Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DU6S Lakartidningen.se 2016-01-22

Bristfällig rapport om screening för bukaortaaneurysm – gör om!

Minna Johansson, doktorand, avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa, institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin

Karsten Juhl Jørgensen, dr med, vice direktör, The Nordic Cochrane Centre, Köpenhamn

Bertil Marklund, professor, avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa, institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin.

Anders Hansson, universitetslektor, institutionen för medicin, Örebro universitet

John Brodersen, professor, forskningsenheten för allmänmedicin, avdelningen för folkhälsa, Köpenhamns universitet

Socialstyrelsen rekommenderade nyligen screening för bukaortaaneurysm (AAA) [1]. Utredningen är tydligt vinklad för screening. Evidens som talar för screening har presenterats på ett sätt som är tveksamt ur ett vetenskapligt och etiskt perspektiv. Evidens som talar emot screening har systematiskt ignorerats. Avsnitten om de allvarligaste nackdelarna med screening (psykosociala konsekvenser, överdiagnostik och överbehandling) och de etiska aspekterna har uppenbara brister. Det gör det omöjligt att väga gynnsamma och skadliga effekter mot varandra, vilket enligt internationella riktlinjer är nödvändigt [2]. 

Rapporten väcker frågor kring Socialstyrelsens rutiner för att ta fram balanserade expertgrupper och hur man hanterar intellektuella intressekonflikter. Den riskerar också att skada förtroendet från allmänheten, vilket kan få konsekvenser även för andra screeningprogram. Vår slutsats är att utredningen bör göras om i sin helhet.

Exempel på brister i utredningen:

1. Man redovisar inte hur många män som i onödan blir diagnostiserade med ett AAA som aldrig skulle ha orsakat några symtom eller död om de inte deltagit i screening (överdiagnostik) eller hur många som i onödan genomgår en operation (överbehandling).

2. Man beaktar inte att den kraftigt sjunkande incidensen (>70 procent) de senaste 30 åren [3, 4] troligen ändrat balansen mellan skada och nytta av screeningen i negativ riktning. Man analyserar inte konsekvenser av en ytterligare sjunkande incidens, vilket är ett mycket möjligt scenario baserat på befolkningens rökvanor.

3. Man redovisar falskt låg mortalitet efter elektiv operation genom att enbart presentera 30-dagarsmortalitet för endovaskulär operation (EVAR). EVAR har en lägre 30-dagarsmortalitet än öppen operation, men på grund av större risk för komplikationer är mortaliteten likvärdig efter 2 år [5]. Majoriteten av operationerna i Sverige är EVAR.

4. Man redovisar inte hur många män som till följd av överdiagnostik drabbas av till exempel stroke, hjärtinfarkt, respirationssvikt, njursvikt, spinal ischemi, tarmischemi [6] eller impotens [7] efter elektiv operation. Screening beräknas dubblera antalet operationer [1].

5. Undanträngningseffekter vad det gäller operationsverksamhet och ultraljudsundersökningsverksamhet nämns inte.

6. Det är okänt hur livskvaliteten påverkas av att leva med ett screeningupptäckt AAA då det saknas kvantitativa studier av tillräcklig kvalitet [8, 9]. Ändå har man i kostnadseffektivitetsanalysen antagit att screeningen inte orsakar någon psykosocial skada alls. I ett »worst case scenario« har man räknat på en temporärt nedsatt livskvalitet i samband med operation. De etiska implikationerna av att rekommendera ett screeningprogram när man inte vet om det orsakar psykosocial skada eller inte diskuteras inte.

7. I avsnittet om etiska aspekter bagatelliseras att screening medför att många män får leva med en diagnos i onödan och att män som aldrig skulle ha haft några symtom av sitt aneurysm kan drabbas av allvarliga komplikationer, även död, efter elektiv operation. Man skriver att deltagandet i screening bör öka, utan att ta hänsyn till om deltagarna gör informerade val eller inte. Att dagens inbjudningar undanhåller information om nackdelar, vilket omöjliggör informerade val, nämns inte. Man hävdar att de etiska aspekterna kring överbehandling inte är en ny problematik, eftersom man redan innan screening opererat män med asymtomatiska aneurysm. De etiska aspekterna skiljer sig dock avsevärt när myndigheterna aktivt kallar en man till en undersökning som han inte har bett om. Att förstå detta är grundläggande för att kunna utvärdera de etiska implikationerna av ett screeningprogram.

8. Man skriver att screening kan sänka mortaliteten i icke AAA-relaterad död genom livsstilsråd och behandling av riskfaktorer hos män med screeningupptäckt aneurysm. Det saknas evidens för detta. Befintlig evidens talar snarare emot en sådan effekt [10].

9. Man refererar till den enda studie som visat på en sänkning av total mortalitet till följd av screening [11], när metaanalyser av samtliga randomiserade studier inte visar en effekt på total mortalitet [8].

