Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DTY3 Läkartidningen 05/2016
Lakartidningen.se 2016-02-01

Om psykisk sjukdom och evidens

Tonsillit och psykiskt lidande är inte samma sak. Deras respektive behandlingar måste värderas enligt olika kriterier.

Björn Salomonsson
med dr, psykoanalytiker, institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet
bjorn.salomonsson@ki.se

Rolf Sandell
professor, psykoanalytiker, psykologiska institutionen, Lunds universitet

Ann, Bea och Cia har halsont, svullna mandlar, feber och positiv streptokockodling. Doktorn diagnostiserar tonsillit och ordinerar penicillin. Några år senare har de blivit mammor och söker samma doktor. De är nedstämda, oroliga, irriterade på barnen och känner skuld. Doktorn tycker att de verkar deprimerade och söker råd i aktuella skrifter.

En handlar om depression, som »kan ge betydande lidande och funktionsförlust«, är vanligare hos kvinnor och kan ge »kortare livslängd« [1]. Doktorn vet att SSRI har god effekt, och att KBT och psykodynamisk terapi (PDT) kan vara likvärdiga. Han blir förvånad att skriften prioriterar biologisk behandling framför psykologisk, och KBT framför PDT.

Doktorn går nu till ett färskt dokument om perinatal psykisk sjukdom [2]. Här skrivs initierat om postpartumdepression, mor–barnsamspel och samarbete psykiatri–MVC–BVC. Han undrar dock varför stödjande och undersökande samtal mest tycks vara reserverade för sjuksköterskor och psykologer.

Under samtalen med kvinnorna såg doktorn deras olika livsmönster, och i förlängningen olika behandlingar. Men enligt skriften är hans uppgift mest att välja rätt medicin. Även här ses en klar bias för KBT, medan PDT förbigås. Doktorn vet att det bedrivs PDT-utbildningar med handledning, fortbildning och vetenskaplig produktion och undrar varför KBT sägs vara »den mest studerade av de psykologiska behandlingsmetoderna« [2].

Doktorn beslutar att undersöka varje kvinna och se henne som »ett subjekt med önskningar, känslor, avsikter och handlingar« [3]. Ann har fått bra hjälp förr av SSRI. Tillfrågad om sin bakgrund svarar hon »min depression är nog ärftlig«. Bea har tidigare gått i KBT för att hantera »dåliga tankemönster«. Om hon »kom till rätta med dem skulle nog allt bli bättre«. Cia verkar först glättig men sedan sorgsen. När doktorn påtalar kontrasten svarar hon: »Faktum är att det inte funkar med min man. Jag känner igen det från andra relationer som kraschat«. Han föreslår PDT.

Doktorn tycker nu att han uppfyller lagens [4] krav att enligt »vetenskap och beprövad erfarenhet« ge »sakkunnig och omsorgsfull« vård som utformats och genomförts »i samråd med patienten«. Han vill även ge behandling med bäst evidens, men undrar vad begreppet innebär. Är det »kunskap, teknik, behandling eller vård som har stöd i vetenskaplig forskning«? En praxis »med stöd i allmänt erkänd teori och kunskap på området«? Eller när test, läkemedel eller metoder »har belagts med vetenskaplig metod, i regel experiment« [5]? Angående halsflussen stödde han sig på det sistnämnda och gav penicillin till alla. Men psykiatriska behandlingseffekter kan inte värderas endast genom RCT-metodik. I stället måste doktorn integrera »the best available external clinical evidence from systematic research« [6] med sin expertis.

I dag har evidens tyvärr blivit ett honnörsord i förenklingens tjänst, som när man hävdar att »terapi x har bättre evidens än y«. Vår doktor har märkt en annan förenkling i hur psykiatrin använder termen »sjukdom«. Trots att diagnoserna är deskriptiva, icke teoribaserade och icke-kausala [7] används sjukdom ofta med antydan om en viss biologisk genes/association. Doktorn förstår att psykiatrer vill uppfattas som medicinska specialister, att de vill öka toleransen för psykiskt lidande människor och underlätta för dem att söka hjälp. Hur förena dessa mål med insikten att de tre kvinnorna är unika »fall« och tycks behöva olika hjälp?

