Annons

Annons
Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DTY3 Läkartidningen 05/2016
Lakartidningen.se 2016-02-01

Om psykisk sjukdom och evidens

Tonsillit och psykiskt lidande är inte samma sak. Deras respektive behandlingar måste värderas enligt olika kriterier.

Björn Salomonsson
med dr, psykoanalytiker, institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet
bjorn.salomonsson@ki.se

Rolf Sandell
professor, psykoanalytiker, psykologiska institutionen, Lunds universitet

Ann, Bea och Cia har halsont, svullna mandlar, feber och positiv streptokockodling. Doktorn diagnostiserar tonsillit och ordinerar penicillin. Några år senare har de blivit mammor och söker samma doktor. De är nedstämda, oroliga, irriterade på barnen och känner skuld. Doktorn tycker att de verkar deprimerade och söker råd i aktuella skrifter.

En handlar om depression, som »kan ge betydande lidande och funktionsförlust«, är vanligare hos kvinnor och kan ge »kortare livslängd« [1]. Doktorn vet att SSRI har god effekt, och att KBT och psykodynamisk terapi (PDT) kan vara likvärdiga. Han blir förvånad att skriften prioriterar biologisk behandling framför psykologisk, och KBT framför PDT.

Doktorn går nu till ett färskt dokument om perinatal psykisk sjukdom [2]. Här skrivs initierat om postpartumdepression, mor–barnsamspel och samarbete psykiatri–MVC–BVC. Han undrar dock varför stödjande och undersökande samtal mest tycks vara reserverade för sjuksköterskor och psykologer.

Under samtalen med kvinnorna såg doktorn deras olika livsmönster, och i förlängningen olika behandlingar. Men enligt skriften är hans uppgift mest att välja rätt medicin. Även här ses en klar bias för KBT, medan PDT förbigås. Doktorn vet att det bedrivs PDT-utbildningar med handledning, fortbildning och vetenskaplig produktion och undrar varför KBT sägs vara »den mest studerade av de psykologiska behandlingsmetoderna« [2].

Doktorn beslutar att undersöka varje kvinna och se henne som »ett subjekt med önskningar, känslor, avsikter och handlingar« [3]. Ann har fått bra hjälp förr av SSRI. Tillfrågad om sin bakgrund svarar hon »min depression är nog ärftlig«. Bea har tidigare gått i KBT för att hantera »dåliga tankemönster«. Om hon »kom till rätta med dem skulle nog allt bli bättre«. Cia verkar först glättig men sedan sorgsen. När doktorn påtalar kontrasten svarar hon: »Faktum är att det inte funkar med min man. Jag känner igen det från andra relationer som kraschat«. Han föreslår PDT.

Doktorn tycker nu att han uppfyller lagens [4] krav att enligt »vetenskap och beprövad erfarenhet« ge »sakkunnig och omsorgsfull« vård som utformats och genomförts »i samråd med patienten«. Han vill även ge behandling med bäst evidens, men undrar vad begreppet innebär. Är det »kunskap, teknik, behandling eller vård som har stöd i vetenskaplig forskning«? En praxis »med stöd i allmänt erkänd teori och kunskap på området«? Eller när test, läkemedel eller metoder »har belagts med vetenskaplig metod, i regel experiment« [5]? Angående halsflussen stödde han sig på det sistnämnda och gav penicillin till alla. Men psykiatriska behandlingseffekter kan inte värderas endast genom RCT-metodik. I stället måste doktorn integrera »the best available external clinical evidence from systematic research« [6] med sin expertis.

I dag har evidens tyvärr blivit ett honnörsord i förenklingens tjänst, som när man hävdar att »terapi x har bättre evidens än y«. Vår doktor har märkt en annan förenkling i hur psykiatrin använder termen »sjukdom«. Trots att diagnoserna är deskriptiva, icke teoribaserade och icke-kausala [7] används sjukdom ofta med antydan om en viss biologisk genes/association. Doktorn förstår att psykiatrer vill uppfattas som medicinska specialister, att de vill öka toleransen för psykiskt lidande människor och underlätta för dem att söka hjälp. Hur förena dessa mål med insikten att de tre kvinnorna är unika »fall« och tycks behöva olika hjälp?

