Annons

Annons
Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DTCA Läkartidningen 49/2015
Lakartidningen.se 2015-12-01

Riktlinjer för HPV-screening bör omprövas

De svenska riktlinjerna för HPV-baserad screening mot cervixcancer bör harmonieras med de europeiska. Korta screeningintervall, dubbeltest och osäker uppföljning äventyrar möjligheterna till förbättrad prevention.

Maria Fröberg
med dr, ST-läkare, institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, enheten för allmänmedicin, Karolinska institutet; Gustavsbergs vårdcentral
maria.froberg@ki.se

Ellinor Östensson
med dr, folkhälsovetare, institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik, Karolinska institutet

Susanna Alder
doktorand, AT-läkare, Danderyds sjukhus

Sonia Andersson
professor, överläkare, Kvinnokliniken, Karolinska unversitetssjukhuset Solna; de tre sistnämnda institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet

De europeiska riktlinjerna för cervixcancerscreening har uppdaterats utifrån stärkt evidensläge. Långtidsuppföljningar visar att can­cerincidensen minskar vid HPV-baserad screening (fortsättningsvis HPV-screening) särskilt vid den aggressiva formen adenocarcinom. Den ökade skyddseffekten skattas till 60–70 procent [1]. Ett negativt HPV-test förutspår låg risk för precancerösa förändringar och cancer över ungefär dubbelt så lång tid som ett negativt cytologprov [1, 2].

I det svenska screeningprogrammet kallas i dag kvinnor för cytologiskt prov vart tredje år i åldrarna 23–50 och vart femte år till och med 60 års ålder. HPV-test används som »triage« vid lindriga cellförändringar. Kvinnor med positivt test remitteras för kolposkopi medan HPV-negativa hänvisas åter till screen­ingprogrammet [3]. Nya svenska riktlinjer för HPV-screening finns, men är inte implementerade i klinisk praxis.

I de nya riktlinjerna höjs den övre gränsen till 64 år [4, 5]. Cytologiscreening görs i åldrarna 23–29. HPV-screening inleds vid 32, fortsätter vart tredje år till 50 års ålder och sedan vart sjunde år. Vid 41 föreslås screening med både HPV-test och cytologi. HPV-positiva kvinnor med normal cytologi ska hänvisas åter till screeningprogrammet med nytt prov efter tre år, och vid positivt test remitteras för utredning. Detta skiljer sig på flera viktiga punkter från de europeiska rekommendationerna [6]. Screeningintervall på minst fem år rekommenderas för god balans mellan nytta och risk för överdiagnostik och överbehandling.

Osäker uppföljning av kvinnor med positivt HPV-test men negativt cytologprov kan urholka det ökade cancerskydd som ses för HPV-­screening [7, 8]. I de studier rekommendationen vilar på har omtest skett inom 6 månader till 2 år [6]. Ett enstaka HPV-test säger ingenting om infektionens varaktighet, och är otillräckligt för att luta sig tillbaka i tre år. HPV-typernas onkogena potential skiljer sig, och det är möjligt att vissa bör följas upp med tätare intervall [9, 10]. Den långa väntetiden kan äventyra patientens hälsa och leda till ökad efterfrågan på utredning utanför screeningprogrammet. Det är inte beskrivet hur patienten ska informeras.

Ytterligare ett omotiverat förslag är dubbeltest av 41-åriga kvinnor, vilket ger en minimal ökning av screeningens sensitivitet men försämrad specificitet och ökad resursåtgång [2, 6]. Vaccination mot HPV 16 och 18 (samt HPV 6 och 11 som orsakar ungefär 90 procent av kondylomfallen) ingår sedan 2012 i vaccinationsprogrammet för flickor 10–12 år. Redan 2009 minskade kondylomincidensen [11]. Infektionsmönstret förändras markant med hög vaccinationstäckning [12]. Det är även visat att profylaktisk HPV-vaccination minskar risken för HPV 16- och 18-relaterade precancerösa förändringar inom ett fåtal år [13]. Effekten är större om vaccinationen ges i ung ålder [13, 14].