Bygger doktorns råd på evidens? Om termen omfattar »relevant forskning, klinisk expertis och erfarenhet samt patientens eget val« [6, 8] är svaret ja. Till exempel tycks PDT och KBT ha likvärdiga effekter vid lindrig till måttlig depression [9-12]. PDT kan till och med ha bättre långtidseffekt [13]. Men råden blev olika när han kombinerade sin expertis med kvinnornas val. Samtalen dominerades inte av diagnostiserande. Doktorn försökte förstå.

En av skrifterna [1] talar om depression som en »folksjukdom« som ska behandlas enligt vissa »algoritmer«. Har kvinnorna verkligen en sjukdom som bör behandlas »till full remission«? Uppvisar de inte snarare olika facetter av depression som »a clinical syndrome, defined by presence of a number of clinical features, but not requiring a specific etiology, and acknowledging the possibility of both psychological and biological causative factors« [14]?

Vår doktor är nöjd med sina råd, men vilsen utifrån de skrifter han konsulterat. De vill avdramatisera psykiskt lidande och erbjuda god vård, men råden bygger på förenklade definitioner av begreppen evidens och sjukdom. Man tonar också ner det undersökande samtalet, psykiaterns huvudinstrument för att lära känna individen. Detta var irrelevant så länge det gällde halsfluss, men vår doktor inser att tonsillit och psykiskt lidande inte är samma sak, och deras respektive behandlingar måste värderas enligt olika kriterier.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Tema: Depression. Evidens. 2015(4):4-23.
  2. Lindefors N, Andersson Forsman C. Regionalt vårdprogram: psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod. Stockholm: Stockholms läns landsting; 2014.
  3. Thörn Å. Evidensbaserad medicin med stöd av kvalitativ forskning. Läkartidningen. 2000;97(36):3868.
  4. Patientsäkerhetslag. 2010:659.
  5. Egidius H. Natur & Kulturs Psykologilexikon. Stockholm: Natur & Kultur Akademisk; 2015.
  6. Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir Gray JA, et al. Editorial: Evidence based medicine: what it is and what it isn′t. BMJ. 1996;312(7023):71-2.
  7. Ågren H. Psykiatrisk diagnostik i stöpsleven. Läkartidningen. 2010;107(36):2063-4.
  8. Sandell R. Evidensbasering – ett omstritt projekt. Psykologtidningen. 2006(13):23-6.
  9. Baardseth TP, Goldberg SB, Pace BT, et al. Cognitive-behavioral therapy versus other therapies: Redux. Clin Psychol Rev. 2013;33(3):395-405.
  10. Barth J, Munder T, Gerger H, et al. Comparative efficacy of seven psychotherapeutic interventions for patients with depression: a network meta-analysis. PLoS Med. 2013;10(5):e1001454.
  11. Driessen E, Van HL, Don FJ, et al. The efficacy of cognitive-behavioral therapy and psychodynamic therapy in the outpatient treatment of major depression: a randomized clinical trial. Am J Psychiatry. 2013;170(9):1041-50.
  12. Leichsenring F, Klein S. Evidence for psychodynamic psychotherapy in specific mental disorders: a systematic review. Psychoanal Psychother. 2014;28(1):4-32.
  13. Huber D, Zimmermann J, Henrich G, et al. Comparison of cognitive-behaviour therapy with psychoanalytic and psychodynamic therapy for depressed patients – a three-year follow-up study. Z Psychosom Med Psychother. 2012;58:299-316.
  14. Paykel ES. Basic concepts of depression. Dialogues Clin Neurosci. 2008;10:279-89.

Kommentarer (3)

  • Ta ämnet på större allvar!

    2016-02-01 17:47 | Björn Salomonsson och Rolf Sandell tar upp en synnerligen viktig vetenskapsteoretisk frågeställning, nämligen den om forskningsobjekts mätbarhet, renodlingsbarhet och generaliserbarhet, men schabblar tyvärr bort hela frågan i sin lättviktiga "novell". De vetenskapliga "genvägarna" inom biopsykiatrin drabbar ofta oss patienter mycket hårt och de borde därför granskas med större allvar än så här.

