Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DU6S Lakartidningen.se 2016-01-22

Bristfällig rapport om screening för bukaortaaneurysm – gör om!

Minna Johansson, doktorand, avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa, institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin

Karsten Juhl Jørgensen, dr med, vice direktör, The Nordic Cochrane Centre, Köpenhamn

Bertil Marklund, professor, avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa, institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin.

Anders Hansson, universitetslektor, institutionen för medicin, Örebro universitet

John Brodersen, professor, forskningsenheten för allmänmedicin, avdelningen för folkhälsa, Köpenhamns universitet

Socialstyrelsen rekommenderade nyligen screening för bukaortaaneurysm (AAA) [1]. Utredningen är tydligt vinklad för screening. Evidens som talar för screening har presenterats på ett sätt som är tveksamt ur ett vetenskapligt och etiskt perspektiv. Evidens som talar emot screening har systematiskt ignorerats. Avsnitten om de allvarligaste nackdelarna med screening (psykosociala konsekvenser, överdiagnostik och överbehandling) och de etiska aspekterna har uppenbara brister. Det gör det omöjligt att väga gynnsamma och skadliga effekter mot varandra, vilket enligt internationella riktlinjer är nödvändigt [2]. 

Rapporten väcker frågor kring Socialstyrelsens rutiner för att ta fram balanserade expertgrupper och hur man hanterar intellektuella intressekonflikter. Den riskerar också att skada förtroendet från allmänheten, vilket kan få konsekvenser även för andra screeningprogram. Vår slutsats är att utredningen bör göras om i sin helhet.

Exempel på brister i utredningen:

1. Man redovisar inte hur många män som i onödan blir diagnostiserade med ett AAA som aldrig skulle ha orsakat några symtom eller död om de inte deltagit i screening (överdiagnostik) eller hur många som i onödan genomgår en operation (överbehandling).

2. Man beaktar inte att den kraftigt sjunkande incidensen (>70 procent) de senaste 30 åren [3, 4] troligen ändrat balansen mellan skada och nytta av screeningen i negativ riktning. Man analyserar inte konsekvenser av en ytterligare sjunkande incidens, vilket är ett mycket möjligt scenario baserat på befolkningens rökvanor.

3. Man redovisar falskt låg mortalitet efter elektiv operation genom att enbart presentera 30-dagarsmortalitet för endovaskulär operation (EVAR). EVAR har en lägre 30-dagarsmortalitet än öppen operation, men på grund av större risk för komplikationer är mortaliteten likvärdig efter 2 år [5]. Majoriteten av operationerna i Sverige är EVAR.

4. Man redovisar inte hur många män som till följd av överdiagnostik drabbas av till exempel stroke, hjärtinfarkt, respirationssvikt, njursvikt, spinal ischemi, tarmischemi [6] eller impotens [7] efter elektiv operation. Screening beräknas dubblera antalet operationer [1].

5. Undanträngningseffekter vad det gäller operationsverksamhet och ultraljudsundersökningsverksamhet nämns inte.

6. Det är okänt hur livskvaliteten påverkas av att leva med ett screeningupptäckt AAA då det saknas kvantitativa studier av tillräcklig kvalitet [8, 9]. Ändå har man i kostnadseffektivitetsanalysen antagit att screeningen inte orsakar någon psykosocial skada alls. I ett »worst case scenario« har man räknat på en temporärt nedsatt livskvalitet i samband med operation. De etiska implikationerna av att rekommendera ett screeningprogram när man inte vet om det orsakar psykosocial skada eller inte diskuteras inte.

