Annons

Annons
Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DWTP Läkartidningen 08/2016
Lakartidningen.se 2016-02-23

AllTrials-kampanjen och varför vi behöver Cochrane i Sverige

Om vi grundar våra riktlinjer på enbart publicerade resultat riskerar vi att rekommendera behandlingar som är verkningslösa och/eller skadliga.

Minna Johansson
doktorand
minna.johansson@vgregion.se

Bertil Marklund
professor; båda avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa, institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborg

Hälften av alla kliniska studier på de behandlingar vi använder har aldrig publicerats i vetenskapliga tidskrifter. Studier som visar positiv effekt publiceras dubbelt så ofta som studier med negativ eller ingen effekt (publikationsbias) [1]. Detta kan exemplifieras med ett läkemedel för diabetes (rosiglitazon) som kom ut på marknaden 2000 och drogs in 2010 [2, 3]. 2005 gjorde läkemedelsföretaget en metaanalys som visade 29 procent ökad risk för kardiovaskulära händelser. Dessa data publicerades inte [2]. 2007 publicerades en metaanalys av oberoende forskare som visade 43 procent ökad risk för kardiovaskulära händelser [4]. Den grundades på opublicerade data som företaget offentliggjorde först efter domstolsbeslut [2].

För att motverka publikationsbias antog ledande medicinska tidskrifter 2005 en policy att bara publicera kliniska studier som i förväg publicerat ett studieprotokoll i en allmän databas [5]. Men detta räcker inte. Publikationer är korta sammanfattningar av studier, och för att göra oberoende omanalyser krävs tillgång till rådata. 2013 lanserades AllTrials, som syftar till att alla resultat från alla tidigare och nuvarande kliniska studier ska finnas tillgängliga i allmänna databaser, anonymiserade så att integriteten för forskningspersonerna skyddas [6].

Vikten av AllTrials kan illustreras med neuraminidashämmare mot influensa, som hamstrats i hela världen (i Sverige för 260 miljoner kronor [7]) sedan systematiska översikter visat god effekt [8]. 2014 uppdaterade Cochrane en översikt i ämnet som till skillnad mot tidigare översikter visar att det saknas evidens för att neuraminidashämmare minskar komplikationer av influensa [8]. Cochranes översikt grundas på omanalys av rådata från både publicerade och opublicerade studier. Läkemedelsföretagen vägrade först att lämna ut data, men fick ge sig [9].

För att avslöja bristen på evidens om neuraminidashämmares effektivitet krävdes år av intensivt arbete av meriterade forskare inom evidensbaserad medicin. Det är därför inte troligt att detta är det enda fall där resultatet skiljer sig mellan »vanliga« översikter och sådana som baseras på omanalys av alla data från alla studier. Detta bör revolutionera vår syn på hur vi utvärderar evidens och hur vi skriver riktlinjer. Vilka systematiska översikter och, i förlängningen, vilka riktlinjer kan vi lita på?

Att utföra systematiska översikter på ett adekvat sätt är kostsamt och tidsödande, kräver forskare med hög kompetens och frånvaro av ekonomiska intressen. Cochrane är en av få aktörer med en sådan potential. Man är världsledande inom metodologisk forskning och i framkant på det viktiga området att öka åtkomsten till opublicerade data. Det nordiska Cochranecentrumet var först med att (efter en lång process) få tillgång till opublicerade data från den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA [10].

Cochrane finns i Norge, Danmark och Finland och bidrar där med viktig kunskap i framtagandet av nationella riktlinjer. I Sverige finns inget Cochranecentrum, trots att Socialstyrelsen var en viktig finansiär när organisationen grundades 1992 [11]. Dessutom har den svenska licensen för allmän åtkomst till Cochranebiblioteket nyligen sagts upp.

Vi kan inte förvänta oss att kunskapen och resurserna för adekvat utvärdering av varje intervention ska finnas i Sverige. Men förståelsen för att vi ofta inte kan lita på tillgänglig evidens måste öka. Det sätt på vilket vi i dag utför de systematiska översikter som ligger till grund för våra riktlinjer riskerar att gå läkemedelsföretagens ärenden.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Song F, Parekh S, Hooper L, et al. Dissemination and publication of research findings: an updated review of related biases. Health Technol Assess. 2010;14:8.
  2. Cohen D. Rosiglitazone: what went wrong? BMJ. 2010;341:c4848.
  3. European Medicines Agency recommends suspension of Avandia, Avandamet and Avaglim. Anti-diabetes medication to be taken off the market. EMA. 23 sep 2010.
  4. Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med. 2007;356:2457-71.
  5. Huser V, Cimino JJ. Linking ClinicalTrials.gov and PubMed to track results of interventional human clinical trials. PLoS One. 2013;8:e68409.
  6. What does all trials registered and reported mean? London: AllTrials (Sense About Science); 2013.
  7. Jefferson T, Jones MA, Doshi P, et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(4):CD008965.
  8. Jefferson T, Doshi P, Thompson M, et al. Ensuring safe and effective drugs: who can do what it takes? BMJ. 2011;342:c7258.
  9. Gøtzsche PC, Jørgensen AW. Opening up data at the European Medicines Agency. BMJ. 2011;342:d2686.
  10. Cassels A. The Cochrane Collaboration: medicine's best-kept secret. Victoria, BC: Agio Publishing House; 2015.

Kommentarer (2)

  • Sverige måste snarast möjligt få ett Cochranecenter!

    2016-02-23 17:39 | Jag trodde i min naivitet att Sverige hade ett Cochranecenter. Vi pratar så vackert om att vi har en evidensbaserad vård, men med de exempel som nämns ovan och utifrån det den danske professorn Peter C. Gøtzsche skrivit blir jag allt mer skeptisk. För egen del innebär det att jag tar läkemedelsbolagens uppgifter om preparatens verkan med en stor nypa salt och litar mer till mina patienters rapportering samt vad kloka kollegor berättat om deras patienters upplevelser. Det är oerhört allvarligt att vi inte kan lita på gamla metaanalyser. Svensk sjukvård är pga Macchiariniaffären kraftigt ifrågasatt, även där tycks näringslivets intresse vara en stor delförklaring till problemen. Ska förtroendet för sjukvården kunna återupprättas och om fr a patienterna ska erbjudas bästa möjliga behandling, måste vi snarast få ett Cochranecenter.

    Sven Román, Barn och ungdomspsykiater, BUP Mora

    Jäv:

  • Instämmer!

    2016-02-23 23:28 | Ett pionjärarbete var svenska Läkemedelsverkets systematiska översikt över SSRI-preparat som även omfattade "hemliga", opublicerade studier som LV hade tillgång till eftersom läkemedelsbolagen var tvungna att bifoga även opublicerade studier när läkemedel skulle godkännas (Evidence b(i)ased medicine--selective reporting from studies sponsored by pharmaceutical industry: review of studies in new drug applications. Melander H, Ahlqvist-Rastad J, Meijer G, Beermann B. BMJ. 2003 May 31;326(7400):1171-3). Det var oklokt av SBU att sluta med den nationella prenumerationen på the Cochrane Library.

    Inge Axelsson, professor emeritus, Barnkliniken, Östersunds sjukhus

    Jäv: biträdande redaktör och författare, the Cochrane Collaboration; expert, SBU och LV.

Kommentera

Kommentera
bild

Alvedon har orsakat svår-behandlad förgiftning Nya behandlingsrekommendationer ska förhindra leverskador

Debatt | Det har skett en påtaglig ökning av antalet förgiftningar av depåberedningen Alvedon 665 mg. Giftinformationscentralen har därför förändrat sina behandlingsrekommendationer gällande överdoser med depåpreparatet. () 27 MAJ 2016

bild

Hjärnskadade missgynnas – se över tillämpning av lagen LSS

Debatt | I dag bedöms personer med kognitiv funktionsnedsättning i många fall inte ha rätt till insatser enligt LSS. Vi rekommenderar en översyn av tillämpningen av lagstiftningen, skriver Karin Rudling och medförfattare. () 27 MAJ 2016

Annons Annons
bild

Inte fossila bränslen, alkohol eller tobak i förbundets placeringar

Nyheter | Läkarförbundet följer sina brittiska kolleger och kommer att arbeta för att förbundets kapital inte placeras i företag vars huvudinriktning är fossila bränslen. Förbundet ska inte heller investera i tobaks- eller alkoholindustri. () 26 MAJ 2016

Läkare riskerar åtal för att ha spridit uppgifter på Facebook

Nyheter | En privatläkare som lade ut sekretessbelagda uppgifter om en patient på Facebook riskerar nu åtal för brott mot tystnadsplikten, rapporterar Sydsvenskan. () 26 MAJ 2016

Ny verksamhetsplan antagen

Nyheter | Med några mindre ändringar antog förbundsfullmäktige den nya femåriga verksamhetsplanen, Strategi 2020. () 26 MAJ 2016

bild

Privat vårds utbildningsansvar måste förtydligas i vårdvalet

Nyheter | Efter larm från Stockholms läkarförening om att vårdvalet gjort det svårare att hitta sidoutbildningar ska Läkarförbundet verka för ett tydligare utbildningsuppdrag inom privatiserad vård. () 26 MAJ 2016

bild

Ja till att övertid ska kompenseras

Nyheter | Diskussionen om läkares rätt till övertidsersättning och att arbetsgivaren avtalar bort den blev lång och handlade till stor del om formuleringar.  () 26 MAJ 2016

Medlemskapet i Saco ifrågasatt

Nyheter | Förbundsstyrelsen fick av Läkarförbundets fullmäktige i uppdrag att utreda nyttan med Läkarförbundets medlemskap i Saco. () 26 MAJ 2016

Bifall till motion om hot och våld

Nyheter | En av de motioner som väckte mest engagemang under fullmäktigemötet var den om hot och våld i arbetet. Diskussionerna visade tydligt att mer måste göras, och motionen bifölls av ett enigt fullmäktige. () 26 MAJ 2016

För dyrt utveckla e-receptsystem

Nyheter | Läkarförbundets fullmäktige avslog motionen om att förbundet ska utveckla ett e-receptsystem avsett för läkare med förskrivningsrätt som bedriver verksamhet i mindre omfattning på fritiden. () 26 MAJ 2016

Vägledning kring »medicinskt ansvarig läkare« ska tas fram

Nyheter | Det bör finnas en gemensam utgångspunkt för rådgivningen till läkare som är medicinskt ansvariga utan att ha formellt chefsansvar. Fullmäktige valde att bifalla förslaget om ett policydokument i frågan. () 26 MAJ 2016

Digitalt stöd till delföreningarna

Nyheter | Förbundsstyrelsen ska utreda hur förbundet kan utöka sitt stöd till delföreningarna när det gäller struktur, innehåll och utveckling för webbplatser och digitala tidningar.  () 26 MAJ 2016

Avslag för smart motionsmodell

Nyheter | Fullmäktige avslog motionen från Stockholms läkarförening om att skapa en mall, enligt en modell som kallas SMART, för att underlätta förbundsstyrelsens fortsatta arbete med motioner så att hanteringen kan gå snabbare. () 26 MAJ 2016

Alla valdes enhälligt om

Nyheter | Ordförande Heidi Stensmyren, andre vice ordförande Ove Andersson och övriga ledamöter i förbundsstyrelsen vars poster var uppe till val – alla valdes om. Allt enligt valberedningens förslag. () 25 MAJ 2016

Kontinuitet bör bli kvalitetsmått

Nyheter | Malmö läkareförening hade inga problem att få stöd för en motion om att Läkarförbundet ska verka för att kontinuitet i vården ska få status som kvalitetsindikator. () 26 MAJ 2016

Nej till förslag om momsfrihet

Nyheter | Malmö läkareförening fick inte gehör för sin motion att Läkarförbundet ska verka för momsbefrielse för frukt och grönt. () 26 MAJ 2016

Annons Annons
Annons
Annons Annons Annons