Annons

Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DU6S Lakartidningen.se 2016-01-22

Bristfällig rapport om screening för bukaortaaneurysm – gör om!

Minna Johansson, doktorand, avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa, institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin

Karsten Juhl Jørgensen, dr med, vice direktör, The Nordic Cochrane Centre, Köpenhamn

Bertil Marklund, professor, avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa, institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin.

Anders Hansson, universitetslektor, institutionen för medicin, Örebro universitet

John Brodersen, professor, forskningsenheten för allmänmedicin, avdelningen för folkhälsa, Köpenhamns universitet

Socialstyrelsen rekommenderade nyligen screening för bukaortaaneurysm (AAA) [1]. Utredningen är tydligt vinklad för screening. Evidens som talar för screening har presenterats på ett sätt som är tveksamt ur ett vetenskapligt och etiskt perspektiv. Evidens som talar emot screening har systematiskt ignorerats. Avsnitten om de allvarligaste nackdelarna med screening (psykosociala konsekvenser, överdiagnostik och överbehandling) och de etiska aspekterna har uppenbara brister. Det gör det omöjligt att väga gynnsamma och skadliga effekter mot varandra, vilket enligt internationella riktlinjer är nödvändigt [2]. 

Rapporten väcker frågor kring Socialstyrelsens rutiner för att ta fram balanserade expertgrupper och hur man hanterar intellektuella intressekonflikter. Den riskerar också att skada förtroendet från allmänheten, vilket kan få konsekvenser även för andra screeningprogram. Vår slutsats är att utredningen bör göras om i sin helhet.

Exempel på brister i utredningen:

1. Man redovisar inte hur många män som i onödan blir diagnostiserade med ett AAA som aldrig skulle ha orsakat några symtom eller död om de inte deltagit i screening (överdiagnostik) eller hur många som i onödan genomgår en operation (överbehandling).

2. Man beaktar inte att den kraftigt sjunkande incidensen (>70 procent) de senaste 30 åren [3, 4] troligen ändrat balansen mellan skada och nytta av screeningen i negativ riktning. Man analyserar inte konsekvenser av en ytterligare sjunkande incidens, vilket är ett mycket möjligt scenario baserat på befolkningens rökvanor.

3. Man redovisar falskt låg mortalitet efter elektiv operation genom att enbart presentera 30-dagarsmortalitet för endovaskulär operation (EVAR). EVAR har en lägre 30-dagarsmortalitet än öppen operation, men på grund av större risk för komplikationer är mortaliteten likvärdig efter 2 år [5]. Majoriteten av operationerna i Sverige är EVAR.

4. Man redovisar inte hur många män som till följd av överdiagnostik drabbas av till exempel stroke, hjärtinfarkt, respirationssvikt, njursvikt, spinal ischemi, tarmischemi [6] eller impotens [7] efter elektiv operation. Screening beräknas dubblera antalet operationer [1].

5. Undanträngningseffekter vad det gäller operationsverksamhet och ultraljudsundersökningsverksamhet nämns inte.

6. Det är okänt hur livskvaliteten påverkas av att leva med ett screeningupptäckt AAA då det saknas kvantitativa studier av tillräcklig kvalitet [8, 9]. Ändå har man i kostnadseffektivitetsanalysen antagit att screeningen inte orsakar någon psykosocial skada alls. I ett »worst case scenario« har man räknat på en temporärt nedsatt livskvalitet i samband med operation. De etiska implikationerna av att rekommendera ett screeningprogram när man inte vet om det orsakar psykosocial skada eller inte diskuteras inte.

7. I avsnittet om etiska aspekter bagatelliseras att screening medför att många män får leva med en diagnos i onödan och att män som aldrig skulle ha haft några symtom av sitt aneurysm kan drabbas av allvarliga komplikationer, även död, efter elektiv operation. Man skriver att deltagandet i screening bör öka, utan att ta hänsyn till om deltagarna gör informerade val eller inte. Att dagens inbjudningar undanhåller information om nackdelar, vilket omöjliggör informerade val, nämns inte. Man hävdar att de etiska aspekterna kring överbehandling inte är en ny problematik, eftersom man redan innan screening opererat män med asymtomatiska aneurysm. De etiska aspekterna skiljer sig dock avsevärt när myndigheterna aktivt kallar en man till en undersökning som han inte har bett om. Att förstå detta är grundläggande för att kunna utvärdera de etiska implikationerna av ett screeningprogram.

8. Man skriver att screening kan sänka mortaliteten i icke AAA-relaterad död genom livsstilsråd och behandling av riskfaktorer hos män med screeningupptäckt aneurysm. Det saknas evidens för detta. Befintlig evidens talar snarare emot en sådan effekt [10].

9. Man refererar till den enda studie som visat på en sänkning av total mortalitet till följd av screening [11], när metaanalyser av samtliga randomiserade studier inte visar en effekt på total mortalitet [8].

10. Man skriver att mortaliteten efter elektiv operation troligen är lägre för screeningupptäckt än för icke screeningupptäckt AAA och hänvisar till data från det svenska programmet. Det saknas evidens för detta påstående [12], och att studera data från det svenska programmet är missvisande; kort uppföljningstid ger en lägre medelålder hos opererade män än vad som kommer att vara fallet när screeningen pågått en längre tid. Risken för död efter operation stiger med åldern.

11. De viktigaste kunskapsluckorna nämns inte: kvantitativ evidens om psykosociala konsekvenser, hur den sjunkande incidensen påverkar balansen mellan skada och nytta och strategier för att öka andelen män som gör informerade val.

Den som vill läsa invändningarna i sin helhet kan vända sig till minna.johansson@vgregion.se

Läs repliken:
Negativa effekter har vägts mot hälsovinster

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Screening för bukaortaaneurysm. Bilaga 1. Vetenskapligt underlag. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015.
  2. Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al, editors. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. GRADE Working Group; 2013.
  3. Darwood R, Earnshaw JJ, Turton G, et al. Twenty-year review of abdominal aortic aneurym screening in men in the county of Gloucestershire, United Kingdom. J Vasc Surg. 2012;56:8-14.
  4. Svensjö S, Björck M, Gurtelschmid M, et al. Low prevalence of abdominal aortic aneurysm among 65-year-old Swedish men indicates a change in the epidemiology of the disease. Circulation. 2011;124:1118-23.
  5. Stather PW, Sidloff D, Dattani N, et al. Systematic review and meta-analysis of the early and late outcomes of open and endovascular reapir of abdominal aortic aneurysm. Br J Surg. 2013;100:863-72.
  6. US Preventive Services Task Force; Calonge N. Screening for abdominal aortic aneurysm. Recommendation statement. 2005.
  7. Pettersson M, Mattson E, Bergbom I. Prospective follow-up of sexual function after elective repair of abdominal aortic aneuryms using open and endovacular techniques. J Vasc Surg. 2009;50:492-9.
  8. Guirguis-Blake JM, Beil TL, Senger CA, et al. Ultrasonography screening for abdominal aortic aneurysms: a systematic evidence review for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2014;160:321-9.
  9. DeFrank JT, Barclay C, Sheridan S, et al. The psychological harms of screening: the evidence we have versus the evidence we need. J Gen Intern Med. 2014;30:242-8.
  10. Johansson M, Hansson A, Brodersen J. Estimating overdiagnosis in screening for abdominal aortic aneurysm: could a change in smoking habits and lowered aortic diameter tip the balance of screening towards harm? BMJ. 2015;350:h825.
  11. Thompson SG, Ashton HA, Gao L, et al. Final follow-up of the Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) randomized trial of abdominal aortic aneurysm screening. Br J Surg. 2012;99:1649-56.
  12. Linné A, Smidfelt K, Langenskiöld M, et al. Low post-operative mortality after surgery on patients with screening-detected abdominal aortic aneurysms: a Swedvasc registry study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014;48:649-56.

Kommentarer (1)

  • Brev till Socialstyrelsen

    2016-01-22 12:32 | Följande brev skickades den 7 januari till Socialstyrelsen: Nordic Risk Group (NRG) stöder de synpunkter som framförts av Minna Johansson, Karsten Juul Jørgensen, Bertil Marklund, Anders Hansson och John Brodersen på remissversionen av Socialstyrelsens rekommendation om screening för bukaortaaneurysm. Deras synpunkter har tidigare insänts till Socialstyrelsen.

    NRG är ett nätverk (sedan 2004) av för närvarande 22 allmänläkare i de nordiska länderna. Målsättningen är att vara en reflekterande grupp som verkar för en hållbar och ansvarsfull allmänmedicin och som granskar överdiagnostik, överbehandling, medikalisering, riskfokusering och hälsoism. Medlemmar i gruppen har publicerat ett stort antal vetenskapliga artiklar och debattartiklar, medverkat aktivt i nationella och internationella konferenser, skrivit en bok (Skapar vården ohälsa? Studentlitteratur 2009) och träffas en gång varje år.

    Medlemmar i NRG medverkade bl a i SMERs seminarium Screening på gott och ont (2011) då bukaortascreening diskuterades, vilket följdes av en debatt i Läkartidningen.

    Minna Johansson, Anders Hansson och John Brodersen är medlemmar i NRG.

    Med vänlig hälsning,

    Birgitta Hovelius, professor em, Lund
    Helene Ekström, med.dr., Växjö
    Lars Englund, med.dr., Falun
    Annika Forssén, docent, Luleå
    Jan Håkansson, med.dr.hc., Krokom
    Göran Sjönell, med.dr., Stockholm
    - specialister i allmänmedicin och medlemmar i NRG

    Birgitta Hovelius, Professor em, Lunds universitet

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Vårdköerna växer igen

Nyheter | Efter att kömiljarden avskaffades 2015 har vårdköerna börjat växa igen, enligt den öppna statistik som Sveriges kommuner och landsting, SKL, redovisar varje månad. () 23 JUN 2016

bild

»Vi har inte nått upp till våra ambitioner«

Nyheter | Västerbotten är ett av de landsting där köerna växt mest de senaste åren. Men orsaken är inte den slopade kömiljarden utan en kärv ekonomi, enligt hälso- och sjukvårdsdirektören Ann-Christin Sundberg. () 23 JUN 2016

Annons Annons
bild

Kritiskt läge för kirurgkliniken vid Mälarsjukhuset

Nyheter | Sjuksköterskeflykten fortsätter från Mälarsjukhusets kirurgklinik. Och om inget händer finns risken att verksamheten inte finns kvar efter sommaren. () 23 JUN 2016

Tre års arbete i Norge krävs för att få del av norska tjänstepensionen

Nyheter | Svenska läkare som arbetar i Norge berörs av förändrade pensionsregler. Att det krävs tre års tjänstgöring för att omfattas av tjänstepensionssystemet är okänt för många. () 23 JUN 2016

bild

Sju av tio oroliga för antibiotikaresistens

Nyheter | Sju av tio svenskar är mycket oroliga eller ganska oroliga för antibiotikaresistens. Oron är störst bland kvinnor och äldre samt bland personer med hög utbildning, särskilt om den är hälsoinriktad. Det visar en undersökning från SOM-institutet. () 23 JUN 2016

Kammaråklagare: »Vi tycker att vi har skäl att delge misstanke«

Nyheter | Åklagarna väljer att delge Paolo Macchiarini misstanke om allvarliga brott trots att Socialstyrelsens yttrande om hans metod inte är klar. () 22 JUN 2016

Macchiarini misstänkt för brott

Nyheter | Artikeln är uppdaterad. Kirurgen Paolo Macchiarini har formellt delgivits misstanke om brott i samband med de tre operationerna med syntetiska luftstrupar på Karolinska universitetssjukhuset. Paolo Macchiarini nekar till brott på alla punkter. (2 kommentarer) 22 JUN 2016

bild

Gemensamma mål och team kan ge bättre arbetsmiljö

Nyheter | Flerprofessionella team kan definitivt vara en del av det som gör att det blir en bättre arbetsmiljö, men då behövs det bra ledarskap och en organisation som klarar av att bära upp teamet. Det säger Gudbjörg Erlingsdóttir, som lett ett projekt om teamarbete och läkares arbetsmiljö. (1 kommentar) 22 JUN 2016

Beslut att schemalägga läkare får kritik av läkarförening

Nyheter | Stockholms läkarförening protesterar mot ett beslut att mer av läkarnas arbetstid ska schemaläggas, rapporterar Dagens Medicin. () 22 JUN 2016

bild

Samband mellan kost och akut pankreatit

Nya rön | Resultaten i en ny avhandling tyder på att kostvanor i linje med de svenska kostrekommendationerna kan bidra till att primärt förebygga icke-gallstensrelaterad akut pankreatit. (1 kommentar) 22 JUN 2016

IVO-kritik för nödöppning
av Läkemedelsförteckning

Nyheter | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar en läkare för att utan patientens samtycke ha öppnat patientens läkemedelsförteckning och makulerat ett recept. IVO har anmält ärendet till åtal och läkaren riskerar nu att dömas för dataintrång. (4 kommentarer) 21 JUN 2016

Varningar kring Primolut-Nor naturlig del av säkerhetsarbetet

Debatt | Införandet av varningar gällande Primolut-Nor (noretisteronacetat) har följt gällande rutiner, skriver Läkemedelsverket i en replik till Jan Brynhildsen och Kristina Gemzell Danielsson. () 21 JUN 2016

Ny teknik hittade fler patogener i blodet vid hematologisk cancer

Nya rön | I en avhandling om bakteriemier vid hematologisk cancer och cellgiftsbehandling studerades bland annat blodprov från patienterna med NGS (next generation sequencing). Många fler potentiella patogener kunde identifieras med NGS än med traditionell odlingsteknik. () 21 JUN 2016

Identiska läkemedel kostar olika mycket för olika landsting

Nyheter | Prisvariationen är ofta 6–9 procent för ett och samma rekvisitionsläkemedel, visar en kartläggning av Konkurrensverket som menar att priserna borde kunna pressas med effektivare upphandlingar. () 21 JUN 2016

Män stod bakom många inlägg i Macchiariniaffären

Nyheter | Det var mest män som snyntes i kommentarsfälten till artiklar om den så kallade Macchiariniaffären. Det framgår av Jörgen Lundälvs genomgång av 314 kommentarer till 55 artiklar i Läkartidningen, Sjukhusläkaren och Dagens Medicin. I de fall där den kommenterades specialitet framgick var psykiatri vanligast. Ämnen som oftast kommenterades var KI-ledningens agerande, granskningsprocessen och etik. (2 kommentarer) 21 JUN 2016

Något färre fall av invasiva grupp A-streptokockinfektioner

Nyheter | Säsongen 2014–2015 minskade antalet invasiva infektioner med grupp A-streptokocker (GAS) något jämfört med säsongen innan. Det framgår av Folkhälsomyndigheten säsongsrapport. () 20 JUN 2016

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons