Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DWTP Läkartidningen 08/2016
Lakartidningen.se 2016-02-23

AllTrials-kampanjen och varför vi behöver Cochrane i Sverige

Om vi grundar våra riktlinjer på enbart publicerade resultat riskerar vi att rekommendera behandlingar som är verkningslösa och/eller skadliga.

Minna Johansson
doktorand
minna.johansson@vgregion.se

Bertil Marklund
professor; båda avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa, institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborg

Hälften av alla kliniska studier på de behandlingar vi använder har aldrig publicerats i vetenskapliga tidskrifter. Studier som visar positiv effekt publiceras dubbelt så ofta som studier med negativ eller ingen effekt (publikationsbias) [1]. Detta kan exemplifieras med ett läkemedel för diabetes (rosiglitazon) som kom ut på marknaden 2000 och drogs in 2010 [2, 3]. 2005 gjorde läkemedelsföretaget en metaanalys som visade 29 procent ökad risk för kardiovaskulära händelser. Dessa data publicerades inte [2]. 2007 publicerades en metaanalys av oberoende forskare som visade 43 procent ökad risk för kardiovaskulära händelser [4]. Den grundades på opublicerade data som företaget offentliggjorde först efter domstolsbeslut [2].

För att motverka publikationsbias antog ledande medicinska tidskrifter 2005 en policy att bara publicera kliniska studier som i förväg publicerat ett studieprotokoll i en allmän databas [5]. Men detta räcker inte. Publikationer är korta sammanfattningar av studier, och för att göra oberoende omanalyser krävs tillgång till rådata. 2013 lanserades AllTrials, som syftar till att alla resultat från alla tidigare och nuvarande kliniska studier ska finnas tillgängliga i allmänna databaser, anonymiserade så att integriteten för forskningspersonerna skyddas [6].

Vikten av AllTrials kan illustreras med neuraminidashämmare mot influensa, som hamstrats i hela världen (i Sverige för 260 miljoner kronor [7]) sedan systematiska översikter visat god effekt [8]. 2014 uppdaterade Cochrane en översikt i ämnet som till skillnad mot tidigare översikter visar att det saknas evidens för att neuraminidashämmare minskar komplikationer av influensa [8]. Cochranes översikt grundas på omanalys av rådata från både publicerade och opublicerade studier. Läkemedelsföretagen vägrade först att lämna ut data, men fick ge sig [9].

För att avslöja bristen på evidens om neuraminidashämmares effektivitet krävdes år av intensivt arbete av meriterade forskare inom evidensbaserad medicin. Det är därför inte troligt att detta är det enda fall där resultatet skiljer sig mellan »vanliga« översikter och sådana som baseras på omanalys av alla data från alla studier. Detta bör revolutionera vår syn på hur vi utvärderar evidens och hur vi skriver riktlinjer. Vilka systematiska översikter och, i förlängningen, vilka riktlinjer kan vi lita på?

Att utföra systematiska översikter på ett adekvat sätt är kostsamt och tidsödande, kräver forskare med hög kompetens och frånvaro av ekonomiska intressen. Cochrane är en av få aktörer med en sådan potential. Man är världsledande inom metodologisk forskning och i framkant på det viktiga området att öka åtkomsten till opublicerade data. Det nordiska Cochranecentrumet var först med att (efter en lång process) få tillgång till opublicerade data från den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA [10].

Cochrane finns i Norge, Danmark och Finland och bidrar där med viktig kunskap i framtagandet av nationella riktlinjer. I Sverige finns inget Cochranecentrum, trots att Socialstyrelsen var en viktig finansiär när organisationen grundades 1992 [11]. Dessutom har den svenska licensen för allmän åtkomst till Cochranebiblioteket nyligen sagts upp.

Vi kan inte förvänta oss att kunskapen och resurserna för adekvat utvärdering av varje intervention ska finnas i Sverige. Men förståelsen för att vi ofta inte kan lita på tillgänglig evidens måste öka. Det sätt på vilket vi i dag utför de systematiska översikter som ligger till grund för våra riktlinjer riskerar att gå läkemedelsföretagens ärenden.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Song F, Parekh S, Hooper L, et al. Dissemination and publication of research findings: an updated review of related biases. Health Technol Assess. 2010;14:8.
  2. Cohen D. Rosiglitazone: what went wrong? BMJ. 2010;341:c4848.
  3. European Medicines Agency recommends suspension of Avandia, Avandamet and Avaglim. Anti-diabetes medication to be taken off the market. EMA. 23 sep 2010.
  4. Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med. 2007;356:2457-71.
  5. Huser V, Cimino JJ. Linking ClinicalTrials.gov and PubMed to track results of interventional human clinical trials. PLoS One. 2013;8:e68409.
  6. What does all trials registered and reported mean? London: AllTrials (Sense About Science); 2013.
  7. Jefferson T, Jones MA, Doshi P, et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(4):CD008965.
  8. Jefferson T, Doshi P, Thompson M, et al. Ensuring safe and effective drugs: who can do what it takes? BMJ. 2011;342:c7258.
  9. Gøtzsche PC, Jørgensen AW. Opening up data at the European Medicines Agency. BMJ. 2011;342:d2686.
  10. Cassels A. The Cochrane Collaboration: medicine's best-kept secret. Victoria, BC: Agio Publishing House; 2015.

Kommentarer (2)

  • Sverige måste snarast möjligt få ett Cochranecenter!

    2016-02-23 17:39 | Jag trodde i min naivitet att Sverige hade ett Cochranecenter. Vi pratar så vackert om att vi har en evidensbaserad vård, men med de exempel som nämns ovan och utifrån det den danske professorn Peter C. Gøtzsche skrivit blir jag allt mer skeptisk. För egen del innebär det att jag tar läkemedelsbolagens uppgifter om preparatens verkan med en stor nypa salt och litar mer till mina patienters rapportering samt vad kloka kollegor berättat om deras patienters upplevelser. Det är oerhört allvarligt att vi inte kan lita på gamla metaanalyser. Svensk sjukvård är pga Macchiariniaffären kraftigt ifrågasatt, även där tycks näringslivets intresse vara en stor delförklaring till problemen. Ska förtroendet för sjukvården kunna återupprättas och om fr a patienterna ska erbjudas bästa möjliga behandling, måste vi snarast få ett Cochranecenter.

    Sven Román, Barn och ungdomspsykiater, BUP Mora

    Jäv:

  • Instämmer!

    2016-02-23 23:28 | Ett pionjärarbete var svenska Läkemedelsverkets systematiska översikt över SSRI-preparat som även omfattade "hemliga", opublicerade studier som LV hade tillgång till eftersom läkemedelsbolagen var tvungna att bifoga även opublicerade studier när läkemedel skulle godkännas (Evidence b(i)ased medicine--selective reporting from studies sponsored by pharmaceutical industry: review of studies in new drug applications. Melander H, Ahlqvist-Rastad J, Meijer G, Beermann B. BMJ. 2003 May 31;326(7400):1171-3). Det var oklokt av SBU att sluta med den nationella prenumerationen på the Cochrane Library.

    Inge Axelsson, professor emeritus, Barnkliniken, Östersunds sjukhus

    Jäv: biträdande redaktör och författare, the Cochrane Collaboration; expert, SBU och LV.

Kommentera

Kommentera
bild

Läkarförbundet på Pride: Både utbildning och attityder bör ändras

Nyheter | Läkarkåren har dålig kunskap om hbtq-personers liv och leverne. Men enbart utbildning räcker inte för ett bättre bemötande. Även attityderna måste förändras. Det konstaterade panelen på Läkarförbundets seminarium på Stockholm Pride i går. () 29 JUL 2016

Förbundet positivt till att ge IVF-behandling vid fler vårdenheter

Nyheter | Läkarförbundet ställer sig bakom Socialstyrelsens förslag om att assisterad befruktning utanför kroppen med donerade könsceller ska kunna utföras vid andra vårdenheter än universitetssjukhusen. () 29 JUL 2016

Annons Annons

Svenskarnas sexvanor studeras

Nyheter | Svenskarnas sexvanor ska kartläggas för att förbättra förutsättningarna för ett effektivt folkhälsoarbete. Det meddelade regeringen i dag. () 29 JUL 2016

Myndigheter ska hitta former för samverkan om bemanning

Nyheter | Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet ska på uppdrag av regeringen föreslå hur utbildningsväsendet och vårdens olika aktörer ska samverka för att trygga kompetensförsörjningen i vården. () 29 JUL 2016

bild

Baljväxt orsakar förgiftning med antikolinergt syndrom

Fallbeskrivning | En tidigare frisk man inkom med misstänkt stroke till Skånes universitetssjukhus i Malmö. Patienten visade sig ha ätit av dåligt preparerade lupinfrön och hade symtom överensstämmande med ett antikolinergt syndrom.  () 29 JUL 2016

Behovet av introduktion till ST utreds som del i läkarutbildning

Nyheter | Professor Jens Schollin ska på regeringens uppdrag analysera behovet av att införa en obligatorisk introduktion innan läkares specialiseringstjänstgöring. Något som välkomnas av Läkarförbundet. (2 kommentarer) 28 JUL 2016

bild

Landsomfattande demonstrationer planeras mot en försämrad vård

Nyheter | Den 4 september arrangeras aktiviteter och demonstrationer över hela landet för att protestera mot försämringarna inom vården. Protesterna är ett privat initiativ från tre sjuksköterskor och går under parollen »Slut på rean – en annan vård är möjlig«. (4 kommentarer) 28 JUL 2016

Tre substanser narkotikaklassas

Nyheter | Tiletamin, som liknar ketamin, samt bensodiazepinerna Nifoxipam och 3-hydroxifenazepam klassas som narkotika från och med den 6 september. Det beslutade regeringen i dag, efter rekommendation från Läkemedelsverket. () 28 JUL 2016

bild

Läkaren Gunhild Stordalen bland de mest lyssnade sommarpratarna

Nyheter | Av årets sommarpratare hittills är det läkaren och miljöaktivisten Gunhild Stordalen som har fått flest lyssnare via efterhandslyssning på webben, enligt Sveriges radios mätning. () 28 JUL 2016

Kardiella förändringar vanliga hos barn med njursjukdom

Nya rön | Kardiella förändringar är vanliga hos barn med kronisk njursjukdom, och de kan kvarstå efter njurtransplantation, visar en avhandling. Strikt blodtryckskontroll med målblodtryck vid 50:e percentilen bör eftersträvas. () 28 JUL 2016

Liraglutid minskade mortalitet i högriskgrupp av typ 2-diabetiker

Nya rön | I en patientgrupp med typ 2-diabetes och hög risk för kardiovaskulära händelser minskade injektionsbehandling med GLP-1-analogen liraglutid både kardiovaskulärt relaterade dödsfall och totalmortalitet jämfört med placebo. () 27 JUL 2016

Depression, höft-fraktur och låg muskelstyrka före parkinsondebut

Nya rön | Den absoluta risken för Parkinsons sjukdom var 1,1 procent hos personer med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada, visar en ny avhandling. Män med Parkinsons sjukdom hade i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. Det handlar om subtila, men signifikanta, skillnader. (1 kommentar) 27 JUL 2016

»Hitintills förskonad ... blir jag plötsligt Anhörig Till Någon Som Är Svårt Sjuk.«

Krönika | En ytterst ovanlig diagnos, utan bot eller behandling, med snabb progress och dödlig utgång – ingenting ovanligt för en kliniskt arbetande doktor. Ovanligt blir det först när den som får diagnosen inte är ens patient, utan en anhörig remitterad till andra specialister. (3 kommentarer) 27 JUL 2016

Fyndplatsundersökning behövs vid plötslig död hos spädbarn

Debatt | Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid att ytterligare utveckla detta arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när ett spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfattare i en debattartikel. () 27 JUL 2016

Kvinnor med urinvägsinfektion i barndomen följdes upp

Nya rön | Bevakning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör övervägas hos kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Det är en slutsats av en långtidsuppföljning av kvinnor med urinvägsinfektioner i barndomen. () 27 JUL 2016

Wikström svarar läkare

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. (2 kommentarer) 26 JUL 2016