Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DTCA Läkartidningen 49/2015
Lakartidningen.se 2015-12-01

Riktlinjer för HPV-screening bör omprövas

De svenska riktlinjerna för HPV-baserad screening mot cervixcancer bör harmonieras med de europeiska. Korta screeningintervall, dubbeltest och osäker uppföljning äventyrar möjligheterna till förbättrad prevention.

Maria Fröberg
med dr, ST-läkare, institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, enheten för allmänmedicin, Karolinska institutet; Gustavsbergs vårdcentral
maria.froberg@ki.se

Ellinor Östensson
med dr, folkhälsovetare, institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik, Karolinska institutet

Susanna Alder
doktorand, AT-läkare, Danderyds sjukhus

Sonia Andersson
professor, överläkare, Kvinnokliniken, Karolinska unversitetssjukhuset Solna; de tre sistnämnda institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet

De europeiska riktlinjerna för cervixcancerscreening har uppdaterats utifrån stärkt evidensläge. Långtidsuppföljningar visar att can­cerincidensen minskar vid HPV-baserad screening (fortsättningsvis HPV-screening) särskilt vid den aggressiva formen adenocarcinom. Den ökade skyddseffekten skattas till 60–70 procent [1]. Ett negativt HPV-test förutspår låg risk för precancerösa förändringar och cancer över ungefär dubbelt så lång tid som ett negativt cytologprov [1, 2].

I det svenska screeningprogrammet kallas i dag kvinnor för cytologiskt prov vart tredje år i åldrarna 23–50 och vart femte år till och med 60 års ålder. HPV-test används som »triage« vid lindriga cellförändringar. Kvinnor med positivt test remitteras för kolposkopi medan HPV-negativa hänvisas åter till screen­ingprogrammet [3]. Nya svenska riktlinjer för HPV-screening finns, men är inte implementerade i klinisk praxis.

I de nya riktlinjerna höjs den övre gränsen till 64 år [4, 5]. Cytologiscreening görs i åldrarna 23–29. HPV-screening inleds vid 32, fortsätter vart tredje år till 50 års ålder och sedan vart sjunde år. Vid 41 föreslås screening med både HPV-test och cytologi. HPV-positiva kvinnor med normal cytologi ska hänvisas åter till screeningprogrammet med nytt prov efter tre år, och vid positivt test remitteras för utredning. Detta skiljer sig på flera viktiga punkter från de europeiska rekommendationerna [6]. Screeningintervall på minst fem år rekommenderas för god balans mellan nytta och risk för överdiagnostik och överbehandling.

Osäker uppföljning av kvinnor med positivt HPV-test men negativt cytologprov kan urholka det ökade cancerskydd som ses för HPV-­screening [7, 8]. I de studier rekommendationen vilar på har omtest skett inom 6 månader till 2 år [6]. Ett enstaka HPV-test säger ingenting om infektionens varaktighet, och är otillräckligt för att luta sig tillbaka i tre år. HPV-typernas onkogena potential skiljer sig, och det är möjligt att vissa bör följas upp med tätare intervall [9, 10]. Den långa väntetiden kan äventyra patientens hälsa och leda till ökad efterfrågan på utredning utanför screeningprogrammet. Det är inte beskrivet hur patienten ska informeras.

Ytterligare ett omotiverat förslag är dubbeltest av 41-åriga kvinnor, vilket ger en minimal ökning av screeningens sensitivitet men försämrad specificitet och ökad resursåtgång [2, 6]. Vaccination mot HPV 16 och 18 (samt HPV 6 och 11 som orsakar ungefär 90 procent av kondylomfallen) ingår sedan 2012 i vaccinationsprogrammet för flickor 10–12 år. Redan 2009 minskade kondylomincidensen [11]. Infektionsmönstret förändras markant med hög vaccinationstäckning [12]. Det är även visat att profylaktisk HPV-vaccination minskar risken för HPV 16- och 18-relaterade precancerösa förändringar inom ett fåtal år [13]. Effekten är större om vaccinationen ges i ung ålder [13, 14].

Cervixcancerprevention utvecklas snabbt. Screeningprogrammet behöver därmed uppdateras med nya kunskaper och ändrade förhållanden. Immunitet mot de viktigaste HPV-typerna ökar. Incidensen av precancerösa förändringar och cervixcancer i vaccinerade kohorter väntas sjunka. Tydliga effekter kan ses först om många år. Det är möjligt att screening med HPV-test kan bli intressant även för unga kvinnor. Det finns onkogena HPV-typer som inte ingår i vaccinet och långtidseffekten är oklar, varför även vaccinerade måste screenas. Det är alltså av största vikt att ha ett effektivt och säkert screeningprogram.

HPV-screening kan förbättra skyddet mot cervixcancer men måste upplevas säker och genomtänkt av deltagare och vårdgivare. De europeiska riktlinjerna betonar vikten av att balansera positiva effekter mot negativa. Resurserna måste användas effektivt. I dag står cellprov utan påvisbar patologi för tre fjärdedelar av screeningprogrammets kostnader [15]. Om vi övergår till HPV-screening med 5-års­intervall minskar kostnaderna dramatiskt. Ungefär 20 procent av kvinnorna i målgruppen avstår av olika anledningar helt eller delvis från att delta och får därmed ett sämre skydd mot cervixcancer [16]. Orsakerna varierar [17]. Nya tekniker som självtest för HPV skulle kunna erbjudas dem som vill delta men inte vill eller kan genomgå provtagning på mottagning [18].

Vi anser att de svenska riktlinjerna bör harmonieras med europeiska rekommendationer, vilket innebär glesare intervall vid HPV-­screening än vid cytologisk screening. I stället för att screena med onödigt täta intervall och dubbeltesta 41-åringar bör resurserna användas till att följa upp HPV-positi­va kvinnor med normal cytologi och/eller normal gyne­kologisk undersökning i en ­särskild »kontrollfil«. Ett beprövat koncept är nytt HPV-test efter 1–2 år och remiss för gyn­ekologisk utredning vid kvarstående infektion. Vi bör även erbjuda bättre service så att fler kan och vill delta i screeningen, förbättra kvaliteten på uppföljning och utredning vid patologiska screeningtest, och erbjuda god tillgång till behandling när det är motiverat.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

HPV etiologisk faktor för cervixcancer

Nära 100 procent av alla fall av cervixcancer orsakas av humant papillomvirus (HPV). 13 typer betecknas som onkogena (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68). De huvudsakliga är i denna artikel 16 och 18, och »HPV« refererar i artikeln endast till de onkogena typerna.

Screeningprogrammet syftar till att upptäcka och behandla förstadier till cervixcancer. Det ger ett gott, men ofullständigt skydd mot sjukdomen. 

HPV-baserad screening innebär att cellprovet i första hand analyseras avseende förekomsten av onkogent HPV-DNA. HPV-test har hög sensitivitet och högt negativt prediktivt värde för precancerösa förändringar och cervixcancer och är i detta hänseende överlägset cytologi. Cytologins sensitivitet är begränsad och cellprov måste upprepas frekvent. Svagheten i HPV-test är dess låga specificitet, särskilt bland yngre kvinnor.

Ett positivt HPV-test i screeningen bör kombineras med cytologi. Avancerade cytologiska förändringar korrelerar i stor utsträckning med precancerösa förändringar eller cervixcancer, vilket bekräftas vid kolposkopi, biopsi och histologi.

Referenser

  1. Ronco G, Dillner J, Elfström KM, et al. Efficacy of HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomised controlled trials. Lancet. 2014;383(9916):524-32.
  2. Elfström KM, Smelöv V, Johansson ALV, et al. Long term duration of protective effect for HPV negative women: follow-up of primary HPV screening randomised controlled trial. BMJ. 2014;348:g130.
  3. Fröberg M, Johansson B, Hjerpe A, et al. Human papillomavirus »reflex« testing as a screening method in cases of minor cytological abnormalities. Br J Cancer. 2008;99(4):563-8.
  4. Screening för livmoderhalscancer – Rekommendation och bedömningsunderlag 2015. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015.
  5. Värdet av populationsbaserad screening för livmoderhalscancer. Hälsoekonomisk analys av HPV-test och cytologi Bilaga 2015. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015.
  6. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Second edition – Supplements. Luxembourg: European Partnership Action Against Cancer EC, International Agency for Research on Cancer (World Health Organization). EU; 2015.
  7. Elfgren K, Rylander E, Rådberg T, et al. Colposcopic and histopathologic evaluation of women participating in population-based screening for human papillomavirus deoxyribonucleic acid persistence. Am J Obstet Gynecol. 2005;193(3 Pt 1):650-7.
  8. Naucler P, Ryd W, Törnberg S, et al. Human papillomavirus and Papanicolaou tests to screen for cervical cancer. N Engl J Med. 2007;357(16):1589-97.
  9. Guan P, Howell-Jones R, Li N, et al. Human papillomavirus types in 115,789 HPV-positive women: A meta-analysis from cervical infection to cancer. Int J Cancer. 2012;131(10):2349-59.
  10. Smelöv V, Elfström KM, Johansson ALV, et al. Long-term HPV type-specific risks of high-grade cervical intraepithelial lesions: A 14-year follow-up of a randomized primary HPV screening trial. Int J Cancer. 2015;136(5):1171-80.
  11. Leval A, Herweijer E, Arnheim-Dahlström L, et al. Incidence of genital warts in Sweden before and after quadrivalent human papillomavirus vaccine availability. J Infect Dis. 2012;206(6):860-6.
  12. Drolet M, Benard E, Boily MC, et al. Population-level impact and herd effects following human papillomavirus vaccination programmes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2015;15(5):565-80.
  13. Lu B, Kumar A, Castellsague X, et al. Efficacy and safety of prophylactic vaccines against cervical HPV infection and diseases among women: a systematic review & meta-analysis. BMC Infect Dis. 2011;11:13.
  14. Couto E, Sæterdal I, Juvet LK, et al. HPV catch-up vaccination of young women: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health. 2014;14:867.
  15. Östensson E, Fröberg M, Leval A, et al. Cost of preventing, managing, and treating human papillomavirus (HPV)-related diseases in Sweden before the introduction of quadrivalent HPV vaccination. PLoS One. 2015;10(9):e0139062.
  16. Andrae B, Kemetli L, Sparen P, et al. Screening-preventable cervical cancer risks: evidence from a nationwide audit in Sweden. J Natl Cancer Inst. 2008;100(9):622-9.
  17. Östensson E, Alder S, Elfström KM, et al. Barriers to and facilitators of compliance with clinic-based cervical cancer screening: Population-based cohort study of women aged 23-60 years. PLoS One. 2015;10(5):e0128270.
  18. Arbyn M, Verdoodt F, Snijders PJF, et al. Accuracy of human papillomavirus testing on self-collected versus clinician-collected samples: a meta-analysis. Lancet Oncology. 2014;15(2):172-83.

Kommentera

Kommentera

Läkarna uppskattar fristående information

Nyheter | Möjligheten att få oberoende information om läkemedel på sin arbetsplats är mycket uppskattad, enligt en enkätundersökning från Stockholms läns landsting. Från i år har husläkarna inskrivet i sina avtal att de kan få ersättning när de deltar i denna fortbildning. () 01 JUL 2016

bild

Läkarflykt hotar för Sollefteå

Nyheter | Enligt Ångermanlands läkarförening vill en betydande andel av läkarna på Sollefteå sjukhus sluta arbeta där. Anledningen är bristen på framtidstro i och med landstingsfullmäktiges beslut att flytta den akuta ortopedin från sjukhuset. () 01 JUL 2016

Annons Annons

Vidarklinikens avtal avslutas

Nyheter | Stockholms läns landsting har nu bekräftat att ett avtal som landstinget har med den antroposofiska Vidarkliniken kommer att avslutas. () 01 JUL 2016

bild

Lokala vårdbehov driver utvecklingen

Nyheter | Verksamhetschefer inom hälso- och sjukvården prioriterar utvecklingsområden som de har inflytande över. Och lokala behov är en större drivkraft än vad regionala och nationella initiativ är. Det visar en undersökning från Vårdanalys. () 01 JUL 2016

Barnets rättigheter i sjukvården kan säkerställas genom läkare Jämförelse inom Norden visar skillnader i lagstiftning om barnets medbestämmande i medicinska beslut

Kommentaren | Vem som bestämmer i medicinska beslut som rör barn regleras på olika sätt i de nordiska länderna. Lika viktigt som att läkarprofessionen står som garant för den medicinska kvaliteten är att läkaren ser till att barnet får komma till tals och får faktiskt inflytande i beslutet. () 01 JUL 2016

Antroposofiska blir kvar i fem år

Nyheter | Det blir ingen särreglering för de antroposofiska läkemedlen. I stället får tillverkarna fem år på sig att registrera läkemedlen på sedvanligt sätt. () 30 JUN 2016

Skolläkaren överklagar sin dom

Nyheter | Skolläkaren i Falun, som dömdes till fyra års fängelse för bland annat grovt barnpornografibrott, kränkande fotografering och sexuellt utnyttjande, överklagar stora delar av domen till Svea hovrätt. De återstående gärningarna är värda högst åtta månaders fängelse enligt överklagandet. () 30 JUN 2016

Tre nya regioner föreslås 2019

Nyheter | En Norrlandsregion, en Svealandsregion och ett utvidgat Västra Götaland kan bli verklighet om några år. Det bedömer den så kallade indelningskommittén. () 30 JUN 2016

bild

Vidarkliniken kan bli av med vårdavtal

Nyheter | Den antroposofiska Vidarkliniken i Järna kan komma att förlora sitt avtal med Stockholms läns landsting. Det uppger Ekot i Sveriges Radio. Landstingsrådet Anna Starbrink (bilden) är kritisk till kliniken. () 30 JUN 2016

Universitet ska ge fler utbildning

Nyheter | Lunds universitet och Umeå universitet har i dag fått i uppdrag av regeringen att bygga upp en kompletterande utbildning för personer med avslutad utländsk läkarutbildning.  () 30 JUN 2016

Svårare anmäla fel förskrivning

Nyheter | Apotekspersonalen upplever sig mer hindrad att anmäla överförskrivning i dag än för två år sedan. Det skriver IVO, Inspektionen för vård och omsorg, på sin hemsida. () 30 JUN 2016

Macchiarini-metoden överges

Nyheter | Det företag som tillverkade Paolo Macchiarinis syntetiska luftstrupar har övergivit metoden och lanserar nu »andra generationens« syntetiska strupar, som bara ska sitta inne under en kortare tid. () 29 JUN 2016

Läkarföreningen
på Karolinska oroas
av långa vårdköer

Nyheter | Köerna till neurokirurgiska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset är en försmak av Framtidens hälso- och sjukvård, en omorganisation av vården i Stockholm. Det menar läkarföreningen med ordförande Yvonne Dellmark och pekar på en rad problem som måste lösas i hela länet. () 29 JUN 2016

Gonorré och syfilis ökar kraftigt

Nyheter | Antalet inrapporterade fall av gonorré och syfilis ökade kraftigt under 2015, enligt statistik från Folkhälsomyndigheten. () 29 JUN 2016

Stärkt evidens finns nu för interventionell smärtbehandling

Debatt | Smärta är en av våra största folksjukdomar och kostar samhället 87,5 miljarder kronor årligen. Det är dags att börja utreda och behandla patienter interventionellt som i resten av den utvecklade världen, skriver Johan Hambraeus. (1 kommentar) 29 JUN 2016

Gentest för Lynch syndrom ett billigt sätt att förebygga cancer

Nyheter | Ett gentest för Lynch syndrom av den som får tjocktarmscancer före 50 års ålder är en låg kostnad för att förebygga cancer hos nära släktingar, skriver SBU. () 29 JUN 2016

Jobb i fokus

139 lediga jobb på

Annons Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons