Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DS47 Läkartidningen 48/2015
Lakartidningen.se 2015-11-18

Fel och farligt att fragmentera högspecialiserad vård

Det finns ett starkt samband mellan volym och utfall inom kirurgisk verksamhet, och en fara i att endast titta på enskilda diagnoser inom små högspecialiserade verksamheter, skriver denna författargrupp apropå den högaktuella utredningen om högspecia­liserad vård.

Styrelsen för Svensk neurokirurgisk förening:

Lars Kihlström BL, Karolinska universitetssjukhuset
Magnus Tisell, Sahlgrenska universitetssjukhuset
Hans Ericson, Akademiska sjukhuset
Emma Svensdotter, Karolinska universitetssjukhuset
David Cederberg, Lunds universitetssjukhus
Peter Milos, Linköpings universitetssjukhus
Pedram Tabatabaie, Norrlands universitetssjukhus

I kirurgisk verksamhet finns ett klart samband mellan den enskilde kirurgens volym och resultat, något som är allmängiltigt för alla specialiteter. För små högspecialiserade verksamheter med hög kirurgisk komplexitet, till exempel neurokirurgi, är det dessutom väldigt viktigt att titta på ett antal andra faktorer för att säkra kvaliteten både för dagens och morgondagens patienter.

Specialiteten neurokirurgi består av ett 50-tal olika diagnoser, var och en med ganska små patientgrupper. Man kan då lätt drista sig till att dela upp dessa sjukdomsgrupper mellan olika nationella centra och tro sig vinna höga volymer och därmed bättre resultat. Så enkelt är det förstås inte.

Med hög komplexitet i kirurgin och en blandning av elektiva och akuta fall måste det finnas en balanserad avvägning mellan spetskompetens och bredd. Kirurgen måste vara tränad i att hantera delvis olika tekniker och moment, och alla personalkategorier samt samarbetande specialiteter måste ha stor erfarenhet av att hantera ett spektrum av patienter vars gemensamma nämnare är intrakraniell eller intraspinal kirurgi/intrakraniella eller intraspinala sjukdomstillstånd.

Goda resultat med begränsade komplikationer uppnås genom att hela enheten, från undersköterska till kirurg, tillsammans med andra specialiteter utvecklar en kollektiv kompetens. På detta sätt kan man även hantera de akuta fall som kommer in, till exempel barnet med akut lillhjärnsblödning på grund av rupturerad kärlmissbildning med hotande »inklämmning« som är i omedelbart behov av operativ intervention.

Kompetens korsbefruktas dessutom av en viss variation. Ett exempel är neurokirurgisk behandling av trigeminusneuralgi. Registerstudier på stora patientmaterial som har opererats med mikrovaskulär dekompression har visat signifikant färre komplikationer hos patienter som opererats på centrum med utbildning och stora patientvolymer samt av kirurger med stor volym [1, 2].

Kirurgens skicklighet och övriga personalkategoriers erfarenhet av mikrovaskulär dekompression förstärks emellertid om enheten även gör annan skallbaskirurgi i samma anatomiska område, till exempel kirurgi av tumörer på balansnerven (vestibularisschwannom). Att separera dessa fall till olika kliniker kan få stora negativa konsekvenser.

Här följer några viktiga punkter som vi vill skicka vidare till utredningen om högspecialiserad vård [3] och dess implementering, så att man inte enögt och kortsiktigt lockas att fragmentera den högspecialiserade kirurgin i olika diagnoser för olika nationella centra:

  • Individens kirurgiska exponering är viktig, men klinikens/verksamhetens totala volym av aktuell kirurgi och totala mängd kirurgi har stor betydelse för kvalitet och patientsäkerhet. Korsbefruktning inom specialitetens ingrepp är viktig för att lösa komplexa uppgifter i dag, men också för att vidareutveckla och införa nya tekniker.
  • Kollektiv kompetens av perioperativ vård är en viktig kvalitetssäkring. Högspecialiserad kirurgi innebär ofta högriskkirurgi där ett rutiningrepp snabbt kan bli mycket komplext, vilket kräver att verksamheten har kapacitet och kompetens att klara peri- och postoperativa komplikationer 24 timmar om dygnet, året runt, inom neurokirurgi men också inom övrig vårdprofession och samverkande specialiteter (anestesi, öron-, näs- och halskirurgi, neurologi, radiologi, plastikkirurgi och rehabilitering). Varje enhet måste exponeras för olika patientgrupper och ha ett varierat patientflöde samt kompetens att handlägga all akut verksamhet.
  • Kompetensöverföringen måste säkras. En stark subspecialisering på nationell nivå innebär att viss kompetens kanske bara finns på några händer. Det blir ytterst sårbart för morgondagens patienter.
  • Ändrar man verksamhetsmodell och separerar akut flöde från elektivt flöde i till exempel en region måste kompetens och utbildning ske som i ett kommunicerande kärl (jourlinjer, vårdprogram, interna rotationer, ST-utbildning och annan kompetensutveckling).

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Wang DD, Ouyang D, Englot DJ, et al. Trends in surgical treatment for trigeminal neuralgia in the United States of America from 1988 to 2008. J Clin Neurosci. 2013;20(11):1538-45.
  2. Kalkanis SN, Eskandar EN, Carter BS, et al. Microvascular decompression surgery in the United States, 1996 to 2000: mortality rates, morbidity rates, and the effects of hospital and surgeon volumes. Neurosurgery. 2003;52(6):1251-61; discussion 1261-2.
  3. S 2014:11. Utredningen om högspecialiserad vård. Koncentration av högspecialiserad vård. Arbetsmaterial. 20 feb 2015. Stockholm: Socialdepartementet; 2015.

Kommentarer (3)

  • Klok kommentar som också gäller akutkirurgi.

    2015-11-25 07:42 | Tack för en klarsynt och helhetstänkande kommentar till förslaget att centralisera viss kirurgi. Ser ffa risker avseende lärande och kompetensutveckling ur ett akutkirurgiskt flödesperspektiv (och därmed patientsäkerhet) om man i för stor grad utan eftertanke separerar akut- och elektiv verksamhet. Jag har inte förstått om man överhuvudtaget funderat på detta i utredningen som den presenterats.

    Jonas Leo, Kirurg/Överläkare/Flödesägare akut kirurgi, Kirurgkliniken, Akutsektionen, Capio S:t Görans sjukhus

    Jäv:

  • En idé ...

    2015-11-28 17:14 | Varför inte skicka kirurgerna till andra länder där det är flera patienter och större volymer för bättre utbildning? Om Saudiska läkare kan få ST-utbildning i Sverige så bör svenska läkare också kunna få utbildas utomlands.

    Yuan Xu, AT-läkare, KS

    Jäv:

  • Förtydligande

    2015-12-05 08:12 | I utredningen kommenteras akutsjukvården med följande "Nivåstrukturering av akutsjukvården behöver utredas. Vi anser det angeläget att en särskild utredning tillsätts för att belysa behovet av och föreslå hur akutsjukvården kan nivåstruktureras......" Det vore önskvärt att denna utredning sker innan den första verkställs och med stor kunskap och respekt för de kunskapsnätverk som byggt de befintliga systemet. Evidens för vad patientvolymer betyder för kvalitet och patientsäkerhet måste ses ur flera pragmatiska perspektiv bla kunskapsöverföring (tex akutkirurgisk technical/non-technical skills) och tillgänglighet. Man kan också önska att regionala riskanalyser genomförs innan beslut fattas. Jag är säker på att vi kan komma vidare för patienternas bästa med bla förbättrade kunskapsnätverk, ändamålsenlig utbildning och it-stöd men det måste ske med respekt för verksamhetens företrädare.

    Jonas Leo, Kirurg/Överläkare/Flödesägare akut kirurgi, Kirurgkliniken, Akutsektionen, Capio S:t Görans sjukhus

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Vitesförbud mot att överskrida övertidstak

Nyheter | Läkare i Landstinget i Uppsala län har jobbat mer övertid än vad arbetstidslagen tillåter. Nu har Arbetsmiljöverket beslutat om ett förbud mot övertidsuttag. () 30 MAJ 2016

Ökad kontroll på apoteken ska minska felaktiga förskrivningar

Nyheter | Det ska bli lättare för apoteken att kontrollera förskrivare och exakt hur deras förskrivningsrätt eventuellt är begränsad, enligt ett regeringsbeslut. () 30 MAJ 2016

Annons Annons
bild

Apropå! Arbetsför men inte möjlig att försäkra

Debatt | Ska den som har Citalopram mot PMS eller IBS inte heller få teckna sjukförsäkring, undrar ST-läkare Teresa Algård, som fick nej från Folksam när hon ville teckna sjukförsäkring via Läkarförbundet. () 30 MAJ 2016

bild

Landstinget vägrade bekosta färdigcentrifugerade urinprov

Människor & möten | Rickard Fuchs har varit både läkare och författare i många år. Nu återpubliceras hans bok »Visst är Ni Sjuk!«, tillsammans med den nyare boken »Deppig? 50 ovanliga (men bra!) råd till deppiga«, lagom för att fira de 40 år som gått sedan första succéboken skrevs. () 30 MAJ 2016

Val av suturmaterial kan påverka resultatet av framfallskirurgi

Nya rön | Långsamt absorberande suturmaterial gav mindre risk för symtomgivande recidiv och högre patientnöjdhet efter främre kolporafi än snabbt absorberande sutur, enligt en ny svensk studie. Valet av suturmaterial påverkade inte utfallet vid bakre kolporafi. () 30 MAJ 2016

bild

Inte ovanligt med hjärtinfarkt utan kranskärls-förträngningar Viktigt identifiera differentialdiagnoser och mekanismer – behandlingen är helt beroende på orsak

Kommentaren | Prevalensen av hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngningar är 6–8 procent av alla hjärtinfarkter. Förutom kranskärlsröntgen är magnet­kameraundersökning av hjärtat den viktigaste undersökningen. Tillståndet bör i möjligaste mån behandlas utifrån orsak, men det föreligger stora kunskapsluckor kring behandling av framför allt takotsubo-kardiomyopati. () 30 MAJ 2016

bild

Apropå! Bygga bort själva verksamheten

Debatt | Det verkar vara en obalans mellan allt byggande och satsningar på själva verksamheten. Någon måste ju ändå bota, lindra eller trösta, skriver Ingmar Fagerlund.  () 30 MAJ 2016

Operationspersonal på NÄL drabbade av luftvägsproblem

Nyheter | Ännu är det oklart vad som orsakade att 17 anställda på operationsavdelningen på Norra Älvsborgs länssjukhus i Trollhättan blev akut sjuka och fick andningsproblem den 24 maj. En mängd åtgärder har vidtagits för att undersöka orsakerna. Arbetsgivaren tar händelsen på stort allvar, enligt Emelie Hultberg, Nordvästra Götalands läkarförening. () 27 MAJ 2016

Unga läkare missnöjda med IT

Nyheter | Unga läkare är positiva till ny teknik och vill arbeta med digitala verktyg. De är däremot missnöjda med den IT-miljö de möter i sitt arbete inom vården. Det visar en undersökning som Sveriges yngre läkares förening gjort tillsammans med mjukvaruföretaget Tieto. (1 kommentar) 27 MAJ 2016

Biobankslagen ska ses över

Nyheter | En särskild utredare har fått i uppdrag att lämna förslag på hur biobankslagen kan göras mer ändamålsenlig. Bland annat ska utredaren se över de snäva tidsgränserna, som leder till onödig administration i vården. () 27 MAJ 2016

Alvedon 665 mg har orsakat flera fall av svårbehandlad förgiftning

Debatt | Det har skett en påtaglig ökning av antalet förgiftningar av depåberedningen Alvedon 665 mg. Giftinformationscentralen har därför förändrat sina behandlingsrekommendationer gällande överdoser med depåpreparatet. (2 kommentarer) 27 MAJ 2016

Hjärnskadade missgynnas
– se över tillämpning av LSS

Debatt | I dag bedöms personer med kognitiv funktionsnedsättning i många fall inte ha rätt till insatser enligt LSS. Vi rekommenderar en översyn av tillämpningen av lagstiftningen, skriver Karin Rudling och medförfattare. () 27 MAJ 2016

Inte fossila bränslen, alkohol eller tobak i förbundets placeringar

Nyheter | Läkarförbundet följer sina brittiska kolleger och kommer att arbeta för att förbundets kapital inte placeras i företag vars huvudinriktning är fossila bränslen. Förbundet ska inte heller investera i tobaks- eller alkoholindustri. () 26 MAJ 2016

Läkare riskerar åtal för att ha spridit uppgifter på Facebook

Nyheter | En privatläkare som lade ut sekretessbelagda uppgifter om en patient på Facebook riskerar nu åtal för brott mot tystnadsplikten, rapporterar Sydsvenskan. () 26 MAJ 2016

Ny verksamhetsplan antagen

Nyheter | Med några mindre ändringar antog förbundsfullmäktige den nya femåriga verksamhetsplanen, Strategi 2020. () 26 MAJ 2016

Privat vårds utbildningsansvar måste förtydligas i vårdvalet

Nyheter | Efter larm från Stockholms läkarförening om att vårdvalet gjort det svårare att hitta sidoutbildningar ska Läkarförbundet verka för ett tydligare utbildningsuppdrag inom privatiserad vård. () 26 MAJ 2016

Annonser
Annons Annons
Annons Annons Annons