Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DS47 Läkartidningen 48/2015
Lakartidningen.se 2015-11-18

Fel och farligt att fragmentera högspecialiserad vård

Det finns ett starkt samband mellan volym och utfall inom kirurgisk verksamhet, och en fara i att endast titta på enskilda diagnoser inom små högspecialiserade verksamheter, skriver denna författargrupp apropå den högaktuella utredningen om högspecia­liserad vård.

Styrelsen för Svensk neurokirurgisk förening:

Lars Kihlström BL, Karolinska universitetssjukhuset
Magnus Tisell, Sahlgrenska universitetssjukhuset
Hans Ericson, Akademiska sjukhuset
Emma Svensdotter, Karolinska universitetssjukhuset
David Cederberg, Lunds universitetssjukhus
Peter Milos, Linköpings universitetssjukhus
Pedram Tabatabaie, Norrlands universitetssjukhus

I kirurgisk verksamhet finns ett klart samband mellan den enskilde kirurgens volym och resultat, något som är allmängiltigt för alla specialiteter. För små högspecialiserade verksamheter med hög kirurgisk komplexitet, till exempel neurokirurgi, är det dessutom väldigt viktigt att titta på ett antal andra faktorer för att säkra kvaliteten både för dagens och morgondagens patienter.

Specialiteten neurokirurgi består av ett 50-tal olika diagnoser, var och en med ganska små patientgrupper. Man kan då lätt drista sig till att dela upp dessa sjukdomsgrupper mellan olika nationella centra och tro sig vinna höga volymer och därmed bättre resultat. Så enkelt är det förstås inte.

Med hög komplexitet i kirurgin och en blandning av elektiva och akuta fall måste det finnas en balanserad avvägning mellan spetskompetens och bredd. Kirurgen måste vara tränad i att hantera delvis olika tekniker och moment, och alla personalkategorier samt samarbetande specialiteter måste ha stor erfarenhet av att hantera ett spektrum av patienter vars gemensamma nämnare är intrakraniell eller intraspinal kirurgi/intrakraniella eller intraspinala sjukdomstillstånd.

Goda resultat med begränsade komplikationer uppnås genom att hela enheten, från undersköterska till kirurg, tillsammans med andra specialiteter utvecklar en kollektiv kompetens. På detta sätt kan man även hantera de akuta fall som kommer in, till exempel barnet med akut lillhjärnsblödning på grund av rupturerad kärlmissbildning med hotande »inklämmning« som är i omedelbart behov av operativ intervention.

Kompetens korsbefruktas dessutom av en viss variation. Ett exempel är neurokirurgisk behandling av trigeminusneuralgi. Registerstudier på stora patientmaterial som har opererats med mikrovaskulär dekompression har visat signifikant färre komplikationer hos patienter som opererats på centrum med utbildning och stora patientvolymer samt av kirurger med stor volym [1, 2].

Kirurgens skicklighet och övriga personalkategoriers erfarenhet av mikrovaskulär dekompression förstärks emellertid om enheten även gör annan skallbaskirurgi i samma anatomiska område, till exempel kirurgi av tumörer på balansnerven (vestibularisschwannom). Att separera dessa fall till olika kliniker kan få stora negativa konsekvenser.

Här följer några viktiga punkter som vi vill skicka vidare till utredningen om högspecialiserad vård [3] och dess implementering, så att man inte enögt och kortsiktigt lockas att fragmentera den högspecialiserade kirurgin i olika diagnoser för olika nationella centra:

  • Individens kirurgiska exponering är viktig, men klinikens/verksamhetens totala volym av aktuell kirurgi och totala mängd kirurgi har stor betydelse för kvalitet och patientsäkerhet. Korsbefruktning inom specialitetens ingrepp är viktig för att lösa komplexa uppgifter i dag, men också för att vidareutveckla och införa nya tekniker.
  • Kollektiv kompetens av perioperativ vård är en viktig kvalitetssäkring. Högspecialiserad kirurgi innebär ofta högriskkirurgi där ett rutiningrepp snabbt kan bli mycket komplext, vilket kräver att verksamheten har kapacitet och kompetens att klara peri- och postoperativa komplikationer 24 timmar om dygnet, året runt, inom neurokirurgi men också inom övrig vårdprofession och samverkande specialiteter (anestesi, öron-, näs- och halskirurgi, neurologi, radiologi, plastikkirurgi och rehabilitering). Varje enhet måste exponeras för olika patientgrupper och ha ett varierat patientflöde samt kompetens att handlägga all akut verksamhet.
  • Kompetensöverföringen måste säkras. En stark subspecialisering på nationell nivå innebär att viss kompetens kanske bara finns på några händer. Det blir ytterst sårbart för morgondagens patienter.
  • Ändrar man verksamhetsmodell och separerar akut flöde från elektivt flöde i till exempel en region måste kompetens och utbildning ske som i ett kommunicerande kärl (jourlinjer, vårdprogram, interna rotationer, ST-utbildning och annan kompetensutveckling).