Cervixcancerprevention utvecklas snabbt. Screeningprogrammet behöver därmed uppdateras med nya kunskaper och ändrade förhållanden. Immunitet mot de viktigaste HPV-typerna ökar. Incidensen av precancerösa förändringar och cervixcancer i vaccinerade kohorter väntas sjunka. Tydliga effekter kan ses först om många år. Det är möjligt att screening med HPV-test kan bli intressant även för unga kvinnor. Det finns onkogena HPV-typer som inte ingår i vaccinet och långtidseffekten är oklar, varför även vaccinerade måste screenas. Det är alltså av största vikt att ha ett effektivt och säkert screeningprogram.

HPV-screening kan förbättra skyddet mot cervixcancer men måste upplevas säker och genomtänkt av deltagare och vårdgivare. De europeiska riktlinjerna betonar vikten av att balansera positiva effekter mot negativa. Resurserna måste användas effektivt. I dag står cellprov utan påvisbar patologi för tre fjärdedelar av screeningprogrammets kostnader [15]. Om vi övergår till HPV-screening med 5-års­intervall minskar kostnaderna dramatiskt. Ungefär 20 procent av kvinnorna i målgruppen avstår av olika anledningar helt eller delvis från att delta och får därmed ett sämre skydd mot cervixcancer [16]. Orsakerna varierar [17]. Nya tekniker som självtest för HPV skulle kunna erbjudas dem som vill delta men inte vill eller kan genomgå provtagning på mottagning [18].

Vi anser att de svenska riktlinjerna bör harmonieras med europeiska rekommendationer, vilket innebär glesare intervall vid HPV-­screening än vid cytologisk screening. I stället för att screena med onödigt täta intervall och dubbeltesta 41-åringar bör resurserna användas till att följa upp HPV-positi­va kvinnor med normal cytologi och/eller normal gyne­kologisk undersökning i en ­särskild »kontrollfil«. Ett beprövat koncept är nytt HPV-test efter 1–2 år och remiss för gyn­ekologisk utredning vid kvarstående infektion. Vi bör även erbjuda bättre service så att fler kan och vill delta i screeningen, förbättra kvaliteten på uppföljning och utredning vid patologiska screeningtest, och erbjuda god tillgång till behandling när det är motiverat.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

HPV etiologisk faktor för cervixcancer

Nära 100 procent av alla fall av cervixcancer orsakas av humant papillomvirus (HPV). 13 typer betecknas som onkogena (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68). De huvudsakliga är i denna artikel 16 och 18, och »HPV« refererar i artikeln endast till de onkogena typerna.

Screeningprogrammet syftar till att upptäcka och behandla förstadier till cervixcancer. Det ger ett gott, men ofullständigt skydd mot sjukdomen. 

HPV-baserad screening innebär att cellprovet i första hand analyseras avseende förekomsten av onkogent HPV-DNA. HPV-test har hög sensitivitet och högt negativt prediktivt värde för precancerösa förändringar och cervixcancer och är i detta hänseende överlägset cytologi. Cytologins sensitivitet är begränsad och cellprov måste upprepas frekvent. Svagheten i HPV-test är dess låga specificitet, särskilt bland yngre kvinnor.

Ett positivt HPV-test i screeningen bör kombineras med cytologi. Avancerade cytologiska förändringar korrelerar i stor utsträckning med precancerösa förändringar eller cervixcancer, vilket bekräftas vid kolposkopi, biopsi och histologi.

Referenser

  1. Ronco G, Dillner J, Elfström KM, et al. Efficacy of HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomised controlled trials. Lancet. 2014;383(9916):524-32.
  2. Elfström KM, Smelöv V, Johansson ALV, et al. Long term duration of protective effect for HPV negative women: follow-up of primary HPV screening randomised controlled trial. BMJ. 2014;348:g130.
  3. Fröberg M, Johansson B, Hjerpe A, et al. Human papillomavirus »reflex« testing as a screening method in cases of minor cytological abnormalities. Br J Cancer. 2008;99(4):563-8.
  4. Screening för livmoderhalscancer – Rekommendation och bedömningsunderlag 2015. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015.
  5. Värdet av populationsbaserad screening för livmoderhalscancer. Hälsoekonomisk analys av HPV-test och cytologi Bilaga 2015. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015.
  6. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Second edition – Supplements. Luxembourg: European Partnership Action Against Cancer EC, International Agency for Research on Cancer (World Health Organization). EU; 2015.
  7. Elfgren K, Rylander E, Rådberg T, et al. Colposcopic and histopathologic evaluation of women participating in population-based screening for human papillomavirus deoxyribonucleic acid persistence. Am J Obstet Gynecol. 2005;193(3 Pt 1):650-7.
  8. Naucler P, Ryd W, Törnberg S, et al. Human papillomavirus and Papanicolaou tests to screen for cervical cancer. N Engl J Med. 2007;357(16):1589-97.
  9. Guan P, Howell-Jones R, Li N, et al. Human papillomavirus types in 115,789 HPV-positive women: A meta-analysis from cervical infection to cancer. Int J Cancer. 2012;131(10):2349-59.
  10. Smelöv V, Elfström KM, Johansson ALV, et al. Long-term HPV type-specific risks of high-grade cervical intraepithelial lesions: A 14-year follow-up of a randomized primary HPV screening trial. Int J Cancer. 2015;136(5):1171-80.
  11. Leval A, Herweijer E, Arnheim-Dahlström L, et al. Incidence of genital warts in Sweden before and after quadrivalent human papillomavirus vaccine availability. J Infect Dis. 2012;206(6):860-6.
  12. Drolet M, Benard E, Boily MC, et al. Population-level impact and herd effects following human papillomavirus vaccination programmes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2015;15(5):565-80.
  13. Lu B, Kumar A, Castellsague X, et al. Efficacy and safety of prophylactic vaccines against cervical HPV infection and diseases among women: a systematic review & meta-analysis. BMC Infect Dis. 2011;11:13.
  14. Couto E, Sæterdal I, Juvet LK, et al. HPV catch-up vaccination of young women: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health. 2014;14:867.
  15. Östensson E, Fröberg M, Leval A, et al. Cost of preventing, managing, and treating human papillomavirus (HPV)-related diseases in Sweden before the introduction of quadrivalent HPV vaccination. PLoS One. 2015;10(9):e0139062.
  16. Andrae B, Kemetli L, Sparen P, et al. Screening-preventable cervical cancer risks: evidence from a nationwide audit in Sweden. J Natl Cancer Inst. 2008;100(9):622-9.
  17. Östensson E, Alder S, Elfström KM, et al. Barriers to and facilitators of compliance with clinic-based cervical cancer screening: Population-based cohort study of women aged 23-60 years. PLoS One. 2015;10(5):e0128270.
  18. Arbyn M, Verdoodt F, Snijders PJF, et al. Accuracy of human papillomavirus testing on self-collected versus clinician-collected samples: a meta-analysis. Lancet Oncology. 2014;15(2):172-83.

Kommentera

Kommentera
bild

Problem i Stockholm att få randa inom gyn

Nyheter | Om ingenting görs kommer ett 30-tal ST-läkare i allmänmedicin i Stockholms län nästa år att få förlänga sin ST för att de inte kunnat randa sig i gynekologi. Läget är akut, enligt Eliya Syed, ST-läkare och ordförande i en grupp som arbetar för att få till en förändring. () 25 MAJ 2016

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Äldre läkare ska slippa jour

Nyheter | Det rådde en stor enighet kring Stockholms läkarförenings motion om äldre läkares rätt att slippa jourarbete. () 25 MAJ 2016

Annons Annons

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Möjlighet kontrollera tid ska öka

