Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DS4T Lakartidningen.se 2015-12-29

Vården lider av dysfunktionella ledningsstrukturer

Svensk sjukvård lider alltför ofta av dysfunktionella ledningsstrukturer där chefer förbigås eller nonchaleras. Det medför frustration, försämrat patientflöde, sämre patientsäkerhet och högre kostnader.

Bror Gårdelöf

anestesiöverläkare, Universitetssjukhuset i Linköping

bror.gardelov@regionostergotland.se

Exempel 1. Vårt sjukhus skulle handla upp syntetiska kolloider. En infusionslösning påstods av leverantören vara likvärdig med en dyrare. Anestesiologen i upphandlingsgruppen konstaterade att så inte var fallet och förordade att den dyrare lösningen skulle behållas. Anestesiologen kördes dock över av inköpschefen med motiveringen att en annan sjukvårdshuvudman valt den billigare lösningen, men där förklarade kollegor att »Vi struntar i inköpsavdelningen och ordinerar vad vi anser vara bäst för patienterna.« Så skedde även i Linköping. Detta orsakade viss turbulens, men vi vek oss inte.

Exempel 2. Plötsligt informerades att perifera venkanyler med injektionsporten skyddad av ett fällbart lock inte längre fick användas. Porten ansågs koloniseras av bakterier och utgöra en patientrisk. Portlösa injektionskanyler hade inhandlats.

Patienter kom nu till operationsavdelningen med ett portlöst infusionssystem, vilket innebar att vår första åtgärd blev att koppla isär systemet och koppla in en port! Detta är kontraproduktivt och raka motsatsen till en av hörnstenarna i »lean«; Rätt från mig! Injektionsportar ska nu dessutom vara av typen oskyddat membran som före varje injektion måste spritas av, varpå man väntar en–två minuter för full effekt, varefter steril injektionsspruta ska användas (vid varje tillfälle). På en operationsavdelning är detta omöjligt! Varje avsteg från rutinen innebär en injektion via ett icke korrekt steriliserat membran, vilket rimligen inte innebär lägre kolonisationsrisk än fräscha portar med skyddslock.

Beslutet fattades inte av ansvarig chef (som inte heller tillfrågades) och ingen information föregick genomförandet.

Exempel 3. I Linköping handlas handspriten upp centralt, vilket för några år sedan fick till följd att eldrivna spritautomater sattes upp. Vid nästa upphandling valdes en leverantör vars förpackningar inte passar i automaterna. Resultat: Personal måste hälla över handsprit från en förpackning till en annan!

Om jag för ett ögonblick trott att exemplen är unika skulle denna text inte var aktuell. Jag tror dessvärre att många läsare känner igen sig. Och den gemensamma nämnaren är dysfunktionella ledningsstrukturer.

Under ledarskap i Nationalencyklopedin hänvisas till den franske gruvingenjören Henri Fayol som ägnade sitt yrkesliv åt gruvföretaget Commentry-Fourchambault & Decazeville där han var vd 1888–1918. När han tillträdde var företaget konkursmässigt, när han slutade blomstrade det.

Fayol ansåg att hans framgång inte berodde på personliga egenskaper utan på de principer och systematiska metoder för företagsledning (»fayolism«) han utvecklat [1], bland annat att ansvar och befogenheter måste följas åt och att varje anställd endast ska ha en chef.

I militära organisationer är Fayols idéer sedan länge en självklarhet. Den som oombedd börjar föra befäl utanför sitt eget förband gör sig både löjlig och omöjlig! Inom flyget och sjöfarten är termen befälhavare inte tillkommen på måfå. Det står fullt klart vem som fattar beslut ombord. Tanken att en extern person skulle ge order utan befälhavarens godkännande är barock.

Inom vården kan verksamhetschefen jämföras med befälhavaren. Ingen utanför ansvarsområdet bör kunna gå in och fatta beslut som kan få påtagliga konsekvenser för verksamheten.

I exempel 1 tog två inköpschefer sig befogenheter utöver sitt ansvarsområde. Resultat: Onödigt arbete och ökade kostnader.

I exempel 2 och 3 förbigicks verksamhetschefen av en person som saknade ansvar inom området och dessutom inte satt sig in i konsekvenserna av beslutet. Detta är skolexempel på att det (förmodat) bästa inte får bli det godas fiende. Problemet hade aldrig uppstått om verksamhetschefen kontaktats. 

Så vad göra? Utomstående bör inom vården inte oombedda kunna ge sig in på ansvarig chefs område för att, med ogenomtänkta beslut, störa patientflöden och lösa problem som kanske inte ens existerar. Sådant skapar merarbete, irritation och ökade kostnader, och motverkar förvånansvärt ofta sitt eget syfte!

Referenser

1. Coubrough JA (engelsk översättning), Fayol H. Industrial and general administration. London: Sir I Pitman & sons, Limited; 1930. (Originalet publicerat på franska 1916.)

Kommentarer (9)

  • Dysfunktionella ledningsstrukturer

    2015-12-29 15:29 | Bror Gårdelöfs inlägg är helt i linje med vad jag anfört i en kommentar till arbetsmiljöanmälan av Neonatalvården vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

    Ragnar Olegård, Tid. verksamhetschef, docent, Tid. Neonatalverks.,Sahlgrenska Universitetssjukhuset

    Jäv: Tidigare verksamhetschef

  • Ja, byråkratiseringens pris.

    2015-12-29 19:42 | Jag tycker inte det är så märkligt med denna dysfunktionalitet. Vården är vår nya heliga ko som inte får ifrågasättas( tre-enigheten; vård, skola och omsorg , AMEN!) .Den omsätter miljarder där alla makthavare (många kockar) vill ta del av köttgrytan. Kan samtidigt läkarkåren marginaliseras är det bara "demokratiskt". Våra kritiserade datasystem är även de ett exempel på ineffektivitet. De är främst utvecklade för att vara kontrollsystem, låt vara att de stjäl enormt mycket tid och är frustrerande att använda från oss läkare och övrig personal på golvet. Att IT systemen skulle göra jobbet för oss läkare enklare, smidigare och roligare, finns inte på kartan. Fayol må ha hur rätt som helst i sin analys, men det krävs mycket mer, kanske en härdsmälta i vården, innan byråkratin och politikerna kommer nyktra till. Konstigt att vi alltid klagar över resursbrist när vi aldrig haft så mycket läkare som nu. Primärvårdsläkarna ger vården i Sverige bottenbetyg, trots att vi ägnar mest tid per patientbesök men också minst nöjda med den tid vi lägger vi lägger på varje patient. Kanske är det för att det mesta vi förväntas göra detalj-styrs av horder av dilettanter? Det kan vara en av många förklaringar till dysfunktionalismen. Nyårstankar från en privat allmänläkare som fortfarande kämpar mot byråkratin och för en smidig vård för våra patienter. GOTT NYTT ÅR 2016 ALLA KÄMPANDE KOLLEGER.

    Jaan O. Novek, leg.läk, Minikliniken i Nybro AB

    Jäv: privat allmänläkare, motståndare mot oligopol

  • Administration till förbannelse

    2015-12-29 22:37 | Högst aktuellt och bra skrivet. Lysande Bror

    Arni Thor Björnsson, Specialistläkare, Primärvård, Dalarna

    Jäv:

  • Den politiska styrningen komplicerar ledningsfunktionerna inom vården.

    2015-12-30 10:13 | Eftersom vi lever i en demokrati styrs vården genom inflytanden från olika sfärer. Enklast kan man se det som ett triangeldrama mellan 1. professionerna, 2. politiker/ekonomi/lagstiftning och 3. allmänheten. Tyngdpunkten för inflytande har över tid växlat mellan dessa "hörn", men oftast är de beslut som fattas en kompromiss mellan de olika intressesfärerna. En verksamhetschef kan därför bli överkörd på olika sätt. Ett exempel på detta är införandet av tidsgränserna för besök, som kom till i en allians mellan allmänhet och politiker. Ett annat är DRG-systemet som av ekonomiska skäl genomförts av politiker genom landstingets tjänstemän. De flesta beslut innebär således en avvägning mellan olika intressen, och uppgiften för chefer i vården är att hitta en rimlig avvägning mellan dessa. Ett riktigt svårt område är de nya dyra medicinerna för vissa tillstånd där allmänheten och professionen trycker hårt på politiker och tjänstemän. Det är klart att en del beslut som de relaterade i artikeln kan fattas av dum korttänkthet, men den militära beslutsordning som beskrivs som botemedel i artikeln har ingen plats i vårdens verklighet. Den kan inte tillgodose de behov av allsidighet och eftertanke som alla beslut i vården måste bäras av.

    Anders Brynge, f. d, verksamhetschef, Pensionär

    Jäv:

  • Men professionen bör upprätthålla rågångarna!

    2015-12-30 10:44 | Jag delar inte Anders Brynges åsikt. I mitt första exempel störs processen av utomstående, inköpscheferna, som saknar medicinskt ansvar - och vars beslut medicinskt ansvariga därmed kan strunta i. Sådant innebär onödigt arbete och fördyringar. Exempel 2 och 3 beskriver däremot beslut, som fattats av yrkesfolk (rimligen läkare och sjuksköterskor), som emellertid inte själva är verksamma inom det område, där deras beslut får effekter, som de själva inte kan ha tänkt sig. Boten mot det vore självklart, att sådant inte förekom. I den mån olika sjukhusövergripande expertfunktioner finns, måste det vara dessas uppgift att visa ansvariga chefer, vad de kommit fram till, och därefter ge rekommendationer. Då har ansvariga chefer fortfarande möjlighet att stämma av dessa rekommendationer mot den faktiska verklighet, som råder inom respektive chefers domäner, varpå de kan fatta väl avvägda beslut. Det jag visar på är i stället, hur chefer ställs inför fait accomplí, varefter dåligt genomtänkta beslut stör vårdprocesserna och/eller är direkt kontraproduktiva. (Hur man exempelvis kan få samtliga sjuksköterskor på en vårdavdelning att rutinmässigt skicka patienterna till operationsavdelningen med ett uppkopplat infusionssystem utan injektionsport övergår min fattningsförmåga, men så har alltså skett i Linköping. Någon stendum instruktör, som inte jobbar på den aktuella kliniken, har lurat i sjuksköterskorna ett fullständigt förkastligt arbetssätt. Det skulle ALDRIG ha inträffat, om berörda chefer varit inblandade i beslutet!) Vad gäller militära beslutsordningar kan Anders Brynge ha missförstått mig. Åtskilliga militära chefer på lägre nivå får order, som de inte gillar (motsvarigheten till den typ av nya politiskt/administrativa pålagor, som Anders Brynge beskriver). Då har de att rätta sig efter dem och göra det bästa av läget. Men militära chefer på lägre nivå slipper som regel, att andra, underordnade chefer kommer in och ställer till oreda i deras eget förband. Så är det alltså inte i vården - och DET borde gå att rätta till.

    Bror Gårdelöf, anestesiöverläkare, Universitetssjukhuset i Linköping

    Jäv:

  • Driv ut månglarna!

    2015-12-31 10:58 | Jag har sagt det förut, LT 12-13, 2014, och jag säger det igen; Driv ut månglarna ur templet! Bror Gårdelöfs exempel ur verkligheten är skrämmande. Lika skrämmande är Anders Brynges accepterande av att andra än läkarna själva ska bestämma hur långa besöken får vara.

    Björn Bergström, Doc, fd överläkare och klinikchef, Pensionär

    Jäv:

  • I dumhetens högborg-den svenska vårdapparaten-pinsamt och alltför välbekant!

    2016-01-01 20:13 | Ingenting förvånar längre.Inte undra på att toppstudenterna på naturvetenskaplig gymnasieutbildning inte söker läkarutbildningen längre och att det blivit lättare än någonsin att komma in på läkarutbildningen.Ingen intellektuellt och socialt begåvad student har lust att i slutänden som medicinsk specialist verka på sjukvårdsarenan genom att "stånga sig blodig" mot styvnackad omvårdnadspersonal och administratörer för att hävda den medicinska kvaliteten i den svenska sjukvården. Se bifogade länkar : http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2015/12/Rekordlaga-antagningspoang-till-lakarprogrammen/?success=true#comment http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2014/02/Lattare-att-komma-in-pa-lakarprogrammet/

    Marika Hedman, specialist i allmänmedicin, ej verksam inom primärvården

    Jäv: intellektuell,läkare,specialist i allmänmedicin,humanist,polyglott,världsmedborgare

  • Tack, Bror, för dina kloka inlägg i debatten med din tro på sunt förnuft ,intellekt,tankens kraft och Hippokrates!

    2016-01-01 20:31 | Om ändå dessa ledord fick känneteckna förhållningssättet till vad alla vi som arbetar i den svenska sjukvårdsapparaten egentligen har för uppgift gentemot våra patienter.

    Marika Hedman, specialist i allmänmedicin, ej verksam inom primärvården

    Jäv: intellektuell,läkare,specialist i allmänmedicin,humanist,polyglott,världsmedborgare

  • En kugge i maskineriet

    2016-01-02 10:00 | En sann historia från tidigt 80-tal i dåvarande Malmöhus läns landsting. En ekonomitjänsteman som attesterade fakturor började räkna på kostnader för plastmuggar och tyckte sig se en besparingspotential. En måndag på jobbet fanns anslaget i personalrummen: "Kaffe får ej drickas i plastmuggar!,Kaffe ska drickas i riktiga koppar som diskas i maskin!". Vad den räkningskunnige ekonomen ej visste, var att landstinget hade ett leveransavtal avseende plastmuggar med LIC (landstingens inköpscentral) som löpte på 6 år. Utan åtgång på plastmuggar, med fortsatta leveranser av de samma, samlades plastmuggar i alla tillgängliga utrymmen, särskilt i sjukhusets kulvertssystem tills att allt ledigt utrymme tog slut. Efter att problemet uppdagats, ny beräkning gjorts, satt ett nytt anslag i personalrummen som löd: All personal måste dricka sitt kaffe i plastmugg på sina raster tills annat meddelas!" En maskin med kuggar behöver en "maskinskötare" som kan maskinen, har en helhetssyn, inser att det inte är kuggens storlek som är det viktiga och att "oljan", i detta fall i "sjukvårdsmaskineriet" är respekten för de olika kuggarnas specifika kompetenser. Hatten av för dig Bror, som påminner politiska och chefstjänstemän om vikten av att lyssna på yrkeskompetenser när beslut ska fattas.

    Ulf Brettstam, överläkare, BUP mottagningen Nässjö

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

ATLS – om hur tragedin vändes till framgång Genomslaget för detta traumavårdskoncept förbluffande stort, trots att mycket talade emot

Kommentaren | ATLS, som är ett strukturerat sätt att omhänderta och behandla patienter med trauma, har funnits i Sverige i 20 år och har kommit att helt förändra arbetssätten i traumarummet. Troligen finns mycket att lära av hur konceptet infördes och spreds. () 23 AUG 2016

Datainspektionen överklagar på nytt anhörigas tillgång till journal

Nyheter | Datainspektionen vill att Högsta förvaltningsdomstolen prövar om patienter ska kunna låta anhöriga ta del av nätjournalen.  () 23 AUG 2016

bild

Far och dotter, båda läkare – då föddes »Medicinpodden«

Människor & möten | Rebecca Levi, 27, och Richard Levi, 57, är båda läkare. De har startat den medicinska podcasten »Medicinpodden« som redan hörts av över 25 000 lyssnare. Målgruppen är främst medicinstuderande och unga läkare. () 23 AUG 2016

Ny stopplag föreslås

Nyheter | Ett förslag till ny stopplag som ska hindra privatiseringar av universitetssjukhus skickas ut på remiss i dag, tisdag. (1 kommentar) 23 AUG 2016

bild

»Jag föreslår att vi respekterar patientens sätt att hantera sin situation ...«

Krönika | En kollega inom den palliativa hemsjukvården vill att onkologen tar sitt ansvar och inskärper hos kvinnan med långt gången cancer att hennes sjukdom är obotlig. Men att ta det ansvaret vore att förstöra patientens strategi för att uthärda det outhärdliga, skriver onkologen Nina Cavalli-Björkman i sin krönika. (7 kommentarer) 23 AUG 2016

P-piller kan minska sexlusten

Nyheter | P-piller kan minska sexuell lust, upphetsning och tillfredsställelse, enligt en randomiserad kontrollerad studie gjord vid Karolinska institutet. () 23 AUG 2016

bild

Utred möjligheten till självvalt livsslut

Debatt | Möjligheten till självvalt livsslut bör utredas. Det finns en bred acceptans hos den svenska befolkningen och motståndet i läkargruppen är inte så stort att det skulle hindra en diskussion om patienters rättigheter i livets slut, skriver Staffan Bergström och medförfattare. (1 kommentar) 23 AUG 2016

bild

Familjär medelhavs-feber viktig sjukdom i en globaliserad värld Särskilt vanlig hos personer från östra Medelhavsområdet

Översikt | Familjär medelhavsfeber är i typfallet en autosomalt recessiv sjukdom som karakteriseras av återkommande självbegränsande feberattacker med en duration på 12–72 timmar. Sjukdomen bör misstänkas framför allt hos individer med ursprung i östra Medelhavsområdet. Kolkicin ger effektiv behandling. Utan behandling är risken att utveckla amyloidos betydande. () 22 AUG 2016

Landsting fick falsk information om »välrenommerad« hyrläkare

Nyheter | SVT Nyheter avslöjade i går att bemanningsföretaget Proffice sålt in en hyrläkare med falsk information. I dag meddelade landstinget där läkaren arbetat att han får sluta omedelbart. (1 kommentar) 22 AUG 2016

Kritik efter dödsfall vid operation

Patientsäkerhet | En patient avled till följd av perforation i samband med en dilation av matstrupen. Vårdgivaren kritiseras av Inspektionen för vård och omsorg för att man inte reagerade snabbare på patientens symtom. () 22 AUG 2016

Uppmärksamma fixering vid våld

Debatt | Fixeringar vid våld och skjutvapen hos individer med autismspektrumtillstånd/Aspergers syndrom måste uppmärksammas, skriver Elisabeth Fernell och Magnus Landgren, som refererar till en ny studie som pekar på vikten av intervention och prevention. () 22 AUG 2016

En medicinsk uppgörelse med funktionalismen

Recension | En bok som lyfter fram en rad frågeställningar om arkitekturens effekter på de boendes hälsa. Enligt anmälaren finns här ingångar för undersökningar och forskning inom miljömedicin – samtidigt som läsaren får en bra bakgrundsförståelse för den extra ohälsobörda som människor bär på i stadsmiljöer präglade av miljonprogrammet. (3 kommentarer) 22 AUG 2016

Den akuta kirurgin i Sollefteå ska förbli stängd under hösten

Nyheter | Akutkirurgin i Sollefteå kommer att fortsätta att vara stängd under hösten. Skälet är problem att rekrytera sjuksköterskor. () 19 AUG 2016

Hyrläkarstoppet
i Skånes psykiatri kan ge högre löner

Nyheter | Högre löner ska få hyrläkare att ta anställning, och vissa redan fast anställda kan få ett påslag för att stanna. Det uppger Yvonne Augustin (S), ordförande i Sjukvårdsnämnd Sund. (1 kommentar) 19 AUG 2016

När det tar 17 klick för att föra in ett blodtryck i datajournalen

Nyheter | Datajournalsystemet i Landstinget i Kalmar län är svårnavigerat och oöverskådligt, vilket gör att det inte är patientsäkert. Det konstaterar Jean E Stevenson Ågren i sin avhandling. (3 kommentarer) 19 AUG 2016

Ny plan ska ge frisk arbetsplats

Nyheter | SKL och fackförbunden inom kommun- och landstingssektorn lämnar i dag en gemensam avsiktsförklaring med förslag på åtgärder för friskare arbetsplatser. Åtgärdspaketet är framtaget med anledning av regeringens tidigare förslag om hälsoväxling. () 19 AUG 2016

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons