADS). J Clin Psychiatry. 2009;70(5):741-7.
  3. Isacsson G, Ahlner J. Antidepressants and the risk of suicide in young persons – prescription trends and toxicological analyses. Acta Psychiatr Scand. 2014;129(4):296-302.
  4. Isacsson G, Rich CL. Antidepressant drugs and the risk of suicide in children and adolescents. Paediatr Drugs. 2014;16(2):115-22.
  5. Ösby U, Brandt L, Correia N, et al. Excess mortality in bipolar and unipolar disorder in Sweden. Arch Gen Psychiatry. 2001;58(9):844-50.
  6. Henriksson S, Asplund R, Boethius G, et al. Infrequent use of antidepressants in depressed individuals (an interview and prescription database study in a defined Swedish population 2001–2002). Eur Psychiatry. 2006;21(6):355-60.
  7. Barraclough B, Bunch J, Nelson B, et al. A hundred cases of suicide: clinical aspects. Br J Psychiatry. 1974;125:355-73.
  8. Isacsson G, Bergman U, Rich CL. Epidemiological data suggest antidepressants reduce suicide risk among depressives. J Affect Disord. 1996;41(1):1-8.

Kommentarer (2)

  • rådata

    2015-11-10 22:28 | Man kan ju ganska enkelt kika på rådata gällande TADS och bedöma själv... http://www.madinamerica.com/wp-content/uploads/2012/02/Tads-Suicide-data.pdf

    Thomas Gustavsson, leg psykolog, Humanact

    Jäv:

  • Anledning att bli mer precis i referenserna

    2015-11-30 10:47 | Effekten av SSRI till deprimerade barn och ungdomar beräknas vara NNT 10. Detta innebär att tio patienter måste behandlas med SSRI för att en skall ha bättre effekt än placebo. »Based on data from 13 trials and 2910 participants…yielding…an NNT of 10« [1]. I Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS ) framkom ingen skillnad emellan placebo och SSRI vad gäller bedömarskattningen med Children´s Depression Rating Scale-revised (CDRS-R). »…whereas treatment with fluoxetine alone (P=.10) and CBT alone (P=.40) were not« [sid 812, ref 2]. Inte heller med självskattningsskalan Reynolds Adolescent Depression Scale (RADS) framkom någon skillnad. »…whereas fluoxetine alone (P=.34) and CBT alone (P=.34) and CBT alone (P=.21) did not« [ sid 813-814, ref 2]. I en summering av TADS formuleras »The difference translates into a number needed to treat of 10 (95% CI,7-15). This relatively modest effect, however is not specific to adolescent depression, but is observed also in adults« [sid 394, ref 3]. I en meta-analys av ungdomarnas självskattning i depressionsstudier med andra generationens antidepressiva noterades inte bättre effekt med antidepressiva än med med placebo. »We found no evidence that antidepressants offer any sort of clinically meaningful benefit for youth on self-report measures of depression, quality of life, global mental health, or parent reports of autonomy« [sid 161, ref 4].

    Det var en signifikant skillnad gällande självmordshändelser mellan placebo gruppen och SSRI i TADS, med högre risk för SSRI. »Higher than in CBT (p=0.04) or PBO (p=0.02), when considering only the CBT and PBO patients who were not on medication at time of the event« [sid 11, ref 5].
    Göran Isacson refererar att det är 20 ggr överdödlighet (antalet suicid bland den aktuella gruppen/antalet i befolkningen) bland deprimerade patienter. Hans underlag för detta påstående är en studie som bygger på patienter som varit inneliggande i sluten vård 1973-1995 med diagnoserna: »… ICD-9 unipolar affective psychosis melancholic form (296 B), bipolar affective psychosis melancholic phase (296 D), unspecified affective psychosis (296 X) and reactive depressive psychosis (298 A)« [sid 845, ref 6]. I absoluta fall rörde det sig om 39 182 patienter med 672 suicid (1,72%), som skedde både under och efter sjukhusvård. Den största risken förelåg under året efter sjukhusvården. Till exempel hade patienter under 30år under första året efter inläggning en överdödlighet på 60 ggr. Sannolikt hade många av dessa sjukhusvårdade patienter antidepressiv medicinering, så det är möjligt att denna siffra speglar dödligheten i suicid bland medicinerade tidigare inlagda patienter och framför allt de första åren efter inläggningen.

    Ett senare material har presenterats av Göran Isacsson et al [7]. Det gäller suicid under åren 1992-2003 där antidepressiv medicin upptäcktes i blodet. Av alla 18 922 suicid hittades antidepressiva hos 4 245 (22,4%). Bland män var det 2 395 (18%) och bland kvinnor 1 850 (32,8 %). Eftersom det antas att cirka hälften av antalet suicid inte haft vårdkontakt innebär att cirka 45% av alla suicid som haft kontakt med vården hades antidepressiva i blodet och då rimligen bör betraktas som misstänkta biverkningsfall.

    Denna studie har dragits tillbaks av tidskriften på grund av en felaktig redogörelse för antalet patienter med antidepressiva i blodet bland de som vårdats på sjukhus för depression. Det var 1077 suiciderade patienter som hade varit inneliggande för depression . Den korrekta siffran var att 50% dessa hade antidepressiva i blodet [8].
    I en liknande undersökning av antidepressiva i blodet och suicid hos unga (10-19 år) tar jag här fram data från tiden 2000-2010, den tiden under vilken medicineringen med antidepressiva ökar trefalt [9]. Det visar sig att det under denna tid skedde 560 suicid varav 67 hade antidepressiva i blodet (12%). Även här kan vi räkna med att bara cirka hälften av patienterna hade kontakt med vården vilket gör att av behandlade patienter som suiciderat var cirka 24 % relaterade till antidepressiva. Med tanke på resultaten i TADS måste dessa fall registreras som misstänkt biverkning.

    Sammanfattning : SSRI har hos barn och unga har en obetydlig effekt samt en signifikant ökad suicidrisk. Cirka hälften av alla självmord hos vuxna som varit inlagda för depression ägde i efterförloppet rum under pågående antidepressiv medicinering.

    Slutsats: ett noggrant studium av suicidförekomst under pågående antidepressiv medicinering kan ge kunskap som minskar suicidtalen. Det är ett folkhälsoproblem att självmordstalen inte sjunker under 2000-talet vare sig i USA, Storbritannien eller Sverige.

    1. Bridge J, Iyengar S, Salary CB, et al. Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment. JAMA 2007;297:1683-1696.
    2. March J, Silva S, Petrycki S, et al. Fluoxetine, cognitivebehavioral therapy, and their combination f0or adolescents with depression: Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS) randomized controlled trial. JAMA;292(7):807-20.
    3. Vitiello B. The cutting edge. Treatment of adolescent depression: what we have come to know. Depression and anxiety 2009;26:393-395.
    4. Spielmans GI, Gerwig K. The efficacy of antidepressants on overall well-being and self-reported depression symptom severity in youth: a meta-analysis. Psychotherapy and Psychosomatics 2014;83:158-164.
    5. Vitiello B, Silva S. Rohde P, et al. Suicidal events in the treatment for adolescents with depression study (TADS). J Clin Psychiatry 2009;70(5):741-747.
    6. Ösby U, Brandt L, Correia N, et al. Excess mortality in bipolar and unipolar disorder in Sweden. Arch Gen Psychiatry 2001;58:844-850.
    7. Isacsson G, Reutfors J, Papadopulos FC, et al. Antidepressant medication prevents suicide in depression. Acta Psychiatr Scand 2010;122:454-460.
    8. Personlig kommunikation Göran Isacsson mail 2012-03-23
    9. Isacsson G, Ahlner J. Antidepressants and the risk of suicide in young persons – prescription trends and toxicological analyses. Acta Psychiatr Scand 2013;1-7.

    Göran Högberg, leg läkare, med dr, specialist i allmän psykiatri samt barn- och ungdomspsykiatri, leg psykoterapeut; överläkare, BUP, Globen

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

NIPT är ett genombrott i fosterdiagnostiken Träffsäker metod ger färre invasiva provtagningar – men gamla etiska frågor blir åter aktuella

Översikt | Genom att analysera foster-DNA i den gravida kvinnans blod (NIPT) kan man med mycket stor träffsäkerhet upptäcka kromosomavvikelser. NIPT är ett genombrott, men den övergripande bilden av det fosterdiagnostiska området är komplicerad, och flera kunskapsområden utvecklas parallellt. () 31 MAJ 2016

bild

3 frågor till
Bo Jacobsson

Författarintervjun | Bo Jacobsson beskriver tillsammans med kollegor det nya, icke-invasiva fosterdiagnostiska testet NIPT som ett genombrott. Genom att analysera foster-DNA i den gravida kvinnans blod kan man med stor träffsäkerhet upptäcka kromosomavvikelser.  () 31 MAJ 2016

Annons Annons
bild

Samarbete behövs för snabbt ordnat införande av ny teknik

Debatt | Hälso- och sjukvården behöver snabbare kunna introducera innovativa behandlingsmetoder och ny medicinsk teknik. Vi vill ge vården bra beslutsunderlag. () 31 MAJ 2016

bild

»Finns det ingenting som du kan ge oss som gör att vi bara kan somna in tillsammans?«

Krönika | Det är inte svårt för en underläkare att förstå att man som doktor jobbar med livet, inte döden. Svårt blir det först när en terminalt sjuk 90-åring ber att få »någonting« som gör att hon och jämnårige maken kan somna in tillsammans. Olivia Marsh Landen, underläkare, berättar.   () 31 MAJ 2016

bild

Sommaren är här – och huggormen

Kultur | Nu på sommaren kan det hända att man råkar huggormen, den enda giftiga av Sveriges tre ormarter. Dan-Axel Hallbäck, överläkare på Karlskoga lasarett, berättar om den sicksack-mönstrade reptilen, lär oss hur man känner igen symtomen efter ormbett och tipsar om sätt att behandla det. () 31 MAJ 2016

Nu förbjuds Uppsala län vid vite att överskrida övertidstaket

Nyheter | Läkare i Landstinget i Uppsala län har jobbat mer övertid än vad arbetstidslagen tillåter. Nu har Arbetsmiljöverket beslutat om ett förbud mot övertidsuttag. () 30 MAJ 2016

Ökad kontroll på apoteken ska minska felaktiga förskrivningar

Nyheter | Det ska bli lättare för apoteken att kontrollera förskrivare och exakt hur deras förskrivningsrätt eventuellt är begränsad, enligt ett regeringsbeslut. () 30 MAJ 2016

bild

Apropå! Arbetsför men inte möjlig att försäkra

Debatt | Ska den som har Citalopram mot PMS eller IBS inte heller få teckna sjukförsäkring, undrar ST-läkare Teresa Algård, som fick nej från Folksam när hon ville teckna sjukförsäkring via Läkarförbundet. (5 kommentarer) 30 MAJ 2016

bild

Landstinget vägrade bekosta färdigcentrifugerade urinprov

Människor & möten | Rickard Fuchs har varit både läkare och författare i många år. Nu återpubliceras hans bok »Visst är Ni Sjuk!«, tillsammans med den nyare boken »Deppig? 50 ovanliga (men bra!) råd till deppiga«, lagom för att fira de 40 år som gått sedan första succéboken skrevs. () 30 MAJ 2016

Val av suturmaterial kan påverka resultatet av framfallskirurgi

Nya rön | Långsamt absorberande suturmaterial gav mindre risk för symtomgivande recidiv och högre patientnöjdhet efter främre kolporafi än snabbt absorberande sutur, enligt en ny svensk studie. Valet av suturmaterial påverkade inte utfallet vid bakre kolporafi. () 30 MAJ 2016

Inte ovanligt med hjärtinfarkt utan kranskärls-förträngningar

Kommentaren | Prevalensen av hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngningar är 6–8 procent av alla hjärtinfarkter. Förutom kranskärlsröntgen är magnet­kameraundersökning av hjärtat den viktigaste undersökningen. Tillståndet bör i möjligaste mån behandlas utifrån orsak, men det föreligger stora kunskapsluckor kring behandling av framför allt takotsubo-kardiomyopati. () 30 MAJ 2016

Bygga bort själva verksamheten

Debatt | Det verkar vara en obalans mellan allt byggande och satsningar på själva verksamheten. Någon måste ju ändå bota, lindra eller trösta, skriver Ingmar Fagerlund.  () 30 MAJ 2016

Operationspersonal på NÄL drabbade av luftvägsproblem

Nyheter | Ännu är det oklart vad som orsakade att 17 anställda på operationsavdelningen på Norra Älvsborgs länssjukhus i Trollhättan blev akut sjuka och fick andningsproblem den 24 maj. En mängd åtgärder har vidtagits för att undersöka orsakerna. Arbetsgivaren tar händelsen på stort allvar, enligt Emelie Hultberg, Nordvästra Götalands läkarförening. () 27 MAJ 2016

Unga läkare missnöjda med IT

Nyheter | Unga läkare är positiva till ny teknik och vill arbeta med digitala verktyg. De är däremot missnöjda med den IT-miljö de möter i sitt arbete inom vården. Det visar en undersökning som Sveriges yngre läkares förening gjort tillsammans med mjukvaruföretaget Tieto. (1 kommentar) 27 MAJ 2016

Biobankslagen ska ses över

Nyheter | En särskild utredare har fått i uppdrag att lämna förslag på hur biobankslagen kan göras mer ändamålsenlig. Bland annat ska utredaren se över de snäva tidsgränserna, som leder till onödig administration i vården. () 27 MAJ 2016

Alvedon 665 mg har orsakat flera fall av svårbehandlad förgiftning

Debatt | Det har skett en påtaglig ökning av antalet förgiftningar av depåberedningen Alvedon 665 mg. Giftinformationscentralen har därför förändrat sina behandlingsrekommendationer gällande överdoser med depåpreparatet. (2 kommentarer) 27 MAJ 2016

Annonser
Annons Annons
Annons Annons Annons