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Wang DD, Ouyang D, Englot DJ, et al. Trends in surgical treatment for trigeminal neuralgia in the United States of America from 1988 to 2008. J Clin Neurosci. 2013;20(11):1538-45.
  2. Kalkanis SN, Eskandar EN, Carter BS, et al. Microvascular decompression surgery in the United States, 1996 to 2000: mortality rates, morbidity rates, and the effects of hospital and surgeon volumes. Neurosurgery. 2003;52(6):1251-61; discussion 1261-2.
  3. S 2014:11. Utredningen om högspecialiserad vård. Koncentration av högspecialiserad vård. Arbetsmaterial. 20 feb 2015. Stockholm: Socialdepartementet; 2015.

Kommentarer (3)

  • Klok kommentar som också gäller akutkirurgi.

    2015-11-25 07:42 | Tack för en klarsynt och helhetstänkande kommentar till förslaget att centralisera viss kirurgi. Ser ffa risker avseende lärande och kompetensutveckling ur ett akutkirurgiskt flödesperspektiv (och därmed patientsäkerhet) om man i för stor grad utan eftertanke separerar akut- och elektiv verksamhet. Jag har inte förstått om man överhuvudtaget funderat på detta i utredningen som den presenterats.

    Jonas Leo, Kirurg/Överläkare/Flödesägare akut kirurgi, Kirurgkliniken, Akutsektionen, Capio S:t Görans sjukhus

    Jäv:

  • En idé ...

    2015-11-28 17:14 | Varför inte skicka kirurgerna till andra länder där det är flera patienter och större volymer för bättre utbildning? Om Saudiska läkare kan få ST-utbildning i Sverige så bör svenska läkare också kunna få utbildas utomlands.

    Yuan Xu, AT-läkare, KS

    Jäv:

  • Förtydligande

    2015-12-05 08:12 | I utredningen kommenteras akutsjukvården med följande "Nivåstrukturering av akutsjukvården behöver utredas. Vi anser det angeläget att en särskild utredning tillsätts för att belysa behovet av och föreslå hur akutsjukvården kan nivåstruktureras......" Det vore önskvärt att denna utredning sker innan den första verkställs och med stor kunskap och respekt för de kunskapsnätverk som byggt de befintliga systemet. Evidens för vad patientvolymer betyder för kvalitet och patientsäkerhet måste ses ur flera pragmatiska perspektiv bla kunskapsöverföring (tex akutkirurgisk technical/non-technical skills) och tillgänglighet. Man kan också önska att regionala riskanalyser genomförs innan beslut fattas. Jag är säker på att vi kan komma vidare för patienternas bästa med bla förbättrade kunskapsnätverk, ändamålsenlig utbildning och it-stöd men det måste ske med respekt för verksamhetens företrädare.

    Jonas Leo, Kirurg/Överläkare/Flödesägare akut kirurgi, Kirurgkliniken, Akutsektionen, Capio S:t Görans sjukhus

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Nya råd ska förebygga kikhosta hos spädbarn

Nyheter | Tre nya rekommendationer från Folkhälsomyndigheten till hälso- och sjukvården ska stärka åtgärderna mot kikhosta och förebygga svåra fall bland spädbarn. () 26 AUG 2016

bild

Ny plan mot narkotikadödlighet

Nyheter | Socialstyrelsen ska föreslå en åtgärdsplan med inriktning att motverka narkotikarelaterad dödlighet. () 26 AUG 2016

Kalcium kan öka risk för demens

Nya rön | Kvinnor som behandlades med kalciumtillskott hade dubbelt så hög risk att utveckla demens, jämfört med kvinnor som inte tog kalciumtillskott, enligt en studie i Neurology. () 26 AUG 2016

bild

Missbruk, arbete, övergrepp – och vård – i »en av årets viktigaste böcker«

Recension | Novellsamlingen »Handbok för städerskor« är sjukvårdsaktuell skönlitteratur även i Sverige, trots att berättelserna utspelar sig i Amerika ett antal år tillbaka i tiden. Påpekar recensenten. () 26 AUG 2016

Proposition om donation på väg

Nyheter | En proposition om organdonation planeras att överlämnas till riksdagen under 2017. Det säger sjukvårdsminister Gabriel Wikström i sitt svar på en skriftlig fråga från Johan Hultberg (M). () 26 AUG 2016

Ännu ett visslarpris till KI-läkarna

Nyheter | De fyra läkare som anmälde kirurgen Paolo Macchiarini för forskningsfusk har fått ett pris för sitt agerande som visselblåsare av Svensk kirurgisk förening. (2 kommentarer) 25 AUG 2016

bild

Hela musiken kräver hela hjärnan

Recension | I boken »Hemisfärernas musik« får läsaren en redovisning av neuroforskning om musik och de delvis motsägelsefulla slutsatserna som olika studier kommer fram till Författaren är en både kliniskt och akademiskt verksam neurolog men också en välutbildad amatörmusiker. »Hela musiken kräver hela hjärnan« är en av insikterna han förmedlar. () 25 AUG 2016

bild

Apropå! Psykologer bör kunna sköta sjukskrivningar

Debatt | Bedömning av arbetsförmåga – och därmed sjukskrivningar av patienter med psykisk ohälsa utan farmakologisk behandling – bör kunna delegeras till psykologer och psykoterapeuter, skriver blivande allmänläkaren Faraidoun Moradi. (7 kommentarer) 25 AUG 2016

bild

Välskriven lärobok anpassad för svensk sjukvård

Recension | Läroboken »Gastroenterologi och hepatologi« är kortfattad men anpassad till den svenska hälso- och sjukvården. Väl värd att läsas av studenter och yngre läkare, skriver Läkartidningens anmälare.  () 25 AUG 2016

bild

Avloppsvatten ska renas från rester av läkemedel med hjälp av enzymer

Nyheter | Akademiska sjukhuset i Uppsala blir först i världen att testa enzymrening av avloppsvatten i verklig miljö. () 25 AUG 2016

Oro inför skånskt hyrläkarstopp

Nyheter | Skånes psykiatri präglas redan av personalbrist, överbelastning och uppgivenhet. Och tidpunkten för hyrläkarstoppet är olämplig, det menar skyddsombudet Louise Lundberg. (1 kommentar) 24 AUG 2016

IVO kritiserar uteblivet ultraljud

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar en förlossningsläkare som inte genomförde ett vaginalt ultraljud vid en planerad kontroll. Detta trots att undersökningen inte hade påverkat det senare förloppet. (1 kommentar) 24 AUG 2016

Nu är det tid för socialmedicinen

Nyheter | Läkarförbundets folkhälsopolitiska program efterlyser en satsning på socialmedicin, och regeringens prioritering av jämlik hälsa medför också att det behövs fler socialmedicinare. Men samtidigt är antalet aktiva socialmedicinare i Sverige färre än på mycket länge. (1 kommentar) 24 AUG 2016

Den gömda Kennedydottern och synen på funktionsnedsättningar

Kultur | Rosemary Kennedy, syster till president John F Kennedy, hade ett lätt begåvningshandikapp som hennes högpresterande, inflytelserika familj gjorde sitt yttersta för att dölja för omvärlden. En biografi över Rosemary berättar om ett liv i skymundan, försvårat av upprepade övergrepp på initiativ av familjens »friska« medlemmar. () 24 AUG 2016

»Underkänt för Sverige« med endast åtta ST-platser i landet

Nyheter | Landstingen har misslyckats med att utbilda specialister i socialmedicin. Därför behöver staten gå in med starkare styrning. Det säger Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren. () 24 AUG 2016

17 klick för att föra in ett blodtryck

Nyheter | Datajournalsystemet i Landstinget i Kalmar län är svårnavigerat och oöverskådligt, vilket gör att det inte är patientsäkert. Det konstaterar Jean E Stevenson Ågren i sin avhandling. Produktchefen på företaget Cambio känner inte igen sig. Uppdaterad 160824. (7 kommentarer) 19 AUG 2016

Jobb i fokus

137 lediga jobb på

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons Annons