10. Man skriver att mortaliteten efter elektiv operation troligen är lägre för screeningupptäckt än för icke screeningupptäckt AAA och hänvisar till data från det svenska programmet. Det saknas evidens för detta påstående [12], och att studera data från det svenska programmet är missvisande; kort uppföljningstid ger en lägre medelålder hos opererade män än vad som kommer att vara fallet när screeningen pågått en längre tid. Risken för död efter operation stiger med åldern.

11. De viktigaste kunskapsluckorna nämns inte: kvantitativ evidens om psykosociala konsekvenser, hur den sjunkande incidensen påverkar balansen mellan skada och nytta och strategier för att öka andelen män som gör informerade val.

Den som vill läsa invändningarna i sin helhet kan vända sig till minna.johansson@vgregion.se

Läs repliken:
Negativa effekter har vägts mot hälsovinster

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Screening för bukaortaaneurysm. Bilaga 1. Vetenskapligt underlag. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015.
  2. Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al, editors. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. GRADE Working Group; 2013.
  3. Darwood R, Earnshaw JJ, Turton G, et al. Twenty-year review of abdominal aortic aneurym screening in men in the county of Gloucestershire, United Kingdom. J Vasc Surg. 2012;56:8-14.
  4. Svensjö S, Björck M, Gurtelschmid M, et al. Low prevalence of abdominal aortic aneurysm among 65-year-old Swedish men indicates a change in the epidemiology of the disease. Circulation. 2011;124:1118-23.
  5. Stather PW, Sidloff D, Dattani N, et al. Systematic review and meta-analysis of the early and late outcomes of open and endovascular reapir of abdominal aortic aneurysm. Br J Surg. 2013;100:863-72.
  6. US Preventive Services Task Force; Calonge N. Screening for abdominal aortic aneurysm. Recommendation statement. 2005.
  7. Pettersson M, Mattson E, Bergbom I. Prospective follow-up of sexual function after elective repair of abdominal aortic aneuryms using open and endovacular techniques. J Vasc Surg. 2009;50:492-9.
  8. Guirguis-Blake JM, Beil TL, Senger CA, et al. Ultrasonography screening for abdominal aortic aneurysms: a systematic evidence review for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2014;160:321-9.
  9. DeFrank JT, Barclay C, Sheridan S, et al. The psychological harms of screening: the evidence we have versus the evidence we need. J Gen Intern Med. 2014;30:242-8.
  10. Johansson M, Hansson A, Brodersen J. Estimating overdiagnosis in screening for abdominal aortic aneurysm: could a change in smoking habits and lowered aortic diameter tip the balance of screening towards harm? BMJ. 2015;350:h825.
  11. Thompson SG, Ashton HA, Gao L, et al. Final follow-up of the Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) randomized trial of abdominal aortic aneurysm screening. Br J Surg. 2012;99:1649-56.
  12. Linné A, Smidfelt K, Langenskiöld M, et al. Low post-operative mortality after surgery on patients with screening-detected abdominal aortic aneurysms: a Swedvasc registry study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014;48:649-56.

Kommentarer (1)

  • Brev till Socialstyrelsen

    2016-01-22 12:32 | Följande brev skickades den 7 januari till Socialstyrelsen: Nordic Risk Group (NRG) stöder de synpunkter som framförts av Minna Johansson, Karsten Juul Jørgensen, Bertil Marklund, Anders Hansson och John Brodersen på remissversionen av Socialstyrelsens rekommendation om screening för bukaortaaneurysm. Deras synpunkter har tidigare insänts till Socialstyrelsen.

    NRG är ett nätverk (sedan 2004) av för närvarande 22 allmänläkare i de nordiska länderna. Målsättningen är att vara en reflekterande grupp som verkar för en hållbar och ansvarsfull allmänmedicin och som granskar överdiagnostik, överbehandling, medikalisering, riskfokusering och hälsoism. Medlemmar i gruppen har publicerat ett stort antal vetenskapliga artiklar och debattartiklar, medverkat aktivt i nationella och internationella konferenser, skrivit en bok (Skapar vården ohälsa? Studentlitteratur 2009) och träffas en gång varje år.

    Medlemmar i NRG medverkade bl a i SMERs seminarium Screening på gott och ont (2011) då bukaortascreening diskuterades, vilket följdes av en debatt i Läkartidningen.

    Minna Johansson, Anders Hansson och John Brodersen är medlemmar i NRG.