7. I avsnittet om etiska aspekter bagatelliseras att screening medför att många män får leva med en diagnos i onödan och att män som aldrig skulle ha haft några symtom av sitt aneurysm kan drabbas av allvarliga komplikationer, även död, efter elektiv operation. Man skriver att deltagandet i screening bör öka, utan att ta hänsyn till om deltagarna gör informerade val eller inte. Att dagens inbjudningar undanhåller information om nackdelar, vilket omöjliggör informerade val, nämns inte. Man hävdar att de etiska aspekterna kring överbehandling inte är en ny problematik, eftersom man redan innan screening opererat män med asymtomatiska aneurysm. De etiska aspekterna skiljer sig dock avsevärt när myndigheterna aktivt kallar en man till en undersökning som han inte har bett om. Att förstå detta är grundläggande för att kunna utvärdera de etiska implikationerna av ett screeningprogram.

8. Man skriver att screening kan sänka mortaliteten i icke AAA-relaterad död genom livsstilsråd och behandling av riskfaktorer hos män med screeningupptäckt aneurysm. Det saknas evidens för detta. Befintlig evidens talar snarare emot en sådan effekt [10].

9. Man refererar till den enda studie som visat på en sänkning av total mortalitet till följd av screening [11], när metaanalyser av samtliga randomiserade studier inte visar en effekt på total mortalitet [8].

10. Man skriver att mortaliteten efter elektiv operation troligen är lägre för screeningupptäckt än för icke screeningupptäckt AAA och hänvisar till data från det svenska programmet. Det saknas evidens för detta påstående [12], och att studera data från det svenska programmet är missvisande; kort uppföljningstid ger en lägre medelålder hos opererade män än vad som kommer att vara fallet när screeningen pågått en längre tid. Risken för död efter operation stiger med åldern.

11. De viktigaste kunskapsluckorna nämns inte: kvantitativ evidens om psykosociala konsekvenser, hur den sjunkande incidensen påverkar balansen mellan skada och nytta och strategier för att öka andelen män som gör informerade val.

Den som vill läsa invändningarna i sin helhet kan vända sig till minna.johansson@vgregion.se

Läs repliken:
Negativa effekter har vägts mot hälsovinster

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Screening för bukaortaaneurysm. Bilaga 1. Vetenskapligt underlag. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015.
  2. Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al, editors. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. GRADE Working Group; 2013.
  3. Darwood R, Earnshaw JJ, Turton G, et al. Twenty-year review of abdominal aortic aneurym screening in men in the county of Gloucestershire, United Kingdom. J Vasc Surg. 2012;56:8-14.
  4. Svensjö S, Björck M, Gurtelschmid M, et al. Low prevalence of abdominal aortic aneurysm among 65-year-old Swedish men indicates a change in the epidemiology of the disease. Circulation. 2011;124:1118-23.
  5. Stather PW, Sidloff D, Dattani N, et al. Systematic review and meta-analysis of the early and late outcomes of open and endovascular reapir of abdominal aortic aneurysm. Br J Surg. 2013;100:863-72.
  6. US Preventive Services Task Force; Calonge N. Screening for abdominal aortic aneurysm. Recommendation statement. 2005.
  7. Pettersson M, Mattson E, Bergbom I. Prospective follow-up of sexual function after elective repair of abdominal aortic aneuryms using open and endovacular techniques. J Vasc Surg. 2009;50:492-9.
  8. Guirguis-Blake JM, Beil TL, Senger CA, et al. Ultrasonography screening for abdominal aortic aneurysms: a systematic evidence review for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2014;160:321-9.
  9. DeFrank JT, Barclay C, Sheridan S, et al. The psychological harms of screening: the evidence we have versus the evidence we need. J Gen Intern Med. 2014;30:242-8.
  10. Johansson M, Hansson A, Brodersen J. Estimating overdiagnosis in screening for abdominal aortic aneurysm: could a change in smoking habits and lowered aortic diameter tip the balance of screening towards harm? BMJ. 2015;350:h825.
  11. Thompson SG, Ashton HA, Gao L, et al. Final follow-up of the Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) randomized trial of abdominal aortic aneurysm screening. Br J Surg. 2012;99:1649-56.
  12. Linné A, Smidfelt K, Langenskiöld M, et al. Low post-operative mortality after surgery on patients with screening-detected abdominal aortic aneurysms: a Swedvasc registry study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014;48:649-56.

Kommentarer (1)

  • Brev till Socialstyrelsen

    2016-01-22 12:32 | Följande brev skickades den 7 januari till Socialstyrelsen: Nordic Risk Group (NRG) stöder de synpunkter som framförts av Minna Johansson, Karsten Juul Jørgensen, Bertil Marklund, Anders Hansson och John Brodersen på remissversionen av Socialstyrelsens rekommendation om screening för bukaortaaneurysm. Deras synpunkter har tidigare insänts till Socialstyrelsen.

    NRG är ett nätverk (sedan 2004) av för närvarande 22 allmänläkare i de nordiska länderna. Målsättningen är att vara en reflekterande grupp som verkar för en hållbar och ansvarsfull allmänmedicin och som granskar överdiagnostik, överbehandling, medikalisering, riskfokusering och hälsoism. Medlemmar i gruppen har publicerat ett stort antal vetenskapliga artiklar och debattartiklar, medverkat aktivt i nationella och internationella konferenser, skrivit en bok (Skapar vården ohälsa? Studentlitteratur 2009) och träffas en gång varje år.

    Medlemmar i NRG medverkade bl a i SMERs seminarium Screening på gott och ont (2011) då bukaortascreening diskuterades, vilket följdes av en debatt i Läkartidningen.

    Minna Johansson, Anders Hansson och John Brodersen är medlemmar i NRG.

    Med vänlig hälsning,

    Birgitta Hovelius, professor em, Lund
    Helene Ekström, med.dr., Växjö
    Lars Englund, med.dr., Falun
    Annika Forssén, docent, Luleå
    Jan Håkansson, med.dr.hc., Krokom
    Göran Sjönell, med.dr., Stockholm
    - specialister i allmänmedicin och medlemmar i NRG

    Birgitta Hovelius, Professor em, Lunds universitet

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Stark facklig oro inför skånskt hyrläkarstopp

Nyheter | Skånes psykiatri präglas redan av personalbrist, överbelastning och uppgivenhet. Och tidpunkten för hyrläkarstoppet är olämplig, det menar skyddsombudet Louise Lundberg. (1 kommentar) 24 AUG 2016

IVO kritiserar uteblivet ultraljud

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar en förlossningsläkare som inte genomförde ett vaginalt ultraljud vid en planerad kontroll. Detta trots att undersökningen inte hade påverkat det senare förloppet. (1 kommentar) 24 AUG 2016

bild

Anna Sarkadi, ny ordförande för Svensk socialmedicinsk förening: Nu är det tid för socialmedicinen

Nyheter | Läkarförbundets folkhälsopolitiska program efterlyser en satsning på socialmedicin, och regeringens prioritering av jämlik hälsa medför också att det behövs fler socialmedicinare. Men samtidigt är antalet aktiva socialmedicinare i Sverige färre än på mycket länge. () 24 AUG 2016

bild

Den gömda Kennedydottern och synen på funktionsnedsättningar

Kultur | Rosemary Kennedy, syster till president John F Kennedy, hade ett lätt begåvningshandikapp som hennes högpresterande, inflytelserika familj gjorde sitt yttersta för att dölja för omvärlden. En biografi över Rosemary berättar om ett liv i skymundan, försvårat av upprepade övergrepp på initiativ av familjens »friska« medlemmar. () 24 AUG 2016

Heidi Stensmyren, Läkarförbundets ordförande: »Underkänt för Sverige« med endast åtta ST-platser i landet

Nyheter | Landstingen har misslyckats med att utbilda specialister i socialmedicin. Därför behöver staten gå in med starkare styrning. Det säger Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren. () 24 AUG 2016

bild

17 klick för att föra in ett blodtryck

Nyheter | Datajournalsystemet i Landstinget i Kalmar län är svårnavigerat och oöverskådligt, vilket gör att det inte är patientsäkert. Det konstaterar Jean E Stevenson Ågren i sin avhandling. Produktchefen på företaget Cambio känner inte igen sig. Uppdaterad 160824. (3 kommentarer) 19 AUG 2016

Regeringen tar tillbaka förslag om hälsoväxling efter partsinitiativ

Nyheter | Regeringen drar tillbaka sitt förslag om ökat sjuklöneansvar för arbetsgivare i kombination med sänkta arbetsgivaravgifter, detta efter att arbetsgivare och fackförbund lämnat ett alternativt förslag. () 24 AUG 2016

bild

ATLS – om hur tragedin vändes till framgång Genomslaget för detta traumavårdskoncept förbluffande stort, trots att mycket talade emot

Kommentaren | ATLS, som är ett strukturerat sätt att omhänderta och behandla patienter med trauma, har funnits i Sverige i 20 år och har kommit att helt förändra arbetssätten i traumarummet. Troligen finns mycket att lära av hur konceptet infördes och spreds. () 23 AUG 2016

Datainspektionen överklagar på nytt anhörigas tillgång till journal

Nyheter | Datainspektionen vill att Högsta förvaltningsdomstolen prövar om patienter ska kunna låta anhöriga ta del av nätjournalen.  () 23 AUG 2016

bild

Far och dotter, båda läkare – då föddes »Medicinpodden«

Människor & möten | Rebecca Levi, 27, och Richard Levi, 57, är båda läkare. De har startat den medicinska podcasten »Medicinpodden« som redan hörts av över 25 000 lyssnare. Målgruppen är främst medicinstuderande och unga läkare. () 23 AUG 2016

Ny stopplag föreslås

Nyheter | Ett förslag till ny stopplag som ska hindra privatiseringar av universitetssjukhus skickas ut på remiss i dag, tisdag. (1 kommentar) 23 AUG 2016

»Jag föreslår att vi respekterar patientens sätt att hantera sin situation ...«

Krönika | En kollega inom den palliativa hemsjukvården vill att onkologen tar sitt ansvar och inskärper hos kvinnan med långt gången cancer att hennes sjukdom är obotlig. Men att ta det ansvaret vore att förstöra patientens strategi för att uthärda det outhärdliga, skriver onkologen Nina Cavalli-Björkman i sin krönika. (9 kommentarer) 23 AUG 2016

P-piller kan minska sexlusten

Nyheter | P-piller kan minska sexuell lust, upphetsning och tillfredsställelse, enligt en randomiserad kontrollerad studie gjord vid Karolinska institutet. () 23 AUG 2016

Utred möjligheten till självvalt livsslut

Debatt | Möjligheten till självvalt livsslut bör utredas. Det finns en bred acceptans hos den svenska befolkningen och motståndet i läkargruppen är inte så stort att det skulle hindra en diskussion om patienters rättigheter i livets slut, skriver Staffan Bergström och medförfattare. (2 kommentarer) 23 AUG 2016

Familjär medelhavs-feber viktig sjukdom i en globaliserad värld

Översikt | Familjär medelhavsfeber är i typfallet en autosomalt recessiv sjukdom som karakteriseras av återkommande självbegränsande feberattacker med en duration på 12–72 timmar. Sjukdomen bör misstänkas framför allt hos individer med ursprung i östra Medelhavsområdet. Kolkicin ger effektiv behandling. Utan behandling är risken att utveckla amyloidos betydande. () 22 AUG 2016

Landsting fick falsk information om »välrenommerad« hyrläkare

Nyheter | SVT Nyheter avslöjade i går att bemanningsföretaget Proffice sålt in en hyrläkare med falsk information. I dag meddelade landstinget där läkaren arbetat att han får sluta omedelbart. (1 kommentar) 22 AUG 2016

Jobb i fokus

166 lediga jobb på

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons