Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DWTP Läkartidningen 08/2016
Lakartidningen.se 2016-02-23

AllTrials-kampanjen och varför vi behöver Cochrane i Sverige

Om vi grundar våra riktlinjer på enbart publicerade resultat riskerar vi att rekommendera behandlingar som är verkningslösa och/eller skadliga.

Minna Johansson
doktorand
minna.johansson@vgregion.se

Bertil Marklund
professor; båda avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa, institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborg

Hälften av alla kliniska studier på de behandlingar vi använder har aldrig publicerats i vetenskapliga tidskrifter. Studier som visar positiv effekt publiceras dubbelt så ofta som studier med negativ eller ingen effekt (publikationsbias) [1]. Detta kan exemplifieras med ett läkemedel för diabetes (rosiglitazon) som kom ut på marknaden 2000 och drogs in 2010 [2, 3]. 2005 gjorde läkemedelsföretaget en metaanalys som visade 29 procent ökad risk för kardiovaskulära händelser. Dessa data publicerades inte [2]. 2007 publicerades en metaanalys av oberoende forskare som visade 43 procent ökad risk för kardiovaskulära händelser [4]. Den grundades på opublicerade data som företaget offentliggjorde först efter domstolsbeslut [2].

För att motverka publikationsbias antog ledande medicinska tidskrifter 2005 en policy att bara publicera kliniska studier som i förväg publicerat ett studieprotokoll i en allmän databas [5]. Men detta räcker inte. Publikationer är korta sammanfattningar av studier, och för att göra oberoende omanalyser krävs tillgång till rådata. 2013 lanserades AllTrials, som syftar till att alla resultat från alla tidigare och nuvarande kliniska studier ska finnas tillgängliga i allmänna databaser, anonymiserade så att integriteten för forskningspersonerna skyddas [6].

Vikten av AllTrials kan illustreras med neuraminidashämmare mot influensa, som hamstrats i hela världen (i Sverige för 260 miljoner kronor [7]) sedan systematiska översikter visat god effekt [8]. 2014 uppdaterade Cochrane en översikt i ämnet som till skillnad mot tidigare översikter visar att det saknas evidens för att neuraminidashämmare minskar komplikationer av influensa [8]. Cochranes översikt grundas på omanalys av rådata från både publicerade och opublicerade studier. Läkemedelsföretagen vägrade först att lämna ut data, men fick ge sig [9].

För att avslöja bristen på evidens om neuraminidashämmares effektivitet krävdes år av intensivt arbete av meriterade forskare inom evidensbaserad medicin. Det är därför inte troligt att detta är det enda fall där resultatet skiljer sig mellan »vanliga« översikter och sådana som baseras på omanalys av alla data från alla studier. Detta bör revolutionera vår syn på hur vi utvärderar evidens och hur vi skriver riktlinjer. Vilka systematiska översikter och, i förlängningen, vilka riktlinjer kan vi lita på?

Att utföra systematiska översikter på ett adekvat sätt är kostsamt och tidsödande, kräver forskare med hög kompetens och frånvaro av ekonomiska intressen. Cochrane är en av få aktörer med en sådan potential. Man är världsledande inom metodologisk forskning och i framkant på det viktiga området att öka åtkomsten till opublicerade data. Det nordiska Cochranecentrumet var först med att (efter en lång process) få tillgång till opublicerade data från den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA [10].

Cochrane finns i Norge, Danmark och Finland och bidrar där med viktig kunskap i framtagandet av nationella riktlinjer. I Sverige finns inget Cochranecentrum, trots att Socialstyrelsen var en viktig finansiär när organisationen grundades 1992 [11]. Dessutom har den svenska licensen för allmän åtkomst till Cochranebiblioteket nyligen sagts upp.

Vi kan inte förvänta oss att kunskapen och resurserna för adekvat utvärdering av varje intervention ska finnas i Sverige. Men förståelsen för att vi ofta inte kan lita på tillgänglig evidens måste öka. Det sätt på vilket vi i dag utför de systematiska översikter som ligger till grund för våra riktlinjer riskerar att gå läkemedelsföretagens ärenden.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Song F, Parekh S, Hooper L, et al. Dissemination and publication of research findings: an updated review of related biases. Health Technol Assess. 2010;14:8.
  2. Cohen D. Rosiglitazone: what went wrong? BMJ. 2010;341:c4848.
  3. European Medicines Agency recommends suspension of Avandia, Avandamet and Avaglim. Anti-diabetes medication to be taken off the market. EMA. 23 sep 2010.
  4. Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med. 2007;356:2457-71.
  5. Huser V, Cimino JJ. Linking ClinicalTrials.gov and PubMed to track results of interventional human clinical trials. PLoS One. 2013;8:e68409.
  6. What does all trials registered and reported mean? London: AllTrials (Sense About Science); 2013.
  7. Jefferson T, Jones MA, Doshi P, et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(4):CD008965.
  8. Jefferson T, Doshi P, Thompson M, et al. Ensuring safe and effective drugs: who can do what it takes? BMJ. 2011;342:c7258.
  9. Gøtzsche PC, Jørgensen AW. Opening up data at the European Medicines Agency. BMJ. 2011;342:d2686.
  10. Cassels A. The Cochrane Collaboration: medicine's best-kept secret. Victoria, BC: Agio Publishing House; 2015.

Kommentarer (2)

  • Sverige måste snarast möjligt få ett Cochranecenter!

    2016-02-23 17:39 | Jag trodde i min naivitet att Sverige hade ett Cochranecenter. Vi pratar så vackert om att vi har en evidensbaserad vård, men med de exempel som nämns ovan och utifrån det den danske professorn Peter C. Gøtzsche skrivit blir jag allt mer skeptisk. För egen del innebär det att jag tar läkemedelsbolagens uppgifter om preparatens verkan med en stor nypa salt och litar mer till mina patienters rapportering samt vad kloka kollegor berättat om deras patienters upplevelser. Det är oerhört allvarligt att vi inte kan lita på gamla metaanalyser. Svensk sjukvård är pga Macchiariniaffären kraftigt ifrågasatt, även där tycks näringslivets intresse vara en stor delförklaring till problemen. Ska förtroendet för sjukvården kunna återupprättas och om fr a patienterna ska erbjudas bästa möjliga behandling, måste vi snarast få ett Cochranecenter.

    Sven Román, Barn och ungdomspsykiater, BUP Mora

    Jäv:

  • Instämmer!

    2016-02-23 23:28 | Ett pionjärarbete var svenska Läkemedelsverkets systematiska översikt över SSRI-preparat som även omfattade "hemliga", opublicerade studier som LV hade tillgång till eftersom läkemedelsbolagen var tvungna att bifoga även opublicerade studier när läkemedel skulle godkännas (Evidence b(i)ased medicine--selective reporting from studies sponsored by pharmaceutical industry: review of studies in new drug applications. Melander H, Ahlqvist-Rastad J, Meijer G, Beermann B. BMJ. 2003 May 31;326(7400):1171-3). Det var oklokt av SBU att sluta med den nationella prenumerationen på the Cochrane Library.

    Inge Axelsson, professor emeritus, Barnkliniken, Östersunds sjukhus

    Jäv: biträdande redaktör och författare, the Cochrane Collaboration; expert, SBU och LV.

Kommentera

Kommentera

Psykiatriska kliniker brister vid bältning

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har nyligen konstaterat brister vid tre psykiatriska kliniker i ärenden som rör fastspänning med bälte. I ett fall spändes patienten fast i drygt åtta dygn utan att förnyade bedömningar gjordes inom gränsen på fyra timmar. () 26 AUG 2016

Nya råd ska förebygga kikhosta

Nyheter | Tre nya rekommendationer från Folkhälsomyndigheten till hälso- och sjukvården ska stärka åtgärderna mot kikhosta och förebygga svåra fall bland spädbarn. () 26 AUG 2016

bild

Ny plan mot narkotikadödlighet

Nyheter | Socialstyrelsen ska föreslå en åtgärdsplan med inriktning att motverka narkotikarelaterad dödlighet. () 26 AUG 2016

Kalcium kan öka risk för demens

Nya rön | Kvinnor som behandlades med kalciumtillskott hade dubbelt så hög risk att utveckla demens, jämfört med kvinnor som inte tog kalciumtillskott, enligt en studie i Neurology. () 26 AUG 2016

bild

Missbruk, arbete, övergrepp – och vård – i »en av årets viktigaste böcker«

Recension | Novellsamlingen »Handbok för städerskor« är sjukvårdsaktuell skönlitteratur även i Sverige, trots att berättelserna utspelar sig i Amerika ett antal år tillbaka i tiden. Påpekar recensenten. () 26 AUG 2016

Proposition om donation på väg

Nyheter | En proposition om organdonation planeras att överlämnas till riksdagen under 2017. Det säger sjukvårdsminister Gabriel Wikström i sitt svar på en skriftlig fråga från Johan Hultberg (M). () 26 AUG 2016

Ännu ett visslarpris till KI-läkarna

Nyheter | De fyra läkare som anmälde kirurgen Paolo Macchiarini för forskningsfusk har fått ett pris för sitt agerande som visselblåsare av Svensk kirurgisk förening. (2 kommentarer) 25 AUG 2016

bild

Hela musiken kräver hela hjärnan

Recension | I boken »Hemisfärernas musik« får läsaren en redovisning av neuroforskning om musik och de delvis motsägelsefulla slutsatserna som olika studier kommer fram till Författaren är en både kliniskt och akademiskt verksam neurolog men också en välutbildad amatörmusiker. »Hela musiken kräver hela hjärnan« är en av insikterna han förmedlar. () 25 AUG 2016

bild

Apropå! Psykologer bör kunna sköta sjukskrivningar

Debatt | Bedömning av arbetsförmåga – och därmed sjukskrivningar av patienter med psykisk ohälsa utan farmakologisk behandling – bör kunna delegeras till psykologer och psykoterapeuter, skriver blivande allmänläkaren Faraidoun Moradi. (8 kommentarer) 25 AUG 2016

bild

Välskriven lärobok anpassad för svensk sjukvård

Recension | Läroboken »Gastroenterologi och hepatologi« är kortfattad men anpassad till den svenska hälso- och sjukvården. Väl värd att läsas av studenter och yngre läkare, skriver Läkartidningens anmälare.  () 25 AUG 2016

Avloppsvatten ska renas från rester av läkemedel med hjälp av enzymer

Nyheter | Akademiska sjukhuset i Uppsala blir först i världen att testa enzymrening av avloppsvatten i verklig miljö. () 25 AUG 2016

Oro inför skånskt hyrläkarstopp

Nyheter | Skånes psykiatri präglas redan av personalbrist, överbelastning och uppgivenhet. Och tidpunkten för hyrläkarstoppet är olämplig, det menar skyddsombudet Louise Lundberg. (1 kommentar) 24 AUG 2016

IVO kritiserar uteblivet ultraljud

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar en förlossningsläkare som inte genomförde ett vaginalt ultraljud vid en planerad kontroll. Detta trots att undersökningen inte hade påverkat det senare förloppet. (1 kommentar) 24 AUG 2016

Nu är det tid för socialmedicinen

Nyheter | Läkarförbundets folkhälsopolitiska program efterlyser en satsning på socialmedicin, och regeringens prioritering av jämlik hälsa medför också att det behövs fler socialmedicinare. Men samtidigt är antalet aktiva socialmedicinare i Sverige färre än på mycket länge. (1 kommentar) 24 AUG 2016

Den gömda Kennedydottern och synen på funktionsnedsättningar

Kultur | Rosemary Kennedy, syster till president John F Kennedy, hade ett lätt begåvningshandikapp som hennes högpresterande, inflytelserika familj gjorde sitt yttersta för att dölja för omvärlden. En biografi över Rosemary berättar om ett liv i skymundan, försvårat av upprepade övergrepp på initiativ av familjens »friska« medlemmar. () 24 AUG 2016

»Underkänt för Sverige« med endast åtta ST-platser i landet

Nyheter | Landstingen har misslyckats med att utbilda specialister i socialmedicin. Därför behöver staten gå in med starkare styrning. Det säger Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren. () 24 AUG 2016

Jobb i fokus

134 lediga jobb på

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons Annons