Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DU6S Lakartidningen.se 2016-01-22

Bristfällig rapport om screening för bukaortaaneurysm – gör om!

Minna Johansson, doktorand, avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa, institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin

Karsten Juhl Jørgensen, dr med, vice direktör, The Nordic Cochrane Centre, Köpenhamn

Bertil Marklund, professor, avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa, institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin.

Anders Hansson, universitetslektor, institutionen för medicin, Örebro universitet

John Brodersen, professor, forskningsenheten för allmänmedicin, avdelningen för folkhälsa, Köpenhamns universitet

Socialstyrelsen rekommenderade nyligen screening för bukaortaaneurysm (AAA) [1]. Utredningen är tydligt vinklad för screening. Evidens som talar för screening har presenterats på ett sätt som är tveksamt ur ett vetenskapligt och etiskt perspektiv. Evidens som talar emot screening har systematiskt ignorerats. Avsnitten om de allvarligaste nackdelarna med screening (psykosociala konsekvenser, överdiagnostik och överbehandling) och de etiska aspekterna har uppenbara brister. Det gör det omöjligt att väga gynnsamma och skadliga effekter mot varandra, vilket enligt internationella riktlinjer är nödvändigt [2]. 

Rapporten väcker frågor kring Socialstyrelsens rutiner för att ta fram balanserade expertgrupper och hur man hanterar intellektuella intressekonflikter. Den riskerar också att skada förtroendet från allmänheten, vilket kan få konsekvenser även för andra screeningprogram. Vår slutsats är att utredningen bör göras om i sin helhet.

Exempel på brister i utredningen:

1. Man redovisar inte hur många män som i onödan blir diagnostiserade med ett AAA som aldrig skulle ha orsakat några symtom eller död om de inte deltagit i screening (överdiagnostik) eller hur många som i onödan genomgår en operation (överbehandling).

2. Man beaktar inte att den kraftigt sjunkande incidensen (>70 procent) de senaste 30 åren [3, 4] troligen ändrat balansen mellan skada och nytta av screeningen i negativ riktning. Man analyserar inte konsekvenser av en ytterligare sjunkande incidens, vilket är ett mycket möjligt scenario baserat på befolkningens rökvanor.

3. Man redovisar falskt låg mortalitet efter elektiv operation genom att enbart presentera 30-dagarsmortalitet för endovaskulär operation (EVAR). EVAR har en lägre 30-dagarsmortalitet än öppen operation, men på grund av större risk för komplikationer är mortaliteten likvärdig efter 2 år [5]. Majoriteten av operationerna i Sverige är EVAR.

4. Man redovisar inte hur många män som till följd av överdiagnostik drabbas av till exempel stroke, hjärtinfarkt, respirationssvikt, njursvikt, spinal ischemi, tarmischemi [6] eller impotens [7] efter elektiv operation. Screening beräknas dubblera antalet operationer [1].

5. Undanträngningseffekter vad det gäller operationsverksamhet och ultraljudsundersökningsverksamhet nämns inte.

6. Det är okänt hur livskvaliteten påverkas av att leva med ett screeningupptäckt AAA då det saknas kvantitativa studier av tillräcklig kvalitet [8, 9]. Ändå har man i kostnadseffektivitetsanalysen antagit att screeningen inte orsakar någon psykosocial skada alls. I ett »worst case scenario« har man räknat på en temporärt nedsatt livskvalitet i samband med operation. De etiska implikationerna av att rekommendera ett screeningprogram när man inte vet om det orsakar psykosocial skada eller inte diskuteras inte.

7. I avsnittet om etiska aspekter bagatelliseras att screening medför att många män får leva med en diagnos i onödan och att män som aldrig skulle ha haft några symtom av sitt aneurysm kan drabbas av allvarliga komplikationer, även död, efter elektiv operation. Man skriver att deltagandet i screening bör öka, utan att ta hänsyn till om deltagarna gör informerade val eller inte. Att dagens inbjudningar undanhåller information om nackdelar, vilket omöjliggör informerade val, nämns inte. Man hävdar att de etiska aspekterna kring överbehandling inte är en ny problematik, eftersom man redan innan screening opererat män med asymtomatiska aneurysm. De etiska aspekterna skiljer sig dock avsevärt när myndigheterna aktivt kallar en man till en undersökning som han inte har bett om. Att förstå detta är grundläggande för att kunna utvärdera de etiska implikationerna av ett screeningprogram.

8. Man skriver att screening kan sänka mortaliteten i icke AAA-relaterad död genom livsstilsråd och behandling av riskfaktorer hos män med screeningupptäckt aneurysm. Det saknas evidens för detta. Befintlig evidens talar snarare emot en sådan effekt [10].

9. Man refererar till den enda studie som visat på en sänkning av total mortalitet till följd av screening [11], när metaanalyser av samtliga randomiserade studier inte visar en effekt på total mortalitet [8].

10. Man skriver att mortaliteten efter elektiv operation troligen är lägre för screeningupptäckt än för icke screeningupptäckt AAA och hänvisar till data från det svenska programmet. Det saknas evidens för detta påstående [12], och att studera data från det svenska programmet är missvisande; kort uppföljningstid ger en lägre medelålder hos opererade män än vad som kommer att vara fallet när screeningen pågått en längre tid. Risken för död efter operation stiger med åldern.

11. De viktigaste kunskapsluckorna nämns inte: kvantitativ evidens om psykosociala konsekvenser, hur den sjunkande incidensen påverkar balansen mellan skada och nytta och strategier för att öka andelen män som gör informerade val.

Den som vill läsa invändningarna i sin helhet kan vända sig till minna.johansson@vgregion.se

Läs repliken:
Negativa effekter har vägts mot hälsovinster

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Screening för bukaortaaneurysm. Bilaga 1. Vetenskapligt underlag. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015.
  2. Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al, editors. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. GRADE Working Group; 2013.
  3. Darwood R, Earnshaw JJ, Turton G, et al. Twenty-year review of abdominal aortic aneurym screening in men in the county of Gloucestershire, United Kingdom. J Vasc Surg. 2012;56:8-14.
  4. Svensjö S, Björck M, Gurtelschmid M, et al. Low prevalence of abdominal aortic aneurysm among 65-year-old Swedish men indicates a change in the epidemiology of the disease. Circulation. 2011;124:1118-23.
  5. Stather PW, Sidloff D, Dattani N, et al. Systematic review and meta-analysis of the early and late outcomes of open and endovascular reapir of abdominal aortic aneurysm. Br J Surg. 2013;100:863-72.
  6. US Preventive Services Task Force; Calonge N. Screening for abdominal aortic aneurysm. Recommendation statement. 2005.
  7. Pettersson M, Mattson E, Bergbom I. Prospective follow-up of sexual function after elective repair of abdominal aortic aneuryms using open and endovacular techniques. J Vasc Surg. 2009;50:492-9.
  8. Guirguis-Blake JM, Beil TL, Senger CA, et al. Ultrasonography screening for abdominal aortic aneurysms: a systematic evidence review for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2014;160:321-9.
  9. DeFrank JT, Barclay C, Sheridan S, et al. The psychological harms of screening: the evidence we have versus the evidence we need. J Gen Intern Med. 2014;30:242-8.
  10. Johansson M, Hansson A, Brodersen J. Estimating overdiagnosis in screening for abdominal aortic aneurysm: could a change in smoking habits and lowered aortic diameter tip the balance of screening towards harm? BMJ. 2015;350:h825.
  11. Thompson SG, Ashton HA, Gao L, et al. Final follow-up of the Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) randomized trial of abdominal aortic aneurysm screening. Br J Surg. 2012;99:1649-56.
  12. Linné A, Smidfelt K, Langenskiöld M, et al. Low post-operative mortality after surgery on patients with screening-detected abdominal aortic aneurysms: a Swedvasc registry study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014;48:649-56.

Kommentarer (1)

  • Brev till Socialstyrelsen

    2016-01-22 12:32 | Följande brev skickades den 7 januari till Socialstyrelsen: Nordic Risk Group (NRG) stöder de synpunkter som framförts av Minna Johansson, Karsten Juul Jørgensen, Bertil Marklund, Anders Hansson och John Brodersen på remissversionen av Socialstyrelsens rekommendation om screening för bukaortaaneurysm. Deras synpunkter har tidigare insänts till Socialstyrelsen.

    NRG är ett nätverk (sedan 2004) av för närvarande 22 allmänläkare i de nordiska länderna. Målsättningen är att vara en reflekterande grupp som verkar för en hållbar och ansvarsfull allmänmedicin och som granskar överdiagnostik, överbehandling, medikalisering, riskfokusering och hälsoism. Medlemmar i gruppen har publicerat ett stort antal vetenskapliga artiklar och debattartiklar, medverkat aktivt i nationella och internationella konferenser, skrivit en bok (Skapar vården ohälsa? Studentlitteratur 2009) och träffas en gång varje år.

    Medlemmar i NRG medverkade bl a i SMERs seminarium Screening på gott och ont (2011) då bukaortascreening diskuterades, vilket följdes av en debatt i Läkartidningen.

    Minna Johansson, Anders Hansson och John Brodersen är medlemmar i NRG.

    Med vänlig hälsning,

    Birgitta Hovelius, professor em, Lund
    Helene Ekström, med.dr., Växjö
    Lars Englund, med.dr., Falun
    Annika Forssén, docent, Luleå
    Jan Håkansson, med.dr.hc., Krokom
    Göran Sjönell, med.dr., Stockholm
    - specialister i allmänmedicin och medlemmar i NRG

    Birgitta Hovelius, Professor em, Lunds universitet

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

NIPT är ett genombrott i fosterdiagnostiken Träffsäker metod ger färre invasiva provtagningar – men gamla etiska frågor blir åter aktuella

Översikt | Genom att analysera foster-DNA i den gravida kvinnans blod (NIPT) kan man med mycket stor träffsäkerhet upptäcka kromosomavvikelser. NIPT är ett genombrott, men den övergripande bilden av det fosterdiagnostiska området är komplicerad, och flera kunskapsområden utvecklas parallellt. (1 kommentar) 31 MAJ 2016

bild

3 frågor till
Bo Jacobsson

Författarintervjun | Bo Jacobsson beskriver tillsammans med kollegor det nya, icke-invasiva fosterdiagnostiska testet NIPT som ett genombrott. Genom att analysera foster-DNA i den gravida kvinnans blod kan man med stor träffsäkerhet upptäcka kromosomavvikelser.  () 31 MAJ 2016

Annons Annons
bild

Samarbete behövs för snabbt ordnat införande av ny teknik

Debatt | Hälso- och sjukvården behöver snabbare kunna introducera innovativa behandlingsmetoder och ny medicinsk teknik. Vi vill ge vården bra beslutsunderlag. () 31 MAJ 2016

bild

»Finns det ingenting som du kan ge oss som gör att vi bara kan somna in tillsammans?«

Krönika | Det är inte svårt för en underläkare att förstå att man som doktor jobbar med livet, inte döden. Svårt blir det först när en terminalt sjuk 90-åring ber att få »någonting« som gör att hon och jämnårige maken kan somna in tillsammans. Olivia Marsh Landen, underläkare, berättar.   () 31 MAJ 2016

Elbehandlade kan få ökat stöd

Nyheter | Patienter kan få minnesstörningar i samband med elbehandling, ECT. Därför framhåller nu Socialstyrelsen vikten av ökat stöd till dessa patienter. () 31 MAJ 2016

bild

Sommaren är här – och huggormen

Kultur | Nu på sommaren kan det hända att man råkar huggormen, den enda giftiga av Sveriges tre ormarter. Dan-Axel Hallbäck, överläkare på Karlskoga lasarett, berättar om den sicksack-mönstrade reptilen, lär oss hur man känner igen symtomen efter ormbett och tipsar om sätt att behandla det. (1 kommentar) 31 MAJ 2016

