Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DU9E Lakartidningen.se 2016-01-15

HPV-screening – viktigt steg framåt som måste tas fullt ut

Maria Fröberg, ST-läkare i allmänmedicin, med dr, Gustavsbergs vårdcentral; institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, enheten för allmänmedicin, Karolinska institutet

Ellinor Östensson, folkhälsovetare, med dr, institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet

Susanna Alder, AT-läkare, doktorand, Danderyds sjukhus

Sonia Andersson, professor, överläkare, kvinnokliniken, Karolinska universitetssjukhuset Solna; de två sistnämnda institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet

Tack för repliken från sakkunniga [1] på vår artikel om HPV-screening i LT 49/2015 [2]. De nya riktlinjerna tar dock för liten hänsyn till HPV-testets potential att identifiera kvinnor med risk för cervixcancer (HPV-positiva). De europeiska riktlinjerna är högst aktuella och grundas på adekvat analys [3]. Referenslitteraturen för svenska och europeiska riktlinjer är till stor del lika och riktlinjerna bör därför vara mer harmoniserade.

Skyddseffekten av HPV-screening mot cervixcancer kvarstår i minst 8 år, förutsatt att HPV-positiva följs upp på ett adekvat sätt [4]. Precancerösa förändringar upptäcks på ett tidigare stadium med HPV-screening [5]. Bland kvinnor med negativt screeningtest är risken för precancerösa förändringar och cervixcancer på samma nivå ungefär fem år efter ett negativt HPV-test som tre år efter ett negativt cytologiprov [4, 5]. Dessa tidsbegrepp bör inte blandas ihop.

Skydd mot cancer prioriteras inte bort till förmån för kostnadsbesparing genom utglesade screeningintervall. HPV-screening med 5-åriga intervall har inte analyserats trots att detta borde vara högst relevant för att uppnå god balans mellan nytta och risk för överdiagnostik och överbehandling [3]. I stället jämfördes screening med cytologi respektive HPV-test med 3-årsintervall mellan 30–49 år [6]. Underlag saknas alltså för att hävda att 5-årsintervaller inte skulle uppnå likvärdiga eller större hälsovinster och minskade kostnader för samhället.

Rekommendationen om 3 års väntetid för omtestning av HPV-positiva men cytologinegativa motiveras med att det finns data från prövningar där det visats att skyddet vid normal cytologi är lika bra som vid negativ HPV i tre års tid [1]. Logiken brister då cytologinegativa i detta sammanhang inte var HPV-positiva i större utsträckning än en genomsnittlig grupp kvinnor med normal cytologi [4]. HPV-positiva kvinnor med normal cytologi har en annan riskprofil [7].

Beträffande kvinnor som HPV-testas med positivt utfall för första gången 2017 finns ingen vetskap om infektionens varaktighet. Vid 32 års ålder påbörjas HPV-screening, och cancerincidensen når sin kulmen vid 35 år [8]. Med 3 års väntetid för uppföljning begränsas vinsten av HPV-screening för kvinnor i denna åldersgrupp. Dessutom har adenokarcinom i cervix inte kunnat förebyggas väl med cytologi [9]. HPV-screening ger ett betydligt bättre skydd mot denna cancerform [4]. Detta illustreras av att HPV 16 och 18 i stor utsträckning kan detekteras i normala cytologiska prov 14 år innan diagnosen ställs [10]. Vidare har cytologi låg sensitivitet bland kvinnor över 50 års ålder [11], vilket gör en lång uppföljningstid riskabel.

Det finns alltså flera skäl att ta större hänsyn till HPV-testresultat [12]. Även ett mindre antal fall av cervixcancer som kan förebyggas genom en mer skyndsam uppföljning måste vara en prioriterad fråga. Säkerhetsaspekten borde väga tyngre, och motivera en ändring av riktlinjerna så att HPV-positiva med normal cytologi följs upp tidigare än efter 3 år. Efter 1 år förutspås ungefär hälften av HPV-infektionerna vara utläkta [3].

Det vetenskapliga stödet för dubbeltestning av 41-åriga kvinnor är tveksamt [4]. Sakkunniga skriver att det finns risk för oförutsedda problem utan vidare beskrivning om på vilket sätt dubbeltestning i just denna åldersgrupp ska kunna motverka problemen [1].

Sakkunniga hävdar också att HPV-testning ger en ökad risk för främst psykologiska biverkningar utan att definiera vad som avses [12]. Då det saknas evidens för psykologiska biverkningar av HPV-testning utgår vi från att de menar oro som kan uppkomma av information om resultatet. Oro kan motverkas av korrekt information, vilket på sikt leder till ökad kunskap om HPV och bättre möjligheter att påverka den egna hälsan.   

Till dess att metoder som mer specifikt kan förutspå cancerutveckling finner sin plats inom screeningen anser vi att omtestning av HPV-positiva med normal cytologi inte bör dröja mer än 1–2 år. Denna säkerhetsåtgärd är mer betydelsefull än att screena alla kvinnor vart tredje år och dubbeltesta 41-åriga kvinnor.

Referenser

  1. Strander B DJ, Adolfsson J, Larsson LT. Sakkunniga: God evidens för screeningrekommendationer. Läkartidningen. 2015;112:DT4P.
  2. Maria Fröberg M, Östensson E, Adler S. Riktlinjer för HPV-screening bör omprövas. Läkartidningen. 2015;112:DTCA.
  3. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Second edition – Supplements. Luxemburg: Europeiska unionen; 2015.
  4. Ronco G, Dillner J, Elfström KM, et al. Efficacy of HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomised controlled trials. Lancet. 2014;383(9916):524-32.
  5. Elfström KM, Smelöv V, Johansson ALV, et al. Long term duration of protective effect for HPV negative women: follow-up of primary HPV screening randomised controlled trial. BMJ. 2014;348:g130.
  6. Värdet av populationsbaserad screening för livmoderhalscancer Hälsoekonomisk analys av HPV-test och cytologi. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015.
  7. Elfgren K, Rylander E, Rådberg T, et al. Colposcopic and histopathologic evaluation of women participating in population-based screening for human papillomavirus deoxyribonucleic acid persistence. Am J Obstet Gynecol. 2005;193(3 Pt 1):650-7.
  8. Engholm G, Ferlay J, Christensen N, et al. NORDCAN: Cancer incidence, mortality, prevalence and survival in the Nordic Countries, version 7.1. 9 jul 2015.
  9. Andrae B, Kemetli L, Sparen P, et al. Screening-preventable cervical cancer risks: evidence from a nationwide audit in Sweden. J Natl Cancer Inst. 2008;100(9):622-9.
  10. Dahlström LA, Ylitalo N, Sundström K, et al. Prospective study of human papillomavirus and risk of cervical adenocarcinoma. Int J Cancer. 2010;127(8):1923-30.
  11. Gyllensten U, Lindell M, Gustafsson I, et al. HPV test shows low sensitivity of Pap screen in older women. Lancet Oncol. 2010;11(6):509-10.
  12. Screening för livmoderhalscancer. Rekommendation och bedömningsunderlag 2015. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Artikelnr 2015-6-39.

Kommentera

Kommentera

Antroposofiska medel blir kvar under flera år

Nyheter | Det blir ingen särreglering för de antroposofiska läkemedlen. I stället får tillverkarna fem år på sig att registrera läkemedlen på sedvanligt sätt. () 30 JUN 2016

Skolläkaren överklagar sin dom

Nyheter | Skolläkaren i Falun, som dömdes till fyra års fängelse för bland annat grovt barnpornografibrott, kränkande fotografering och sexuellt utnyttjande överklagar stora delar av domen till Svea hovrätt. De återstående gärningarna är värda högst åtta månaders fängelse enligt överklagandet. () 30 JUN 2016

Annons Annons

Tre nya regioner föreslås 2019

Nyheter | En Norrlandsregion, en Svealandsregion och ett utvidgat Västra Götaland kan bli verklighet om några år. Det bedömer den så kallade indelningskommittén. () 30 JUN 2016

bild

Vidarkliniken kan bli av med vårdavtal

Nyheter | Den antroposofiska Vidarkliniken i Järna kan komma att förlora sitt avtal med Stockholms läns landsting. Det uppger Ekot i Sveriges Radio. Landstingsrådet Anna Starbrink (bilden) är kritisk till kliniken. () 30 JUN 2016

Universitet ska ge fler utbildning

Nyheter | Lunds universitet och Umeå universitet har i dag fått i uppdrag av regeringen att bygga upp en kompletterande utbildning för personer med avslutad utländsk läkarutbildning.  () 30 JUN 2016

bild

Svårare anmäla fel förskrivning

Nyheter | Apotekspersonalen upplever sig mer hindrad att anmäla överförskrivning i dag än för två år sedan. Det skriver IVO, Inspektionen för vård och omsorg, på sin hemsida. () 30 JUN 2016

Macchiarini-metoden överges

Nyheter | Det företag som tillverkade Paolo Macchiarinis syntetiska luftstrupar har övergivit metoden och lanserar nu »andra generationens« syntetiska strupar, som bara ska sitta inne under en kortare tid. () 29 JUN 2016

bild

Läkarföreningen
på Karolinska oroas
av långa vårdköer

Nyheter | Köerna till neurokirurgiska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset är en försmak av Framtidens hälso- och sjukvård, en omorganisation av vården i Stockholm. Det menar läkarföreningen med ordförande Yvonne Dellmark och pekar på en rad problem som måste lösas i hela länet. () 29 JUN 2016

Gonorré och syfilis ökar kraftigt

Nyheter | Antalet inrapporterade fall av gonorré och syfilis ökade kraftigt under 2015, enligt statistik från Folkhälsomyndigheten. () 29 JUN 2016

bild

Stärkt evidens finns nu för interventionell smärtbehandling

Debatt | Smärta är en av våra största folksjukdomar och kostar samhället 87,5 miljarder kronor årligen. Det är dags att börja utreda och behandla patienter interventionellt som i resten av den utvecklade världen, skriver Johan Hambraeus. (1 kommentar) 29 JUN 2016

Gentest för Lynch syndrom ett billigt sätt att förebygga cancer

Nyheter | Ett gentest för Lynch syndrom av den som får tjocktarmscancer före 50 års ålder är en låg kostnad för att förebygga cancer hos nära släktingar, skriver SBU. () 29 JUN 2016

Nu kommer patienten via video

Nyheter | På avtalad tid klockan nio dyker en man upp i fönstret på min datorskärm och läkarbesöket börjar. Jag sitter hemma i soffan och träffar verksamhetschef Kjell Andersson på Råcksta Vällingby vårdcentral via videolänk. Allt fler vårdcentraler erbjuder virtuella besök. Men det är bara en av flera möjligheter som »andra generationens telemedicin« öppnar, menar primärvårdsläkare som Läkartidningen har talat med. (2 kommentarer) 28 JUN 2016

Cancervård koncentreras mer

Nyheter | Samtliga inblandade landsting och regioner väljer att följa RCC:s rekommendationer om att koncentrera ytterligare sex åtgärder inom cancervården till ett fåtal platser i landet. (1 kommentar) 28 JUN 2016

»Jag älskar landstingskaffe
i farten, sparkcykelfärder genom kulvertar...«

Krönika | Man älskar sitt jobb, sjukhusen, patienterna, och allt som läkaryrket bjuder på. Man jobbar konstant för att lära sig mer. Men att lära sig konsten att ta ledigt ibland är ändå den viktigaste kompetensutveckling man kan ägna sig åt. Nyblivna underläkaren Ulrika Nettelblads krönika förklarar. () 28 JUN 2016

Smärtlindring vid förlossning

Medicinens ABC | Förlossningssmärta skattas högre än flera svåra smärttillstånd, och förlossningssmärta har en rad negativa konsekvenser förutom det lidande det orsakar den födande. I en ABC-artikel beskrivs såväl farmakologiska som icke-farmakologiska metoder för smärtlindring vid förlossning. () 28 JUN 2016

Fem frågor till Maria Lengquist

Författarintervjun | Maria Lengquist har tillsammans med kollegor skrivit en ABC-artikel om smärtlindring vid vaginal förlossning. () 28 JUN 2016

Jobb i fokus

137 lediga jobb på

Annons
Annons Annons
Annons Annons Annons Annons