Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DTY3 Läkartidningen 05/2016
Lakartidningen.se 2016-02-01

Om psykisk sjukdom och evidens

Tonsillit och psykiskt lidande är inte samma sak. Deras respektive behandlingar måste värderas enligt olika kriterier.

Björn Salomonsson
med dr, psykoanalytiker, institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet
bjorn.salomonsson@ki.se

Rolf Sandell
professor, psykoanalytiker, psykologiska institutionen, Lunds universitet

Ann, Bea och Cia har halsont, svullna mandlar, feber och positiv streptokockodling. Doktorn diagnostiserar tonsillit och ordinerar penicillin. Några år senare har de blivit mammor och söker samma doktor. De är nedstämda, oroliga, irriterade på barnen och känner skuld. Doktorn tycker att de verkar deprimerade och söker råd i aktuella skrifter.

En handlar om depression, som »kan ge betydande lidande och funktionsförlust«, är vanligare hos kvinnor och kan ge »kortare livslängd« [1]. Doktorn vet att SSRI har god effekt, och att KBT och psykodynamisk terapi (PDT) kan vara likvärdiga. Han blir förvånad att skriften prioriterar biologisk behandling framför psykologisk, och KBT framför PDT.

Doktorn går nu till ett färskt dokument om perinatal psykisk sjukdom [2]. Här skrivs initierat om postpartumdepression, mor–barnsamspel och samarbete psykiatri–MVC–BVC. Han undrar dock varför stödjande och undersökande samtal mest tycks vara reserverade för sjuksköterskor och psykologer.

Under samtalen med kvinnorna såg doktorn deras olika livsmönster, och i förlängningen olika behandlingar. Men enligt skriften är hans uppgift mest att välja rätt medicin. Även här ses en klar bias för KBT, medan PDT förbigås. Doktorn vet att det bedrivs PDT-utbildningar med handledning, fortbildning och vetenskaplig produktion och undrar varför KBT sägs vara »den mest studerade av de psykologiska behandlingsmetoderna« [2].

Doktorn beslutar att undersöka varje kvinna och se henne som »ett subjekt med önskningar, känslor, avsikter och handlingar« [3]. Ann har fått bra hjälp förr av SSRI. Tillfrågad om sin bakgrund svarar hon »min depression är nog ärftlig«. Bea har tidigare gått i KBT för att hantera »dåliga tankemönster«. Om hon »kom till rätta med dem skulle nog allt bli bättre«. Cia verkar först glättig men sedan sorgsen. När doktorn påtalar kontrasten svarar hon: »Faktum är att det inte funkar med min man. Jag känner igen det från andra relationer som kraschat«. Han föreslår PDT.

Doktorn tycker nu att han uppfyller lagens [4] krav att enligt »vetenskap och beprövad erfarenhet« ge »sakkunnig och omsorgsfull« vård som utformats och genomförts »i samråd med patienten«. Han vill även ge behandling med bäst evidens, men undrar vad begreppet innebär. Är det »kunskap, teknik, behandling eller vård som har stöd i vetenskaplig forskning«? En praxis »med stöd i allmänt erkänd teori och kunskap på området«? Eller när test, läkemedel eller metoder »har belagts med vetenskaplig metod, i regel experiment« [5]? Angående halsflussen stödde han sig på det sistnämnda och gav penicillin till alla. Men psykiatriska behandlingseffekter kan inte värderas endast genom RCT-metodik. I stället måste doktorn integrera »the best available external clinical evidence from systematic research« [6] med sin expertis.

I dag har evidens tyvärr blivit ett honnörsord i förenklingens tjänst, som när man hävdar att »terapi x har bättre evidens än y«. Vår doktor har märkt en annan förenkling i hur psykiatrin använder termen »sjukdom«. Trots att diagnoserna är deskriptiva, icke teoribaserade och icke-kausala [7] används sjukdom ofta med antydan om en viss biologisk genes/association. Doktorn förstår att psykiatrer vill uppfattas som medicinska specialister, att de vill öka toleransen för psykiskt lidande människor och underlätta för dem att söka hjälp. Hur förena dessa mål med insikten att de tre kvinnorna är unika »fall« och tycks behöva olika hjälp?

Bygger doktorns råd på evidens? Om termen omfattar »relevant forskning, klinisk expertis och erfarenhet samt patientens eget val« [6, 8] är svaret ja. Till exempel tycks PDT och KBT ha likvärdiga effekter vid lindrig till måttlig depression [9-12]. PDT kan till och med ha bättre långtidseffekt [13]. Men råden blev olika när han kombinerade sin expertis med kvinnornas val. Samtalen dominerades inte av diagnostiserande. Doktorn försökte förstå.

En av skrifterna [1] talar om depression som en »folksjukdom« som ska behandlas enligt vissa »algoritmer«. Har kvinnorna verkligen en sjukdom som bör behandlas »till full remission«? Uppvisar de inte snarare olika facetter av depression som »a clinical syndrome, defined by presence of a number of clinical features, but not requiring a specific etiology, and acknowledging the possibility of both psychological and biological causative factors« [14]?

Vår doktor är nöjd med sina råd, men vilsen utifrån de skrifter han konsulterat. De vill avdramatisera psykiskt lidande och erbjuda god vård, men råden bygger på förenklade definitioner av begreppen evidens och sjukdom. Man tonar också ner det undersökande samtalet, psykiaterns huvudinstrument för att lära känna individen. Detta var irrelevant så länge det gällde halsfluss, men vår doktor inser att tonsillit och psykiskt lidande inte är samma sak, och deras respektive behandlingar måste värderas enligt olika kriterier.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Tema: Depression. Evidens. 2015(4):4-23.
  2. Lindefors N, Andersson Forsman C. Regionalt vårdprogram: psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod. Stockholm: Stockholms läns landsting; 2014.
  3. Thörn Å. Evidensbaserad medicin med stöd av kvalitativ forskning. Läkartidningen. 2000;97(36):3868.
  4. Patientsäkerhetslag. 2010:659.
  5. Egidius H. Natur & Kulturs Psykologilexikon. Stockholm: Natur & Kultur Akademisk; 2015.
  6. Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir Gray JA, et al. Editorial: Evidence based medicine: what it is and what it isn′t. BMJ. 1996;312(7023):71-2.
  7. Ågren H. Psykiatrisk diagnostik i stöpsleven. Läkartidningen. 2010;107(36):2063-4.
  8. Sandell R. Evidensbasering – ett omstritt projekt. Psykologtidningen. 2006(13):23-6.
  9. Baardseth TP, Goldberg SB, Pace BT, et al. Cognitive-behavioral therapy versus other therapies: Redux. Clin Psychol Rev. 2013;33(3):395-405.
  10. Barth J, Munder T, Gerger H, et al. Comparative efficacy of seven psychotherapeutic interventions for patients with depression: a network meta-analysis. PLoS Med. 2013;10(5):e1001454.
  11. Driessen E, Van HL, Don FJ, et al. The efficacy of cognitive-behavioral therapy and psychodynamic therapy in the outpatient treatment of major depression: a randomized clinical trial. Am J Psychiatry. 2013;170(9):1041-50.
  12. Leichsenring F, Klein S. Evidence for psychodynamic psychotherapy in specific mental disorders: a systematic review. Psychoanal Psychother. 2014;28(1):4-32.
  13. Huber D, Zimmermann J, Henrich G, et al. Comparison of cognitive-behaviour therapy with psychoanalytic and psychodynamic therapy for depressed patients – a three-year follow-up study. Z Psychosom Med Psychother. 2012;58:299-316.
  14. Paykel ES. Basic concepts of depression. Dialogues Clin Neurosci. 2008;10:279-89.

Kommentarer (3)

  • Ta ämnet på större allvar!

    2016-02-01 17:47 | Björn Salomonsson och Rolf Sandell tar upp en synnerligen viktig vetenskapsteoretisk frågeställning, nämligen den om forskningsobjekts mätbarhet, renodlingsbarhet och generaliserbarhet, men schabblar tyvärr bort hela frågan i sin lättviktiga "novell". De vetenskapliga "genvägarna" inom biopsykiatrin drabbar ofta oss patienter mycket hårt och de borde därför granskas med större allvar än så här.

