Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DU9E Lakartidningen.se 2016-01-15

HPV-screening – viktigt steg framåt som måste tas fullt ut

Maria Fröberg, ST-läkare i allmänmedicin, med dr, Gustavsbergs vårdcentral; institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, enheten för allmänmedicin, Karolinska institutet

Ellinor Östensson, folkhälsovetare, med dr, institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet

Susanna Alder, AT-läkare, doktorand, Danderyds sjukhus

Sonia Andersson, professor, överläkare, kvinnokliniken, Karolinska universitetssjukhuset Solna; de två sistnämnda institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet

Tack för repliken från sakkunniga [1] på vår artikel om HPV-screening i LT 49/2015 [2]. De nya riktlinjerna tar dock för liten hänsyn till HPV-testets potential att identifiera kvinnor med risk för cervixcancer (HPV-positiva). De europeiska riktlinjerna är högst aktuella och grundas på adekvat analys [3]. Referenslitteraturen för svenska och europeiska riktlinjer är till stor del lika och riktlinjerna bör därför vara mer harmoniserade.

Skyddseffekten av HPV-screening mot cervixcancer kvarstår i minst 8 år, förutsatt att HPV-positiva följs upp på ett adekvat sätt [4]. Precancerösa förändringar upptäcks på ett tidigare stadium med HPV-screening [5]. Bland kvinnor med negativt screeningtest är risken för precancerösa förändringar och cervixcancer på samma nivå ungefär fem år efter ett negativt HPV-test som tre år efter ett negativt cytologiprov [4, 5]. Dessa tidsbegrepp bör inte blandas ihop.

Skydd mot cancer prioriteras inte bort till förmån för kostnadsbesparing genom utglesade screeningintervall. HPV-screening med 5-åriga intervall har inte analyserats trots att detta borde vara högst relevant för att uppnå god balans mellan nytta och risk för överdiagnostik och överbehandling [3]. I stället jämfördes screening med cytologi respektive HPV-test med 3-årsintervall mellan 30–49 år [6]. Underlag saknas alltså för att hävda att 5-årsintervaller inte skulle uppnå likvärdiga eller större hälsovinster och minskade kostnader för samhället.

Rekommendationen om 3 års väntetid för omtestning av HPV-positiva men cytologinegativa motiveras med att det finns data från prövningar där det visats att skyddet vid normal cytologi är lika bra som vid negativ HPV i tre års tid [1]. Logiken brister då cytologinegativa i detta sammanhang inte var HPV-positiva i större utsträckning än en genomsnittlig grupp kvinnor med normal cytologi [4]. HPV-positiva kvinnor med normal cytologi har en annan riskprofil [7].

Beträffande kvinnor som HPV-testas med positivt utfall för första gången 2017 finns ingen vetskap om infektionens varaktighet. Vid 32 års ålder påbörjas HPV-screening, och cancerincidensen når sin kulmen vid 35 år [8]. Med 3 års väntetid för uppföljning begränsas vinsten av HPV-screening för kvinnor i denna åldersgrupp. Dessutom har adenokarcinom i cervix inte kunnat förebyggas väl med cytologi [9]. HPV-screening ger ett betydligt bättre skydd mot denna cancerform [4]. Detta illustreras av att HPV 16 och 18 i stor utsträckning kan detekteras i normala cytologiska prov 14 år innan diagnosen ställs [10]. Vidare har cytologi låg sensitivitet bland kvinnor över 50 års ålder [11], vilket gör en lång uppföljningstid riskabel.

Det finns alltså flera skäl att ta större hänsyn till HPV-testresultat [12]. Även ett mindre antal fall av cervixcancer som kan förebyggas genom en mer skyndsam uppföljning måste vara en prioriterad fråga. Säkerhetsaspekten borde väga tyngre, och motivera en ändring av riktlinjerna så att HPV-positiva med normal cytologi följs upp tidigare än efter 3 år. Efter 1 år förutspås ungefär hälften av HPV-infektionerna vara utläkta [3].

