Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DS47 Läkartidningen 48/2015
Lakartidningen.se 2015-11-18

Fel och farligt att fragmentera högspecialiserad vård

Det finns ett starkt samband mellan volym och utfall inom kirurgisk verksamhet, och en fara i att endast titta på enskilda diagnoser inom små högspecialiserade verksamheter, skriver denna författargrupp apropå den högaktuella utredningen om högspecia­liserad vård.

Styrelsen för Svensk neurokirurgisk förening:

Lars Kihlström BL, Karolinska universitetssjukhuset
Magnus Tisell, Sahlgrenska universitetssjukhuset
Hans Ericson, Akademiska sjukhuset
Emma Svensdotter, Karolinska universitetssjukhuset
David Cederberg, Lunds universitetssjukhus
Peter Milos, Linköpings universitetssjukhus
Pedram Tabatabaie, Norrlands universitetssjukhus

I kirurgisk verksamhet finns ett klart samband mellan den enskilde kirurgens volym och resultat, något som är allmängiltigt för alla specialiteter. För små högspecialiserade verksamheter med hög kirurgisk komplexitet, till exempel neurokirurgi, är det dessutom väldigt viktigt att titta på ett antal andra faktorer för att säkra kvaliteten både för dagens och morgondagens patienter.

Specialiteten neurokirurgi består av ett 50-tal olika diagnoser, var och en med ganska små patientgrupper. Man kan då lätt drista sig till att dela upp dessa sjukdomsgrupper mellan olika nationella centra och tro sig vinna höga volymer och därmed bättre resultat. Så enkelt är det förstås inte.

Med hög komplexitet i kirurgin och en blandning av elektiva och akuta fall måste det finnas en balanserad avvägning mellan spetskompetens och bredd. Kirurgen måste vara tränad i att hantera delvis olika tekniker och moment, och alla personalkategorier samt samarbetande specialiteter måste ha stor erfarenhet av att hantera ett spektrum av patienter vars gemensamma nämnare är intrakraniell eller intraspinal kirurgi/intrakraniella eller intraspinala sjukdomstillstånd.

Goda resultat med begränsade komplikationer uppnås genom att hela enheten, från undersköterska till kirurg, tillsammans med andra specialiteter utvecklar en kollektiv kompetens. På detta sätt kan man även hantera de akuta fall som kommer in, till exempel barnet med akut lillhjärnsblödning på grund av rupturerad kärlmissbildning med hotande »inklämmning« som är i omedelbart behov av operativ intervention.

Kompetens korsbefruktas dessutom av en viss variation. Ett exempel är neurokirurgisk behandling av trigeminusneuralgi. Registerstudier på stora patientmaterial som har opererats med mikrovaskulär dekompression har visat signifikant färre komplikationer hos patienter som opererats på centrum med utbildning och stora patientvolymer samt av kirurger med stor volym [1, 2].

Kirurgens skicklighet och övriga personalkategoriers erfarenhet av mikrovaskulär dekompression förstärks emellertid om enheten även gör annan skallbaskirurgi i samma anatomiska område, till exempel kirurgi av tumörer på balansnerven (vestibularisschwannom). Att separera dessa fall till olika kliniker kan få stora negativa konsekvenser.

Här följer några viktiga punkter som vi vill skicka vidare till utredningen om högspecialiserad vård [3] och dess implementering, så att man inte enögt och kortsiktigt lockas att fragmentera den högspecialiserade kirurgin i olika diagnoser för olika nationella centra:

  • Individens kirurgiska exponering är viktig, men klinikens/verksamhetens totala volym av aktuell kirurgi och totala mängd kirurgi har stor betydelse för kvalitet och patientsäkerhet. Korsbefruktning inom specialitetens ingrepp är viktig för att lösa komplexa uppgifter i dag, men också för att vidareutveckla och införa nya tekniker.
  • Kollektiv kompetens av perioperativ vård är en viktig kvalitetssäkring. Högspecialiserad kirurgi innebär ofta högriskkirurgi där ett rutiningrepp snabbt kan bli mycket komplext, vilket kräver att verksamheten har kapacitet och kompetens att klara peri- och postoperativa komplikationer 24 timmar om dygnet, året runt, inom neurokirurgi men också inom övrig vårdprofession och samverkande specialiteter (anestesi, öron-, näs- och halskirurgi, neurologi, radiologi, plastikkirurgi och rehabilitering). Varje enhet måste exponeras för olika patientgrupper och ha ett varierat patientflöde samt kompetens att handlägga all akut verksamhet.
  • Kompetensöverföringen måste säkras. En stark subspecialisering på nationell nivå innebär att viss kompetens kanske bara finns på några händer. Det blir ytterst sårbart för morgondagens patienter.
  • Ändrar man verksamhetsmodell och separerar akut flöde från elektivt flöde i till exempel en region måste kompetens och utbildning ske som i ett kommunicerande kärl (jourlinjer, vårdprogram, interna rotationer, ST-utbildning och annan kompetensutveckling).

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Wang DD, Ouyang D, Englot DJ, et al. Trends in surgical treatment for trigeminal neuralgia in the United States of America from 1988 to 2008. J Clin Neurosci. 2013;20(11):1538-45.
  2. Kalkanis SN, Eskandar EN, Carter BS, et al. Microvascular decompression surgery in the United States, 1996 to 2000: mortality rates, morbidity rates, and the effects of hospital and surgeon volumes. Neurosurgery. 2003;52(6):1251-61; discussion 1261-2.
  3. S 2014:11. Utredningen om högspecialiserad vård. Koncentration av högspecialiserad vård. Arbetsmaterial. 20 feb 2015. Stockholm: Socialdepartementet; 2015.

Kommentarer (3)

  • Klok kommentar som också gäller akutkirurgi.

    2015-11-25 07:42 | Tack för en klarsynt och helhetstänkande kommentar till förslaget att centralisera viss kirurgi. Ser ffa risker avseende lärande och kompetensutveckling ur ett akutkirurgiskt flödesperspektiv (och därmed patientsäkerhet) om man i för stor grad utan eftertanke separerar akut- och elektiv verksamhet. Jag har inte förstått om man överhuvudtaget funderat på detta i utredningen som den presenterats.

    Jonas Leo, Kirurg/Överläkare/Flödesägare akut kirurgi, Kirurgkliniken, Akutsektionen, Capio S:t Görans sjukhus

    Jäv:

  • En idé ...

    2015-11-28 17:14 | Varför inte skicka kirurgerna till andra länder där det är flera patienter och större volymer för bättre utbildning? Om Saudiska läkare kan få ST-utbildning i Sverige så bör svenska läkare också kunna få utbildas utomlands.

    Yuan Xu, AT-läkare, KS

    Jäv:

  • Förtydligande

    2015-12-05 08:12 | I utredningen kommenteras akutsjukvården med följande "Nivåstrukturering av akutsjukvården behöver utredas. Vi anser det angeläget att en särskild utredning tillsätts för att belysa behovet av och föreslå hur akutsjukvården kan nivåstruktureras......" Det vore önskvärt att denna utredning sker innan den första verkställs och med stor kunskap och respekt för de kunskapsnätverk som byggt de befintliga systemet. Evidens för vad patientvolymer betyder för kvalitet och patientsäkerhet måste ses ur flera pragmatiska perspektiv bla kunskapsöverföring (tex akutkirurgisk technical/non-technical skills) och tillgänglighet. Man kan också önska att regionala riskanalyser genomförs innan beslut fattas. Jag är säker på att vi kan komma vidare för patienternas bästa med bla förbättrade kunskapsnätverk, ändamålsenlig utbildning och it-stöd men det måste ske med respekt för verksamhetens företrädare.

    Jonas Leo, Kirurg/Överläkare/Flödesägare akut kirurgi, Kirurgkliniken, Akutsektionen, Capio S:t Görans sjukhus

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Antroposofiska medel blir kvar under flera år

Nyheter | Det blir ingen särreglering för de antroposofiska läkemedlen. I stället får tillverkarna fem år på sig att registrera läkemedlen på sedvanligt sätt. () 30 JUN 2016

Skolläkaren överklagar sin dom

Nyheter | Skolläkaren i Falun, som dömdes till fyra års fängelse för bland annat grovt barnpornografibrott, kränkande fotografering och sexuellt utnyttjande överklagar stora delar av domen till Svea hovrätt. De återstående gärningarna är värda högst åtta månaders fängelse enligt överklagandet. () 30 JUN 2016

Annons Annons

Tre nya regioner föreslås 2019

Nyheter | En Norrlandsregion, en Svealandsregion och ett utvidgat Västra Götaland kan bli verklighet om några år. Det bedömer den så kallade indelningskommittén. () 30 JUN 2016

bild

Vidarkliniken kan bli av med vårdavtal

Nyheter | Den antroposofiska Vidarkliniken i Järna kan komma att förlora sitt avtal med Stockholms läns landsting. Det uppger Ekot i Sveriges Radio. Landstingsrådet Anna Starbrink (bilden) är kritisk till kliniken. () 30 JUN 2016

Universitet ska ge fler utbildning

Nyheter | Lunds universitet och Umeå universitet har i dag fått i uppdrag av regeringen att bygga upp en kompletterande utbildning för personer med avslutad utländsk läkarutbildning.  () 30 JUN 2016

bild

Svårare anmäla fel förskrivning

Nyheter | Apotekspersonalen upplever sig mer hindrad att anmäla överförskrivning i dag än för två år sedan. Det skriver IVO, Inspektionen för vård och omsorg, på sin hemsida. () 30 JUN 2016

Macchiarini-metoden överges

Nyheter | Det företag som tillverkade Paolo Macchiarinis syntetiska luftstrupar har övergivit metoden och lanserar nu »andra generationens« syntetiska strupar, som bara ska sitta inne under en kortare tid. () 29 JUN 2016

bild

Läkarföreningen
på Karolinska oroas
av långa vårdköer

Nyheter | Köerna till neurokirurgiska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset är en försmak av Framtidens hälso- och sjukvård, en omorganisation av vården i Stockholm. Det menar läkarföreningen med ordförande Yvonne Dellmark och pekar på en rad problem som måste lösas i hela länet. () 29 JUN 2016

Gonorré och syfilis ökar kraftigt

Nyheter | Antalet inrapporterade fall av gonorré och syfilis ökade kraftigt under 2015, enligt statistik från Folkhälsomyndigheten. () 29 JUN 2016

bild

Stärkt evidens finns nu för interventionell smärtbehandling

Debatt | Smärta är en av våra största folksjukdomar och kostar samhället 87,5 miljarder kronor årligen. Det är dags att börja utreda och behandla patienter interventionellt som i resten av den utvecklade världen, skriver Johan Hambraeus. (1 kommentar) 29 JUN 2016

Gentest för Lynch syndrom ett billigt sätt att förebygga cancer

Nyheter | Ett gentest för Lynch syndrom av den som får tjocktarmscancer före 50 års ålder är en låg kostnad för att förebygga cancer hos nära släktingar, skriver SBU. () 29 JUN 2016

Nu kommer patienten via video

Nyheter | På avtalad tid klockan nio dyker en man upp i fönstret på min datorskärm och läkarbesöket börjar. Jag sitter hemma i soffan och träffar verksamhetschef Kjell Andersson på Råcksta Vällingby vårdcentral via videolänk. Allt fler vårdcentraler erbjuder virtuella besök. Men det är bara en av flera möjligheter som »andra generationens telemedicin« öppnar, menar primärvårdsläkare som Läkartidningen har talat med. (2 kommentarer) 28 JUN 2016

Cancervård koncentreras mer

Nyheter | Samtliga inblandade landsting och regioner väljer att följa RCC:s rekommendationer om att koncentrera ytterligare sex åtgärder inom cancervården till ett fåtal platser i landet. (1 kommentar) 28 JUN 2016

»Jag älskar landstingskaffe
i farten, sparkcykelfärder genom kulvertar...«

Krönika | Man älskar sitt jobb, sjukhusen, patienterna, och allt som läkaryrket bjuder på. Man jobbar konstant för att lära sig mer. Men att lära sig konsten att ta ledigt ibland är ändå den viktigaste kompetensutveckling man kan ägna sig åt. Nyblivna underläkaren Ulrika Nettelblads krönika förklarar. () 28 JUN 2016

Smärtlindring vid förlossning

Medicinens ABC | Förlossningssmärta skattas högre än flera svåra smärttillstånd, och förlossningssmärta har en rad negativa konsekvenser förutom det lidande det orsakar den födande. I en ABC-artikel beskrivs såväl farmakologiska som icke-farmakologiska metoder för smärtlindring vid förlossning. () 28 JUN 2016

Fem frågor till Maria Lengquist

Författarintervjun | Maria Lengquist har tillsammans med kollegor skrivit en ABC-artikel om smärtlindring vid vaginal förlossning. () 28 JUN 2016

Jobb i fokus

143 lediga jobb på

Annons
Annons Annons
Annons Annons Annons Annons