Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DU9E Lakartidningen.se 2016-01-15

HPV-screening – viktigt steg framåt som måste tas fullt ut

Maria Fröberg, ST-läkare i allmänmedicin, med dr, Gustavsbergs vårdcentral; institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, enheten för allmänmedicin, Karolinska institutet

Ellinor Östensson, folkhälsovetare, med dr, institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet

Susanna Alder, AT-läkare, doktorand, Danderyds sjukhus

Sonia Andersson, professor, överläkare, kvinnokliniken, Karolinska universitetssjukhuset Solna; de två sistnämnda institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet

Tack för repliken från sakkunniga [1] på vår artikel om HPV-screening i LT 49/2015 [2]. De nya riktlinjerna tar dock för liten hänsyn till HPV-testets potential att identifiera kvinnor med risk för cervixcancer (HPV-positiva). De europeiska riktlinjerna är högst aktuella och grundas på adekvat analys [3]. Referenslitteraturen för svenska och europeiska riktlinjer är till stor del lika och riktlinjerna bör därför vara mer harmoniserade.

Skyddseffekten av HPV-screening mot cervixcancer kvarstår i minst 8 år, förutsatt att HPV-positiva följs upp på ett adekvat sätt [4]. Precancerösa förändringar upptäcks på ett tidigare stadium med HPV-screening [5]. Bland kvinnor med negativt screeningtest är risken för precancerösa förändringar och cervixcancer på samma nivå ungefär fem år efter ett negativt HPV-test som tre år efter ett negativt cytologiprov [4, 5]. Dessa tidsbegrepp bör inte blandas ihop.

Skydd mot cancer prioriteras inte bort till förmån för kostnadsbesparing genom utglesade screeningintervall. HPV-screening med 5-åriga intervall har inte analyserats trots att detta borde vara högst relevant för att uppnå god balans mellan nytta och risk för överdiagnostik och överbehandling [3]. I stället jämfördes screening med cytologi respektive HPV-test med 3-årsintervall mellan 30–49 år [6]. Underlag saknas alltså för att hävda att 5-årsintervaller inte skulle uppnå likvärdiga eller större hälsovinster och minskade kostnader för samhället.

Rekommendationen om 3 års väntetid för omtestning av HPV-positiva men cytologinegativa motiveras med att det finns data från prövningar där det visats att skyddet vid normal cytologi är lika bra som vid negativ HPV i tre års tid [1]. Logiken brister då cytologinegativa i detta sammanhang inte var HPV-positiva i större utsträckning än en genomsnittlig grupp kvinnor med normal cytologi [4]. HPV-positiva kvinnor med normal cytologi har en annan riskprofil [7].

Beträffande kvinnor som HPV-testas med positivt utfall för första gången 2017 finns ingen vetskap om infektionens varaktighet. Vid 32 års ålder påbörjas HPV-screening, och cancerincidensen når sin kulmen vid 35 år [8]. Med 3 års väntetid för uppföljning begränsas vinsten av HPV-screening för kvinnor i denna åldersgrupp. Dessutom har adenokarcinom i cervix inte kunnat förebyggas väl med cytologi [9]. HPV-screening ger ett betydligt bättre skydd mot denna cancerform [4]. Detta illustreras av att HPV 16 och 18 i stor utsträckning kan detekteras i normala cytologiska prov 14 år innan diagnosen ställs [10]. Vidare har cytologi låg sensitivitet bland kvinnor över 50 års ålder [11], vilket gör en lång uppföljningstid riskabel.

Det finns alltså flera skäl att ta större hänsyn till HPV-testresultat [12]. Även ett mindre antal fall av cervixcancer som kan förebyggas genom en mer skyndsam uppföljning måste vara en prioriterad fråga. Säkerhetsaspekten borde väga tyngre, och motivera en ändring av riktlinjerna så att HPV-positiva med normal cytologi följs upp tidigare än efter 3 år. Efter 1 år förutspås ungefär hälften av HPV-infektionerna vara utläkta [3].

Det vetenskapliga stödet för dubbeltestning av 41-åriga kvinnor är tveksamt [4]. Sakkunniga skriver att det finns risk för oförutsedda problem utan vidare beskrivning om på vilket sätt dubbeltestning i just denna åldersgrupp ska kunna motverka problemen [1].

Sakkunniga hävdar också att HPV-testning ger en ökad risk för främst psykologiska biverkningar utan att definiera vad som avses [12]. Då det saknas evidens för psykologiska biverkningar av HPV-testning utgår vi från att de menar oro som kan uppkomma av information om resultatet. Oro kan motverkas av korrekt information, vilket på sikt leder till ökad kunskap om HPV och bättre möjligheter att påverka den egna hälsan.   

Till dess att metoder som mer specifikt kan förutspå cancerutveckling finner sin plats inom screeningen anser vi att omtestning av HPV-positiva med normal cytologi inte bör dröja mer än 1–2 år. Denna säkerhetsåtgärd är mer betydelsefull än att screena alla kvinnor vart tredje år och dubbeltesta 41-åriga kvinnor.

Referenser

  1. Strander B DJ, Adolfsson J, Larsson LT. Sakkunniga: God evidens för screeningrekommendationer. Läkartidningen. 2015;112:DT4P.
  2. Maria Fröberg M, Östensson E, Adler S. Riktlinjer för HPV-screening bör omprövas. Läkartidningen. 2015;112:DTCA.
  3. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Second edition – Supplements. Luxemburg: Europeiska unionen; 2015.
  4. Ronco G, Dillner J, Elfström KM, et al. Efficacy of HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomised controlled trials. Lancet. 2014;383(9916):524-32.
  5. Elfström KM, Smelöv V, Johansson ALV, et al. Long term duration of protective effect for HPV negative women: follow-up of primary HPV screening randomised controlled trial. BMJ. 2014;348:g130.
  6. Värdet av populationsbaserad screening för livmoderhalscancer Hälsoekonomisk analys av HPV-test och cytologi. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015.
  7. Elfgren K, Rylander E, Rådberg T, et al. Colposcopic and histopathologic evaluation of women participating in population-based screening for human papillomavirus deoxyribonucleic acid persistence. Am J Obstet Gynecol. 2005;193(3 Pt 1):650-7.
  8. Engholm G, Ferlay J, Christensen N, et al. NORDCAN: Cancer incidence, mortality, prevalence and survival in the Nordic Countries, version 7.1. 9 jul 2015.
  9. Andrae B, Kemetli L, Sparen P, et al. Screening-preventable cervical cancer risks: evidence from a nationwide audit in Sweden. J Natl Cancer Inst. 2008;100(9):622-9.
  10. Dahlström LA, Ylitalo N, Sundström K, et al. Prospective study of human papillomavirus and risk of cervical adenocarcinoma. Int J Cancer. 2010;127(8):1923-30.
  11. Gyllensten U, Lindell M, Gustafsson I, et al. HPV test shows low sensitivity of Pap screen in older women. Lancet Oncol. 2010;11(6):509-10.
  12. Screening för livmoderhalscancer. Rekommendation och bedömningsunderlag 2015. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Artikelnr 2015-6-39.

Kommentera

Kommentera

Psykiatriska kliniker brister vid bältning

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har nyligen konstaterat brister vid tre psykiatriska kliniker i ärenden som rör fastspänning med bälte. I ett fall spändes patienten fast i drygt åtta dygn utan att förnyade bedömningar gjordes inom gränsen på fyra timmar. () 26 AUG 2016

Nya råd ska förebygga kikhosta

Nyheter | Tre nya rekommendationer från Folkhälsomyndigheten till hälso- och sjukvården ska stärka åtgärderna mot kikhosta och förebygga svåra fall bland spädbarn. () 26 AUG 2016

bild

Ny plan mot narkotikadödlighet

Nyheter | Socialstyrelsen ska föreslå en åtgärdsplan med inriktning att motverka narkotikarelaterad dödlighet. () 26 AUG 2016

Kalcium kan öka risk för demens

Nya rön | Kvinnor som behandlades med kalciumtillskott hade dubbelt så hög risk att utveckla demens, jämfört med kvinnor som inte tog kalciumtillskott, enligt en studie i Neurology. () 26 AUG 2016

bild

Missbruk, arbete, övergrepp – och vård – i »en av årets viktigaste böcker«

Recension | Novellsamlingen »Handbok för städerskor« är sjukvårdsaktuell skönlitteratur även i Sverige, trots att berättelserna utspelar sig i Amerika ett antal år tillbaka i tiden. Påpekar recensenten. () 26 AUG 2016

Proposition om donation på väg

Nyheter | En proposition om organdonation planeras att överlämnas till riksdagen under 2017. Det säger sjukvårdsminister Gabriel Wikström i sitt svar på en skriftlig fråga från Johan Hultberg (M). () 26 AUG 2016

Ännu ett visslarpris till KI-läkarna

Nyheter | De fyra läkare som anmälde kirurgen Paolo Macchiarini för forskningsfusk har fått ett pris för sitt agerande som visselblåsare av Svensk kirurgisk förening. (2 kommentarer) 25 AUG 2016

bild

Hela musiken kräver hela hjärnan

Recension | I boken »Hemisfärernas musik« får läsaren en redovisning av neuroforskning om musik och de delvis motsägelsefulla slutsatserna som olika studier kommer fram till Författaren är en både kliniskt och akademiskt verksam neurolog men också en välutbildad amatörmusiker. »Hela musiken kräver hela hjärnan« är en av insikterna han förmedlar. () 25 AUG 2016

bild

Apropå! Psykologer bör kunna sköta sjukskrivningar

Debatt | Bedömning av arbetsförmåga – och därmed sjukskrivningar av patienter med psykisk ohälsa utan farmakologisk behandling – bör kunna delegeras till psykologer och psykoterapeuter, skriver blivande allmänläkaren Faraidoun Moradi. (8 kommentarer) 25 AUG 2016

bild

Välskriven lärobok anpassad för svensk sjukvård

Recension | Läroboken »Gastroenterologi och hepatologi« är kortfattad men anpassad till den svenska hälso- och sjukvården. Väl värd att läsas av studenter och yngre läkare, skriver Läkartidningens anmälare.  () 25 AUG 2016

Avloppsvatten ska renas från rester av läkemedel med hjälp av enzymer

Nyheter | Akademiska sjukhuset i Uppsala blir först i världen att testa enzymrening av avloppsvatten i verklig miljö. () 25 AUG 2016

Oro inför skånskt hyrläkarstopp

Nyheter | Skånes psykiatri präglas redan av personalbrist, överbelastning och uppgivenhet. Och tidpunkten för hyrläkarstoppet är olämplig, det menar skyddsombudet Louise Lundberg. (1 kommentar) 24 AUG 2016

IVO kritiserar uteblivet ultraljud

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar en förlossningsläkare som inte genomförde ett vaginalt ultraljud vid en planerad kontroll. Detta trots att undersökningen inte hade påverkat det senare förloppet. (1 kommentar) 24 AUG 2016

Nu är det tid för socialmedicinen

Nyheter | Läkarförbundets folkhälsopolitiska program efterlyser en satsning på socialmedicin, och regeringens prioritering av jämlik hälsa medför också att det behövs fler socialmedicinare. Men samtidigt är antalet aktiva socialmedicinare i Sverige färre än på mycket länge. (1 kommentar) 24 AUG 2016

Den gömda Kennedydottern och synen på funktionsnedsättningar

Kultur | Rosemary Kennedy, syster till president John F Kennedy, hade ett lätt begåvningshandikapp som hennes högpresterande, inflytelserika familj gjorde sitt yttersta för att dölja för omvärlden. En biografi över Rosemary berättar om ett liv i skymundan, försvårat av upprepade övergrepp på initiativ av familjens »friska« medlemmar. () 24 AUG 2016

»Underkänt för Sverige« med endast åtta ST-platser i landet

Nyheter | Landstingen har misslyckats med att utbilda specialister i socialmedicin. Därför behöver staten gå in med starkare styrning. Det säger Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren. () 24 AUG 2016

Jobb i fokus

134 lediga jobb på

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons Annons