Vi hade hoppats på en saklig diskussion av ett problem som kan motivera förändringar av screening- och/eller behandlingspolicy gällande bröstcancer. Vi är därför förvånade över de oklara och på en del punkter felaktiga påståendena i László Tabárs kommentar (Läkartidningen 23 dec 2015) [1] till vår artikel  (LT 47/2015) om problemet med överdiagnostik vid bröstcancerscreening [2].

Vi förstår inte hur mortalitetsminskningen i en randomiserad studie som Malmöstudien har något samband med överdiagnostik, vilket är ett av László Tabárs huvudargument. En eventuell överdiagnostik existerar oberoende av interventionens effekt på bröstcancerdödligheten. Att påstå att mortalitetsminskningen uteblev i Malmöstudien även vid den senaste uppföljningen är direkt felaktigt då den uppgick till 19 procent [3]. Den senaste uppföljningen publicerades för övrigt 2002 [4] och visade även den 19 procents mortalitetsminskning. 

László Tabár menar vidare att vårt påstående att det säkraste underlaget för bedömning av överdiagnostik är en randomiserad studie med lång uppföljning i vilken kontrollgruppen inte bjudits in till screening är »vilseledande och osant« och hänvisar till Njor et al [5] som har definierat vissa förutsättningar för en korrekt uppskattning av överdiagnostik i en randomiserad studie.

Deras första förutsättning lyder: »We agree that, in order to estimate over-diagnosis, the study group should not be screened after the trial. However, in order to estimate over-diagnosis, the study group should not be screened either after the end of the trial, and the study group should be followed for a sufficiently long period after the end of screening. If that is not the case, over-diagnosis will be over-estimated…« Vi instämmer helt i detta, och Malmöstudien uppfyller dessa krav.

Det kan poängteras att uppföljningstiden för den studerade kohorten (kvinnor födda 1908–1922) varierade mellan 9 och 15 år efter Malmöstudiens slut [6]. Kortast uppföljning hade de fem yngsta årsklasserna, där screeningen av den inbjudna randomiserade gruppen fortsatte tills kvinnorna uppnått 70 år (eftersom de inte uppnått den åldern vid studiens slut). Kontrollgrupperna i kohorten födda 1908 till 1922 inbjöds aldrig. Den långa uppföljningstiden innebar att en stor andel kvinnor hade avlidit vid uppföljningstidens slut 2001. Studien erbjöd därför en unik möjlighet att observera vad som hänt i verkligheten utan antaganden om till exempel ledtid.

Vi vill understryka att vår bedömning inte endast grundar sig på Malmöstudien, utan på den omfattande litteratur som finns i ämnet. Som vi påpekade i vårt inlägg varierar uppskattningen av överdiagnostiken mellan någon procent till cirka 50 procent av screeningupptäckt cancer.

Vi hoppas att screeningengagerade personer och grupper i Sverige kan samla sig till en sansad debatt. Det nationella vårdprogrammet för prostatacancer kan därvid utgöra en förebild [7].