Nu förbjuds Uppsala län vid vite att överskrida övertidstaket

Nyheter | Läkare i Landstinget i Uppsala län har jobbat mer övertid än vad arbetstidslagen tillåter. Nu har Arbetsmiljöverket beslutat om ett förbud mot övertidsuttag. () 30 MAJ 2016

Ökad kontroll på apoteken ska minska felaktiga förskrivningar

Nyheter | Det ska bli lättare för apoteken att kontrollera förskrivare och exakt hur deras förskrivningsrätt eventuellt är begränsad, enligt ett regeringsbeslut. () 30 MAJ 2016

bild

Apropå! Arbetsför men inte möjlig att försäkra

Debatt | Ska den som har Citalopram mot PMS eller IBS inte heller få teckna sjukförsäkring, undrar ST-läkare Teresa Algård, som fick nej från Folksam när hon ville teckna sjukförsäkring via Läkarförbundet. (5 kommentarer) 30 MAJ 2016

bild

Landstinget vägrade bekosta färdigcentrifugerade urinprov

Människor & möten | Rickard Fuchs har varit både läkare och författare i många år. Nu återpubliceras hans bok »Visst är Ni Sjuk!«, tillsammans med den nyare boken »Deppig? 50 ovanliga (men bra!) råd till deppiga«, lagom för att fira de 40 år som gått sedan första succéboken skrevs. () 30 MAJ 2016

Val av suturmaterial kan påverka resultatet av framfallskirurgi

Nya rön | Långsamt absorberande suturmaterial gav mindre risk för symtomgivande recidiv och högre patientnöjdhet efter främre kolporafi än snabbt absorberande sutur, enligt en ny svensk studie. Valet av suturmaterial påverkade inte utfallet vid bakre kolporafi. () 30 MAJ 2016

Inte ovanligt med hjärtinfarkt utan kranskärls-förträngningar

Kommentaren | Prevalensen av hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngningar är 6–8 procent av alla hjärtinfarkter. Förutom kranskärlsröntgen är magnet­kameraundersökning av hjärtat den viktigaste undersökningen. Tillståndet bör i möjligaste mån behandlas utifrån orsak, men det föreligger stora kunskapsluckor kring behandling av framför allt takotsubo-kardiomyopati. () 30 MAJ 2016

Bygga bort själva verksamheten

Debatt | Det verkar vara en obalans mellan allt byggande och satsningar på själva verksamheten. Någon måste ju ändå bota, lindra eller trösta, skriver Ingmar Fagerlund.  (1 kommentar) 30 MAJ 2016

Operationspersonal på NÄL drabbade av luftvägsproblem

Nyheter | Ännu är det oklart vad som orsakade att 17 anställda på operationsavdelningen på Norra Älvsborgs länssjukhus i Trollhättan blev akut sjuka och fick andningsproblem den 24 maj. En mängd åtgärder har vidtagits för att undersöka orsakerna. Arbetsgivaren tar händelsen på stort allvar, enligt Emelie Hultberg, Nordvästra Götalands läkarförening. () 27 MAJ 2016

Unga läkare missnöjda med IT

Nyheter | Unga läkare är positiva till ny teknik och vill arbeta med digitala verktyg. De är däremot missnöjda med den IT-miljö de möter i sitt arbete inom vården. Det visar en undersökning som Sveriges yngre läkares förening gjort tillsammans med mjukvaruföretaget Tieto. (1 kommentar) 27 MAJ 2016

Biobankslagen ska ses över

Nyheter | En särskild utredare har fått i uppdrag att lämna förslag på hur biobankslagen kan göras mer ändamålsenlig. Bland annat ska utredaren se över de snäva tidsgränserna, som leder till onödig administration i vården. () 27 MAJ 2016

Annonser
Annons Annons
Annons Annons