    Hannes Qvarfordt, brukarföreträdare, Ombud för föreningarna RSMH-Livet/-Näckrosen, Göteborg

    Jäv:

  • Evidensbaserad praktik- ett bra sätt att tänka!

    2016-02-02 17:47 | Mycket bra reflektioner runt evidens m.m i artikeln. . EBP, evidensbaserad praktik talar vi ofta om inom FHV. Det betyder att vi 1 försöker ha koll på vetenskapen som har evidens. 2. Tar hänsyn till patientens tidigare erfarenheter o synpunkter samt 3 . Försöker själva bistå i att konkludera vad som är en bra åtgärd! Viktigast av allt därefter att alltid utvärdera o byta strategi om det inte leder framåt!

    Birgitta Gottfries Dahlberg, Företagsläkare, Eskilstuna Kommunhälsa

    Jäv:

  • Läkekonst

    2016-02-04 21:26 | Det framförs många klokheter av Salomonsson och Sandell. Det mesta kan nog de flesta skriva under på. Men kanske ändå inte riktigt allt. Det ges exempelvis en rätt förenklad bild av allmänmedicinares eller för den delen alla medicinska specialisters (förutom psykiaterns) yrkesutövning. Även "bakom" en tonsillit finns en människa med en bakgrund, önskemål och behov som allmänmedicinaren behöver ta i beaktande. Det kan tyckas löjligt när det handlar om tonsillit, men även vid denna mindre åkomma krävs mer än kännedom om behandlingars bevisade grad av evidens. God läkekonst kräver alltid en bred förståelse för patienten i fråga.

    Artikelförfattarna beskriver vidare en rädsla och skepticism mot tillämpning av psykiatrisk diagnostik, mot erkännandet av psykiska sjukdomars existens samt mot biologiska aspekter på psykisk ohälsa. Det allra mest hotfulla är tydligen användningen av evidensbaserad kunskap vid valet av psykiatriska behandlingar.

    I mitt yrkesutövande som psykiater på en allmänpsykiatrisk mottagning är det undersökande samtalet centralt. Det syftar till att få syn på hela människan med sin särskilda bakgrund, sina önskemål och behov. I samtalet/n ingår även psykiatrisk diagnostik samt att gemensamt komma fram till en behandlingsplan, om en sådan blir aktuell. En psykolog kan också behöva konsulteras för att hitta en passande psykoterapeutisk behandling. Många gånger kan det vara värdefullt att i diskussionen om behandlingsalternativ använda sig av förekommande information om evidens. Det kan för all del handla om att förklara att evidensen för farmakologisk behandling av milda depressioner inte är övertygande. Oavsett vilket brukar patienter i allmänhet uppskatta att få grundlig information. De har ju vänt sig till en psykiater för dennes kompetens och den består av olika slags förmågor och kunskap, med och utan evidens.

    Min redogörelse för mitt yrkesutövande kanske förskräcker artikelförfattarna, men min förhoppning är att den istället kan ha en lugnande verkan. Det kanske kan ge ett större förtroende för att det går alldeles utmärkt att använda sig av evidensbaserad kunskap, ställa diagnoser i de fall det är motiverat och samtidigt ha en helhetssyn på människan och välja icke-evidensbaserade behandlingar då så är önskvärt. Det ena utesluter inte det andra.

    Linda van Paaschen, Psykiater, PRIMA Lidingö

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Psykiatriska kliniker brister vid bältning

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har nyligen konstaterat brister vid tre psykiatriska kliniker i ärenden som rör fastspänning med bälte. I ett fall spändes patienten fast i drygt åtta dygn utan att förnyade bedömningar gjordes inom gränsen på fyra timmar. () 26 AUG 2016

Nya råd ska förebygga kikhosta

Nyheter | Tre nya rekommendationer från Folkhälsomyndigheten till hälso- och sjukvården ska stärka åtgärderna mot kikhosta och förebygga svåra fall bland spädbarn. () 26 AUG 2016

Annons Annons
bild

Ny plan mot narkotikadödlighet

Nyheter | Socialstyrelsen ska föreslå en åtgärdsplan med inriktning att motverka narkotikarelaterad dödlighet. () 26 AUG 2016

Kalcium kan öka risk för demens

Nya rön | Kvinnor som behandlades med kalciumtillskott hade dubbelt så hög risk att utveckla demens, jämfört med kvinnor som inte tog kalciumtillskott, enligt en studie i Neurology. (1 kommentar) 26 AUG 2016

bild

Missbruk, arbete, övergrepp – och vård – i »en av årets viktigaste böcker«

Recension | Novellsamlingen »Handbok för städerskor« är sjukvårdsaktuell skönlitteratur även i Sverige, trots att berättelserna utspelar sig i Amerika ett antal år tillbaka i tiden. Påpekar recensenten. () 26 AUG 2016

Proposition om donation på väg

Nyheter | En proposition om organdonation planeras att överlämnas till riksdagen under 2017. Det säger sjukvårdsminister Gabriel Wikström i sitt svar på en skriftlig fråga från Johan Hultberg (M). () 26 AUG 2016

Ännu ett visslarpris till KI-läkarna

Nyheter | De fyra läkare som anmälde kirurgen Paolo Macchiarini för forskningsfusk har fått ett pris för sitt agerande som visselblåsare av Svensk kirurgisk förening. (2 kommentarer) 25 AUG 2016

bild

Hela musiken kräver hela hjärnan

Recension | I boken »Hemisfärernas musik« får läsaren en redovisning av neuroforskning om musik och de delvis motsägelsefulla slutsatserna som olika studier kommer fram till Författaren är en både kliniskt och akademiskt verksam neurolog men också en välutbildad amatörmusiker. »Hela musiken kräver hela hjärnan« är en av insikterna han förmedlar. () 25 AUG 2016

bild

Apropå! Psykologer bör kunna sköta sjukskrivningar

Debatt | Bedömning av arbetsförmåga – och därmed sjukskrivningar av patienter med psykisk ohälsa utan farmakologisk behandling – bör kunna delegeras till psykologer och psykoterapeuter, skriver blivande allmänläkaren Faraidoun Moradi. (12 kommentarer) 25 AUG 2016

bild

Välskriven lärobok anpassad för svensk sjukvård

Recension | Läroboken »Gastroenterologi och hepatologi« är kortfattad men anpassad till den svenska hälso- och sjukvården. Väl värd att läsas av studenter och yngre läkare, skriver Läkartidningens anmälare.  () 25 AUG 2016

Avloppsvatten ska renas från rester av läkemedel med hjälp av enzymer

Nyheter | Akademiska sjukhuset i Uppsala blir först i världen att testa enzymrening av avloppsvatten i verklig miljö. () 25 AUG 2016

Oro inför skånskt hyrläkarstopp

Nyheter | Skånes psykiatri präglas redan av personalbrist, överbelastning och uppgivenhet. Och tidpunkten för hyrläkarstoppet är olämplig, det menar skyddsombudet Louise Lundberg. (1 kommentar) 24 AUG 2016

IVO kritiserar uteblivet ultraljud

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar en förlossningsläkare som inte genomförde ett vaginalt ultraljud vid en planerad kontroll. Detta trots att undersökningen inte hade påverkat det senare förloppet. (1 kommentar) 24 AUG 2016

Nu är det tid för socialmedicinen

Nyheter | Läkarförbundets folkhälsopolitiska program efterlyser en satsning på socialmedicin, och regeringens prioritering av jämlik hälsa medför också att det behövs fler socialmedicinare. Men samtidigt är antalet aktiva socialmedicinare i Sverige färre än på mycket länge. (1 kommentar) 24 AUG 2016

Den gömda Kennedydottern och synen på funktionsnedsättningar

Kultur | Rosemary Kennedy, syster till president John F Kennedy, hade ett lätt begåvningshandikapp som hennes högpresterande, inflytelserika familj gjorde sitt yttersta för att dölja för omvärlden. En biografi över Rosemary berättar om ett liv i skymundan, försvårat av upprepade övergrepp på initiativ av familjens »friska« medlemmar. () 24 AUG 2016

»Underkänt för Sverige« med endast åtta ST-platser i landet

Nyheter | Landstingen har misslyckats med att utbilda specialister i socialmedicin. Därför behöver staten gå in med starkare styrning. Det säger Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren. () 24 AUG 2016

Jobb i fokus

134 lediga jobb på

Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons