Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DTCA Läkartidningen 49/2015
Lakartidningen.se 2015-12-01

Riktlinjer för HPV-screening bör omprövas

De svenska riktlinjerna för HPV-baserad screening mot cervixcancer bör harmonieras med de europeiska. Korta screeningintervall, dubbeltest och osäker uppföljning äventyrar möjligheterna till förbättrad prevention.

Maria Fröberg
med dr, ST-läkare, institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, enheten för allmänmedicin, Karolinska institutet; Gustavsbergs vårdcentral
maria.froberg@ki.se

Ellinor Östensson
med dr, folkhälsovetare, institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik, Karolinska institutet

Susanna Alder
doktorand, AT-läkare, Danderyds sjukhus

Sonia Andersson
professor, överläkare, Kvinnokliniken, Karolinska unversitetssjukhuset Solna; de tre sistnämnda institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet

De europeiska riktlinjerna för cervixcancerscreening har uppdaterats utifrån stärkt evidensläge. Långtidsuppföljningar visar att can­cerincidensen minskar vid HPV-baserad screening (fortsättningsvis HPV-screening) särskilt vid den aggressiva formen adenocarcinom. Den ökade skyddseffekten skattas till 60–70 procent [1]. Ett negativt HPV-test förutspår låg risk för precancerösa förändringar och cancer över ungefär dubbelt så lång tid som ett negativt cytologprov [1, 2].

I det svenska screeningprogrammet kallas i dag kvinnor för cytologiskt prov vart tredje år i åldrarna 23–50 och vart femte år till och med 60 års ålder. HPV-test används som »triage« vid lindriga cellförändringar. Kvinnor med positivt test remitteras för kolposkopi medan HPV-negativa hänvisas åter till screen­ingprogrammet [3]. Nya svenska riktlinjer för HPV-screening finns, men är inte implementerade i klinisk praxis.

I de nya riktlinjerna höjs den övre gränsen till 64 år [4, 5]. Cytologiscreening görs i åldrarna 23–29. HPV-screening inleds vid 32, fortsätter vart tredje år till 50 års ålder och sedan vart sjunde år. Vid 41 föreslås screening med både HPV-test och cytologi. HPV-positiva kvinnor med normal cytologi ska hänvisas åter till screeningprogrammet med nytt prov efter tre år, och vid positivt test remitteras för utredning. Detta skiljer sig på flera viktiga punkter från de europeiska rekommendationerna [6]. Screeningintervall på minst fem år rekommenderas för god balans mellan nytta och risk för överdiagnostik och överbehandling.

Osäker uppföljning av kvinnor med positivt HPV-test men negativt cytologprov kan urholka det ökade cancerskydd som ses för HPV-­screening [7, 8]. I de studier rekommendationen vilar på har omtest skett inom 6 månader till 2 år [6]. Ett enstaka HPV-test säger ingenting om infektionens varaktighet, och är otillräckligt för att luta sig tillbaka i tre år. HPV-typernas onkogena potential skiljer sig, och det är möjligt att vissa bör följas upp med tätare intervall [9, 10]. Den långa väntetiden kan äventyra patientens hälsa och leda till ökad efterfrågan på utredning utanför screeningprogrammet. Det är inte beskrivet hur patienten ska informeras.

Ytterligare ett omotiverat förslag är dubbeltest av 41-åriga kvinnor, vilket ger en minimal ökning av screeningens sensitivitet men försämrad specificitet och ökad resursåtgång [2, 6]. Vaccination mot HPV 16 och 18 (samt HPV 6 och 11 som orsakar ungefär 90 procent av kondylomfallen) ingår sedan 2012 i vaccinationsprogrammet för flickor 10–12 år. Redan 2009 minskade kondylomincidensen [11]. Infektionsmönstret förändras markant med hög vaccinationstäckning [12]. Det är även visat att profylaktisk HPV-vaccination minskar risken för HPV 16- och 18-relaterade precancerösa förändringar inom ett fåtal år [13]. Effekten är större om vaccinationen ges i ung ålder [13, 14].

