Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DTCA Läkartidningen 49/2015
Lakartidningen.se 2015-12-01

Riktlinjer för HPV-screening bör omprövas

De svenska riktlinjerna för HPV-baserad screening mot cervixcancer bör harmonieras med de europeiska. Korta screeningintervall, dubbeltest och osäker uppföljning äventyrar möjligheterna till förbättrad prevention.

Maria Fröberg
med dr, ST-läkare, institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, enheten för allmänmedicin, Karolinska institutet; Gustavsbergs vårdcentral
maria.froberg@ki.se

Ellinor Östensson
med dr, folkhälsovetare, institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik, Karolinska institutet

Susanna Alder
doktorand, AT-läkare, Danderyds sjukhus

Sonia Andersson
professor, överläkare, Kvinnokliniken, Karolinska unversitetssjukhuset Solna; de tre sistnämnda institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet

De europeiska riktlinjerna för cervixcancerscreening har uppdaterats utifrån stärkt evidensläge. Långtidsuppföljningar visar att can­cerincidensen minskar vid HPV-baserad screening (fortsättningsvis HPV-screening) särskilt vid den aggressiva formen adenocarcinom. Den ökade skyddseffekten skattas till 60–70 procent [1]. Ett negativt HPV-test förutspår låg risk för precancerösa förändringar och cancer över ungefär dubbelt så lång tid som ett negativt cytologprov [1, 2].

I det svenska screeningprogrammet kallas i dag kvinnor för cytologiskt prov vart tredje år i åldrarna 23–50 och vart femte år till och med 60 års ålder. HPV-test används som »triage« vid lindriga cellförändringar. Kvinnor med positivt test remitteras för kolposkopi medan HPV-negativa hänvisas åter till screen­ingprogrammet [3]. Nya svenska riktlinjer för HPV-screening finns, men är inte implementerade i klinisk praxis.

I de nya riktlinjerna höjs den övre gränsen till 64 år [4, 5]. Cytologiscreening görs i åldrarna 23–29. HPV-screening inleds vid 32, fortsätter vart tredje år till 50 års ålder och sedan vart sjunde år. Vid 41 föreslås screening med både HPV-test och cytologi. HPV-positiva kvinnor med normal cytologi ska hänvisas åter till screeningprogrammet med nytt prov efter tre år, och vid positivt test remitteras för utredning. Detta skiljer sig på flera viktiga punkter från de europeiska rekommendationerna [6]. Screeningintervall på minst fem år rekommenderas för god balans mellan nytta och risk för överdiagnostik och överbehandling.

Osäker uppföljning av kvinnor med positivt HPV-test men negativt cytologprov kan urholka det ökade cancerskydd som ses för HPV-­screening [7, 8]. I de studier rekommendationen vilar på har omtest skett inom 6 månader till 2 år [6]. Ett enstaka HPV-test säger ingenting om infektionens varaktighet, och är otillräckligt för att luta sig tillbaka i tre år. HPV-typernas onkogena potential skiljer sig, och det är möjligt att vissa bör följas upp med tätare intervall [9, 10]. Den långa väntetiden kan äventyra patientens hälsa och leda till ökad efterfrågan på utredning utanför screeningprogrammet. Det är inte beskrivet hur patienten ska informeras.

Ytterligare ett omotiverat förslag är dubbeltest av 41-åriga kvinnor, vilket ger en minimal ökning av screeningens sensitivitet men försämrad specificitet och ökad resursåtgång [2, 6]. Vaccination mot HPV 16 och 18 (samt HPV 6 och 11 som orsakar ungefär 90 procent av kondylomfallen) ingår sedan 2012 i vaccinationsprogrammet för flickor 10–12 år. Redan 2009 minskade kondylomincidensen [11]. Infektionsmönstret förändras markant med hög vaccinationstäckning [12]. Det är även visat att profylaktisk HPV-vaccination minskar risken för HPV 16- och 18-relaterade precancerösa förändringar inom ett fåtal år [13]. Effekten är större om vaccinationen ges i ung ålder [13, 14].

Cervixcancerprevention utvecklas snabbt. Screeningprogrammet behöver därmed uppdateras med nya kunskaper och ändrade förhållanden. Immunitet mot de viktigaste HPV-typerna ökar. Incidensen av precancerösa förändringar och cervixcancer i vaccinerade kohorter väntas sjunka. Tydliga effekter kan ses först om många år. Det är möjligt att screening med HPV-test kan bli intressant även för unga kvinnor. Det finns onkogena HPV-typer som inte ingår i vaccinet och långtidseffekten är oklar, varför även vaccinerade måste screenas. Det är alltså av största vikt att ha ett effektivt och säkert screeningprogram.

HPV-screening kan förbättra skyddet mot cervixcancer men måste upplevas säker och genomtänkt av deltagare och vårdgivare. De europeiska riktlinjerna betonar vikten av att balansera positiva effekter mot negativa. Resurserna måste användas effektivt. I dag står cellprov utan påvisbar patologi för tre fjärdedelar av screeningprogrammets kostnader [15]. Om vi övergår till HPV-screening med 5-års­intervall minskar kostnaderna dramatiskt. Ungefär 20 procent av kvinnorna i målgruppen avstår av olika anledningar helt eller delvis från att delta och får därmed ett sämre skydd mot cervixcancer [16]. Orsakerna varierar [17]. Nya tekniker som självtest för HPV skulle kunna erbjudas dem som vill delta men inte vill eller kan genomgå provtagning på mottagning [18].

Vi anser att de svenska riktlinjerna bör harmonieras med europeiska rekommendationer, vilket innebär glesare intervall vid HPV-­screening än vid cytologisk screening. I stället för att screena med onödigt täta intervall och dubbeltesta 41-åringar bör resurserna användas till att följa upp HPV-positi­va kvinnor med normal cytologi och/eller normal gyne­kologisk undersökning i en ­särskild »kontrollfil«. Ett beprövat koncept är nytt HPV-test efter 1–2 år och remiss för gyn­ekologisk utredning vid kvarstående infektion. Vi bör även erbjuda bättre service så att fler kan och vill delta i screeningen, förbättra kvaliteten på uppföljning och utredning vid patologiska screeningtest, och erbjuda god tillgång till behandling när det är motiverat.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

HPV etiologisk faktor för cervixcancer

Nära 100 procent av alla fall av cervixcancer orsakas av humant papillomvirus (HPV). 13 typer betecknas som onkogena (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68). De huvudsakliga är i denna artikel 16 och 18, och »HPV« refererar i artikeln endast till de onkogena typerna.

Screeningprogrammet syftar till att upptäcka och behandla förstadier till cervixcancer. Det ger ett gott, men ofullständigt skydd mot sjukdomen. 

HPV-baserad screening innebär att cellprovet i första hand analyseras avseende förekomsten av onkogent HPV-DNA. HPV-test har hög sensitivitet och högt negativt prediktivt värde för precancerösa förändringar och cervixcancer och är i detta hänseende överlägset cytologi. Cytologins sensitivitet är begränsad och cellprov måste upprepas frekvent. Svagheten i HPV-test är dess låga specificitet, särskilt bland yngre kvinnor.

Ett positivt HPV-test i screeningen bör kombineras med cytologi. Avancerade cytologiska förändringar korrelerar i stor utsträckning med precancerösa förändringar eller cervixcancer, vilket bekräftas vid kolposkopi, biopsi och histologi.

Referenser

  1. Ronco G, Dillner J, Elfström KM, et al. Efficacy of HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomised controlled trials. Lancet. 2014;383(9916):524-32.
  2. Elfström KM, Smelöv V, Johansson ALV, et al. Long term duration of protective effect for HPV negative women: follow-up of primary HPV screening randomised controlled trial. BMJ. 2014;348:g130.
  3. Fröberg M, Johansson B, Hjerpe A, et al. Human papillomavirus »reflex« testing as a screening method in cases of minor cytological abnormalities. Br J Cancer. 2008;99(4):563-8.
  4. Screening för livmoderhalscancer – Rekommendation och bedömningsunderlag 2015. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015.
  5. Värdet av populationsbaserad screening för livmoderhalscancer. Hälsoekonomisk analys av HPV-test och cytologi Bilaga 2015. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015.
  6. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Second edition – Supplements. Luxembourg: European Partnership Action Against Cancer EC, International Agency for Research on Cancer (World Health Organization). EU; 2015.
  7. Elfgren K, Rylander E, Rådberg T, et al. Colposcopic and histopathologic evaluation of women participating in population-based screening for human papillomavirus deoxyribonucleic acid persistence. Am J Obstet Gynecol. 2005;193(3 Pt 1):650-7.
  8. Naucler P, Ryd W, Törnberg S, et al. Human papillomavirus and Papanicolaou tests to screen for cervical cancer. N Engl J Med. 2007;357(16):1589-97.
  9. Guan P, Howell-Jones R, Li N, et al. Human papillomavirus types in 115,789 HPV-positive women: A meta-analysis from cervical infection to cancer. Int J Cancer. 2012;131(10):2349-59.
  10. Smelöv V, Elfström KM, Johansson ALV, et al. Long-term HPV type-specific risks of high-grade cervical intraepithelial lesions: A 14-year follow-up of a randomized primary HPV screening trial. Int J Cancer. 2015;136(5):1171-80.
  11. Leval A, Herweijer E, Arnheim-Dahlström L, et al. Incidence of genital warts in Sweden before and after quadrivalent human papillomavirus vaccine availability. J Infect Dis. 2012;206(6):860-6.
  12. Drolet M, Benard E, Boily MC, et al. Population-level impact and herd effects following human papillomavirus vaccination programmes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2015;15(5):565-80.
  13. Lu B, Kumar A, Castellsague X, et al. Efficacy and safety of prophylactic vaccines against cervical HPV infection and diseases among women: a systematic review & meta-analysis. BMC Infect Dis. 2011;11:13.
  14. Couto E, Sæterdal I, Juvet LK, et al. HPV catch-up vaccination of young women: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health. 2014;14:867.
  15. Östensson E, Fröberg M, Leval A, et al. Cost of preventing, managing, and treating human papillomavirus (HPV)-related diseases in Sweden before the introduction of quadrivalent HPV vaccination. PLoS One. 2015;10(9):e0139062.
  16. Andrae B, Kemetli L, Sparen P, et al. Screening-preventable cervical cancer risks: evidence from a nationwide audit in Sweden. J Natl Cancer Inst. 2008;100(9):622-9.
  17. Östensson E, Alder S, Elfström KM, et al. Barriers to and facilitators of compliance with clinic-based cervical cancer screening: Population-based cohort study of women aged 23-60 years. PLoS One. 2015;10(5):e0128270.
  18. Arbyn M, Verdoodt F, Snijders PJF, et al. Accuracy of human papillomavirus testing on self-collected versus clinician-collected samples: a meta-analysis. Lancet Oncology. 2014;15(2):172-83.

Kommentera

Kommentera
bild

Läkarförbundet på Pride: Både utbildning och attityder bör ändras

Nyheter | Läkarkåren har dålig kunskap om hbtq-personers liv och leverne. Men enbart utbildning räcker inte för ett bättre bemötande. Även attityderna måste förändras. Det konstaterade panelen på Läkarförbundets seminarium på Stockholm Pride i går. () 29 JUL 2016

Förbundet positivt till att ge IVF-behandling vid fler vårdenheter

Nyheter | Läkarförbundet ställer sig bakom Socialstyrelsens förslag om att assisterad befruktning utanför kroppen med donerade könsceller ska kunna utföras vid andra vårdenheter än universitetssjukhusen. () 29 JUL 2016

Annons Annons

Svenskarnas sexvanor studeras

Nyheter | Svenskarnas sexvanor ska kartläggas för att förbättra förutsättningarna för ett effektivt folkhälsoarbete. Det meddelade regeringen i dag. () 29 JUL 2016

Myndigheter ska hitta former för samverkan om bemanning

Nyheter | Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet ska på uppdrag av regeringen föreslå hur utbildningsväsendet och vårdens olika aktörer ska samverka för att trygga kompetensförsörjningen i vården. () 29 JUL 2016

bild

Baljväxt orsakar förgiftning med antikolinergt syndrom

Fallbeskrivning | En tidigare frisk man inkom med misstänkt stroke till Skånes universitetssjukhus i Malmö. Patienten visade sig ha ätit av dåligt preparerade lupinfrön och hade symtom överensstämmande med ett antikolinergt syndrom.  () 29 JUL 2016

Behovet av introduktion till ST utreds som del i läkarutbildning

Nyheter | Professor Jens Schollin ska på regeringens uppdrag analysera behovet av att införa en obligatorisk introduktion innan läkares specialiseringstjänstgöring. Något som välkomnas av Läkarförbundet. (2 kommentarer) 28 JUL 2016

bild

Landsomfattande demonstrationer planeras mot en försämrad vård

Nyheter | Den 4 september arrangeras aktiviteter och demonstrationer över hela landet för att protestera mot försämringarna inom vården. Protesterna är ett privat initiativ från tre sjuksköterskor och går under parollen »Slut på rean – en annan vård är möjlig«. (4 kommentarer) 28 JUL 2016

Tre substanser narkotikaklassas

Nyheter | Tiletamin, som liknar ketamin, samt bensodiazepinerna Nifoxipam och 3-hydroxifenazepam klassas som narkotika från och med den 6 september. Det beslutade regeringen i dag, efter rekommendation från Läkemedelsverket. () 28 JUL 2016

bild

Läkaren Gunhild Stordalen bland de mest lyssnade sommarpratarna

Nyheter | Av årets sommarpratare hittills är det läkaren och miljöaktivisten Gunhild Stordalen som har fått flest lyssnare via efterhandslyssning på webben, enligt Sveriges radios mätning. () 28 JUL 2016

Kardiella förändringar vanliga hos barn med njursjukdom

Nya rön | Kardiella förändringar är vanliga hos barn med kronisk njursjukdom, och de kan kvarstå efter njurtransplantation, visar en avhandling. Strikt blodtryckskontroll med målblodtryck vid 50:e percentilen bör eftersträvas. () 28 JUL 2016

Liraglutid minskade mortalitet i högriskgrupp av typ 2-diabetiker

Nya rön | I en patientgrupp med typ 2-diabetes och hög risk för kardiovaskulära händelser minskade injektionsbehandling med GLP-1-analogen liraglutid både kardiovaskulärt relaterade dödsfall och totalmortalitet jämfört med placebo. () 27 JUL 2016

Depression, höft-fraktur och låg muskelstyrka före parkinsondebut

Nya rön | Den absoluta risken för Parkinsons sjukdom var 1,1 procent hos personer med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada, visar en ny avhandling. Män med Parkinsons sjukdom hade i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. Det handlar om subtila, men signifikanta, skillnader. (1 kommentar) 27 JUL 2016

»Hitintills förskonad ... blir jag plötsligt Anhörig Till Någon Som Är Svårt Sjuk.«

Krönika | En ytterst ovanlig diagnos, utan bot eller behandling, med snabb progress och dödlig utgång – ingenting ovanligt för en kliniskt arbetande doktor. Ovanligt blir det först när den som får diagnosen inte är ens patient, utan en anhörig remitterad till andra specialister. (3 kommentarer) 27 JUL 2016

Fyndplatsundersökning behövs vid plötslig död hos spädbarn

Debatt | Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid att ytterligare utveckla detta arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när ett spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfattare i en debattartikel. () 27 JUL 2016

Kvinnor med urinvägsinfektion i barndomen följdes upp

Nya rön | Bevakning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör övervägas hos kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Det är en slutsats av en långtidsuppföljning av kvinnor med urinvägsinfektioner i barndomen. () 27 JUL 2016

Wikström svarar läkare

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. (2 kommentarer) 26 JUL 2016