Nyheter | Läkarförbundet ska arbeta för att arbetad tid redovisas på ett lättfattligt, översiktligt och transparent sätt. () 25 MAJ 2016

bild

»Doktor Gas« tjänade sitt land

Kultur | Forskaren Fritz Habers liv pendlade mellan triumf och tragedi, svek och lojalitet, civilkurage och opportunism. Dels var han inblandad i produktionen av stridsgas som förorsakade massdöd i första världskrigets skyttegravar, dels uppfann han en metod som bidrog till att rädda miljoner människor från svältdöden. För den senare insatsen fick han Nobelpriset 1918. () 25 MAJ 2016

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Tar greppet på ledarskapsfrågan

Nyheter | Läkarförbundet ska bli mer drivande i chefskapsfrågan på tre principiellt olika nivåer, enligt förslag från fyra av förbundets yrkesföreningar och Sveriges läkarförbund student. () 25 MAJ 2016

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Fokus stället på »utsatta gruppers« psykiska ohälsa

Nyheter | Kvinnliga läkares förenings motion om psykisk ohälsa bland kvinnliga läkare fick en ny att-sats under fullmäktigemötet. Andemeningen behölls och fokus ska ligga på utsatta grupper. () 25 MAJ 2016

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Behov av ombudsmän ska utredas

Nyheter | Nordvästra Götalands läkarförenings motion om att Läkarförbundet »åter utreder behovet av lokala/regionala ombudsmän« bifölls. () 25 MAJ 2016

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Motion om lönestatistik bifölls

Nyheter | Skaraborgs läkarförenings motion om att verka för att den partsgemensamma lönestatistiken för föregående år ska komma senast den 10 mars bifölls efter viss diskussion. () 25 MAJ 2016

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Bättre lönepåslag vid chefskap!

Nyheter | När läkare tar på sig chefsskap ska löneökningen få vara 25 procent och uppåt. Det ska Läkarförbundet nu verka för. () 25 MAJ 2016

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Krafttag för bättre IT-stöd

Nyheter | Läkarförbundet ska lägga kraft på att förbättra IT-stöden för läkare på sex punkter, enligt ett fullmäktigebeslut. () 25 MAJ 2016

Första steget
mot genetiskt skräddarsydd behandling
av giftstruma

Nya rön | I en studie från Sverige och ytterligare tre europeiska länder sågs ett samband mellan agranulocytos som biverkan av tyreostatika och en del av arvsmassan som kodar för HLA-typer, där den starkaste associationen var med HLA-B*27:05.  () 25 MAJ 2016

Krav på fackligt inflytande över återbetalda premier avslogs

Nyheter | Fackliga organisationer borde få inflytande över hur återbetalda AFA-premier används, tyckte Upplands allmänna läkarförening, som ville att Läkarförbundet skulle driva detta. Men det blev avslag från fullmäktige. () 25 MAJ 2016

Avtal kan ge kompensation när läkare deltar i utvecklingsarbete

Nyheter | Läkarförbundet ska verka för avtal med arbetsgivarparten som gör det lättare för läkare att delta i nationellt utvecklingsarbete, till exempel kring intyg eller beslutsstöd. () 25 MAJ 2016

Förbundsfullmäktigemöte pågår

Nyheter | Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren talade om läkarens viktiga roll i hälso- och sjukvården när hon öppnade årets fullmäktigemöte på tisdagseftermiddagen. () 24 MAJ 2016

»Fast vårdkontakt« har haft liten effekt på kontinuiteten

Nyheter | Två av tre läkare anser att patientlagens bestämmelse om fast vårdkontakt haft liten betydelse för att öka läkarkontinuiteten. Samtidigt har en stor del av kåren inga eller enbart vaga begrepp om bestämmelsen, enligt en enkät från Läkarförbundet. () 24 MAJ 2016

Heidi Stensmyren: Tydligt att lagstiftningen inte är tillräcklig

Nyheter | Enkäten ger stöd för Läkarförbundets uppfattning att funktionen som patientansvarig läkare bör återinföras. Det menar förbundets ordförande Heidi Stensmyren. »Det är tydligt att folk inte vet vad fast vårdkontakt är. Man har inte kunnat fylla rollen med något.« (1 kommentar) 24 MAJ 2016

Annons Annons
Annons
Annons Annons Annons