Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DT4P Läkartidningen 51-53/2015
Lakartidningen.se 2015-12-15

Sakkunniga: God evidens för screeningrekommendationer

Socialstyrelsen utfärdade nya rekommendationer för screening för livmoderhalscancer i juni 2015. Dessa har nyligen kommenterats i Läkartidningen. Här svarar sakkunniga.

Björn Strander, med dr; ordförande, Socialstyrelsens sakkunniggrupp för cervixcancerscreening; Regionala cancercentras nationella arbetsgrupp för cervixcancerprevention
Joakim Dillner, professor; ordförande, Nationellt kvalitetsregister för cervixcancerprevention
Jan Adolfsson, docent, projektledare SBU
Lars Torsten Larsson, docent; avdelningschef Socialstyrelsen; ordförande, Socialstyrelsens screeningråd

Socialstyrelsen och EU [1, 2] rekommenderar att gynekologisk cellprovtagning utförs med HPV-test för kvinnor över 30 år, då den cervixcancerförebyggande effekten visats vara större än vid cellprovtagning analyserad med cytologi [3].

Erik Wilander anser att den väntade hälsovinsten – minskad canceruppkomst – är större än vad som uppskattats (LT 49/2015) [4]. Men det går inte att beräkna hälsovinsten enbart från data om ökad skyddseffekt i kliniska prövningar, då dessa endast ger data för kvinnor som deltar. De allra flesta dödsfallen uppstår hos dem som inte deltagit i screeningen, och i sådana fall fås ingen vinst av byte av test.

Skyddseffekten av cytologi ökar om provet tas om vart tredje år. Kvinnor som deltar vid samtliga 12 provtagningar i nuvarande program sänker sin risk för cervixcancer med cirka 90 procent [2]. Den största vinsten av att gå över till screening med HPV väntas hos de kvinnor som endast deltar ibland, eftersom de får ett mer långvarigt skydd [1-3]. 

En kombination av data i de stora randomiserade studierna (ökat skydd) [3] och från det svenska kvalitetsregistret (deltagande) [5] ger en uppskattning om minskning av cancer med cirka 50–100 fall per år. Detta stämmer med det vetenskapliga underlag som ligger till grund för Socialstyrelsens rekommendation, det vill säga att cirka 60 cancerfall årligen beräknas kunna undvikas.

Maria Fröberg och medförfattare jämför de europeiska och de svenska rekommendationerna (LT 49/2015) [6]. De europeiska har nyligen publicerats, men speglar ett tidigare evidensläge. Skillnaderna förtjänar dock att diskuteras. EU rekommenderar inte dubbeltestning med HPV och cytologi (ej signifikant bättre skydd) [2]. De svenska rekommendationerna innehåller ett dubbeltest vid 41 års ålder [1]. Det lades till efter remissvaren och är därför lite knapphändigt diskuterat. Vid en så stor omställning finns risk för oförutsedda problem som kan fångas upp med ett dubbeltest. Att lägga till cytologi i en screeningomgång är en säkerhetsåtgärd som kan komma att tas bort om det visar sig att det inte behövs. Resursåtgången är modest.

EU-riktlinjerna rekommenderar övergång till HPV-screening vart femte år, då det ger samma cancerskydd som cytologi vart tredje år och skulle spara pengar [2]. I Sverige ställdes frågan om kostnadsbesparing ska prioriteras framför cancerskydd. HPV-testning ger en ökad risk för främst psykologiska biverkningar [1]. Den belastningen ansågs behöva kompenseras av ett bättre skydd mot cancer, vilket HPV-screening ger redan efter tre år.

I prövningar har HPV-positiva kvinnor med normal cytologi följts upp kort tid efter det första provet. »Swedescreen» startades först. Där kallades kvinnorna in igen i medeltal 18 månader senare [7]. Tidsintervallet var en uppskattning. I dag finns data från prövningar med fler än 175 000 kvinnor där det visats att skyddet vid normal cytologi är lika bra som vid negativ HPV i tre års tid [3]. Fördelarna med att vänta med uppföljning i tre år är att kvinnorna i de flesta fall kan fortsätta med det reguljära screeningintervallet, och att fler HPV-infektioner hinner läka ut utan att man äventyrar kvinnornas hälsa.

Det är korrekt att HPV-test bör övervägas även hos yngre kvinnor när dessa kohorter i hög grad är HPV-vaccinerade. Fråga är bland annat avhängig vaccinationstäckningen i de åldersgrupper som erbjudits vaccin. En del slutsatser kommer att kunna dras efter 2016 då den första kohorten delvis vaccinerade får erbjudande om cellprov.

Vi är överens med Maria Fröberg och medförfattare om att åtgärder för att öka deltagandet är mycket angelägna. Självtest för HPV för kvinnor som uteblivit lång tid kan vara en del. Det rekommenderas av Regionala cancercentras nationella arbetsgrupp [8] och övervägs även, tillsammans med andra åtgärder, av den nationella vårdprogramgruppen. Gruppen väntas lägga fram rekommendationer 2016 och ge förslag på krav på IT-system, kommunikationsplan med mera som krävs för införandet.

Det är en utmaning att göra en stor förändring i ett screeningprogram som varit utomordentligt framgångsrikt. Rekommendationerna är väl anpassade till utvecklingen och de nya möjligheter som testning för den bakomliggande infektionen med humant papillomvirus ger. Dessbättre finns evidens för åtgärderna på en nivå som inga andra rekommendationer inom denna verksamhet haft. Monitoreringen av programmet blir viktig på alla nivåer, och ny kunskap ska ge underlag för när nästa revision måste göras.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Screening för livmoderhalscancer. Rekommendation och bedömningsunderlag. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Artikelnr 2015-6-39.
  2. Anttila A, Arbyn M, De Vuyst H, et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Bryssel: European Commission, Directorate-General for Health and Food Safety; 2015.
  3. Ronco G, Dillner J, Elfström KM, et al. Efficacy of HPV-based screening for preventing invasive cervical cancer: follow-up of European randomized controlled trials. Lancet. 2014;383:524-32.
  4. Wilander E. HPV-screening mot livmoderhalscancer – Socialstyrelsens kalkyl för pessimistisk. Läkartidningen. 2015;112:DSWW.
  5. Nationellt kvalitetsregister för cervixcancerprevention. http://www.NKCx.se
  6. Fröberg M, Östensson E, Alder S, et al. Riktlinjer för HPV-screening bör omprövas. Läkartidningen. 2015;112:DTCA.
  7. Naucler P, Ryd W, Törnberg S, et al. Human papillomavirus and Papanicolaou tests to screen for cervical cancer. N Engl J Med. 2007;357(16):1589-97.
  8. Nationell aktionsplan. Regionala cancercentrum i samverkan, Nationella arbetsgruppen för cervixcancerprevention; 2013.

Kommentera

Kommentera

Psykiatriska kliniker brister vid bältning

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har nyligen konstaterat brister vid tre psykiatriska kliniker i ärenden som rör fastspänning med bälte. I ett fall spändes patienten fast i drygt åtta dygn utan att förnyade bedömningar gjordes inom gränsen på fyra timmar. () 26 AUG 2016

Nya råd ska förebygga kikhosta

Nyheter | Tre nya rekommendationer från Folkhälsomyndigheten till hälso- och sjukvården ska stärka åtgärderna mot kikhosta och förebygga svåra fall bland spädbarn. () 26 AUG 2016

bild

Ny plan mot narkotikadödlighet

Nyheter | Socialstyrelsen ska föreslå en åtgärdsplan med inriktning att motverka narkotikarelaterad dödlighet. () 26 AUG 2016

Kalcium kan öka risk för demens

Nya rön | Kvinnor som behandlades med kalciumtillskott hade dubbelt så hög risk att utveckla demens, jämfört med kvinnor som inte tog kalciumtillskott, enligt en studie i Neurology. (1 kommentar) 26 AUG 2016

bild

Missbruk, arbete, övergrepp – och vård – i »en av årets viktigaste böcker«

Recension | Novellsamlingen »Handbok för städerskor« är sjukvårdsaktuell skönlitteratur även i Sverige, trots att berättelserna utspelar sig i Amerika ett antal år tillbaka i tiden. Påpekar recensenten. () 26 AUG 2016

Proposition om donation på väg

Nyheter | En proposition om organdonation planeras att överlämnas till riksdagen under 2017. Det säger sjukvårdsminister Gabriel Wikström i sitt svar på en skriftlig fråga från Johan Hultberg (M). () 26 AUG 2016

Ännu ett visslarpris till KI-läkarna

Nyheter | De fyra läkare som anmälde kirurgen Paolo Macchiarini för forskningsfusk har fått ett pris för sitt agerande som visselblåsare av Svensk kirurgisk förening. (2 kommentarer) 25 AUG 2016

bild

Hela musiken kräver hela hjärnan

Recension | I boken »Hemisfärernas musik« får läsaren en redovisning av neuroforskning om musik och de delvis motsägelsefulla slutsatserna som olika studier kommer fram till Författaren är en både kliniskt och akademiskt verksam neurolog men också en välutbildad amatörmusiker. »Hela musiken kräver hela hjärnan« är en av insikterna han förmedlar. () 25 AUG 2016

bild

Apropå! Psykologer bör kunna sköta sjukskrivningar

Debatt | Bedömning av arbetsförmåga – och därmed sjukskrivningar av patienter med psykisk ohälsa utan farmakologisk behandling – bör kunna delegeras till psykologer och psykoterapeuter, skriver blivande allmänläkaren Faraidoun Moradi. (12 kommentarer) 25 AUG 2016

bild

Välskriven lärobok anpassad för svensk sjukvård

Recension | Läroboken »Gastroenterologi och hepatologi« är kortfattad men anpassad till den svenska hälso- och sjukvården. Väl värd att läsas av studenter och yngre läkare, skriver Läkartidningens anmälare.  () 25 AUG 2016

Avloppsvatten ska renas från rester av läkemedel med hjälp av enzymer

Nyheter | Akademiska sjukhuset i Uppsala blir först i världen att testa enzymrening av avloppsvatten i verklig miljö. () 25 AUG 2016

Oro inför skånskt hyrläkarstopp

Nyheter | Skånes psykiatri präglas redan av personalbrist, överbelastning och uppgivenhet. Och tidpunkten för hyrläkarstoppet är olämplig, det menar skyddsombudet Louise Lundberg. (1 kommentar) 24 AUG 2016

IVO kritiserar uteblivet ultraljud

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar en förlossningsläkare som inte genomförde ett vaginalt ultraljud vid en planerad kontroll. Detta trots att undersökningen inte hade påverkat det senare förloppet. (1 kommentar) 24 AUG 2016

Nu är det tid för socialmedicinen

Nyheter | Läkarförbundets folkhälsopolitiska program efterlyser en satsning på socialmedicin, och regeringens prioritering av jämlik hälsa medför också att det behövs fler socialmedicinare. Men samtidigt är antalet aktiva socialmedicinare i Sverige färre än på mycket länge. (1 kommentar) 24 AUG 2016

Den gömda Kennedydottern och synen på funktionsnedsättningar

Kultur | Rosemary Kennedy, syster till president John F Kennedy, hade ett lätt begåvningshandikapp som hennes högpresterande, inflytelserika familj gjorde sitt yttersta för att dölja för omvärlden. En biografi över Rosemary berättar om ett liv i skymundan, försvårat av upprepade övergrepp på initiativ av familjens »friska« medlemmar. () 24 AUG 2016

»Underkänt för Sverige« med endast åtta ST-platser i landet

Nyheter | Landstingen har misslyckats med att utbilda specialister i socialmedicin. Därför behöver staten gå in med starkare styrning. Det säger Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren. () 24 AUG 2016

Jobb i fokus

134 lediga jobb på

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons Annons