Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DTWX Läkartidningen 51-53/2015
Lakartidningen.se 2015-12-07

Åldersbestämning är inte rasism

Johnny Ludvigsson
senior professor i pediatrik, Linköpings univiversitet
Johnny.Ludvigsson@regionostergotland.se

Läkare ställer upp i många sammanhang med bedömningar och intyg som får oerhört allvarliga konsekvenser för enskilda människor.

Domstolar dömer i frågor som rör barnmisshandel, sexuellt utnyttjande och omhändertagande av barn, där barnläkares utlåtanden kan vara avgörande för utgången. På motsvarande sätt yttrar sig ibland vuxenläkare innan vuxna döms för brott de begått, eller inte begått.

Vi använder den kompetens och de metoder vi har, och vi tror att domsluten har större sannolikhet att bli korrekta, trots att det nästan aldrig finns någon absolut säker, tillförlitlig metod. Vi gör det bästa vi kan, och det är bra.

Nu befinner sig Sverige i en sådan situation vad gäller flyktingar att det finns hot om totalt stängda gränser. En katastrof för dem som behöver vår hjälp. Till krisen har bidragit att det inte ansetts rumsrent att diskutera antal flyktingar, kapacitet och vad vi kan klara av, förrän nu. Vi svenskar vill ju alltid vara så toleranta och generösa. Bra. Men nu slår pendeln över åt andra hållet.

I det läget ber regeringen oss barnläkare hjälpa till för att avgöra vilka som är barn eller vuxna. Under mycket lång tid har det undervisats om dessa metoder, som beskrivs i läroböcker och vetenskapliga publikationer.  Socialstyrelsen har kommmit  ut med föreskrifter angående medicinsk åldersbedömning för barn i övre tonåren [1], men nu plötsligt låter det som att åldersbestämning inte bara saknar vetenskaplig grund, utan i debatten framställs åldersbestämning som oetiskt, närmast som rasism.  

Man flyr från ansvaret för att inte kunna anklagas för att ha gjort fel. Hellre låter man besluten tas på ännu sämre underlag, med ännu större risk för fel och orättvisor än att man ställer upp med vad man kan. Man låter ett barn utvisas, fastän man kunnat säga att det med 95 procents sannolikhet, eller kanske rentav ännu större sannolikhet, rör sig om ett barn, därför att man inte vill befatta sig med hantering av flyktingars rätt att stanna eller inte.

Brist på kurage och oansvarigt! Beslut om uppehållstillstånd kommer att fattas oavsett om vi – barnläkarna – vill eller inte. Flyktingar kommer att utvisas, andra får stanna. Det åligger oss barnläkare att bidra till att besluten blir så välgrundade som möjligt.

Referenser

  1. Medicinsk åldersbedömning för barn i övre tonåren. Stockholm: Socialstyrelsen; 2012. Artikelnr 2012-6-54.

Kommentarer (17)

  • Alla asylsökande är inte defintionsmässigt flyktingar, flyktingar utvisas inte

    2015-12-07 18:20 | Äntligen någon som tar bladet från munnen och framför det som borde vara självklart! Tilläggas bör (på grund av förekommen begreppsförvirring i artikeln) att asylsökande som enligt Migrationsverket (eller högre instans) har tilldelats flyktingstatus har rätt till uppehållstillstånd (permanent eller tillfälligt) och är således INTE föremål för utvisning. Asylsökande som inte klassas som flyktingar, alternativt skyddsbehövande eller övriga skyddsbehövande förväntas däremot lämna landet på frivillig basis och får om så inte sker avvisas. Källa: Utlänningslag (2005:716), kapitel 4, 5 & 8 (https://lagen.nu/2005:716)

    Per Blomqvist, ST-läkare, Akademiska sjukhuset

    Jäv:

  • Åldersbestämning

    2015-12-07 21:33 | @ mycket välskriven Johnny! Skall vi här i Sverige gå i ledband av USA eller har vi ett eget huvud att tänka? Det verka så att om man säger något som inte är politisk korrekt då är man antingen terrorist eller rasist. Måste intelligenta människor verkligen följa detta trams? Det är på tiden att vi förankrar oss igen i en etisk och moralisk värdegrund.