Det vetenskapliga stödet för dubbeltestning av 41-åriga kvinnor är tveksamt [4]. Sakkunniga skriver att det finns risk för oförutsedda problem utan vidare beskrivning om på vilket sätt dubbeltestning i just denna åldersgrupp ska kunna motverka problemen [1].

Sakkunniga hävdar också att HPV-testning ger en ökad risk för främst psykologiska biverkningar utan att definiera vad som avses [12]. Då det saknas evidens för psykologiska biverkningar av HPV-testning utgår vi från att de menar oro som kan uppkomma av information om resultatet. Oro kan motverkas av korrekt information, vilket på sikt leder till ökad kunskap om HPV och bättre möjligheter att påverka den egna hälsan.   

Till dess att metoder som mer specifikt kan förutspå cancerutveckling finner sin plats inom screeningen anser vi att omtestning av HPV-positiva med normal cytologi inte bör dröja mer än 1–2 år. Denna säkerhetsåtgärd är mer betydelsefull än att screena alla kvinnor vart tredje år och dubbeltesta 41-åriga kvinnor.

Referenser

  1. Strander B DJ, Adolfsson J, Larsson LT. Sakkunniga: God evidens för screeningrekommendationer. Läkartidningen. 2015;112:DT4P.
  2. Maria Fröberg M, Östensson E, Adler S. Riktlinjer för HPV-screening bör omprövas. Läkartidningen. 2015;112:DTCA.
  3. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Second edition – Supplements. Luxemburg: Europeiska unionen; 2015.
  4. Ronco G, Dillner J, Elfström KM, et al. Efficacy of HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomised controlled trials. Lancet. 2014;383(9916):524-32.
  5. Elfström KM, Smelöv V, Johansson ALV, et al. Long term duration of protective effect for HPV negative women: follow-up of primary HPV screening randomised controlled trial. BMJ. 2014;348:g130.
  6. Värdet av populationsbaserad screening för livmoderhalscancer Hälsoekonomisk analys av HPV-test och cytologi. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015.
  7. Elfgren K, Rylander E, Rådberg T, et al. Colposcopic and histopathologic evaluation of women participating in population-based screening for human papillomavirus deoxyribonucleic acid persistence. Am J Obstet Gynecol. 2005;193(3 Pt 1):650-7.
  8. Engholm G, Ferlay J, Christensen N, et al. NORDCAN: Cancer incidence, mortality, prevalence and survival in the Nordic Countries, version 7.1. 9 jul 2015.
  9. Andrae B, Kemetli L, Sparen P, et al. Screening-preventable cervical cancer risks: evidence from a nationwide audit in Sweden. J Natl Cancer Inst. 2008;100(9):622-9.
  10. Dahlström LA, Ylitalo N, Sundström K, et al. Prospective study of human papillomavirus and risk of cervical adenocarcinoma. Int J Cancer. 2010;127(8):1923-30.
  11. Gyllensten U, Lindell M, Gustafsson I, et al. HPV test shows low sensitivity of Pap screen in older women. Lancet Oncol. 2010;11(6):509-10.
  12. Screening för livmoderhalscancer. Rekommendation och bedömningsunderlag 2015. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Artikelnr 2015-6-39.

Kommentera

Kommentera
bild

Läkarförbundet på Pride: Både utbildning och attityder bör ändras

Nyheter | Läkarkåren har dålig kunskap om hbtq-personers liv och leverne. Men enbart utbildning räcker inte för ett bättre bemötande. Även attityderna måste förändras. Det konstaterade panelen på Läkarförbundets seminarium på Stockholm Pride i går. () 29 JUL 2016

Förbundet positivt till att ge IVF-behandling vid fler vårdenheter

Nyheter | Läkarförbundet ställer sig bakom Socialstyrelsens förslag om att assisterad befruktning utanför kroppen med donerade könsceller ska kunna utföras vid andra vårdenheter än universitetssjukhusen. () 29 JUL 2016

Annons Annons

Svenskarnas sexvanor studeras

Nyheter | Svenskarnas sexvanor ska kartläggas för att förbättra förutsättningarna för ett effektivt folkhälsoarbete. Det meddelade regeringen i dag. () 29 JUL 2016

Myndigheter ska hitta former för samverkan om bemanning

Nyheter | Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet ska på uppdrag av regeringen föreslå hur utbildningsväsendet och vårdens olika aktörer ska samverka för att trygga kompetensförsörjningen i vården. () 29 JUL 2016

bild

Baljväxt orsakar förgiftning med antikolinergt syndrom

Fallbeskrivning | En tidigare frisk man inkom med misstänkt stroke till Skånes universitetssjukhus i Malmö. Patienten visade sig ha ätit av dåligt preparerade lupinfrön och hade symtom överensstämmande med ett antikolinergt syndrom.  () 29 JUL 2016

Behovet av introduktion till ST utreds som del i läkarutbildning

Nyheter | Professor Jens Schollin ska på regeringens uppdrag analysera behovet av att införa en obligatorisk introduktion innan läkares specialiseringstjänstgöring. Något som välkomnas av Läkarförbundet. (2 kommentarer) 28 JUL 2016

bild

Landsomfattande demonstrationer planeras mot en försämrad vård

Nyheter | Den 4 september arrangeras aktiviteter och demonstrationer över hela landet för att protestera mot försämringarna inom vården. Protesterna är ett privat initiativ från tre sjuksköterskor och går under parollen »Slut på rean – en annan vård är möjlig«. (4 kommentarer) 28 JUL 2016

Tre substanser narkotikaklassas

Nyheter | Tiletamin, som liknar ketamin, samt bensodiazepinerna Nifoxipam och 3-hydroxifenazepam klassas som narkotika från och med den 6 september. Det beslutade regeringen i dag, efter rekommendation från Läkemedelsverket. () 28 JUL 2016

bild

Läkaren Gunhild Stordalen bland de mest lyssnade sommarpratarna

Nyheter | Av årets sommarpratare hittills är det läkaren och miljöaktivisten Gunhild Stordalen som har fått flest lyssnare via efterhandslyssning på webben, enligt Sveriges radios mätning. () 28 JUL 2016

Kardiella förändringar vanliga hos barn med njursjukdom

Nya rön | Kardiella förändringar är vanliga hos barn med kronisk njursjukdom, och de kan kvarstå efter njurtransplantation, visar en avhandling. Strikt blodtryckskontroll med målblodtryck vid 50:e percentilen bör eftersträvas. () 28 JUL 2016

Liraglutid minskade mortalitet i högriskgrupp av typ 2-diabetiker

Nya rön | I en patientgrupp med typ 2-diabetes och hög risk för kardiovaskulära händelser minskade injektionsbehandling med GLP-1-analogen liraglutid både kardiovaskulärt relaterade dödsfall och totalmortalitet jämfört med placebo. () 27 JUL 2016

Depression, höft-fraktur och låg muskelstyrka före parkinsondebut

Nya rön | Den absoluta risken för Parkinsons sjukdom var 1,1 procent hos personer med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada, visar en ny avhandling. Män med Parkinsons sjukdom hade i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. Det handlar om subtila, men signifikanta, skillnader. (1 kommentar) 27 JUL 2016

»Hitintills förskonad ... blir jag plötsligt Anhörig Till Någon Som Är Svårt Sjuk.«

Krönika | En ytterst ovanlig diagnos, utan bot eller behandling, med snabb progress och dödlig utgång – ingenting ovanligt för en kliniskt arbetande doktor. Ovanligt blir det först när den som får diagnosen inte är ens patient, utan en anhörig remitterad till andra specialister. (3 kommentarer) 27 JUL 2016

Fyndplatsundersökning behövs vid plötslig död hos spädbarn

Debatt | Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid att ytterligare utveckla detta arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när ett spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfattare i en debattartikel. () 27 JUL 2016

Kvinnor med urinvägsinfektion i barndomen följdes upp

Nya rön | Bevakning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör övervägas hos kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Det är en slutsats av en långtidsuppföljning av kvinnor med urinvägsinfektioner i barndomen. () 27 JUL 2016

Wikström svarar läkare

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. (2 kommentarer) 26 JUL 2016