Bygger doktorns råd på evidens? Om termen omfattar »relevant forskning, klinisk expertis och erfarenhet samt patientens eget val« [6, 8] är svaret ja. Till exempel tycks PDT och KBT ha likvärdiga effekter vid lindrig till måttlig depression [9-12]. PDT kan till och med ha bättre långtidseffekt [13]. Men råden blev olika när han kombinerade sin expertis med kvinnornas val. Samtalen dominerades inte av diagnostiserande. Doktorn försökte förstå.

En av skrifterna [1] talar om depression som en »folksjukdom« som ska behandlas enligt vissa »algoritmer«. Har kvinnorna verkligen en sjukdom som bör behandlas »till full remission«? Uppvisar de inte snarare olika facetter av depression som »a clinical syndrome, defined by presence of a number of clinical features, but not requiring a specific etiology, and acknowledging the possibility of both psychological and biological causative factors« [14]?

Vår doktor är nöjd med sina råd, men vilsen utifrån de skrifter han konsulterat. De vill avdramatisera psykiskt lidande och erbjuda god vård, men råden bygger på förenklade definitioner av begreppen evidens och sjukdom. Man tonar också ner det undersökande samtalet, psykiaterns huvudinstrument för att lära känna individen. Detta var irrelevant så länge det gällde halsfluss, men vår doktor inser att tonsillit och psykiskt lidande inte är samma sak, och deras respektive behandlingar måste värderas enligt olika kriterier.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Tema: Depression. Evidens. 2015(4):4-23.
  2. Lindefors N, Andersson Forsman C. Regionalt vårdprogram: psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod. Stockholm: Stockholms läns landsting; 2014.
  3. Thörn Å. Evidensbaserad medicin med stöd av kvalitativ forskning. Läkartidningen. 2000;97(36):3868.
  4. Patientsäkerhetslag. 2010:659.
  5. Egidius H. Natur & Kulturs Psykologilexikon. Stockholm: Natur & Kultur Akademisk; 2015.
  6. Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir Gray JA, et al. Editorial: Evidence based medicine: what it is and what it isn′t. BMJ. 1996;312(7023):71-2.
  7. Ågren H. Psykiatrisk diagnostik i stöpsleven. Läkartidningen. 2010;107(36):2063-4.
  8. Sandell R. Evidensbasering – ett omstritt projekt. Psykologtidningen. 2006(13):23-6.
  9. Baardseth TP, Goldberg SB, Pace BT, et al. Cognitive-behavioral therapy versus other therapies: Redux. Clin Psychol Rev. 2013;33(3):395-405.
  10. Barth J, Munder T, Gerger H, et al. Comparative efficacy of seven psychotherapeutic interventions for patients with depression: a network meta-analysis. PLoS Med. 2013;10(5):e1001454.
  11. Driessen E, Van HL, Don FJ, et al. The efficacy of cognitive-behavioral therapy and psychodynamic therapy in the outpatient treatment of major depression: a randomized clinical trial. Am J Psychiatry. 2013;170(9):1041-50.
  12. Leichsenring F, Klein S. Evidence for psychodynamic psychotherapy in specific mental disorders: a systematic review. Psychoanal Psychother. 2014;28(1):4-32.
  13. Huber D, Zimmermann J, Henrich G, et al. Comparison of cognitive-behaviour therapy with psychoanalytic and psychodynamic therapy for depressed patients – a three-year follow-up study. Z Psychosom Med Psychother. 2012;58:299-316.
  14. Paykel ES. Basic concepts of depression. Dialogues Clin Neurosci. 2008;10:279-89.

Kommentarer (3)

  • Ta ämnet på större allvar!

    2016-02-01 17:47 | Björn Salomonsson och Rolf Sandell tar upp en synnerligen viktig vetenskapsteoretisk frågeställning, nämligen den om forskningsobjekts mätbarhet, renodlingsbarhet och generaliserbarhet, men schabblar tyvärr bort hela frågan i sin lättviktiga "novell". De vetenskapliga "genvägarna" inom biopsykiatrin drabbar ofta oss patienter mycket hårt och de borde därför granskas med större allvar än så här.

    Hannes Qvarfordt, brukarföreträdare, Ombud för föreningarna RSMH-Livet/-Näckrosen, Göteborg

    Jäv:

  • Evidensbaserad praktik- ett bra sätt att tänka!

    2016-02-02 17:47 | Mycket bra reflektioner runt evidens m.m i artikeln. . EBP, evidensbaserad praktik talar vi ofta om inom FHV. Det betyder att vi 1 försöker ha koll på vetenskapen som har evidens. 2. Tar hänsyn till patientens tidigare erfarenheter o synpunkter samt 3 . Försöker själva bistå i att konkludera vad som är en bra åtgärd! Viktigast av allt därefter att alltid utvärdera o byta strategi om det inte leder framåt!

    Birgitta Gottfries Dahlberg, Företagsläkare, Eskilstuna Kommunhälsa

    Jäv:

  • Läkekonst

    2016-02-04 21:26 | Det framförs många klokheter av Salomonsson och Sandell. Det mesta kan nog de flesta skriva under på. Men kanske ändå inte riktigt allt. Det ges exempelvis en rätt förenklad bild av allmänmedicinares eller för den delen alla medicinska specialisters (förutom psykiaterns) yrkesutövning. Även "bakom" en tonsillit finns en människa med en bakgrund, önskemål och behov som allmänmedicinaren behöver ta i beaktande. Det kan tyckas löjligt när det handlar om tonsillit, men även vid denna mindre åkomma krävs mer än kännedom om behandlingars bevisade grad av evidens. God läkekonst kräver alltid en bred förståelse för patienten i fråga.

    Artikelförfattarna beskriver vidare en rädsla och skepticism mot tillämpning av psykiatrisk diagnostik, mot erkännandet av psykiska sjukdomars existens samt mot biologiska aspekter på psykisk ohälsa. Det allra mest hotfulla är tydligen användningen av evidensbaserad kunskap vid valet av psykiatriska behandlingar.

    I mitt yrkesutövande som psykiater på en allmänpsykiatrisk mottagning är det undersökande samtalet centralt. Det syftar till att få syn på hela människan med sin särskilda bakgrund, sina önskemål och behov. I samtalet/n ingår även psykiatrisk diagnostik samt att gemensamt komma fram till en behandlingsplan, om en sådan blir aktuell. En psykolog kan också behöva konsulteras för att hitta en passande psykoterapeutisk behandling. Många gånger kan det vara värdefullt att i diskussionen om behandlingsalternativ använda sig av förekommande information om evidens. Det kan för all del handla om att förklara att evidensen för farmakologisk behandling av milda depressioner inte är övertygande. Oavsett vilket brukar patienter i allmänhet uppskatta att få grundlig information. De har ju vänt sig till en psykiater för dennes kompetens och den består av olika slags förmågor och kunskap, med och utan evidens.

    Min redogörelse för mitt yrkesutövande kanske förskräcker artikelförfattarna, men min förhoppning är att den istället kan ha en lugnande verkan. Det kanske kan ge ett större förtroende för att det går alldeles utmärkt att använda sig av evidensbaserad kunskap, ställa diagnoser i de fall det är motiverat och samtidigt ha en helhetssyn på människan och välja icke-evidensbaserade behandlingar då så är önskvärt. Det ena utesluter inte det andra.

    Linda van Paaschen, Psykiater, PRIMA Lidingö

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Inte fossila bränslen, alkohol eller tobak i förbundets placeringar

Nyheter | Läkarförbundet följer sina brittiska kolleger och kommer att arbeta för att förbundets kapital inte placeras i företag vars huvudinriktning är fossila bränslen. Förbundet ska inte heller investera i tobaks- eller alkoholindustri. () 26 MAJ 2016

Läkare riskerar åtal för att ha spridit uppgifter på Facebook

Nyheter | En privatläkare som lade ut sekretessbelagda uppgifter om en patient på Facebook riskerar nu åtal för brott mot tystnadsplikten, rapporterar Sydsvenskan. () 26 MAJ 2016

Annons Annons

Ny verksamhetsplan antagen

Nyheter | Med några mindre ändringar antog förbundsfullmäktige den nya femåriga verksamhetsplanen, Strategi 2020. () 26 MAJ 2016

bild

Privat vårds utbildningsansvar måste förtydligas i vårdvalet

Nyheter | Efter larm från Stockholms läkarförening om att vårdvalet gjort det svårare att hitta sidoutbildningar ska Läkarförbundet verka för ett tydligare utbildningsuppdrag inom privatiserad vård. () 26 MAJ 2016

bild

Ja till att övertid ska kompenseras

Nyheter | Diskussionen om läkares rätt till övertidsersättning och att arbetsgivaren avtalar bort den blev lång och handlade till stor del om formuleringar.  () 26 MAJ 2016

Medlemskapet i Saco ifrågasatt

Nyheter | Förbundsstyrelsen fick av Läkarförbundets fullmäktige i uppdrag att utreda nyttan med Läkarförbundets medlemskap i Saco. () 26 MAJ 2016

Bifall till motion om hot och våld

Nyheter | En av de motioner som väckte mest engagemang under fullmäktigemötet var den om hot och våld i arbetet. Diskussionerna visade tydligt att mer måste göras, och motionen bifölls av ett enigt fullmäktige. () 26 MAJ 2016

För dyrt utveckla e-receptsystem

Nyheter | Läkarförbundets fullmäktige avslog motionen om att förbundet ska utveckla ett e-receptsystem avsett för läkare med förskrivningsrätt som bedriver verksamhet i mindre omfattning på fritiden. () 26 MAJ 2016

Vägledning kring »medicinskt ansvarig läkare« ska tas fram

Nyheter | Det bör finnas en gemensam utgångspunkt för rådgivningen till läkare som är medicinskt ansvariga utan att ha formellt chefsansvar. Fullmäktige valde att bifalla förslaget om ett policydokument i frågan. () 26 MAJ 2016

Digitalt stöd till delföreningarna

Nyheter | Förbundsstyrelsen ska utreda hur förbundet kan utöka sitt stöd till delföreningarna när det gäller struktur, innehåll och utveckling för webbplatser och digitala tidningar.  () 26 MAJ 2016

Avslag för smart motionsmodell

Nyheter | Fullmäktige avslog motionen från Stockholms läkarförening om att skapa en mall, enligt en modell som kallas SMART, för att underlätta förbundsstyrelsens fortsatta arbete med motioner så att hanteringen kan gå snabbare. () 26 MAJ 2016

Alla valdes enhälligt om

Nyheter | Ordförande Heidi Stensmyren, andre vice ordförande Ove Andersson och övriga ledamöter i förbundsstyrelsen vars poster var uppe till val – alla valdes om. Allt enligt valberedningens förslag. () 25 MAJ 2016

Kontinuitet bör bli kvalitetsmått

Nyheter | Malmö läkareförening hade inga problem att få stöd för en motion om att Läkarförbundet ska verka för att kontinuitet i vården ska få status som kvalitetsindikator. () 26 MAJ 2016

Nej till förslag om momsfrihet

Nyheter | Malmö läkareförening fick inte gehör för sin motion att Läkarförbundet ska verka för momsbefrielse för frukt och grönt. () 26 MAJ 2016

Forskarutbildning ska kunna börja under grundutbildning

Nyheter | Fullmäktige beslutade att Läkarförbundet ska verka för att formaliserade program som möjliggör påbörjande av forskarutbildning under grundutbildningen införs vid samtliga lärosäten. () 26 MAJ 2016

Hearing: »Ersättningssystemen motverkar kontinuitet«

Nyheter | Bättre ersättningssystem var en av nyckelfaktorerna som lyftes upp när den bristande kontinuiteten i vården diskuterades under en hearing som inledde årets förbundsfullmäktige. () 25 MAJ 2016

Annons Annons
Annons
Annons Annons Annons