Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DT4P Läkartidningen 51-53/2015
Lakartidningen.se 2015-12-15

Sakkunniga: God evidens för screeningrekommendationer

Socialstyrelsen utfärdade nya rekommendationer för screening för livmoderhalscancer i juni 2015. Dessa har nyligen kommenterats i Läkartidningen. Här svarar sakkunniga.

Björn Strander, med dr; ordförande, Socialstyrelsens sakkunniggrupp för cervixcancerscreening; Regionala cancercentras nationella arbetsgrupp för cervixcancerprevention
Joakim Dillner, professor; ordförande, Nationellt kvalitetsregister för cervixcancerprevention
Jan Adolfsson, docent, projektledare SBU
Lars Torsten Larsson, docent; avdelningschef Socialstyrelsen; ordförande, Socialstyrelsens screeningråd

Socialstyrelsen och EU [1, 2] rekommenderar att gynekologisk cellprovtagning utförs med HPV-test för kvinnor över 30 år, då den cervixcancerförebyggande effekten visats vara större än vid cellprovtagning analyserad med cytologi [3].

Erik Wilander anser att den väntade hälsovinsten – minskad canceruppkomst – är större än vad som uppskattats (LT 49/2015) [4]. Men det går inte att beräkna hälsovinsten enbart från data om ökad skyddseffekt i kliniska prövningar, då dessa endast ger data för kvinnor som deltar. De allra flesta dödsfallen uppstår hos dem som inte deltagit i screeningen, och i sådana fall fås ingen vinst av byte av test.

Skyddseffekten av cytologi ökar om provet tas om vart tredje år. Kvinnor som deltar vid samtliga 12 provtagningar i nuvarande program sänker sin risk för cervixcancer med cirka 90 procent [2]. Den största vinsten av att gå över till screening med HPV väntas hos de kvinnor som endast deltar ibland, eftersom de får ett mer långvarigt skydd [1-3]. 

En kombination av data i de stora randomiserade studierna (ökat skydd) [3] och från det svenska kvalitetsregistret (deltagande) [5] ger en uppskattning om minskning av cancer med cirka 50–100 fall per år. Detta stämmer med det vetenskapliga underlag som ligger till grund för Socialstyrelsens rekommendation, det vill säga att cirka 60 cancerfall årligen beräknas kunna undvikas.

Maria Fröberg och medförfattare jämför de europeiska och de svenska rekommendationerna (LT 49/2015) [6]. De europeiska har nyligen publicerats, men speglar ett tidigare evidensläge. Skillnaderna förtjänar dock att diskuteras. EU rekommenderar inte dubbeltestning med HPV och cytologi (ej signifikant bättre skydd) [2]. De svenska rekommendationerna innehåller ett dubbeltest vid 41 års ålder [1]. Det lades till efter remissvaren och är därför lite knapphändigt diskuterat. Vid en så stor omställning finns risk för oförutsedda problem som kan fångas upp med ett dubbeltest. Att lägga till cytologi i en screeningomgång är en säkerhetsåtgärd som kan komma att tas bort om det visar sig att det inte behövs. Resursåtgången är modest.

EU-riktlinjerna rekommenderar övergång till HPV-screening vart femte år, då det ger samma cancerskydd som cytologi vart tredje år och skulle spara pengar [2]. I Sverige ställdes frågan om kostnadsbesparing ska prioriteras framför cancerskydd. HPV-testning ger en ökad risk för främst psykologiska biverkningar [1]. Den belastningen ansågs behöva kompenseras av ett bättre skydd mot cancer, vilket HPV-screening ger redan efter tre år.

I prövningar har HPV-positiva kvinnor med normal cytologi följts upp kort tid efter det första provet. »Swedescreen» startades först. Där kallades kvinnorna in igen i medeltal 18 månader senare [7]. Tidsintervallet var en uppskattning. I dag finns data från prövningar med fler än 175 000 kvinnor där det visats att skyddet vid normal cytologi är lika bra som vid negativ HPV i tre års tid [3]. Fördelarna med att vänta med uppföljning i tre år är att kvinnorna i de flesta fall kan fortsätta med det reguljära screeningintervallet, och att fler HPV-infektioner hinner läka ut utan att man äventyrar kvinnornas hälsa.

