Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DS4T Lakartidningen.se 2015-12-29

Vården lider av dysfunktionella ledningsstrukturer

Svensk sjukvård lider alltför ofta av dysfunktionella ledningsstrukturer där chefer förbigås eller nonchaleras. Det medför frustration, försämrat patientflöde, sämre patientsäkerhet och högre kostnader.

Bror Gårdelöf

anestesiöverläkare, Universitetssjukhuset i Linköping

bror.gardelov@regionostergotland.se

Exempel 1. Vårt sjukhus skulle handla upp syntetiska kolloider. En infusionslösning påstods av leverantören vara likvärdig med en dyrare. Anestesiologen i upphandlingsgruppen konstaterade att så inte var fallet och förordade att den dyrare lösningen skulle behållas. Anestesiologen kördes dock över av inköpschefen med motiveringen att en annan sjukvårdshuvudman valt den billigare lösningen, men där förklarade kollegor att »Vi struntar i inköpsavdelningen och ordinerar vad vi anser vara bäst för patienterna.« Så skedde även i Linköping. Detta orsakade viss turbulens, men vi vek oss inte.

Exempel 2. Plötsligt informerades att perifera venkanyler med injektionsporten skyddad av ett fällbart lock inte längre fick användas. Porten ansågs koloniseras av bakterier och utgöra en patientrisk. Portlösa injektionskanyler hade inhandlats.

Patienter kom nu till operationsavdelningen med ett portlöst infusionssystem, vilket innebar att vår första åtgärd blev att koppla isär systemet och koppla in en port! Detta är kontraproduktivt och raka motsatsen till en av hörnstenarna i »lean«; Rätt från mig! Injektionsportar ska nu dessutom vara av typen oskyddat membran som före varje injektion måste spritas av, varpå man väntar en–två minuter för full effekt, varefter steril injektionsspruta ska användas (vid varje tillfälle). På en operationsavdelning är detta omöjligt! Varje avsteg från rutinen innebär en injektion via ett icke korrekt steriliserat membran, vilket rimligen inte innebär lägre kolonisationsrisk än fräscha portar med skyddslock.

Beslutet fattades inte av ansvarig chef (som inte heller tillfrågades) och ingen information föregick genomförandet.

Exempel 3. I Linköping handlas handspriten upp centralt, vilket för några år sedan fick till följd att eldrivna spritautomater sattes upp. Vid nästa upphandling valdes en leverantör vars förpackningar inte passar i automaterna. Resultat: Personal måste hälla över handsprit från en förpackning till en annan!

Om jag för ett ögonblick trott att exemplen är unika skulle denna text inte var aktuell. Jag tror dessvärre att många läsare känner igen sig. Och den gemensamma nämnaren är dysfunktionella ledningsstrukturer.

Under ledarskap i Nationalencyklopedin hänvisas till den franske gruvingenjören Henri Fayol som ägnade sitt yrkesliv åt gruvföretaget Commentry-Fourchambault & Decazeville där han var vd 1888–1918. När han tillträdde var företaget konkursmässigt, när han slutade blomstrade det.

Fayol ansåg att hans framgång inte berodde på personliga egenskaper utan på de principer och systematiska metoder för företagsledning (»fayolism«) han utvecklat [1], bland annat att ansvar och befogenheter måste följas åt och att varje anställd endast ska ha en chef.

I militära organisationer är Fayols idéer sedan länge en självklarhet. Den som oombedd börjar föra befäl utanför sitt eget förband gör sig både löjlig och omöjlig! Inom flyget och sjöfarten är termen befälhavare inte tillkommen på måfå. Det står fullt klart vem som fattar beslut ombord. Tanken att en extern person skulle ge order utan befälhavarens godkännande är barock.

Inom vården kan verksamhetschefen jämföras med befälhavaren. Ingen utanför ansvarsområdet bör kunna gå in och fatta beslut som kan få påtagliga konsekvenser för verksamheten.

I exempel 1 tog två inköpschefer sig befogenheter utöver sitt ansvarsområde. Resultat: Onödigt arbete och ökade kostnader.

I exempel 2 och 3 förbigicks verksamhetschefen av en person som saknade ansvar inom området och dessutom inte satt sig in i konsekvenserna av beslutet. Detta är skolexempel på att det (förmodat) bästa inte får bli det godas fiende. Problemet hade aldrig uppstått om verksamhetschefen kontaktats. 

Så vad göra? Utomstående bör inom vården inte oombedda kunna ge sig in på ansvarig chefs område för att, med ogenomtänkta beslut, störa patientflöden och lösa problem som kanske inte ens existerar. Sådant skapar merarbete, irritation och ökade kostnader, och motverkar förvånansvärt ofta sitt eget syfte!

Referenser

1. Coubrough JA (engelsk översättning), Fayol H. Industrial and general administration. London: Sir I Pitman & sons, Limited; 1930. (Originalet publicerat på franska 1916.)

Kommentarer (9)

  • Dysfunktionella ledningsstrukturer

    2015-12-29 15:29 | Bror Gårdelöfs inlägg är helt i linje med vad jag anfört i en kommentar till arbetsmiljöanmälan av Neonatalvården vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

    Ragnar Olegård, Tid. verksamhetschef, docent, Tid. Neonatalverks.,Sahlgrenska Universitetssjukhuset

    Jäv: Tidigare verksamhetschef

  • Ja, byråkratiseringens pris.

    2015-12-29 19:42 | Jag tycker inte det är så märkligt med denna dysfunktionalitet. Vården är vår nya heliga ko som inte får ifrågasättas( tre-enigheten; vård, skola och omsorg , AMEN!) .Den omsätter miljarder där alla makthavare (många kockar) vill ta del av köttgrytan. Kan samtidigt läkarkåren marginaliseras är det bara "demokratiskt". Våra kritiserade datasystem är även de ett exempel på ineffektivitet. De är främst utvecklade för att vara kontrollsystem, låt vara att de stjäl enormt mycket tid och är frustrerande att använda från oss läkare och övrig personal på golvet. Att IT systemen skulle göra jobbet för oss läkare enklare, smidigare och roligare, finns inte på kartan. Fayol må ha hur rätt som helst i sin analys, men det krävs mycket mer, kanske en härdsmälta i vården, innan byråkratin och politikerna kommer nyktra till. Konstigt att vi alltid klagar över resursbrist när vi aldrig haft så mycket läkare som nu. Primärvårdsläkarna ger vården i Sverige bottenbetyg, trots att vi ägnar mest tid per patientbesök men också minst nöjda med den tid vi lägger vi lägger på varje patient. Kanske är det för att det mesta vi förväntas göra detalj-styrs av horder av dilettanter? Det kan vara en av många förklaringar till dysfunktionalismen. Nyårstankar från en privat allmänläkare som fortfarande kämpar mot byråkratin och för en smidig vård för våra patienter. GOTT NYTT ÅR 2016 ALLA KÄMPANDE KOLLEGER.

    Jaan O. Novek, leg.läk, Minikliniken i Nybro AB

    Jäv: privat allmänläkare, motståndare mot oligopol

  • Administration till förbannelse

    2015-12-29 22:37 | Högst aktuellt och bra skrivet. Lysande Bror

    Arni Thor Björnsson, Specialistläkare, Primärvård, Dalarna

    Jäv:

  • Den politiska styrningen komplicerar ledningsfunktionerna inom vården.

    2015-12-30 10:13 | Eftersom vi lever i en demokrati styrs vården genom inflytanden från olika sfärer. Enklast kan man se det som ett triangeldrama mellan 1. professionerna, 2. politiker/ekonomi/lagstiftning och 3. allmänheten. Tyngdpunkten för inflytande har över tid växlat mellan dessa "hörn", men oftast är de beslut som fattas en kompromiss mellan de olika intressesfärerna. En verksamhetschef kan därför bli överkörd på olika sätt. Ett exempel på detta är införandet av tidsgränserna för besök, som kom till i en allians mellan allmänhet och politiker. Ett annat är DRG-systemet som av ekonomiska skäl genomförts av politiker genom landstingets tjänstemän. De flesta beslut innebär således en avvägning mellan olika intressen, och uppgiften för chefer i vården är att hitta en rimlig avvägning mellan dessa. Ett riktigt svårt område är de nya dyra medicinerna för vissa tillstånd där allmänheten och professionen trycker hårt på politiker och tjänstemän. Det är klart att en del beslut som de relaterade i artikeln kan fattas av dum korttänkthet, men den militära beslutsordning som beskrivs som botemedel i artikeln har ingen plats i vårdens verklighet. Den kan inte tillgodose de behov av allsidighet och eftertanke som alla beslut i vården måste bäras av.

    Anders Brynge, f. d, verksamhetschef, Pensionär

    Jäv:

  • Men professionen bör upprätthålla rågångarna!

    2015-12-30 10:44 | Jag delar inte Anders Brynges åsikt. I mitt första exempel störs processen av utomstående, inköpscheferna, som saknar medicinskt ansvar - och vars beslut medicinskt ansvariga därmed kan strunta i. Sådant innebär onödigt arbete och fördyringar. Exempel 2 och 3 beskriver däremot beslut, som fattats av yrkesfolk (rimligen läkare och sjuksköterskor), som emellertid inte själva är verksamma inom det område, där deras beslut får effekter, som de själva inte kan ha tänkt sig. Boten mot det vore självklart, att sådant inte förekom. I den mån olika sjukhusövergripande expertfunktioner finns, måste det vara dessas uppgift att visa ansvariga chefer, vad de kommit fram till, och därefter ge rekommendationer. Då har ansvariga chefer fortfarande möjlighet att stämma av dessa rekommendationer mot den faktiska verklighet, som råder inom respektive chefers domäner, varpå de kan fatta väl avvägda beslut. Det jag visar på är i stället, hur chefer ställs inför fait accomplí, varefter dåligt genomtänkta beslut stör vårdprocesserna och/eller är direkt kontraproduktiva. (Hur man exempelvis kan få samtliga sjuksköterskor på en vårdavdelning att rutinmässigt skicka patienterna till operationsavdelningen med ett uppkopplat infusionssystem utan injektionsport övergår min fattningsförmåga, men så har alltså skett i Linköping. Någon stendum instruktör, som inte jobbar på den aktuella kliniken, har lurat i sjuksköterskorna ett fullständigt förkastligt arbetssätt. Det skulle ALDRIG ha inträffat, om berörda chefer varit inblandade i beslutet!) Vad gäller militära beslutsordningar kan Anders Brynge ha missförstått mig. Åtskilliga militära chefer på lägre nivå får order, som de inte gillar (motsvarigheten till den typ av nya politiskt/administrativa pålagor, som Anders Brynge beskriver). Då har de att rätta sig efter dem och göra det bästa av läget. Men militära chefer på lägre nivå slipper som regel, att andra, underordnade chefer kommer in och ställer till oreda i deras eget förband. Så är det alltså inte i vården - och DET borde gå att rätta till.

    Bror Gårdelöf, anestesiöverläkare, Universitetssjukhuset i Linköping

    Jäv:

  • Driv ut månglarna!

    2015-12-31 10:58 | Jag har sagt det förut, LT 12-13, 2014, och jag säger det igen; Driv ut månglarna ur templet! Bror Gårdelöfs exempel ur verkligheten är skrämmande. Lika skrämmande är Anders Brynges accepterande av att andra än läkarna själva ska bestämma hur långa besöken får vara.

    Björn Bergström, Doc, fd överläkare och klinikchef, Pensionär

    Jäv:

  • I dumhetens högborg-den svenska vårdapparaten-pinsamt och alltför välbekant!

    2016-01-01 20:13 | Ingenting förvånar längre.Inte undra på att toppstudenterna på naturvetenskaplig gymnasieutbildning inte söker läkarutbildningen längre och att det blivit lättare än någonsin att komma in på läkarutbildningen.Ingen intellektuellt och socialt begåvad student har lust att i slutänden som medicinsk specialist verka på sjukvårdsarenan genom att "stånga sig blodig" mot styvnackad omvårdnadspersonal och administratörer för att hävda den medicinska kvaliteten i den svenska sjukvården. Se bifogade länkar : http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2015/12/Rekordlaga-antagningspoang-till-lakarprogrammen/?success=true#comment http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2014/02/Lattare-att-komma-in-pa-lakarprogrammet/

    Marika Hedman, specialist i allmänmedicin, ej verksam inom primärvården

    Jäv: intellektuell,läkare,specialist i allmänmedicin,humanist,polyglott,världsmedborgare

  • Tack, Bror, för dina kloka inlägg i debatten med din tro på sunt förnuft ,intellekt,tankens kraft och Hippokrates!

    2016-01-01 20:31 | Om ändå dessa ledord fick känneteckna förhållningssättet till vad alla vi som arbetar i den svenska sjukvårdsapparaten egentligen har för uppgift gentemot våra patienter.

    Marika Hedman, specialist i allmänmedicin, ej verksam inom primärvården

    Jäv: intellektuell,läkare,specialist i allmänmedicin,humanist,polyglott,världsmedborgare

  • En kugge i maskineriet

    2016-01-02 10:00 | En sann historia från tidigt 80-tal i dåvarande Malmöhus läns landsting. En ekonomitjänsteman som attesterade fakturor började räkna på kostnader för plastmuggar och tyckte sig se en besparingspotential. En måndag på jobbet fanns anslaget i personalrummen: "Kaffe får ej drickas i plastmuggar!,Kaffe ska drickas i riktiga koppar som diskas i maskin!". Vad den räkningskunnige ekonomen ej visste, var att landstinget hade ett leveransavtal avseende plastmuggar med LIC (landstingens inköpscentral) som löpte på 6 år. Utan åtgång på plastmuggar, med fortsatta leveranser av de samma, samlades plastmuggar i alla tillgängliga utrymmen, särskilt i sjukhusets kulvertssystem tills att allt ledigt utrymme tog slut. Efter att problemet uppdagats, ny beräkning gjorts, satt ett nytt anslag i personalrummen som löd: All personal måste dricka sitt kaffe i plastmugg på sina raster tills annat meddelas!" En maskin med kuggar behöver en "maskinskötare" som kan maskinen, har en helhetssyn, inser att det inte är kuggens storlek som är det viktiga och att "oljan", i detta fall i "sjukvårdsmaskineriet" är respekten för de olika kuggarnas specifika kompetenser. Hatten av för dig Bror, som påminner politiska och chefstjänstemän om vikten av att lyssna på yrkeskompetenser när beslut ska fattas.

    Ulf Brettstam, överläkare, BUP mottagningen Nässjö

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Vitesförbud mot att överskrida övertidstak

Nyheter | Läkare i Landstinget i Uppsala län har jobbat mer övertid än vad arbetstidslagen tillåter. Nu har Arbetsmiljöverket beslutat om ett förbud mot övertidsuttag. () 30 MAJ 2016

Ökad kontroll på apoteken ska minska felaktiga förskrivningar

Nyheter | Det ska bli lättare för apoteken att kontrollera förskrivare och exakt hur deras förskrivningsrätt eventuellt är begränsad, enligt ett regeringsbeslut. () 30 MAJ 2016

Annons Annons
bild

Apropå! Arbetsför men inte möjlig att försäkra

Debatt | Ska den som har Citalopram mot PMS eller IBS inte heller få teckna sjukförsäkring, undrar ST-läkare Teresa Algård, som fick nej från Folksam när hon ville teckna sjukförsäkring via Läkarförbundet. () 30 MAJ 2016

bild

Landstinget vägrade bekosta färdigcentrifugerade urinprov

Människor & möten | Rickard Fuchs har varit både läkare och författare i många år. Nu återpubliceras hans bok »Visst är Ni Sjuk!«, tillsammans med den nyare boken »Deppig? 50 ovanliga (men bra!) råd till deppiga«, lagom för att fira de 40 år som gått sedan första succéboken skrevs. () 30 MAJ 2016

Val av suturmaterial kan påverka resultatet av framfallskirurgi

Nya rön | Långsamt absorberande suturmaterial gav mindre risk för symtomgivande recidiv och högre patientnöjdhet efter främre kolporafi än snabbt absorberande sutur, enligt en ny svensk studie. Valet av suturmaterial påverkade inte utfallet vid bakre kolporafi. () 30 MAJ 2016

bild

Inte ovanligt med hjärtinfarkt utan kranskärls-förträngningar Viktigt identifiera differentialdiagnoser och mekanismer – behandlingen är helt beroende på orsak

Kommentaren | Prevalensen av hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngningar är 6–8 procent av alla hjärtinfarkter. Förutom kranskärlsröntgen är magnet­kameraundersökning av hjärtat den viktigaste undersökningen. Tillståndet bör i möjligaste mån behandlas utifrån orsak, men det föreligger stora kunskapsluckor kring behandling av framför allt takotsubo-kardiomyopati. () 30 MAJ 2016

bild

Apropå! Bygga bort själva verksamheten

Debatt | Det verkar vara en obalans mellan allt byggande och satsningar på själva verksamheten. Någon måste ju ändå bota, lindra eller trösta, skriver Ingmar Fagerlund.  () 30 MAJ 2016

Operationspersonal på NÄL drabbade av luftvägsproblem

Nyheter | Ännu är det oklart vad som orsakade att 17 anställda på operationsavdelningen på Norra Älvsborgs länssjukhus i Trollhättan blev akut sjuka och fick andningsproblem den 24 maj. En mängd åtgärder har vidtagits för att undersöka orsakerna. Arbetsgivaren tar händelsen på stort allvar, enligt Emelie Hultberg, Nordvästra Götalands läkarförening. () 27 MAJ 2016

Unga läkare missnöjda med IT

Nyheter | Unga läkare är positiva till ny teknik och vill arbeta med digitala verktyg. De är däremot missnöjda med den IT-miljö de möter i sitt arbete inom vården. Det visar en undersökning som Sveriges yngre läkares förening gjort tillsammans med mjukvaruföretaget Tieto. (1 kommentar) 27 MAJ 2016

Biobankslagen ska ses över

Nyheter | En särskild utredare har fått i uppdrag att lämna förslag på hur biobankslagen kan göras mer ändamålsenlig. Bland annat ska utredaren se över de snäva tidsgränserna, som leder till onödig administration i vården. () 27 MAJ 2016

Alvedon 665 mg har orsakat flera fall av svårbehandlad förgiftning

Debatt | Det har skett en påtaglig ökning av antalet förgiftningar av depåberedningen Alvedon 665 mg. Giftinformationscentralen har därför förändrat sina behandlingsrekommendationer gällande överdoser med depåpreparatet. (2 kommentarer) 27 MAJ 2016

Hjärnskadade missgynnas
– se över tillämpning av LSS

Debatt | I dag bedöms personer med kognitiv funktionsnedsättning i många fall inte ha rätt till insatser enligt LSS. Vi rekommenderar en översyn av tillämpningen av lagstiftningen, skriver Karin Rudling och medförfattare. () 27 MAJ 2016

Inte fossila bränslen, alkohol eller tobak i förbundets placeringar

Nyheter | Läkarförbundet följer sina brittiska kolleger och kommer att arbeta för att förbundets kapital inte placeras i företag vars huvudinriktning är fossila bränslen. Förbundet ska inte heller investera i tobaks- eller alkoholindustri. () 26 MAJ 2016

Läkare riskerar åtal för att ha spridit uppgifter på Facebook

Nyheter | En privatläkare som lade ut sekretessbelagda uppgifter om en patient på Facebook riskerar nu åtal för brott mot tystnadsplikten, rapporterar Sydsvenskan. () 26 MAJ 2016

Ny verksamhetsplan antagen

Nyheter | Med några mindre ändringar antog förbundsfullmäktige den nya femåriga verksamhetsplanen, Strategi 2020. () 26 MAJ 2016

Privat vårds utbildningsansvar måste förtydligas i vårdvalet

Nyheter | Efter larm från Stockholms läkarförening om att vårdvalet gjort det svårare att hitta sidoutbildningar ska Läkarförbundet verka för ett tydligare utbildningsuppdrag inom privatiserad vård. () 26 MAJ 2016

Annonser
Annons Annons
Annons Annons Annons