Annons

Annons
Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DT4P Läkartidningen 51-53/2015
Lakartidningen.se 2015-12-15

Sakkunniga: God evidens för screeningrekommendationer

Socialstyrelsen utfärdade nya rekommendationer för screening för livmoderhalscancer i juni 2015. Dessa har nyligen kommenterats i Läkartidningen. Här svarar sakkunniga.

Björn Strander, med dr; ordförande, Socialstyrelsens sakkunniggrupp för cervixcancerscreening; Regionala cancercentras nationella arbetsgrupp för cervixcancerprevention
Joakim Dillner, professor; ordförande, Nationellt kvalitetsregister för cervixcancerprevention
Jan Adolfsson, docent, projektledare SBU
Lars Torsten Larsson, docent; avdelningschef Socialstyrelsen; ordförande, Socialstyrelsens screeningråd

Socialstyrelsen och EU [1, 2] rekommenderar att gynekologisk cellprovtagning utförs med HPV-test för kvinnor över 30 år, då den cervixcancerförebyggande effekten visats vara större än vid cellprovtagning analyserad med cytologi [3].

Erik Wilander anser att den väntade hälsovinsten – minskad canceruppkomst – är större än vad som uppskattats (LT 49/2015) [4]. Men det går inte att beräkna hälsovinsten enbart från data om ökad skyddseffekt i kliniska prövningar, då dessa endast ger data för kvinnor som deltar. De allra flesta dödsfallen uppstår hos dem som inte deltagit i screeningen, och i sådana fall fås ingen vinst av byte av test.

Skyddseffekten av cytologi ökar om provet tas om vart tredje år. Kvinnor som deltar vid samtliga 12 provtagningar i nuvarande program sänker sin risk för cervixcancer med cirka 90 procent [2]. Den största vinsten av att gå över till screening med HPV väntas hos de kvinnor som endast deltar ibland, eftersom de får ett mer långvarigt skydd [1-3]. 

En kombination av data i de stora randomiserade studierna (ökat skydd) [3] och från det svenska kvalitetsregistret (deltagande) [5] ger en uppskattning om minskning av cancer med cirka 50–100 fall per år. Detta stämmer med det vetenskapliga underlag som ligger till grund för Socialstyrelsens rekommendation, det vill säga att cirka 60 cancerfall årligen beräknas kunna undvikas.

Maria Fröberg och medförfattare jämför de europeiska och de svenska rekommendationerna (LT 49/2015) [6]. De europeiska har nyligen publicerats, men speglar ett tidigare evidensläge. Skillnaderna förtjänar dock att diskuteras. EU rekommenderar inte dubbeltestning med HPV och cytologi (ej signifikant bättre skydd) [2]. De svenska rekommendationerna innehåller ett dubbeltest vid 41 års ålder [1]. Det lades till efter remissvaren och är därför lite knapphändigt diskuterat. Vid en så stor omställning finns risk för oförutsedda problem som kan fångas upp med ett dubbeltest. Att lägga till cytologi i en screeningomgång är en säkerhetsåtgärd som kan komma att tas bort om det visar sig att det inte behövs. Resursåtgången är modest.

EU-riktlinjerna rekommenderar övergång till HPV-screening vart femte år, då det ger samma cancerskydd som cytologi vart tredje år och skulle spara pengar [2]. I Sverige ställdes frågan om kostnadsbesparing ska prioriteras framför cancerskydd. HPV-testning ger en ökad risk för främst psykologiska biverkningar [1]. Den belastningen ansågs behöva kompenseras av ett bättre skydd mot cancer, vilket HPV-screening ger redan efter tre år.

I prövningar har HPV-positiva kvinnor med normal cytologi följts upp kort tid efter det första provet. »Swedescreen» startades först. Där kallades kvinnorna in igen i medeltal 18 månader senare [7]. Tidsintervallet var en uppskattning. I dag finns data från prövningar med fler än 175 000 kvinnor där det visats att skyddet vid normal cytologi är lika bra som vid negativ HPV i tre års tid [3]. Fördelarna med att vänta med uppföljning i tre år är att kvinnorna i de flesta fall kan fortsätta med det reguljära screeningintervallet, och att fler HPV-infektioner hinner läka ut utan att man äventyrar kvinnornas hälsa.

Det är korrekt att HPV-test bör övervägas även hos yngre kvinnor när dessa kohorter i hög grad är HPV-vaccinerade. Fråga är bland annat avhängig vaccinationstäckningen i de åldersgrupper som erbjudits vaccin. En del slutsatser kommer att kunna dras efter 2016 då den första kohorten delvis vaccinerade får erbjudande om cellprov.

Vi är överens med Maria Fröberg och medförfattare om att åtgärder för att öka deltagandet är mycket angelägna. Självtest för HPV för kvinnor som uteblivit lång tid kan vara en del. Det rekommenderas av Regionala cancercentras nationella arbetsgrupp [8] och övervägs även, tillsammans med andra åtgärder, av den nationella vårdprogramgruppen. Gruppen väntas lägga fram rekommendationer 2016 och ge förslag på krav på IT-system, kommunikationsplan med mera som krävs för införandet.

Det är en utmaning att göra en stor förändring i ett screeningprogram som varit utomordentligt framgångsrikt. Rekommendationerna är väl anpassade till utvecklingen och de nya möjligheter som testning för den bakomliggande infektionen med humant papillomvirus ger. Dessbättre finns evidens för åtgärderna på en nivå som inga andra rekommendationer inom denna verksamhet haft. Monitoreringen av programmet blir viktig på alla nivåer, och ny kunskap ska ge underlag för när nästa revision måste göras.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Screening för livmoderhalscancer. Rekommendation och bedömningsunderlag. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Artikelnr 2015-6-39.
  2. Anttila A, Arbyn M, De Vuyst H, et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Bryssel: European Commission, Directorate-General for Health and Food Safety; 2015.
  3. Ronco G, Dillner J, Elfström KM, et al. Efficacy of HPV-based screening for preventing invasive cervical cancer: follow-up of European randomized controlled trials. Lancet. 2014;383:524-32.
  4. Wilander E. HPV-screening mot livmoderhalscancer – Socialstyrelsens kalkyl för pessimistisk. Läkartidningen. 2015;112:DSWW.
  5. Nationellt kvalitetsregister för cervixcancerprevention. http://www.NKCx.se
  6. Fröberg M, Östensson E, Alder S, et al. Riktlinjer för HPV-screening bör omprövas. Läkartidningen. 2015;112:DTCA.
  7. Naucler P, Ryd W, Törnberg S, et al. Human papillomavirus and Papanicolaou tests to screen for cervical cancer. N Engl J Med. 2007;357(16):1589-97.
  8. Nationell aktionsplan. Regionala cancercentrum i samverkan, Nationella arbetsgruppen för cervixcancerprevention; 2013.

Kommentera

Kommentera
bild

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Alla valdes enhälligt om

Nyheter | Ordförande Heidi Stensmyren, andre vice ordförande Ove Andersson och övriga ledamöter i förbundsstyrelsen vars poster var uppe till val – alla valdes om. Allt enligt valberedningens förslag. () 25 MAJ 2016

bild

Problem att få randa inom gyn

Nyheter | Om ingenting görs kommer ett 30-tal ST-läkare i allmänmedicin i Stockholms län nästa år att få förlänga sin ST för att de inte kunnat randa sig i gynekologi. Läget är akut, enligt Eliya Syed, ST-läkare och ordförande i en grupp som arbetar för att få till en förändring. () 25 MAJ 2016

Annons Annons

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Gårdagens hearing: »Ersättnings-systemen motverkar kontinuitet«

Nyheter | Bättre ersättningssystem var en av nyckelfaktorerna som lyftes upp när den bristande kontinuiteten i vården diskuterades under en hearing som inledde årets förbundsfullmäktige. () 25 MAJ 2016

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Äldre läkare ska slippa jour

Nyheter | Det rådde en stor enighet kring Stockholms läkarförenings motion om äldre läkares rätt att slippa jourarbete. () 25 MAJ 2016

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Möjlighet kontrollera tid ska öka

Nyheter | Läkarförbundet ska arbeta för att arbetad tid redovisas på ett lättfattligt, översiktligt och transparent sätt. () 25 MAJ 2016

bild

»Doktor Gas« tjänade sitt land

Kultur | Forskaren Fritz Habers liv pendlade mellan triumf och tragedi, svek och lojalitet, civilkurage och opportunism. Dels var han inblandad i produktionen av stridsgas som förorsakade massdöd i första världskrigets skyttegravar, dels uppfann han en metod som bidrog till att rädda miljoner människor från svältdöden. För den senare insatsen fick han Nobelpriset 1918. () 25 MAJ 2016

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Tar greppet på ledarskapsfrågan

Nyheter | Läkarförbundet ska bli mer drivande i chefskapsfrågan på tre principiellt olika nivåer, enligt förslag från fyra av förbundets yrkesföreningar och Sveriges läkarförbund student. () 25 MAJ 2016

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Fokus i stället på »utsatta gruppers« psykiska ohälsa

Nyheter | Kvinnliga läkares förenings motion om psykisk ohälsa bland kvinnliga läkare fick en ny att-sats under fullmäktigemötet. Andemeningen behölls och fokus ska ligga på utsatta grupper. () 25 MAJ 2016

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Behov av ombudsmän ska utredas

Nyheter | Nordvästra Götalands läkarförenings motion om att Läkarförbundet »åter utreder behovet av lokala/regionala ombudsmän« bifölls. () 25 MAJ 2016

Läkarförbundets fullmäktigemöte 2016 Motion om lönestatistik bifölls

Nyheter | Skaraborgs läkarförenings motion om att verka för att den partsgemensamma lönestatistiken för föregående år ska komma senast den 10 mars bifölls efter viss diskussion. () 25 MAJ 2016

Bättre lönepåslag vid chefskap!

Nyheter | När läkare tar på sig chefsskap ska löneökningen få vara 25 procent och uppåt. Det ska Läkarförbundet nu verka för. () 25 MAJ 2016

Krafttag för bättre IT-stöd

Nyheter | Läkarförbundet ska lägga kraft på att förbättra IT-stöden för läkare på sex punkter, enligt ett fullmäktigebeslut. () 25 MAJ 2016

Första steget
mot genetiskt skräddarsydd behandling
av giftstruma

Nya rön | I en studie från Sverige och ytterligare tre europeiska länder sågs ett samband mellan agranulocytos som biverkan av tyreostatika och en del av arvsmassan som kodar för HLA-typer, där den starkaste associationen var med HLA-B*27:05.  () 25 MAJ 2016

Krav på fackligt inflytande över återbetalda premier avslogs

Nyheter | Fackliga organisationer borde få inflytande över hur återbetalda AFA-premier används, tyckte Upplands allmänna läkarförening, som ville att Läkarförbundet skulle driva detta. Men det blev avslag från fullmäktige. () 25 MAJ 2016

Avtal kan ge kompensation när läkare deltar i utvecklingsarbete

Nyheter | Läkarförbundet ska verka för avtal med arbetsgivarparten som gör det lättare för läkare att delta i nationellt utvecklingsarbete, till exempel kring intyg eller beslutsstöd. () 25 MAJ 2016

Förbundsfullmäktigemöte pågår

Nyheter | Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren talade om läkarens viktiga roll i hälso- och sjukvården när hon öppnade årets fullmäktigemöte på tisdagseftermiddagen. () 24 MAJ 2016

Annons Annons
Annons
Annons Annons Annons