Det är korrekt att HPV-test bör övervägas även hos yngre kvinnor när dessa kohorter i hög grad är HPV-vaccinerade. Fråga är bland annat avhängig vaccinationstäckningen i de åldersgrupper som erbjudits vaccin. En del slutsatser kommer att kunna dras efter 2016 då den första kohorten delvis vaccinerade får erbjudande om cellprov.

Vi är överens med Maria Fröberg och medförfattare om att åtgärder för att öka deltagandet är mycket angelägna. Självtest för HPV för kvinnor som uteblivit lång tid kan vara en del. Det rekommenderas av Regionala cancercentras nationella arbetsgrupp [8] och övervägs även, tillsammans med andra åtgärder, av den nationella vårdprogramgruppen. Gruppen väntas lägga fram rekommendationer 2016 och ge förslag på krav på IT-system, kommunikationsplan med mera som krävs för införandet.

Det är en utmaning att göra en stor förändring i ett screeningprogram som varit utomordentligt framgångsrikt. Rekommendationerna är väl anpassade till utvecklingen och de nya möjligheter som testning för den bakomliggande infektionen med humant papillomvirus ger. Dessbättre finns evidens för åtgärderna på en nivå som inga andra rekommendationer inom denna verksamhet haft. Monitoreringen av programmet blir viktig på alla nivåer, och ny kunskap ska ge underlag för när nästa revision måste göras.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Screening för livmoderhalscancer. Rekommendation och bedömningsunderlag. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Artikelnr 2015-6-39.
  2. Anttila A, Arbyn M, De Vuyst H, et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Bryssel: European Commission, Directorate-General for Health and Food Safety; 2015.
  3. Ronco G, Dillner J, Elfström KM, et al. Efficacy of HPV-based screening for preventing invasive cervical cancer: follow-up of European randomized controlled trials. Lancet. 2014;383:524-32.
  4. Wilander E. HPV-screening mot livmoderhalscancer – Socialstyrelsens kalkyl för pessimistisk. Läkartidningen. 2015;112:DSWW.
  5. Nationellt kvalitetsregister för cervixcancerprevention. http://www.NKCx.se
  6. Fröberg M, Östensson E, Alder S, et al. Riktlinjer för HPV-screening bör omprövas. Läkartidningen. 2015;112:DTCA.
  7. Naucler P, Ryd W, Törnberg S, et al. Human papillomavirus and Papanicolaou tests to screen for cervical cancer. N Engl J Med. 2007;357(16):1589-97.
  8. Nationell aktionsplan. Regionala cancercentrum i samverkan, Nationella arbetsgruppen för cervixcancerprevention; 2013.

Kommentera

Kommentera

Nu utreds behovet av introduktion till ST

Nyheter | Professor Jens Schollin ska på regeringens uppdrag analysera behovet av att införa en obligatorisk introduktion innan läkares specialiseringstjänstgöring. Detta som en del i en förnyad läkarutbildning. () 28 JUL 2016

bild

Landsomfattande demonstrationer planeras mot en försämrad vård

Nyheter | Den 4 september arrangeras aktiviteter och demonstrationer över hela landet för att protestera mot försämringarna inom vården. Protesterna är ett privat initiativ från tre sjuksköterskor och går under parollen »Slut på rean – en annan vård är möjlig«. () 28 JUL 2016

Annons Annons

Tre substanser narkotikaklassas

Nyheter | Tiletamin, som liknar ketamin, samt bensodiazepinerna Nifoxipam och 3-hydroxifenazepam klassas som narkotika från och med den 6 september. Det beslutade regeringen i dag, efter rekommendation från Läkemedelsverket. () 28 JUL 2016

bild

Läkaren Gunhild Stordalen bland de mest lyssnade sommarpratarna

Nyheter | Av årets sommarpratare hittills är det läkaren och miljöaktivisten Gunhild Stordalen som har fått flest lyssnare via efterhandslyssning på webben, enligt Sveriges radios mätning. () 28 JUL 2016

Kardiella förändringar vanliga hos barn med njursjukdom

Nya rön | Kardiella förändringar är vanliga hos barn med kronisk njursjukdom, och de kan kvarstå efter njurtransplantation, visar en avhandling. Strikt blodtryckskontroll med målblodtryck vid 50:e percentilen bör eftersträvas. () 28 JUL 2016

Liraglutid minskade mortalitet i högriskgrupp av typ 2-diabetiker

Nya rön | I en patientgrupp med typ 2-diabetes och hög risk för kardiovaskulära händelser minskade injektionsbehandling med GLP-1-analogen liraglutid både kardiovaskulärt relaterade dödsfall och totalmortalitet jämfört med placebo. () 27 JUL 2016

bild

Depression, höft-fraktur och låg muskelstyrka före parkinsondebut

Nya rön | Den absoluta risken för Parkinsons sjukdom var 1,1 procent hos personer med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada, visar en ny avhandling. Män med Parkinsons sjukdom hade i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. Det handlar om subtila, men signifikanta, skillnader. (1 kommentar) 27 JUL 2016

bild

»Hitintills förskonad ... blir jag plötsligt Anhörig Till Någon Som Är Svårt Sjuk.«

Krönika | En ytterst ovanlig diagnos, utan bot eller behandling, med snabb progress och dödlig utgång – ingenting ovanligt för en kliniskt arbetande doktor. Ovanligt blir det först när den som får diagnosen inte är ens patient, utan en anhörig remitterad till andra specialister. (3 kommentarer) 27 JUL 2016

Fyndplatsundersökning behövs vid plötslig död hos spädbarn

Debatt | Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid att ytterligare utveckla detta arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när ett spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfattare i en debattartikel. () 27 JUL 2016

bild

Kvinnor med urinvägsinfektion
i barndomen
följdes upp

Nya rön | Bevakning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör övervägas hos kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Det är en slutsats av en långtidsuppföljning av kvinnor med urinvägsinfektioner i barndomen. () 27 JUL 2016

Wikström svarar läkare

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. (1 kommentar) 26 JUL 2016

Läkarförbundet för tredje året på Pridefestivalen i Stockholm

Nyheter | Fem frågor till Jonas Ålebring, ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse, som på torsdag är moderator för ett seminarium som Läkarförbundet arrangerar under Prideveckan i Stockholm. () 26 JUL 2016

Fler hiv-test vid möte öga mot öga

Nyheter | Gratis kondomer, prat med en informatör på en festival eller annan mötesplats och vetskap om att det går att testa sig med kort varsel ökar motivationen att göra ett hiv-test, enligt en enkätundersökning från Folkhälsomyndigheten. Förebyggande information på nätet eller i broschyrer har inte samma effekt. () 26 JUL 2016

Första fallet i Europa av zika-
virusrelaterad mikrocefali

Nyheter | En spansk kvinna som blivit infekterad av zikavirus utomlands har fött ett barn som uppges lida av mikrocefali. Det är det första fallet i Europa, rapporterar BBC. () 26 JUL 2016

Samtal i grupp
kan förbättra arbetsmiljö

Nyheter | Samtalsgrupper kan leda till bättre arbetsmiljö och hälsa för läkare, det menar forskare vid Karolinska institutet. Samtidigt förvånades David Bergman, som lett studien, över hur svår arbetssituation läkarna har. () 26 JUL 2016

Inspektion visade på brister i arbetsmiljö på Mälarsjukhuset

Nyheter | Arbetsmiljöverket pekar på en rad brister i arbetsmiljön vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna som man menar måste åtgärdas.Bland annat handlar det om bristande hantering av tillbud. () 26 JUL 2016