    Med vänlig hälsning,

    Birgitta Hovelius, professor em, Lund
    Helene Ekström, med.dr., Växjö
    Lars Englund, med.dr., Falun
    Annika Forssén, docent, Luleå
    Jan Håkansson, med.dr.hc., Krokom
    Göran Sjönell, med.dr., Stockholm
    - specialister i allmänmedicin och medlemmar i NRG

    Birgitta Hovelius, Professor em, Lunds universitet

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Wikström svarar
på styrningskritik

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. () 26 JUL 2016

bild

Läkarförbundet för tredje året på Pridefestivalen i Stockholm

Nyheter | Fem frågor till Jonas Ålebring, ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse, som på torsdag är moderator för ett seminarium som Läkarförbundet arrangerar under Prideveckan i Stockholm. () 26 JUL 2016

Annons Annons

Fler hiv-test vid möte öga mot öga

Nyheter | Gratis kondomer, prat med en informatör på en festival eller annan mötesplats och vetskap om att det går att testa sig med kort varsel ökar motivationen att göra ett hiv-test, enligt en enkätundersökning från Folkhälsomyndigheten. Förebyggande information på nätet eller i broschyrer har inte samma effekt. () 26 JUL 2016

bild

Första fallet i Europa av zika-
virusrelaterad mikrocefali

Nyheter | En spansk kvinna som blivit infekterad av zikavirus utomlands har fött ett barn som uppges lida av mikrocefali. Det är det första fallet i Europa, rapporterar BBC. () 26 JUL 2016

bild

Samtal i grupp
kan förbättra arbetsmiljö

Nyheter | Samtalsgrupper kan leda till bättre arbetsmiljö och hälsa för läkare, det menar forskare vid Karolinska institutet. Samtidigt förvånades David Bergman, som lett studien, över hur svår arbetssituation läkarna har. () 26 JUL 2016

Inspektion visade på brister i arbetsmiljö på Mälarsjukhuset

Nyheter | Arbetsmiljöverket pekar på en rad brister i arbetsmiljön vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna som man menar måste åtgärdas.Bland annat handlar det om bristande hantering av tillbud. () 26 JUL 2016

bild

Prognosen sämre för rökare med aromatashämmare

Nya rön | Rökare som behandlades med aromatashämmare för bröstcancer hade sämre prognos än icke-rökare som fick samma behandling, visar en studie vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Vid behandling med tamoxifen sågs inte samma association mellan rökning och prognos.  () 25 JUL 2016

Tio läkare skriver i Svenska Dagbladet: »Kontraproduktiv styrning skapar stress i vårdsystemet«

Nyheter | Byråkratisk och kontraproduktiv styrning utan kontakt med den praktiska verksamheten är en stor del av orsaken till de strukturella problem som finns i den svenska hälso- och sjukvården i dag. Det skriver tio kliniskt verksamma läkare i en debattartikel i Svenska Dagbladet. (4 kommentarer) 25 JUL 2016

bild

Tillåt tak för nylistningar

Debatt | Var finns den politiska viljan att följa riksdagens rekommendation om 1 500 patienter per listad doktor? Vi behöver ett tak för nylistningar i primärvården, menar Kim Syding i en debattartikel. () 25 JUL 2016

Planerade behandling med medium – får IVO-kritik igen

Patientsäkerhet | Att planera vård och behandling med ett medium är inte att handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, skriver IVO i ett beslut där en läkare får kritik för ha gjort precis det. () 25 JUL 2016

Markör för hjärtsvikt kunde mätas i urinen

Nya rön | Att kunna mäta NT-proBNP i urinen öppnar för att patienten själv kan utföra analysen i sin hemmiljö. Kontroll av hjärtsvikt skulle då kunna ske oftare och under bekvämare former. () 25 JUL 2016

Extremvärme ett ökande problem för globala folkhälsan

Översikt | Sjukdomsbördan förväntas öka i världen som en följd av klimatförändringar. Särskilt i fattiga länder är extrem värme ett mycket stort hot mot arbetsförmåga, försörjning och hälsa. Men även i Sverige medför värmeböljor ökad mortalitetsrisk för sårbara grupper. () 22 JUL 2016

5 frågor till
Björn Fagerberg

Författarintervjun | Björn Fagerberg, professor emeritus, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, är en av författarna till en artikel om hur klimatförändringarna påverkar den globala folkhälsan. () 22 JUL 2016

Läkarförbundet fördömer häxjakt på turkiska akademiker

Nyheter | Saco och fyra av Sacoförbunden, däribland Läkarförbundet, kommenterar de turkiska akademikernas situation i en gemensam debattartikel. () 22 JUL 2016

Barnmorska vägrar abort och nekades tjänst – prövas i domstol

Nyheter | En kvinna som inte fått anställning som barnmorska stämmer Landstinget Sörmland, enligt Vårdfokus. Anledningen är att hon inte ville utföra aborter med hänvisning till sin religions- och samvetsfrihet. () 22 JUL 2016

Ny mer detaljrik hjärnkarta

Nya rön | Nästan 100 regioner i kortex, som inte beskrivits tidigare, har identifierats och ingår i den nya karta över hjärnan, som presenterades i Nature den här veckan. () 22 JUL 2016