Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DS4T Lakartidningen.se 2015-12-29

Vården lider av dysfunktionella ledningsstrukturer

Svensk sjukvård lider alltför ofta av dysfunktionella ledningsstrukturer där chefer förbigås eller nonchaleras. Det medför frustration, försämrat patientflöde, sämre patientsäkerhet och högre kostnader.

Bror Gårdelöf

anestesiöverläkare, Universitetssjukhuset i Linköping

bror.gardelov@regionostergotland.se

Exempel 1. Vårt sjukhus skulle handla upp syntetiska kolloider. En infusionslösning påstods av leverantören vara likvärdig med en dyrare. Anestesiologen i upphandlingsgruppen konstaterade att så inte var fallet och förordade att den dyrare lösningen skulle behållas. Anestesiologen kördes dock över av inköpschefen med motiveringen att en annan sjukvårdshuvudman valt den billigare lösningen, men där förklarade kollegor att »Vi struntar i inköpsavdelningen och ordinerar vad vi anser vara bäst för patienterna.« Så skedde även i Linköping. Detta orsakade viss turbulens, men vi vek oss inte.

Exempel 2. Plötsligt informerades att perifera venkanyler med injektionsporten skyddad av ett fällbart lock inte längre fick användas. Porten ansågs koloniseras av bakterier och utgöra en patientrisk. Portlösa injektionskanyler hade inhandlats.

Patienter kom nu till operationsavdelningen med ett portlöst infusionssystem, vilket innebar att vår första åtgärd blev att koppla isär systemet och koppla in en port! Detta är kontraproduktivt och raka motsatsen till en av hörnstenarna i »lean«; Rätt från mig! Injektionsportar ska nu dessutom vara av typen oskyddat membran som före varje injektion måste spritas av, varpå man väntar en–två minuter för full effekt, varefter steril injektionsspruta ska användas (vid varje tillfälle). På en operationsavdelning är detta omöjligt! Varje avsteg från rutinen innebär en injektion via ett icke korrekt steriliserat membran, vilket rimligen inte innebär lägre kolonisationsrisk än fräscha portar med skyddslock.

Beslutet fattades inte av ansvarig chef (som inte heller tillfrågades) och ingen information föregick genomförandet.

Exempel 3. I Linköping handlas handspriten upp centralt, vilket för några år sedan fick till följd att eldrivna spritautomater sattes upp. Vid nästa upphandling valdes en leverantör vars förpackningar inte passar i automaterna. Resultat: Personal måste hälla över handsprit från en förpackning till en annan!

Om jag för ett ögonblick trott att exemplen är unika skulle denna text inte var aktuell. Jag tror dessvärre att många läsare känner igen sig. Och den gemensamma nämnaren är dysfunktionella ledningsstrukturer.

Under ledarskap i Nationalencyklopedin hänvisas till den franske gruvingenjören Henri Fayol som ägnade sitt yrkesliv åt gruvföretaget Commentry-Fourchambault & Decazeville där han var vd 1888–1918. När han tillträdde var företaget konkursmässigt, när han slutade blomstrade det.

Fayol ansåg att hans framgång inte berodde på personliga egenskaper utan på de principer och systematiska metoder för företagsledning (»fayolism«) han utvecklat [1], bland annat att ansvar och befogenheter måste följas åt och att varje anställd endast ska ha en chef.

I militära organisationer är Fayols idéer sedan länge en självklarhet. Den som oombedd börjar föra befäl utanför sitt eget förband gör sig både löjlig och omöjlig! Inom flyget och sjöfarten är termen befälhavare inte tillkommen på måfå. Det står fullt klart vem som fattar beslut ombord. Tanken att en extern person skulle ge order utan befälhavarens godkännande är barock.

Inom vården kan verksamhetschefen jämföras med befälhavaren. Ingen utanför ansvarsområdet bör kunna gå in och fatta beslut som kan få påtagliga konsekvenser för verksamheten.

I exempel 1 tog två inköpschefer sig befogenheter utöver sitt ansvarsområde. Resultat: Onödigt arbete och ökade kostnader.

I exempel 2 och 3 förbigicks verksamhetschefen av en person som saknade ansvar inom området och dessutom inte satt sig in i konsekvenserna av beslutet. Detta är skolexempel på att det (förmodat) bästa inte får bli det godas fiende. Problemet hade aldrig uppstått om verksamhetschefen kontaktats. 

Så vad göra? Utomstående bör inom vården inte oombedda kunna ge sig in på ansvarig chefs område för att, med ogenomtänkta beslut, störa patientflöden och lösa problem som kanske inte ens existerar. Sådant skapar merarbete, irritation och ökade kostnader, och motverkar förvånansvärt ofta sitt eget syfte!

Referenser

1. Coubrough JA (engelsk översättning), Fayol H. Industrial and general administration. London: Sir I Pitman & sons, Limited; 1930. (Originalet publicerat på franska 1916.)

Kommentarer (9)

  • Dysfunktionella ledningsstrukturer

    2015-12-29 15:29 | Bror Gårdelöfs inlägg är helt i linje med vad jag anfört i en kommentar till arbetsmiljöanmälan av Neonatalvården vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

    Ragnar Olegård, Tid. verksamhetschef, docent, Tid. Neonatalverks.,Sahlgrenska Universitetssjukhuset

    Jäv: Tidigare verksamhetschef

  • Ja, byråkratiseringens pris.

    2015-12-29 19:42 | Jag tycker inte det är så märkligt med denna dysfunktionalitet. Vården är vår nya heliga ko som inte får ifrågasättas( tre-enigheten; vård, skola och omsorg , AMEN!) .Den omsätter miljarder där alla makthavare (många kockar) vill ta del av köttgrytan. Kan samtidigt läkarkåren marginaliseras är det bara "demokratiskt". Våra kritiserade datasystem är även de ett exempel på ineffektivitet. De är främst utvecklade för att vara kontrollsystem, låt vara att de stjäl enormt mycket tid och är frustrerande att använda från oss läkare och övrig personal på golvet. Att IT systemen skulle göra jobbet för oss läkare enklare, smidigare och roligare, finns inte på kartan. Fayol må ha hur rätt som helst i sin analys, men det krävs mycket mer, kanske en härdsmälta i vården, innan byråkratin och politikerna kommer nyktra till. Konstigt att vi alltid klagar över resursbrist när vi aldrig haft så mycket läkare som nu. Primärvårdsläkarna ger vården i Sverige bottenbetyg, trots att vi ägnar mest tid per patientbesök men också minst nöjda med den tid vi lägger vi lägger på varje patient. Kanske är det för att det mesta vi förväntas göra detalj-styrs av horder av dilettanter? Det kan vara en av många förklaringar till dysfunktionalismen. Nyårstankar från en privat allmänläkare som fortfarande kämpar mot byråkratin och för en smidig vård för våra patienter. GOTT NYTT ÅR 2016 ALLA KÄMPANDE KOLLEGER.

    Jaan O. Novek, leg.läk, Minikliniken i Nybro AB

    Jäv: privat allmänläkare, motståndare mot oligopol

  • Administration till förbannelse

    2015-12-29 22:37 | Högst aktuellt och bra skrivet. Lysande Bror

    Arni Thor Björnsson, Specialistläkare, Primärvård, Dalarna

    Jäv:

  • Den politiska styrningen komplicerar ledningsfunktionerna inom vården.

    2015-12-30 10:13 | Eftersom vi lever i en demokrati styrs vården genom inflytanden från olika sfärer. Enklast kan man se det som ett triangeldrama mellan 1. professionerna, 2. politiker/ekonomi/lagstiftning och 3. allmänheten. Tyngdpunkten för inflytande har över tid växlat mellan dessa "hörn", men oftast är de beslut som fattas en kompromiss mellan de olika intressesfärerna. En verksamhetschef kan därför bli överkörd på olika sätt. Ett exempel på detta är införandet av tidsgränserna för besök, som kom till i en allians mellan allmänhet och politiker. Ett annat är DRG-systemet som av ekonomiska skäl genomförts av politiker genom landstingets tjänstemän. De flesta beslut innebär således en avvägning mellan olika intressen, och uppgiften för chefer i vården är att hitta en rimlig avvägning mellan dessa. Ett riktigt svårt område är de nya dyra medicinerna för vissa tillstånd där allmänheten och professionen trycker hårt på politiker och tjänstemän. Det är klart att en del beslut som de relaterade i artikeln kan fattas av dum korttänkthet, men den militära beslutsordning som beskrivs som botemedel i artikeln har ingen plats i vårdens verklighet. Den kan inte tillgodose de behov av allsidighet och eftertanke som alla beslut i vården måste bäras av.

    Anders Brynge, f. d, verksamhetschef, Pensionär

    Jäv:

  • Men professionen bör upprätthålla rågångarna!

    2015-12-30 10:44 | Jag delar inte Anders Brynges åsikt. I mitt första exempel störs processen av utomstående, inköpscheferna, som saknar medicinskt ansvar - och vars beslut medicinskt ansvariga därmed kan strunta i. Sådant innebär onödigt arbete och fördyringar. Exempel 2 och 3 beskriver däremot beslut, som fattats av yrkesfolk (rimligen läkare och sjuksköterskor), som emellertid inte själva är verksamma inom det område, där deras beslut får effekter, som de själva inte kan ha tänkt sig. Boten mot det vore självklart, att sådant inte förekom. I den mån olika sjukhusövergripande expertfunktioner finns, måste det vara dessas uppgift att visa ansvariga chefer, vad de kommit fram till, och därefter ge rekommendationer. Då har ansvariga chefer fortfarande möjlighet att stämma av dessa rekommendationer mot den faktiska verklighet, som råder inom respektive chefers domäner, varpå de kan fatta väl avvägda beslut. Det jag visar på är i stället, hur chefer ställs inför fait accomplí, varefter dåligt genomtänkta beslut stör vårdprocesserna och/eller är direkt kontraproduktiva. (Hur man exempelvis kan få samtliga sjuksköterskor på en vårdavdelning att rutinmässigt skicka patienterna till operationsavdelningen med ett uppkopplat infusionssystem utan injektionsport övergår min fattningsförmåga, men så har alltså skett i Linköping. Någon stendum instruktör, som inte jobbar på den aktuella kliniken, har lurat i sjuksköterskorna ett fullständigt förkastligt arbetssätt. Det skulle ALDRIG ha inträffat, om berörda chefer varit inblandade i beslutet!) Vad gäller militära beslutsordningar kan Anders Brynge ha missförstått mig. Åtskilliga militära chefer på lägre nivå får order, som de inte gillar (motsvarigheten till den typ av nya politiskt/administrativa pålagor, som Anders Brynge beskriver). Då har de att rätta sig efter dem och göra det bästa av läget. Men militära chefer på lägre nivå slipper som regel, att andra, underordnade chefer kommer in och ställer till oreda i deras eget förband. Så är det alltså inte i vården - och DET borde gå att rätta till.

    Bror Gårdelöf, anestesiöverläkare, Universitetssjukhuset i Linköping

    Jäv:

  • Driv ut månglarna!

    2015-12-31 10:58 | Jag har sagt det förut, LT 12-13, 2014, och jag säger det igen; Driv ut månglarna ur templet! Bror Gårdelöfs exempel ur verkligheten är skrämmande. Lika skrämmande är Anders Brynges accepterande av att andra än läkarna själva ska bestämma hur långa besöken får vara.

    Björn Bergström, Doc, fd överläkare och klinikchef, Pensionär

    Jäv:

  • I dumhetens högborg-den svenska vårdapparaten-pinsamt och alltför välbekant!

    2016-01-01 20:13 | Ingenting förvånar längre.Inte undra på att toppstudenterna på naturvetenskaplig gymnasieutbildning inte söker läkarutbildningen längre och att det blivit lättare än någonsin att komma in på läkarutbildningen.Ingen intellektuellt och socialt begåvad student har lust att i slutänden som medicinsk specialist verka på sjukvårdsarenan genom att "stånga sig blodig" mot styvnackad omvårdnadspersonal och administratörer för att hävda den medicinska kvaliteten i den svenska sjukvården. Se bifogade länkar : http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2015/12/Rekordlaga-antagningspoang-till-lakarprogrammen/?success=true#comment http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2014/02/Lattare-att-komma-in-pa-lakarprogrammet/

    Marika Hedman, specialist i allmänmedicin, ej verksam inom primärvården

    Jäv: intellektuell,läkare,specialist i allmänmedicin,humanist,polyglott,världsmedborgare

  • Tack, Bror, för dina kloka inlägg i debatten med din tro på sunt förnuft ,intellekt,tankens kraft och Hippokrates!

    2016-01-01 20:31 | Om ändå dessa ledord fick känneteckna förhållningssättet till vad alla vi som arbetar i den svenska sjukvårdsapparaten egentligen har för uppgift gentemot våra patienter.

    Marika Hedman, specialist i allmänmedicin, ej verksam inom primärvården

    Jäv: intellektuell,läkare,specialist i allmänmedicin,humanist,polyglott,världsmedborgare

  • En kugge i maskineriet

    2016-01-02 10:00 | En sann historia från tidigt 80-tal i dåvarande Malmöhus läns landsting. En ekonomitjänsteman som attesterade fakturor började räkna på kostnader för plastmuggar och tyckte sig se en besparingspotential. En måndag på jobbet fanns anslaget i personalrummen: "Kaffe får ej drickas i plastmuggar!,Kaffe ska drickas i riktiga koppar som diskas i maskin!". Vad den räkningskunnige ekonomen ej visste, var att landstinget hade ett leveransavtal avseende plastmuggar med LIC (landstingens inköpscentral) som löpte på 6 år. Utan åtgång på plastmuggar, med fortsatta leveranser av de samma, samlades plastmuggar i alla tillgängliga utrymmen, särskilt i sjukhusets kulvertssystem tills att allt ledigt utrymme tog slut. Efter att problemet uppdagats, ny beräkning gjorts, satt ett nytt anslag i personalrummen som löd: All personal måste dricka sitt kaffe i plastmugg på sina raster tills annat meddelas!" En maskin med kuggar behöver en "maskinskötare" som kan maskinen, har en helhetssyn, inser att det inte är kuggens storlek som är det viktiga och att "oljan", i detta fall i "sjukvårdsmaskineriet" är respekten för de olika kuggarnas specifika kompetenser. Hatten av för dig Bror, som påminner politiska och chefstjänstemän om vikten av att lyssna på yrkeskompetenser när beslut ska fattas.

    Ulf Brettstam, överläkare, BUP mottagningen Nässjö

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Extremvärme ökande problem för folkhälsan Klimatförändringarnas negativa hälsoeffekter drabbar även Sverige

Översikt | Sjukdomsbördan förväntas öka i världen som en följd av klimatförändringar. Särskilt i fattiga länder är extrem värme ett mycket stort hot mot arbetsförmåga, försörjning och hälsa. Men även i Sverige medför värmeböljor ökad mortalitetsrisk för sårbara grupper. () 22 JUL 2016

bild

5 frågor till
Björn Fagerberg

Författarintervjun | Björn Fagerberg, professor emeritus, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, är en av författarna till en artikel om hur klimatförändringarna påverkar den globala folkhälsan. () 22 JUL 2016

Annons Annons
bild

Läkarförbundet fördömer häxjakt på turkiska akademiker

Nyheter | Saco och fyra av Sacoförbunden, däribland Läkarförbundet, kommenterar de turkiska akademikernas situation i en gemensam debattartikel. () 22 JUL 2016

Barnmorska vägrar abort och nekades tjänst – prövas i domtol

Nyheter | En kvinna som inte fått anställning som barnmorska stämmer Landstinget Sörmland, enligt Vårdfokus. Anledningen är att hon inte ville utföra aborter med hänvisning till sin religions- och samvetsfrihet. () 22 JUL 2016

bild

Ny mer detaljrik hjärnkarta

Nya rön | Nästan 100 regioner i kortex, som inte beskrivits tidigare, har identifierats och ingår i den nya karta över hjärnan, som presenterades i Nature den här veckan. () 22 JUL 2016

bild

Karolinska kan få böta för otillåten direktupphandling

Nyheter | Konkurrensverket kräver Karolinska universitetssjukhuset på 200 000 kronor i böter för en otillåten direktupphandling av en autofrys. Ärendet är en del i ett pågående projekt där upphandlingar av medicinteknik särskilt granskas. () 22 JUL 2016

Överbeläggningarna ökade

Nyheter | Landstinget Sörmland hade flest överbeläggningar under årets första halvår. Samtidigt syns en ökning bland ett flertal andra landsting under samma period, jämfört med motsvarande period tidigare år. () 21 JUL 2016

bild

Flertalet, men inte alla, dementa får sin körlämplighet bedömd

Nya rön | Anmälan till Transportstyrelsen för återkallelse av körkort hade gjorts för 9 procent av patienterna med nyligen diagnostiserad demens, enligt en registerstudie. () 21 JUL 2016

bild

IVO-kritik för ute-bliven behandling efter fästingbett

Patientsäkerhet | En läkare avvaktade med behandling vid en 8 × 8 cm stor hudrodnad efter ett fästingbett och tog i stället borreliaprov. För detta får läkaren kritik av IVO, Inspektionen för vård och omsorg. (IVO 8.2-27680/2014-15) (3 kommentarer) 21 JUL 2016

Nya åtgärder för att få stopp
på fusk vid högskoleprovet

Nyheter | Att fuska på högskoleprovet ska få allvarligare följder, bland annat avstängning från provet i två år, enligt ett regeringsbeslut i dag. () 21 JUL 2016

Vill att Jordanien öppnar gränsen för skadade syrier

Nyheter | Läkare utan gränser kräver att Jordanien ska öppna gränsen mot Syrien så att krigsskadade syrier kan få vård. () 21 JUL 2016

Hiv-incidensen
ökade i 74 länder

Nyheter | Andelen hiv-smittade som får behandling ökar och dödligheten minskar globalt. Men incidensen går bara långsamt nedåt, och i 74 länder ökade den mellan 2005 och 2015, visar en nyligen publicerad artikel i Lancet HIV. (1 kommentar) 20 JUL 2016

Kontaktallergi mot metallimplantat
är svårbedömd

Kommentaren | Komplikationer vid kontaktallergi mot metaller i ortopediska implantat förekommer men är sannolikt ovanliga. Vissa patienter bör utredas för kontakt­allergi mot metaller, och vissa bör få implantat av titan utan kobolt, krom eller nickel. Bedömning bör göras i samråd mellan dermatolog och ortoped. () 20 JUL 2016

Intorkning gav högre dödlighet hos geriatriska patienter

Nya rön | Hos patienter inom akut geriatrisk vård var dödligheten högre för dem som uppfyllde idrottsmedicinens kriterium för intorkning, enligt en studie gjord på Södertälje sjukhus. () 20 JUL 2016

Satsningar på språkkunskaper hos utlandsutbildade läkare bör öka

Debatt | Sverige bör ställa höga krav på och erbjuda ökade resurser till utlandsutbildade läkare. Bättre språkkunskaper och pedagogik kan leda till ökad patientsäkerhet, ökad ordinationsföljsamhet och minskad vårdkonsumtion, menar Viktor Madsen i en debattartikel. (3 kommentarer) 20 JUL 2016

Domen uppskjuten ännu
en gång för Fikru Maru

Nyheter | Kardiologen Fikru Maru sitter fortfarande fängslad i Etiopien. Och ännu en gång har domen mot honom skjutits upp. () 20 JUL 2016