Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DS47 Läkartidningen 48/2015
Lakartidningen.se 2015-11-18

Fel och farligt att fragmentera högspecialiserad vård

Det finns ett starkt samband mellan volym och utfall inom kirurgisk verksamhet, och en fara i att endast titta på enskilda diagnoser inom små högspecialiserade verksamheter, skriver denna författargrupp apropå den högaktuella utredningen om högspecia­liserad vård.

Styrelsen för Svensk neurokirurgisk förening:

Lars Kihlström BL, Karolinska universitetssjukhuset
Magnus Tisell, Sahlgrenska universitetssjukhuset
Hans Ericson, Akademiska sjukhuset
Emma Svensdotter, Karolinska universitetssjukhuset
David Cederberg, Lunds universitetssjukhus
Peter Milos, Linköpings universitetssjukhus
Pedram Tabatabaie, Norrlands universitetssjukhus

I kirurgisk verksamhet finns ett klart samband mellan den enskilde kirurgens volym och resultat, något som är allmängiltigt för alla specialiteter. För små högspecialiserade verksamheter med hög kirurgisk komplexitet, till exempel neurokirurgi, är det dessutom väldigt viktigt att titta på ett antal andra faktorer för att säkra kvaliteten både för dagens och morgondagens patienter.

Specialiteten neurokirurgi består av ett 50-tal olika diagnoser, var och en med ganska små patientgrupper. Man kan då lätt drista sig till att dela upp dessa sjukdomsgrupper mellan olika nationella centra och tro sig vinna höga volymer och därmed bättre resultat. Så enkelt är det förstås inte.

Med hög komplexitet i kirurgin och en blandning av elektiva och akuta fall måste det finnas en balanserad avvägning mellan spetskompetens och bredd. Kirurgen måste vara tränad i att hantera delvis olika tekniker och moment, och alla personalkategorier samt samarbetande specialiteter måste ha stor erfarenhet av att hantera ett spektrum av patienter vars gemensamma nämnare är intrakraniell eller intraspinal kirurgi/intrakraniella eller intraspinala sjukdomstillstånd.

Goda resultat med begränsade komplikationer uppnås genom att hela enheten, från undersköterska till kirurg, tillsammans med andra specialiteter utvecklar en kollektiv kompetens. På detta sätt kan man även hantera de akuta fall som kommer in, till exempel barnet med akut lillhjärnsblödning på grund av rupturerad kärlmissbildning med hotande »inklämmning« som är i omedelbart behov av operativ intervention.

Kompetens korsbefruktas dessutom av en viss variation. Ett exempel är neurokirurgisk behandling av trigeminusneuralgi. Registerstudier på stora patientmaterial som har opererats med mikrovaskulär dekompression har visat signifikant färre komplikationer hos patienter som opererats på centrum med utbildning och stora patientvolymer samt av kirurger med stor volym [1, 2].

Kirurgens skicklighet och övriga personalkategoriers erfarenhet av mikrovaskulär dekompression förstärks emellertid om enheten även gör annan skallbaskirurgi i samma anatomiska område, till exempel kirurgi av tumörer på balansnerven (vestibularisschwannom). Att separera dessa fall till olika kliniker kan få stora negativa konsekvenser.

Här följer några viktiga punkter som vi vill skicka vidare till utredningen om högspecialiserad vård [3] och dess implementering, så att man inte enögt och kortsiktigt lockas att fragmentera den högspecialiserade kirurgin i olika diagnoser för olika nationella centra:

  • Individens kirurgiska exponering är viktig, men klinikens/verksamhetens totala volym av aktuell kirurgi och totala mängd kirurgi har stor betydelse för kvalitet och patientsäkerhet. Korsbefruktning inom specialitetens ingrepp är viktig för att lösa komplexa uppgifter i dag, men också för att vidareutveckla och införa nya tekniker.
  • Kollektiv kompetens av perioperativ vård är en viktig kvalitetssäkring. Högspecialiserad kirurgi innebär ofta högriskkirurgi där ett rutiningrepp snabbt kan bli mycket komplext, vilket kräver att verksamheten har kapacitet och kompetens att klara peri- och postoperativa komplikationer 24 timmar om dygnet, året runt, inom neurokirurgi men också inom övrig vårdprofession och samverkande specialiteter (anestesi, öron-, näs- och halskirurgi, neurologi, radiologi, plastikkirurgi och rehabilitering). Varje enhet måste exponeras för olika patientgrupper och ha ett varierat patientflöde samt kompetens att handlägga all akut verksamhet.
  • Kompetensöverföringen måste säkras. En stark subspecialisering på nationell nivå innebär att viss kompetens kanske bara finns på några händer. Det blir ytterst sårbart för morgondagens patienter.
  • Ändrar man verksamhetsmodell och separerar akut flöde från elektivt flöde i till exempel en region måste kompetens och utbildning ske som i ett kommunicerande kärl (jourlinjer, vårdprogram, interna rotationer, ST-utbildning och annan kompetensutveckling).

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Wang DD, Ouyang D, Englot DJ, et al. Trends in surgical treatment for trigeminal neuralgia in the United States of America from 1988 to 2008. J Clin Neurosci. 2013;20(11):1538-45.
  2. Kalkanis SN, Eskandar EN, Carter BS, et al. Microvascular decompression surgery in the United States, 1996 to 2000: mortality rates, morbidity rates, and the effects of hospital and surgeon volumes. Neurosurgery. 2003;52(6):1251-61; discussion 1261-2.
  3. S 2014:11. Utredningen om högspecialiserad vård. Koncentration av högspecialiserad vård. Arbetsmaterial. 20 feb 2015. Stockholm: Socialdepartementet; 2015.

Kommentarer (3)

  • Klok kommentar som också gäller akutkirurgi.

    2015-11-25 07:42 | Tack för en klarsynt och helhetstänkande kommentar till förslaget att centralisera viss kirurgi. Ser ffa risker avseende lärande och kompetensutveckling ur ett akutkirurgiskt flödesperspektiv (och därmed patientsäkerhet) om man i för stor grad utan eftertanke separerar akut- och elektiv verksamhet. Jag har inte förstått om man överhuvudtaget funderat på detta i utredningen som den presenterats.

    Jonas Leo, Kirurg/Överläkare/Flödesägare akut kirurgi, Kirurgkliniken, Akutsektionen, Capio S:t Görans sjukhus

    Jäv:

  • En idé ...

    2015-11-28 17:14 | Varför inte skicka kirurgerna till andra länder där det är flera patienter och större volymer för bättre utbildning? Om Saudiska läkare kan få ST-utbildning i Sverige så bör svenska läkare också kunna få utbildas utomlands.

    Yuan Xu, AT-läkare, KS

    Jäv:

  • Förtydligande

    2015-12-05 08:12 | I utredningen kommenteras akutsjukvården med följande "Nivåstrukturering av akutsjukvården behöver utredas. Vi anser det angeläget att en särskild utredning tillsätts för att belysa behovet av och föreslå hur akutsjukvården kan nivåstruktureras......" Det vore önskvärt att denna utredning sker innan den första verkställs och med stor kunskap och respekt för de kunskapsnätverk som byggt de befintliga systemet. Evidens för vad patientvolymer betyder för kvalitet och patientsäkerhet måste ses ur flera pragmatiska perspektiv bla kunskapsöverföring (tex akutkirurgisk technical/non-technical skills) och tillgänglighet. Man kan också önska att regionala riskanalyser genomförs innan beslut fattas. Jag är säker på att vi kan komma vidare för patienternas bästa med bla förbättrade kunskapsnätverk, ändamålsenlig utbildning och it-stöd men det måste ske med respekt för verksamhetens företrädare.

    Jonas Leo, Kirurg/Överläkare/Flödesägare akut kirurgi, Kirurgkliniken, Akutsektionen, Capio S:t Görans sjukhus

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Extremvärme ökande problem för folkhälsan Klimatförändringarnas negativa hälsoeffekter drabbar även Sverige

Översikt | Sjukdomsbördan förväntas öka i världen som en följd av klimatförändringar. Särskilt i fattiga länder är extrem värme ett mycket stort hot mot arbetsförmåga, försörjning och hälsa. Men även i Sverige medför värmeböljor ökad mortalitetsrisk för sårbara grupper. () 22 JUL 2016

bild

5 frågor till
Björn Fagerberg

Författarintervjun | Björn Fagerberg, professor emeritus, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, är en av författarna till en artikel om hur klimatförändringarna påverkar den globala folkhälsan. () 22 JUL 2016

Annons Annons
bild

Läkarförbundet fördömer häxjakt på turkiska akademiker

Nyheter | Saco och fyra av Sacoförbunden, däribland Läkarförbundet, kommenterar de turkiska akademikernas situation i en gemensam debattartikel. () 22 JUL 2016

Barnmorska vägrar abort och nekades tjänst – prövas i domtol

Nyheter | En kvinna som inte fått anställning som barnmorska stämmer Landstinget Sörmland, enligt Vårdfokus. Anledningen är att hon inte ville utföra aborter med hänvisning till sin religions- och samvetsfrihet. () 22 JUL 2016

bild

Ny mer detaljrik hjärnkarta

Nya rön | Nästan 100 regioner i kortex, som inte beskrivits tidigare, har identifierats och ingår i den nya karta över hjärnan, som presenterades i Nature den här veckan. () 22 JUL 2016

bild

Karolinska kan få böta för otillåten direktupphandling

Nyheter | Konkurrensverket kräver Karolinska universitetssjukhuset på 200 000 kronor i böter för en otillåten direktupphandling av en autofrys. Ärendet är en del i ett pågående projekt där upphandlingar av medicinteknik särskilt granskas. () 22 JUL 2016

Överbeläggningarna ökade

Nyheter | Landstinget Sörmland hade flest överbeläggningar under årets första halvår. Samtidigt syns en ökning bland ett flertal andra landsting under samma period, jämfört med motsvarande period tidigare år. () 21 JUL 2016

bild

Flertalet, men inte alla, dementa får sin körlämplighet bedömd

Nya rön | Anmälan till Transportstyrelsen för återkallelse av körkort hade gjorts för 9 procent av patienterna med nyligen diagnostiserad demens, enligt en registerstudie. () 21 JUL 2016

bild

IVO-kritik för ute-bliven behandling efter fästingbett

Patientsäkerhet | En läkare avvaktade med behandling vid en 8 × 8 cm stor hudrodnad efter ett fästingbett och tog i stället borreliaprov. För detta får läkaren kritik av IVO, Inspektionen för vård och omsorg. (IVO 8.2-27680/2014-15) (3 kommentarer) 21 JUL 2016

Nya åtgärder för att få stopp
på fusk vid högskoleprovet

Nyheter | Att fuska på högskoleprovet ska få allvarligare följder, bland annat avstängning från provet i två år, enligt ett regeringsbeslut i dag. () 21 JUL 2016

Vill att Jordanien öppnar gränsen för skadade syrier

Nyheter | Läkare utan gränser kräver att Jordanien ska öppna gränsen mot Syrien så att krigsskadade syrier kan få vård. () 21 JUL 2016

Hiv-incidensen
ökade i 74 länder

Nyheter | Andelen hiv-smittade som får behandling ökar och dödligheten minskar globalt. Men incidensen går bara långsamt nedåt, och i 74 länder ökade den mellan 2005 och 2015, visar en nyligen publicerad artikel i Lancet HIV. (1 kommentar) 20 JUL 2016

Kontaktallergi mot metallimplantat
är svårbedömd

Kommentaren | Komplikationer vid kontaktallergi mot metaller i ortopediska implantat förekommer men är sannolikt ovanliga. Vissa patienter bör utredas för kontakt­allergi mot metaller, och vissa bör få implantat av titan utan kobolt, krom eller nickel. Bedömning bör göras i samråd mellan dermatolog och ortoped. () 20 JUL 2016

Intorkning gav högre dödlighet hos geriatriska patienter

Nya rön | Hos patienter inom akut geriatrisk vård var dödligheten högre för dem som uppfyllde idrottsmedicinens kriterium för intorkning, enligt en studie gjord på Södertälje sjukhus. () 20 JUL 2016

Satsningar på språkkunskaper hos utlandsutbildade läkare bör öka

Debatt | Sverige bör ställa höga krav på och erbjuda ökade resurser till utlandsutbildade läkare. Bättre språkkunskaper och pedagogik kan leda till ökad patientsäkerhet, ökad ordinationsföljsamhet och minskad vårdkonsumtion, menar Viktor Madsen i en debattartikel. (3 kommentarer) 20 JUL 2016

Domen uppskjuten ännu
en gång för Fikru Maru

Nyheter | Kardiologen Fikru Maru sitter fortfarande fängslad i Etiopien. Och ännu en gång har domen mot honom skjutits upp. () 20 JUL 2016