Cervixcancerprevention utvecklas snabbt. Screeningprogrammet behöver därmed uppdateras med nya kunskaper och ändrade förhållanden. Immunitet mot de viktigaste HPV-typerna ökar. Incidensen av precancerösa förändringar och cervixcancer i vaccinerade kohorter väntas sjunka. Tydliga effekter kan ses först om många år. Det är möjligt att screening med HPV-test kan bli intressant även för unga kvinnor. Det finns onkogena HPV-typer som inte ingår i vaccinet och långtidseffekten är oklar, varför även vaccinerade måste screenas. Det är alltså av största vikt att ha ett effektivt och säkert screeningprogram.

HPV-screening kan förbättra skyddet mot cervixcancer men måste upplevas säker och genomtänkt av deltagare och vårdgivare. De europeiska riktlinjerna betonar vikten av att balansera positiva effekter mot negativa. Resurserna måste användas effektivt. I dag står cellprov utan påvisbar patologi för tre fjärdedelar av screeningprogrammets kostnader [15]. Om vi övergår till HPV-screening med 5-års­intervall minskar kostnaderna dramatiskt. Ungefär 20 procent av kvinnorna i målgruppen avstår av olika anledningar helt eller delvis från att delta och får därmed ett sämre skydd mot cervixcancer [16]. Orsakerna varierar [17]. Nya tekniker som självtest för HPV skulle kunna erbjudas dem som vill delta men inte vill eller kan genomgå provtagning på mottagning [18].

Vi anser att de svenska riktlinjerna bör harmonieras med europeiska rekommendationer, vilket innebär glesare intervall vid HPV-­screening än vid cytologisk screening. I stället för att screena med onödigt täta intervall och dubbeltesta 41-åringar bör resurserna användas till att följa upp HPV-positi­va kvinnor med normal cytologi och/eller normal gyne­kologisk undersökning i en ­särskild »kontrollfil«. Ett beprövat koncept är nytt HPV-test efter 1–2 år och remiss för gyn­ekologisk utredning vid kvarstående infektion. Vi bör även erbjuda bättre service så att fler kan och vill delta i screeningen, förbättra kvaliteten på uppföljning och utredning vid patologiska screeningtest, och erbjuda god tillgång till behandling när det är motiverat.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

HPV etiologisk faktor för cervixcancer

Nära 100 procent av alla fall av cervixcancer orsakas av humant papillomvirus (HPV). 13 typer betecknas som onkogena (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68). De huvudsakliga är i denna artikel 16 och 18, och »HPV« refererar i artikeln endast till de onkogena typerna.

Screeningprogrammet syftar till att upptäcka och behandla förstadier till cervixcancer. Det ger ett gott, men ofullständigt skydd mot sjukdomen. 

HPV-baserad screening innebär att cellprovet i första hand analyseras avseende förekomsten av onkogent HPV-DNA. HPV-test har hög sensitivitet och högt negativt prediktivt värde för precancerösa förändringar och cervixcancer och är i detta hänseende överlägset cytologi. Cytologins sensitivitet är begränsad och cellprov måste upprepas frekvent. Svagheten i HPV-test är dess låga specificitet, särskilt bland yngre kvinnor.

Ett positivt HPV-test i screeningen bör kombineras med cytologi. Avancerade cytologiska förändringar korrelerar i stor utsträckning med precancerösa förändringar eller cervixcancer, vilket bekräftas vid kolposkopi, biopsi och histologi.

Referenser

  1. Ronco G, Dillner J, Elfström KM, et al. Efficacy of HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomised controlled trials. Lancet. 2014;383(9916):524-32.
  2. Elfström KM, Smelöv V, Johansson ALV, et al. Long term duration of protective effect for HPV negative women: follow-up of primary HPV screening randomised controlled trial. BMJ. 2014;348:g130.
  3. Fröberg M, Johansson B, Hjerpe A, et al. Human papillomavirus »reflex« testing as a screening method in cases of minor cytological abnormalities. Br J Cancer. 2008;99(4):563-8.
  4. Screening för livmoderhalscancer – Rekommendation och bedömningsunderlag 2015. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015.
  5. Värdet av populationsbaserad screening för livmoderhalscancer. Hälsoekonomisk analys av HPV-test och cytologi Bilaga 2015. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015.
  6. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Second edition – Supplements. Luxembourg: European Partnership Action Against Cancer EC, International Agency for Research on Cancer (World Health Organization). EU; 2015.
  7. Elfgren K, Rylander E, Rådberg T, et al. Colposcopic and histopathologic evaluation of women participating in population-based screening for human papillomavirus deoxyribonucleic acid persistence. Am J Obstet Gynecol. 2005;193(3 Pt 1):650-7.
  8. Naucler P, Ryd W, Törnberg S, et al. Human papillomavirus and Papanicolaou tests to screen for cervical cancer. N Engl J Med. 2007;357(16):1589-97.
  9. Guan P, Howell-Jones R, Li N, et al. Human papillomavirus types in 115,789 HPV-positive women: A meta-analysis from cervical infection to cancer. Int J Cancer. 2012;131(10):2349-59.
  10. Smelöv V, Elfström KM, Johansson ALV, et al. Long-term HPV type-specific risks of high-grade cervical intraepithelial lesions: A 14-year follow-up of a randomized primary HPV screening trial. Int J Cancer. 2015;136(5):1171-80.
  11. Leval A, Herweijer E, Arnheim-Dahlström L, et al. Incidence of genital warts in Sweden before and after quadrivalent human papillomavirus vaccine availability. J Infect Dis. 2012;206(6):860-6.
  12. Drolet M, Benard E, Boily MC, et al. Population-level impact and herd effects following human papillomavirus vaccination programmes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2015;15(5):565-80.
  13. Lu B, Kumar A, Castellsague X, et al. Efficacy and safety of prophylactic vaccines against cervical HPV infection and diseases among women: a systematic review & meta-analysis. BMC Infect Dis. 2011;11:13.
  14. Couto E, Sæterdal I, Juvet LK, et al. HPV catch-up vaccination of young women: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health. 2014;14:867.
  15. Östensson E, Fröberg M, Leval A, et al. Cost of preventing, managing, and treating human papillomavirus (HPV)-related diseases in Sweden before the introduction of quadrivalent HPV vaccination. PLoS One. 2015;10(9):e0139062.
  16. Andrae B, Kemetli L, Sparen P, et al. Screening-preventable cervical cancer risks: evidence from a nationwide audit in Sweden. J Natl Cancer Inst. 2008;100(9):622-9.
  17. Östensson E, Alder S, Elfström KM, et al. Barriers to and facilitators of compliance with clinic-based cervical cancer screening: Population-based cohort study of women aged 23-60 years. PLoS One. 2015;10(5):e0128270.
  18. Arbyn M, Verdoodt F, Snijders PJF, et al. Accuracy of human papillomavirus testing on self-collected versus clinician-collected samples: a meta-analysis. Lancet Oncology. 2014;15(2):172-83.

Kommentera

Kommentera

Läkare får minuter för besvärlig konsultation

Nyheter | The British Medical Association, BMA, varnar för att allmänläkarnas situation är ohållbar och leder till att patientsäkerheten hotas. () 30 AUG 2016

Rekommenderat blodtrycksmål vid typ 2-diabetes bör ifrågasättas

Nya rön | En mer intensiv blodtrycksbehandling vid diabetes än i nuvarande rekommendationer skulle ge ytterligare skydd mot allvarliga hjärt–kärlhändelser, visar resultaten i en ny svensk studie. () 30 AUG 2016

Annons Annons
bild

Migrän ligger bakom stor del
av den ökande sjukfrånvaron
Viktigt att kunskapen om migränsjukdomen ökar

Debatt | Kunskapen om migrän utan huvudvärk måste fördjupas så att man i tid kan sätta in profylaktisk behandling och preventiva åtgärder, skriver Håkan Enbom och Inga Malcus Enbom. () 30 AUG 2016

Vakt på akuten kan bli väktare

Nyheter | Väktare kan komma att ersätta ordningsvakter på akuten i Malmö. Tanken är att det ska ge färre konflikter, skriver Sydsvenskan. () 30 AUG 2016

Kostsamt avtal avslutas i förtid

Nyheter | Stockholms läns landstings avtal med leverantören Onemed upphör i förtid efter det att kostnaderna för förbrukningshjälpmedel skenat. Avtalsslutet innebär nu ett takpris på 450 miljoner kronor per år till dess att avtalet upphör 2018. () 30 AUG 2016

bild

Om vårt släktes upptäckter och utveckling framåt

Recension | Inte minst för läkare är boken om människosläktets upptäckter och utveckling intressant, framhåller Läkartidningens anmälare Torgny Svenberg, professor emeritus, kirurgi. () 30 AUG 2016

Flera läkare missade diagnos
– IVO pekar på kunskapsbrist

Patientsäkerhet | Flera av varandra oberoende läkare missade temporalisarterit (TA) hos en patient, vilket ledde till att patienten förlorade synen på ena ögat. I sin kritik menar IVO att det tyder på »generell brist på kunskap om TA« inom sjukvårdsorganisationen. (2 kommentarer) 29 AUG 2016

Två inriktningar på förslag
för arbetet med jämlik hälsa

Nyheter | Kommissionen för jämlik hälsa har i uppdrag att lämna förslag som kan bidra till att minska hälsoklyftorna i samhället. I sitt första delbetänkande, som lämnas till statsrådet Gabriel Wikström i dag, har den identifierat två inriktningar av förslag som kan åstadkomma detta. () 29 AUG 2016

bild

Läkarförbundet har läst »Effektiv vård« – men har inte förstått

Debatt | Läkarförbundets ordförande drar helt fel slutsatser av en statlig utredning. Det finns resurser till primärvården, men de måste omfördelas från sjukhusvården, skriver läkaren Håkan Borg. (2 kommentarer) 29 AUG 2016

bild

Läkarförbundet i replik till Håkan Borg: »Vi har läst, för-
stått och deltagit som experter i utredningen«

Debatt | Läkarförbundet är den aktör som mest enträget driver en stärkt primärvård till hela befolkningen, skriver Heidi Stensmyren, Karin Båtelson och Ove Andersson i en replik till Håkan Borg. () 29 AUG 2016

Skenande kostnader för förbrukningsvaror i SLL

Nyheter | Kostnaderna för förbrukningsmaterial inom vården i Stockholms läns landsting skenar. Efter ett år uppgår de till nästan hela beloppet för femårsperioden. Det rapporterar SVT. () 29 AUG 2016

Kliniker brister vid bältning

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har nyligen konstaterat brister vid tre psykiatriska kliniker i ärenden som rör fastspänning med bälte. I ett fall spändes patienten fast i drygt åtta dygn utan att förnyade bedömningar gjordes inom gränsen på fyra timmar. () 26 AUG 2016

Nya råd ska förebygga kikhosta

Nyheter | Tre nya rekommendationer från Folkhälsomyndigheten till hälso- och sjukvården ska stärka åtgärderna mot kikhosta och förebygga svåra fall bland spädbarn. () 26 AUG 2016

Ny plan mot narkotikadödlighet

Nyheter | Socialstyrelsen ska föreslå en åtgärdsplan med inriktning att motverka narkotikarelaterad dödlighet. () 26 AUG 2016

Kalcium kan öka risk för demens

Nya rön | Kvinnor som behandlades med kalciumtillskott hade dubbelt så hög risk att utveckla demens, jämfört med kvinnor som inte tog kalciumtillskott, enligt en studie i Neurology. (1 kommentar) 26 AUG 2016

Missbruk, arbete, övergrepp – och vård – i »en av årets viktigaste böcker«

Recension | Novellsamlingen »Handbok för städerskor« är sjukvårdsaktuell skönlitteratur även i Sverige, trots att berättelserna utspelar sig i Amerika ett antal år tillbaka i tiden. Påpekar recensenten. () 26 AUG 2016

Jobb i fokus

127 lediga jobb på

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons Annons Annons