    Birgit Sjolander Menge., Dr.med/ Överläkare, Rehabiliterings Kliniken i Sandnessjöen, Norge

    Jäv:

  • Var flexibel och gnerös

    2015-12-07 21:38 | Jonny,
    Vi skall inte ställa upp på vad som helst. Med de stora felkällor- spridning i utvecklingen som finns, kan man inte uttala sig om åldern med säkerhet.
    Jag har läst socialstyrelsens skrift. Där fastställer man att vi behöver rutiner där säkerheten skall vara stor. Det betyder i realiteten att bara barn under ca. 15 år med säkerhet kan frias från misstanke att egentligen vara mer än 18 år. Samtidigt som bara de som är över ca. 21 år med säkerhet kan sägas vara över 18 år. Vad skall man då med skelettröntgen till? Den vanliga medicinska användningen är ju att se hur mycket av tillväxt som finns kvar innan alla epifysfogar är slutna. Vi vet alla och registrerar det i våra journaler, att puberteten inställer sig vid mycket olika ålder och tillväxten avslutas i relation därtill. Att vända på steken och istället avgöra individens ålder innebär att man som nämnts får en stor osäkerhet.
    Varför inte istället ha en flexibel gräns där åldern är icke uppgiven (folkbokföring av vår typ finns inte i alla länder). Låt de som har skyddsbehov och inte har alla epifysfogar slutna, dvs är barn biologiskt, få stanna och få barnets rätt till skolgång. På den nivå de klarar. Vuxna svenskar kan ju komplettera i vuxenutbildning redan nu. Och sätt igång snarast efter ankomsten, inte när migrationsverket har funderat färdigt.

    Sten Dreborg, Prof. emeritus, Uppsala Universitet

    Jäv:

  • Bra artikel, och etiska dilemman uppstår med vuxna på barnavdelning

    2015-12-08 12:13 | Mycket bra att du tar upp detta, Johnny Ludvigsson. Det tycks också som om det finns mer exakta metoder för ålderdbestämning, t ex MR. Se gärna barnläkaren Mats Reimers blogg (http://www.dagensmedicin.se/blogg/mats-reimer/2015/11/29/aldersbedomning---fifa-klokare-an-barnlakarforeningen/). Till BUP kommer många asylsökande, och min erfarenhet är att det de senaste tio åren varit ganska många som egentligen varit vuxna. Detta medför problem. Barnen på avdelningarna märker ofta att de patienterna är vuxna och det skapar otrygghet och ibland stark rädsla, avdelningarna och vården är anpassad för barns behov, de vuxna patienterna känner sig ofta obekväma med att vara på en barnavdelning, personalen tycker det är problematiskt med vuxna på avdelningen och hur de ska förhålla sig till detta.

    Sven Román, Barn och ungdomspsykiater, BUP Mora

    Jäv:

  • Skelettålder är inte juridisk ålder.

    2015-12-08 18:04 | Skelettålder är inte juridisk ålder, eller hur?

    Olle Kjellin, Pensionerad radiolog, -

    Jäv:

  • Egen erfarenhet.

    2015-12-10 09:01 | Jag är ursprungligen från Irak. Mina barn är födda i Sverige och är vuxna numer. Vid åldern av 15-16 år var de konsekvent ombedda i olika sammanhang visa legitimation bland annat på tåget och i tunnelbanan för att konduktören ifrågasatte att deras ålder var mindre än 26 (!!!). Fram till 26 år har man nämligen rätt till ungdomsbiljett. Legitimation fick jag ordna till mina barn när de var 14 år pga att en av mina söner blev avsatt av tåget i brist på bevis att han inte är 26 år. För övrigt vill jag länka till en artikel på DN http://www.dn.se/kultur-noje/kulturdebatt/ola-andersson-att-havda-att-vi-inte-kan-ta-emot-flyktingarna-ar-parodiskt/ gällande våra möjligheter / hinder/ ekonomisk katastrof(!) pga flyktingmottagandet. Sven Roman: ni skulle bli antagligen skrämda av mina barn också? Birgit Sjolander Menge: utan att misstänka/benämna/ tolka ditt inlägg - du låter precis så som på främlingsfientliga sajter - klagomål om PK världen. Du vet att den tiden är förbi, man har diskuterat sönder sina åsikter om politisk korrekthet, media sysslar till 30% med det. Och förresten - vad menar du med förankring i en etisk och moralisk värdegrund?

    Haiat Noori, Överläkare, MSE

    Jäv: mot åldersbestämning!

  • Tack Haiat

    2015-12-10 11:36 | Tack. Det är inte bara barn av iransk härkomst som haft sådana problem.Och tvärt om. Min yngsta fick istället frågan av busschauffören "Är du verkligen 17" när hon var 30 år och betalade vuxenbiljett. Utseende och biologisk ålder är inte = kronologisk ålder. Det borde också politiker kunna lära sig. Vi utvecklas olika snabbt och utseende och biologiska mått som skelettåldersbestämning ger inte upplysning om kronologisk ålder.

    Sten Dreborg, Prof. emeritus, Uppsala Universitet

    Jäv:

  • Mer specifik åldersbestämning existerar, läs artikel om detta!

    2015-12-10 14:12 | Bara av utseendet på en person går det naturligtvis inte att göra någon särskilt specifik åldersbestämning. Det finns betydligt mer tillförlitliga metoder. I nordtyska Münster hålls årligen sedan 2000 en konferens i rättsmedicinsk åldersbestämning med ledande forskare inom området. Forskarna kommer från 16 länder, huvudsakligen Västeuropa. Sverige är inte representerat, helt enkelt för att vi inte de senaste 15 åren haft någon forskning inom området. Jag uppmanar er alla att läsa den utmärkta artikeln om detta av specialisten i allmänmedicin, K-J Kärrström: http://www.dagenssamhalle.se/debatt/faktabaserad-debatt-om-aldersbedoemning-oenskas-20817. Återkom sedan gärna med era reflektioner.

    Sven Román, Barn och ungdomspsykiater, BUP Mora

    Jäv:

  • Biologi och kronologi

    2015-12-10 15:04 | Det låter bestickande, men övertygar då inte mig. De studier som görs på tyskar, engelsmän, eller svenskar gäller inte nödvändigtvis för somalier, eritreaner, eller afghaner. Utseendet som jag tog upp är bättre kopplat till biologisk än kronologisk ålder.
    När du presenterat goda specificitetsdata på de typer av människor som söker skydd – då kommer jag inte att invända. Det svåra är att i biologiska mätresultat finner man ytterst sällan både godtagbar sensitivitet och specificitet. Dessutom: har du PPV och NPV?
    Kan du ange referenserna skulle det förenkla granskningen. Jag granskar ca. 50 arbeten om året före publicering och är starkt skeptisk till data jag inte kunnat detaljgranska själv. Alltför ofta överdriver forskare betydelsen av sina egna resultat och de resultat som stödjer deras tro.

    Sten Dreborg, Prof. emeritus, Uppsala Universitet

    Jäv:

  • Punkt för åsiktspolitrukernas mobbvälde

    2015-12-10 15:44 | Det verkar som att den självgoda, strykrädda och hycklande svenska åsiktshegemonin är bruten. Ett sådant debattinlägg som Johnny Ludvigssons vore väl otänkbart i Sverige för bara några få månader sen, utom av enstaka trotsiga sanningssägare, pensionerade, utlandsbaserade eller ekonomiskt oberoende svenskar. Demokraturen Sverige. Järnridån har rämnat, hurra! Hur kunde kunskapsnationen kapitulera så fullständigt inför humanitär humbug och vänsteristisk luxation; de som tuktat och transformerat oss till apatiska, vuxna barn?

    Jari Norvanto, Psykiater, Resursläkare

    Jäv:

  • Biologi och kronologi

    2015-12-10 16:41 | @Haiat Noori det är skönt att du upplever att åsiktshegemonin er över. Jag har inte upplevt detta och kan försäkra dig att jag definitiv inte er främlingsfientlig, då jag behandlar många patienter från andra delar i världen som blir diskriminerat inom svensk sjukvård. Tydligen har jag uttryckt mig på ett sätt som var stötande för dig, då ber jag om ursäkt. Jag ville hellre uttrycka det som Jari Norvanto har så tydligt uttryckt. Med etisk och moralisk värdegrund menar jag att alla människor, oavsätt, ras, religion eller nationalitet bör behandlas på samma villkor.

    Birgit Sjolander Menge., Dr.med/ Överläkare, Rehabiliterings Kliniken i Sandnessjöen, Norge

    Jäv:

  • Vi måste våga och kunna diskutera öppet och sakligt!

    2015-12-10 22:16 | Tack för alla inlägg som belyser det problem jag tog upp! Åldersbestämning är svårt! Men måste göras om inga tillförlitliga uppgifter finns, och frågan är hur den blir så bra som möjligt?. Haiat Noori har upplevt hur hans barn uppfattats som mycket äldre än de var, vilket stöder behovet av att man använder alla metoder som kan öka säkerheten så att inte barn utvisas på felaktiga grunder. Just det hade ju kunnat ske med Haiat Nooris barn, om de hört till dem som nu tagit sin tillflykt till Sverige utan att uppnå rätt status. Sten Dreborgs erfarenhet att hans 30-åriga dotter uppfattades som 17-åring stöder också behovet av åldersbestämning och illustrerar det som Sven Roman framhåller, att en del sägs vara barn men i verkligheten är vuxna. Även om Sten Dreborg sedan med sina motsägelsefulla inlägg ömsom vänder sig emot åldersbestämning, och skriver ” Vad skall man då med skelettröntgen till?” samtidigt som han i samma inlägg förespråkar ” Låt de som har skyddsbehov och inte har alla epifysfogar slutna, dvs är barn biologiskt, få stanna och få barnets rätt till skolgång”. Sten Dreborg tänker sig således att 16 åringar med slutna epifysfogar ska utvisas medan 19-åringar med öppna epifysfogar ska få stanna. Kanske tankegångarna är klarare när 50-talet vetenskapliga arbeten årligen ska granskas.
    Jari Norvanto skriver att ”det verkar som att den självgoda, strykrädda och hycklande svenska åsiktshegemonin är bruten” . Tyvärr, Jari, det är väldigt mycket som är tabu att diskutera i Sverige ( och kanske i andra länder också?). Det är trist att konstatera att jag fått mail där man uttryckt sin uppskattning, men samtidigt meddelat att man inte vågar skriva ens i en kommentar på nätet med risk att bli avslöjad och därvid misstänkt för att vara rasist! Kanske ska man inte bli upprörd över bristen på kurage, utan snarare upprörd över att det finns så starka krafter som vill och tycks lyckas kväsa en öppen saklig debatt. När det gäller frågan om åldersbestämning av flyktingar vill vi nog alla väl. Vi vill hjälpa de som verkligen behöver hjälp och stå upp inte minst för barnen. Men då måste vi våga diskutera vilka metoder som finns och vem som ska göra vad utan att bemötas av nedlåtande omdömen eller misstänkliggöranden, och de (bl.a. barnläkare) som har viss kompetens, om än inte fulländade metoder, måste ta sitt ansvar och hjälpa till.

    Johnny Ludvigsson, Senior professor , Avd f Pediatrik, Linköpings universitet

    Jäv:

  • Totalt missförstånd

    2015-12-11 10:48 | Jonny,
    Du missförstår totalt. Jag känner inte igen mig i dina tydningar. Det du påstår att jag säger är vad jag är rädd för, eftersom jag inte övertygats om säkerheten i åldersbestämning med handledsröntgen eller annan skelettröntgen. Därför vill jag få referenser för de påståenden om hög specificitet som framförts via blogg utan referenser. Det är inte seriöst.

    Sten Dreborg, Prof. emeritus, Uppsala Universitet

    Jäv:

  • Sten, läs igenom det du själv skrivit!

    2015-12-11 11:57 | Jag kan förstå att du inte känner igen dig. Men jag CITERAR vad som står i de inlägg du själv skrivit ovan! Jag håller med om att det verkar obegripligt. Utan att försvara Sven Roman eller K-J Kärrström för att de saknar referenser, så får man väl notera att det har inte du heller i denna diskussion. Kanske är det så att ingen ska sätta sig på höga hästar, utan försöka visa respekt för att man kan ha olika kunskaper och uppfattningar, vilket berättigar till att det åtminstone är tillåtet att diskutera åldersbestämning. Även du vet att med åldersbestämning hade man enkelt kunnat visa att din dotter inte var 17 år när hon faktiskt var i 30-årsåldern. Det skulle man nog klara av även när det gäller människor från andra länder.