    Hannes Qvarfordt, brukarföreträdare, Ombud för föreningarna RSMH-Livet/-Näckrosen, Göteborg

    Jäv:

  • Evidensbaserad praktik- ett bra sätt att tänka!

    2016-02-02 17:47 | Mycket bra reflektioner runt evidens m.m i artikeln. . EBP, evidensbaserad praktik talar vi ofta om inom FHV. Det betyder att vi 1 försöker ha koll på vetenskapen som har evidens. 2. Tar hänsyn till patientens tidigare erfarenheter o synpunkter samt 3 . Försöker själva bistå i att konkludera vad som är en bra åtgärd! Viktigast av allt därefter att alltid utvärdera o byta strategi om det inte leder framåt!

    Birgitta Gottfries Dahlberg, Företagsläkare, Eskilstuna Kommunhälsa

    Jäv:

  • Läkekonst

    2016-02-04 21:26 | Det framförs många klokheter av Salomonsson och Sandell. Det mesta kan nog de flesta skriva under på. Men kanske ändå inte riktigt allt. Det ges exempelvis en rätt förenklad bild av allmänmedicinares eller för den delen alla medicinska specialisters (förutom psykiaterns) yrkesutövning. Även "bakom" en tonsillit finns en människa med en bakgrund, önskemål och behov som allmänmedicinaren behöver ta i beaktande. Det kan tyckas löjligt när det handlar om tonsillit, men även vid denna mindre åkomma krävs mer än kännedom om behandlingars bevisade grad av evidens. God läkekonst kräver alltid en bred förståelse för patienten i fråga.

    Artikelförfattarna beskriver vidare en rädsla och skepticism mot tillämpning av psykiatrisk diagnostik, mot erkännandet av psykiska sjukdomars existens samt mot biologiska aspekter på psykisk ohälsa. Det allra mest hotfulla är tydligen användningen av evidensbaserad kunskap vid valet av psykiatriska behandlingar.

    I mitt yrkesutövande som psykiater på en allmänpsykiatrisk mottagning är det undersökande samtalet centralt. Det syftar till att få syn på hela människan med sin särskilda bakgrund, sina önskemål och behov. I samtalet/n ingår även psykiatrisk diagnostik samt att gemensamt komma fram till en behandlingsplan, om en sådan blir aktuell. En psykolog kan också behöva konsulteras för att hitta en passande psykoterapeutisk behandling. Många gånger kan det vara värdefullt att i diskussionen om behandlingsalternativ använda sig av förekommande information om evidens. Det kan för all del handla om att förklara att evidensen för farmakologisk behandling av milda depressioner inte är övertygande. Oavsett vilket brukar patienter i allmänhet uppskatta att få grundlig information. De har ju vänt sig till en psykiater för dennes kompetens och den består av olika slags förmågor och kunskap, med och utan evidens.

    Min redogörelse för mitt yrkesutövande kanske förskräcker artikelförfattarna, men min förhoppning är att den istället kan ha en lugnande verkan. Det kanske kan ge ett större förtroende för att det går alldeles utmärkt att använda sig av evidensbaserad kunskap, ställa diagnoser i de fall det är motiverat och samtidigt ha en helhetssyn på människan och välja icke-evidensbaserade behandlingar då så är önskvärt. Det ena utesluter inte det andra.

    Linda van Paaschen, Psykiater, PRIMA Lidingö

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Extremvärme ökande problem för folkhälsan Klimatförändringarnas negativa hälsoeffekter drabbar även Sverige

Översikt | Sjukdomsbördan förväntas öka i världen som en följd av klimatförändringar. Särskilt i fattiga länder är extrem värme ett mycket stort hot mot arbetsförmåga, försörjning och hälsa. Men även i Sverige medför värmeböljor ökad mortalitetsrisk för sårbara grupper. () 22 JUL 2016

bild

5 frågor till
Björn Fagerberg

Författarintervjun | Björn Fagerberg, professor emeritus, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, är en av författarna till en artikel om hur klimatförändringarna påverkar den globala folkhälsan. () 22 JUL 2016

Annons Annons
bild

Läkarförbundet fördömer häxjakt på turkiska akademiker

Nyheter | Saco och fyra av Sacoförbunden, däribland Läkarförbundet, kommenterar de turkiska akademikernas situation i en gemensam debattartikel. () 22 JUL 2016

Barnmorska vägrar abort och nekades tjänst – prövas i domtol

Nyheter | En kvinna som inte fått anställning som barnmorska stämmer Landstinget Sörmland, enligt Vårdfokus. Anledningen är att hon inte ville utföra aborter med hänvisning till sin religions- och samvetsfrihet. () 22 JUL 2016

bild

Ny mer detaljrik hjärnkarta

Nya rön | Nästan 100 regioner i kortex, som inte beskrivits tidigare, har identifierats och ingår i den nya karta över hjärnan, som presenterades i Nature den här veckan. () 22 JUL 2016

bild

Karolinska kan få böta för otillåten direktupphandling

Nyheter | Konkurrensverket kräver Karolinska universitetssjukhuset på 200 000 kronor i böter för en otillåten direktupphandling av en autofrys. Ärendet är en del i ett pågående projekt där upphandlingar av medicinteknik särskilt granskas. () 22 JUL 2016

Överbeläggningarna ökade

Nyheter | Landstinget Sörmland hade flest överbeläggningar under årets första halvår. Samtidigt syns en ökning bland ett flertal andra landsting under samma period, jämfört med motsvarande period tidigare år. () 21 JUL 2016

bild

Flertalet, men inte alla, dementa får sin körlämplighet bedömd

Nya rön | Anmälan till Transportstyrelsen för återkallelse av körkort hade gjorts för 9 procent av patienterna med nyligen diagnostiserad demens, enligt en registerstudie. () 21 JUL 2016

bild

IVO-kritik för ute-bliven behandling efter fästingbett

Patientsäkerhet | En läkare avvaktade med behandling vid en 8 × 8 cm stor hudrodnad efter ett fästingbett och tog i stället borreliaprov. För detta får läkaren kritik av IVO, Inspektionen för vård och omsorg. (IVO 8.2-27680/2014-15) (3 kommentarer) 21 JUL 2016

Nya åtgärder för att få stopp
på fusk vid högskoleprovet

Nyheter | Att fuska på högskoleprovet ska få allvarligare följder, bland annat avstängning från provet i två år, enligt ett regeringsbeslut i dag. () 21 JUL 2016

Vill att Jordanien öppnar gränsen för skadade syrier

Nyheter | Läkare utan gränser kräver att Jordanien ska öppna gränsen mot Syrien så att krigsskadade syrier kan få vård. () 21 JUL 2016

Hiv-incidensen
ökade i 74 länder

Nyheter | Andelen hiv-smittade som får behandling ökar och dödligheten minskar globalt. Men incidensen går bara långsamt nedåt, och i 74 länder ökade den mellan 2005 och 2015, visar en nyligen publicerad artikel i Lancet HIV. (1 kommentar) 20 JUL 2016

Kontaktallergi mot metallimplantat
är svårbedömd

Kommentaren | Komplikationer vid kontaktallergi mot metaller i ortopediska implantat förekommer men är sannolikt ovanliga. Vissa patienter bör utredas för kontakt­allergi mot metaller, och vissa bör få implantat av titan utan kobolt, krom eller nickel. Bedömning bör göras i samråd mellan dermatolog och ortoped. () 20 JUL 2016

Intorkning gav högre dödlighet hos geriatriska patienter

Nya rön | Hos patienter inom akut geriatrisk vård var dödligheten högre för dem som uppfyllde idrottsmedicinens kriterium för intorkning, enligt en studie gjord på Södertälje sjukhus. () 20 JUL 2016

Satsningar på språkkunskaper hos utlandsutbildade läkare bör öka

Debatt | Sverige bör ställa höga krav på och erbjuda ökade resurser till utlandsutbildade läkare. Bättre språkkunskaper och pedagogik kan leda till ökad patientsäkerhet, ökad ordinationsföljsamhet och minskad vårdkonsumtion, menar Viktor Madsen i en debattartikel. (3 kommentarer) 20 JUL 2016

Domen uppskjuten ännu
en gång för Fikru Maru

Nyheter | Kardiologen Fikru Maru sitter fortfarande fängslad i Etiopien. Och ännu en gång har domen mot honom skjutits upp. () 20 JUL 2016