Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DT4P Läkartidningen 51-53/2015
Lakartidningen.se 2015-12-15

Sakkunniga: God evidens för screeningrekommendationer

Socialstyrelsen utfärdade nya rekommendationer för screening för livmoderhalscancer i juni 2015. Dessa har nyligen kommenterats i Läkartidningen. Här svarar sakkunniga.

Björn Strander, med dr; ordförande, Socialstyrelsens sakkunniggrupp för cervixcancerscreening; Regionala cancercentras nationella arbetsgrupp för cervixcancerprevention
Joakim Dillner, professor; ordförande, Nationellt kvalitetsregister för cervixcancerprevention
Jan Adolfsson, docent, projektledare SBU
Lars Torsten Larsson, docent; avdelningschef Socialstyrelsen; ordförande, Socialstyrelsens screeningråd

Socialstyrelsen och EU [1, 2] rekommenderar att gynekologisk cellprovtagning utförs med HPV-test för kvinnor över 30 år, då den cervixcancerförebyggande effekten visats vara större än vid cellprovtagning analyserad med cytologi [3].

Erik Wilander anser att den väntade hälsovinsten – minskad canceruppkomst – är större än vad som uppskattats (LT 49/2015) [4]. Men det går inte att beräkna hälsovinsten enbart från data om ökad skyddseffekt i kliniska prövningar, då dessa endast ger data för kvinnor som deltar. De allra flesta dödsfallen uppstår hos dem som inte deltagit i screeningen, och i sådana fall fås ingen vinst av byte av test.

Skyddseffekten av cytologi ökar om provet tas om vart tredje år. Kvinnor som deltar vid samtliga 12 provtagningar i nuvarande program sänker sin risk för cervixcancer med cirka 90 procent [2]. Den största vinsten av att gå över till screening med HPV väntas hos de kvinnor som endast deltar ibland, eftersom de får ett mer långvarigt skydd [1-3]. 

En kombination av data i de stora randomiserade studierna (ökat skydd) [3] och från det svenska kvalitetsregistret (deltagande) [5] ger en uppskattning om minskning av cancer med cirka 50–100 fall per år. Detta stämmer med det vetenskapliga underlag som ligger till grund för Socialstyrelsens rekommendation, det vill säga att cirka 60 cancerfall årligen beräknas kunna undvikas.

Maria Fröberg och medförfattare jämför de europeiska och de svenska rekommendationerna (LT 49/2015) [6]. De europeiska har nyligen publicerats, men speglar ett tidigare evidensläge. Skillnaderna förtjänar dock att diskuteras. EU rekommenderar inte dubbeltestning med HPV och cytologi (ej signifikant bättre skydd) [2]. De svenska rekommendationerna innehåller ett dubbeltest vid 41 års ålder [1]. Det lades till efter remissvaren och är därför lite knapphändigt diskuterat. Vid en så stor omställning finns risk för oförutsedda problem som kan fångas upp med ett dubbeltest. Att lägga till cytologi i en screeningomgång är en säkerhetsåtgärd som kan komma att tas bort om det visar sig att det inte behövs. Resursåtgången är modest.

EU-riktlinjerna rekommenderar övergång till HPV-screening vart femte år, då det ger samma cancerskydd som cytologi vart tredje år och skulle spara pengar [2]. I Sverige ställdes frågan om kostnadsbesparing ska prioriteras framför cancerskydd. HPV-testning ger en ökad risk för främst psykologiska biverkningar [1]. Den belastningen ansågs behöva kompenseras av ett bättre skydd mot cancer, vilket HPV-screening ger redan efter tre år.

I prövningar har HPV-positiva kvinnor med normal cytologi följts upp kort tid efter det första provet. »Swedescreen» startades först. Där kallades kvinnorna in igen i medeltal 18 månader senare [7]. Tidsintervallet var en uppskattning. I dag finns data från prövningar med fler än 175 000 kvinnor där det visats att skyddet vid normal cytologi är lika bra som vid negativ HPV i tre års tid [3]. Fördelarna med att vänta med uppföljning i tre år är att kvinnorna i de flesta fall kan fortsätta med det reguljära screeningintervallet, och att fler HPV-infektioner hinner läka ut utan att man äventyrar kvinnornas hälsa.

Det är korrekt att HPV-test bör övervägas även hos yngre kvinnor när dessa kohorter i hög grad är HPV-vaccinerade. Fråga är bland annat avhängig vaccinationstäckningen i de åldersgrupper som erbjudits vaccin. En del slutsatser kommer att kunna dras efter 2016 då den första kohorten delvis vaccinerade får erbjudande om cellprov.

Vi är överens med Maria Fröberg och medförfattare om att åtgärder för att öka deltagandet är mycket angelägna. Självtest för HPV för kvinnor som uteblivit lång tid kan vara en del. Det rekommenderas av Regionala cancercentras nationella arbetsgrupp [8] och övervägs även, tillsammans med andra åtgärder, av den nationella vårdprogramgruppen. Gruppen väntas lägga fram rekommendationer 2016 och ge förslag på krav på IT-system, kommunikationsplan med mera som krävs för införandet.

Det är en utmaning att göra en stor förändring i ett screeningprogram som varit utomordentligt framgångsrikt. Rekommendationerna är väl anpassade till utvecklingen och de nya möjligheter som testning för den bakomliggande infektionen med humant papillomvirus ger. Dessbättre finns evidens för åtgärderna på en nivå som inga andra rekommendationer inom denna verksamhet haft. Monitoreringen av programmet blir viktig på alla nivåer, och ny kunskap ska ge underlag för när nästa revision måste göras.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Screening för livmoderhalscancer. Rekommendation och bedömningsunderlag. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Artikelnr 2015-6-39.
  2. Anttila A, Arbyn M, De Vuyst H, et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Bryssel: European Commission, Directorate-General for Health and Food Safety; 2015.
  3. Ronco G, Dillner J, Elfström KM, et al. Efficacy of HPV-based screening for preventing invasive cervical cancer: follow-up of European randomized controlled trials. Lancet. 2014;383:524-32.
  4. Wilander E. HPV-screening mot livmoderhalscancer – Socialstyrelsens kalkyl för pessimistisk. Läkartidningen. 2015;112:DSWW.
  5. Nationellt kvalitetsregister för cervixcancerprevention. http://www.NKCx.se
  6. Fröberg M, Östensson E, Alder S, et al. Riktlinjer för HPV-screening bör omprövas. Läkartidningen. 2015;112:DTCA.
  7. Naucler P, Ryd W, Törnberg S, et al. Human papillomavirus and Papanicolaou tests to screen for cervical cancer. N Engl J Med. 2007;357(16):1589-97.
  8. Nationell aktionsplan. Regionala cancercentrum i samverkan, Nationella arbetsgruppen för cervixcancerprevention; 2013.

Kommentera

Kommentera

Canceråtgärder ska läggas på få platser

Nyheter | Samtliga inblandade landsting och regioner väljer att följa RCC:s rekommendationer om att koncentrera ytterligare sex åtgärder inom cancervården till ett fåtal platser i landet. () 28 JUN 2016

ABC om Smärtlindring vid förlossning

Medicinens ABC | Förlossningssmärta skattas högre än flera svåra smärttillstånd, och förlossningssmärta har en rad negativa konsekvenser förutom det lidande det orsakar den födande. I en ABC-artikel beskrivs såväl farmakologiska som icke-farmakologiska metoder för smärtlindring vid förlossning. () 28 JUN 2016

bild

Fem frågor till Maria Lengquist

Författarintervjun | Maria Lengquist har tillsammans med kollegor skrivit en ABC-artikel om smärtlindring vid vaginal förlossning. () 28 JUN 2016

bild

Viktigast inom global hälsa är att göra något – även om det är litet

Människor & möten | Huvudsaken är att göra någonting, om än aldrig så litet – och att göra det nu. Den inställningen har barnläkaren Tobias Alfvén, ordförande i Svenska Läkaresällskapets kommitté för global hälsa. Han är med i planeringskommittén för höstens konferens i global hälsa den 26–27 oktober i Umeå. () 28 JUN 2016

Kvalitet i forskning utvärderas

Nyheter | Vetenskapsrådet får av regeringen i uppdrag att utvärdera den kliniska forskningens vetenskapliga kvalitet vid de sju universitetslandstingen. Utvärderingen kommer vara en del i resursfördelningen enligt ALF-avtalet. () 27 JUN 2016

bild

Det är dags att se värdet av forskning som är patientnära

Debatt | Värdet av patientnära forskning är stort inom medicinska forskningsfält där sjukdomar utvecklas under lång tid, och där behandling och rehabilitering pågår under månader/år. Det är dags att se vårdens potential som kunskapskälla, skriver Anders Wallin (bilden). (2 kommentarer) 27 JUN 2016

Läkare åtalas efter dataintrång

Nyheter | En läkare åtalas bland annat för grovt dataintrång efter att olovligen ha tagit del av patientjournaler för 392 patienter. () 27 JUN 2016

bild

Säkerheten vid omskärelse av pojkar måste kunna bli bättre

Debatt | Allvarliga komplikationer förekommer vid omskärelse av små pojkar, och vi föreslår åtgärder för att förbättra säkerheten för barnen, skriver Estelle Naumburg och medförfattare. (3 kommentarer) 27 JUN 2016

Guide ska följa upp förskrivning

Nyheter | Nu finns en vägledning så att landsting och regioner kan följa upp hur antibiotika förskrivs i primärvården i relation till diagnos. () 27 JUN 2016

Primärvård vid bruk på 1870-talet Distriktsläkaren August Johan Brandt rapporterade om arbetarnas hälsa

Kultur | Ägaren av Forsmarks bruk i Uppland i slutet av 1800-talet månade om arbetarnas hälsa. Fri sjukvård för arbetarfamiljerna inrättades, besök till badhusen var gratis och goda matvaror utgjorde en del av lönen. Hälsoläget hos bruksborna finns dokumenterat i provinsialläkaren doktor August Johan Brandts årliga rapporter till Medicinalverket i Stockholm. () 27 JUN 2016

Staten behöver ta ett större och tydligare ansvar för vården

Debatt | Jag ser inte att det behövs en statlig kriskommission för sjukvården, men ett omställningsarbete som leds av staten. Det skriver sjukvårdsminister Gabriel Wikström (bilden) som svar på inlägget »En sjukvårdspolitikers ansvar«. () 23 JUN 2016

Vårdköerna börjar att växa igen

Nyheter | Efter att kömiljarden avskaffades 2015 har vårdköerna börjat växa igen, enligt den öppna statistik som Sveriges kommuner och landsting, SKL, redovisar varje månad. () 23 JUN 2016

»Vi har inte nått upp till våra ambitioner«

Nyheter | Västerbotten är ett av de landsting där köerna växt mest de senaste åren. Men orsaken är inte den slopade kömiljarden utan en kärv ekonomi, enligt hälso- och sjukvårdsdirektören Ann-Christin Sundberg. () 23 JUN 2016

Kritiskt läge för kirurgkliniken vid Mälarsjukhuset

Nyheter | Sjuksköterskeflykten fortsätter från Mälarsjukhusets kirurgklinik. Och om inget händer finns risken att verksamheten inte finns kvar efter sommaren. () 23 JUN 2016

Tre års arbete i Norge krävs för att få del av norska tjänstepensionen

Nyheter | Svenska läkare som arbetar i Norge berörs av förändrade pensionsregler. Att det krävs tre års tjänstgöring för att omfattas av tjänstepensionssystemet är okänt för många. (1 kommentar) 23 JUN 2016

Sju av tio oroliga för antibiotikaresistens

Nyheter | Sju av tio svenskar är mycket oroliga eller ganska oroliga för antibiotikaresistens. Oron är störst bland kvinnor och äldre samt bland personer med hög utbildning, särskilt om den är hälsoinriktad. Det visar en undersökning från SOM-institutet. () 23 JUN 2016

Annons
Annons Annons Annons