    Johnny Ludvigsson, Senior professor, Avd f Pediatrik, Linköpings universitet

    Jäv:

  • Borde gå att åldersbestämma med ganska hög precision

    2015-12-11 12:52 | De radiologiska och kemiska analysmetodena utvecklas med hisnande fart. Idag kan DNA utvinnas ur nästan mikroskopiskt små vävnadsprover, allt fler dopningspreparat kan avslöjas. T ex kan autolog blodtransfusion, bloddopning med eget blod - atleten donerar blod, erytrocyterna separeras och lagras, dagarna före en viktigt tävling återförs de till cirkulationen - sannolikt detekteras inom några år. En analys med laser skapar "fingeravtryck" för erytrocyterna och avslöjar om det tillförts lagrat blod. Eftersom analysmetoderna förfinas hela tiden, skulle det förvåna mig om man inte genom att använda en multimodal modell – somatisk status, psykososocial anames, blodprover, radiologi såsom MR m m – skulle kunna åldersbestämma med ganska hög precision. Kanske blir felmarginalen 12 månader eller lägre. Självklart ska inte forskning på enbart västeuropéer ligga till grund för analyserna. God forskningssed ska följas, allt ska göras för att minska risken för bias.

    Sven Román, Barn och ungdomspsykiater, BUP Mora

    Jäv:

  • Referenser

    2015-12-11 13:13 | När det gäller de referenser Sten Dreborg efterfrågar så finns en rad efter Lars Breimers replik på Hjern & Aschers inlaga här i LT för 2 månader sedan. Hjern & Ascher replikerade sedan på repliken under titel "Lars Breimer gör antaganden på lös grund". I kommentarerna till den sistnämnda artikeln skedde ett fortsatt meningsutbyte mellan undertecknad och Anders Hjern. Jag anger i min tredje replik i kommentarsfältet 4 referenser. Den kanske viktigaste dessa är HM Liversidge och PM Marsdens artikel "Estimating age and the likelihood of having attained 18 years of age" Br Dent J. 2010. Jag anger i min Dagens Samhälle-artikel procentsiffran 94,5% vilket är hämtat ut artikelns conclusion. Jag hade från början med den positiva oddskvoten 13,61 som är ett viktigare resultat men fick på redaktörens begäran byta till en mer mer lättbegriplig procentsiffra. Liversidge och Marsdens artikel finns tillgänglig online.

    K-J Kärrström, Dr, Primärvården VG reg

    Jäv:

  • Mät längd istället

    2016-01-31 15:38 | Föreslår att på asylboenden för barn placeras personer med samma längd. Fördelarna är att metoden är enkel, längden korrelerar mot både ålder och muskelstyrka. Att placera 100 cm's barn med 180 cm's män kan leda till problem.

    Michael Matousek , med dr, Vasa Parkinsonmottagning

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Vitesförbud mot att överskrida övertidstak

Nyheter | Läkare i Landstinget i Uppsala län har jobbat mer övertid än vad arbetstidslagen tillåter. Nu har Arbetsmiljöverket beslutat om ett förbud mot övertidsuttag. () 30 MAJ 2016

Ökad kontroll på apoteken ska minska felaktiga förskrivningar

Nyheter | Det ska bli lättare för apoteken att kontrollera förskrivare och exakt hur deras förskrivningsrätt eventuellt är begränsad, enligt ett regeringsbeslut. () 30 MAJ 2016

Annons Annons
bild

Apropå! Arbetsför men inte möjlig att försäkra

Debatt | Ska den som har Citalopram mot PMS eller IBS inte heller få teckna sjukförsäkring, undrar ST-läkare Teresa Algård, som fick nej från Folksam när hon ville teckna sjukförsäkring via Läkarförbundet. (5 kommentarer) 30 MAJ 2016

bild

Landstinget vägrade bekosta färdigcentrifugerade urinprov

Människor & möten | Rickard Fuchs har varit både läkare och författare i många år. Nu återpubliceras hans bok »Visst är Ni Sjuk!«, tillsammans med den nyare boken »Deppig? 50 ovanliga (men bra!) råd till deppiga«, lagom för att fira de 40 år som gått sedan första succéboken skrevs. () 30 MAJ 2016

Val av suturmaterial kan påverka resultatet av framfallskirurgi

Nya rön | Långsamt absorberande suturmaterial gav mindre risk för symtomgivande recidiv och högre patientnöjdhet efter främre kolporafi än snabbt absorberande sutur, enligt en ny svensk studie. Valet av suturmaterial påverkade inte utfallet vid bakre kolporafi. () 30 MAJ 2016

bild

Inte ovanligt med hjärtinfarkt utan kranskärls-förträngningar Viktigt identifiera differentialdiagnoser och mekanismer – behandlingen är helt beroende på orsak

Kommentaren | Prevalensen av hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngningar är 6–8 procent av alla hjärtinfarkter. Förutom kranskärlsröntgen är magnet­kameraundersökning av hjärtat den viktigaste undersökningen. Tillståndet bör i möjligaste mån behandlas utifrån orsak, men det föreligger stora kunskapsluckor kring behandling av framför allt takotsubo-kardiomyopati. () 30 MAJ 2016

bild

Apropå! Bygga bort själva verksamheten

Debatt | Det verkar vara en obalans mellan allt byggande och satsningar på själva verksamheten. Någon måste ju ändå bota, lindra eller trösta, skriver Ingmar Fagerlund.  () 30 MAJ 2016

Operationspersonal på NÄL drabbade av luftvägsproblem

Nyheter | Ännu är det oklart vad som orsakade att 17 anställda på operationsavdelningen på Norra Älvsborgs länssjukhus i Trollhättan blev akut sjuka och fick andningsproblem den 24 maj. En mängd åtgärder har vidtagits för att undersöka orsakerna. Arbetsgivaren tar händelsen på stort allvar, enligt Emelie Hultberg, Nordvästra Götalands läkarförening. () 27 MAJ 2016

Unga läkare missnöjda med IT

Nyheter | Unga läkare är positiva till ny teknik och vill arbeta med digitala verktyg. De är däremot missnöjda med den IT-miljö de möter i sitt arbete inom vården. Det visar en undersökning som Sveriges yngre läkares förening gjort tillsammans med mjukvaruföretaget Tieto. (1 kommentar) 27 MAJ 2016

Biobankslagen ska ses över

Nyheter | En särskild utredare har fått i uppdrag att lämna förslag på hur biobankslagen kan göras mer ändamålsenlig. Bland annat ska utredaren se över de snäva tidsgränserna, som leder till onödig administration i vården. () 27 MAJ 2016

Alvedon 665 mg har orsakat flera fall av svårbehandlad förgiftning

Debatt | Det har skett en påtaglig ökning av antalet förgiftningar av depåberedningen Alvedon 665 mg. Giftinformationscentralen har därför förändrat sina behandlingsrekommendationer gällande överdoser med depåpreparatet. (2 kommentarer) 27 MAJ 2016

Hjärnskadade missgynnas
– se över tillämpning av LSS

Debatt | I dag bedöms personer med kognitiv funktionsnedsättning i många fall inte ha rätt till insatser enligt LSS. Vi rekommenderar en översyn av tillämpningen av lagstiftningen, skriver Karin Rudling och medförfattare. () 27 MAJ 2016

Inte fossila bränslen, alkohol eller tobak i förbundets placeringar

Nyheter | Läkarförbundet följer sina brittiska kolleger och kommer att arbeta för att förbundets kapital inte placeras i företag vars huvudinriktning är fossila bränslen. Förbundet ska inte heller investera i tobaks- eller alkoholindustri. () 26 MAJ 2016

Läkare riskerar åtal för att ha spridit uppgifter på Facebook

Nyheter | En privatläkare som lade ut sekretessbelagda uppgifter om en patient på Facebook riskerar nu åtal för brott mot tystnadsplikten, rapporterar Sydsvenskan. () 26 MAJ 2016

Ny verksamhetsplan antagen

Nyheter | Med några mindre ändringar antog förbundsfullmäktige den nya femåriga verksamhetsplanen, Strategi 2020. () 26 MAJ 2016

Privat vårds utbildningsansvar måste förtydligas i vårdvalet

Nyheter | Efter larm från Stockholms läkarförening om att vårdvalet gjort det svårare att hitta sidoutbildningar ska Läkarförbundet verka för ett tydligare utbildningsuppdrag inom privatiserad vård. () 26 MAJ 2016

Annonser
Annons Annons
Annons Annons Annons