Annons

Annons
Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DXWC Lakartidningen.se 2016-02-28

Rehabiliteringsgarantin – exempel på ett lärorikt misslyckande Läser ISF:s forskare inte sina egna rapporter?

Gunnar Bohman, med dr, universitetslektor, leg psykolog/leg psykoterapeut, Stockholms universitet

Eva Mari Eneroth Säll, ordförande, Riksföreningen psykoterapicentrum, leg psykoterapeut; Servicehälsan företagshälsovård

Marie-Louise Ögren, med dr, docent emerita, leg psykolog/leg psykoterapeut, Stockholms universitet

Tre forskare från Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) hävdar i ett inlägg i Läkartidningen [1] att rehabiliteringsgarantin och dess satsning på enbart KBT »är en effektiv och lönsam behandlingsmetod för de allra flesta«. Påståendet är intressant då det går på tvärs mot Riksrevisionens aktuella granskning [2], ett flertal utvärderingsrapporter från Karolinska institutet, Institutet för arbetsmarknadspolitisk utvärdering (IFAU), ISF och vår debattartikel i SvD [3]. 

Rehabiliteringsgarantins primära syfte var att åstadkomma återgång i arbete hos sjukskrivna. Trots detta användes KBT i de flesta fall för patienter som inte var sjukskrivna. För dem som var sjukskrivna (20 procent) gav KBT ingen effekt, och hos dem som inte var sjukskrivna (80 procent) ökade sjukskrivningen, om än i något mindre grad än hos dem som fick annan behandling. Detta är det samstämda resultatet av gjorda utvärderingar. 

Detta misslyckande är inte speciellt förvånade. Att tro att den komplexa problematik som genererar utdragen och fördjupad depression och ångest, och omöjliggör arbete, skulle botas med enbart kort KBT är en udda tanke som saknar allt vetenskapligt stöd. Att detta skulle kunna åstadkommas med i huvudsak lågutbildade behandlare är uppenbart naivt, vilket än en gång är empiriskt belagt av ovan nämnda utvärderingar.

Hur argumenterar då forskarna från ISF för sin tro på rehabiliteringsgarantin som ett förträffligt system? De skriver: »För patienter som var sjukskrivna när behandlingen började hittas visserligen inga positiva effekter. Men för den stora majoriteten (80 procent i vår utvärdering) konstateras att KBT minskade såväl patientens framtida vård- och läkemedelskonsumtion som sjukfrånvaro jämfört med annan behandling« [1]. Det forskarna inte nämner är att »annan behandling« i huvudsak bestod av just sjukskrivning och läkemedel, vilket rimligen förklarar varför sjukskrivning och läkemedel var mer frekvent för denna grupp än för KBT-gruppen.

Och inte nog med detta. När man läser IFS:s egna rapporter visar det sig att samma forskare där varnar för att dra just slutsatsen att KBT minskar sjukskrivning: »Intressant att notera är att de positiva effekterna av KBT på sjukfrånvaron, för patienter som inte var sjukskrivna, förefaller vara orsakade av en relativt högre risk för sjukskrivning bland de icke behandlade. […] Snarare än en minskning av sjukfrånvaron bland de behandlade verkar den positiva effekten vara ett resultat av att den alternativa behandlingen till KBT, vid sidan av medicinering, var just sjukskrivning« [4]. Läser inte ISF:s forskare sina egna rapporter? Man häpnar.

Slutligen efterlyser författarna »en diskussion om lösningar utan ideologiska skygglappar«. Vi hävdar att just ideologiska skygglappar varit avgörande för rehabiliteringsgarantins konstruktion. I motsats till den förordar vi en vård byggd på lika tillgänglighet till olika vetenskapligt utprövade terapimetoder (KBT, PDT med flera), hög kompetens (leg psykoterapeut) hos behandlarna och valfrihet för patienterna. Detta är regel i flertalet europeiska länder, där Sverige tyvärr halkat långt efter.

Senare års forskning har också pekat på denna lösning med ett robust vetenskapligt stöd [5-7]. Nödvändigheten att vid all heterogen problematik använda en bred arsenal av olika metoder, i linje med praxis inom övrig sjukvård, är en dyrköpt men viktig lärdom av rehabiliteringsgarantin.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Hägglund P, Johanson P, Laun L. Onyanserad kritik av rehabiliteringsgarantin. Läkartidningen. 2016;113:DU6R.
  2. Rehabiliteringsgarantin fungerar inte – tänk om eller lägg ner. Stockholm: Riksrevisionen; 2015. RiR 2015:19.
  3. Bohman G, Eneroth Säll EM, Ögren ML. Ensidig satsning på KBT skadar svensk psykvård. SvD. Brännpunkt. 7 nov 2015.
  4. Rehabiliteringsgarantin. Stockholm: Inspektionen för socialförsäkringen; 2012. ISF-rapport 2012:17.
  5. Holmqvist R, Ström T, Foldemo A. The effects of psychological treatment in primary care in Sweden – a practice-based study. Nord J Psychiatry. 2014;3:204-11.
  6. Leichsenring F, Luyten P, Hilsenroth MJ, et al. Psychodynamic therapy meets evidence-based medicine: a systematic review using updated criteria. Lancet. 2015;2:648-60.
  7. Wampold B , Immel ZE. The great psychotherapy debate. The evidence for what makes psychotherapy works, 2nd edition. New York: Routledge; 2015.

Kommentarer (4)

  • Det finns flera olika sorters depression

    2016-02-29 16:44 | Olika psykologiska inriktningar är olika bra på att motverka de olika depressionerna.

    Sigvard Lingh, Psykolog, Psykologverksamheten i Uppsala

    Jäv: Jag har skrivit om olika depressioner i mina böcker

  • Även sanningar måste uppenbarligen upprepas

    2016-02-29 17:39 | Utmärkt att artikelförfattarna ryter ifrån mot den ström av ideologiskt styrda "forskningsrapporter", som flyter fram från Inspektionen för socialförsäkringen, ISF.

    Hannes Qvarfordt, brukarföreträdare, Ombud för föreningarna RSMH-Livet/-Näckrosen, Göteborg

    Jäv:

  • En känslig fråga

    2016-03-03 11:59 | Den kognitiva beteendeterapins (KBT) roll inom rehabiliteringsgarantin är uppenbarligen en känslig fråga för många psykoterapeuter. Här låtsas tre psykoterapeuter som att de inte förstår skillnaden mellan uppföljning (före- och efterjämförelser) och effektutvärdering. De hävdar dessutom att vi misstolkar våra egna resultat. Därmed har ett nytt lågvattenmärke nåtts i denna debatt. I ISF-rapport 2014:12 (och IFAU-rapport 2014:12) konstaterar vi att den KBT-behandling som erbjuds inom ramen för rehabiliteringsgarantin är en kostnadseffektiv behandlingsmetod för den stora grupp av deltagare (8 av 10) som inte är sjukskrivna vid behandlingsstart. Detta eftersom risken för framtida sjukfrånvaro minskar och hälsan förbättras. Inga effekter alls konstateras emellertid för gruppen som var sjukskrivna vid behandlingsstart. Att som dessa tre terapeuter, liksom Riksrevisionen, beskriva rehabiliteringsgarantin som ett ensidigt misslyckande saknar därför all grund med utgångspunkt i våra resultat.

    Pathric Hägglund, forskare, Inspektionen för socialförsäkringen (ISF), Pathric.Hagglund@inspsf.se
    Per Johansson, forskare, Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering (IFAU); vetenskaplig rådgivare, ISF
    Lisa Laun, forskare IFAU

    1. Rehabiliteringsgarantins effekter på hälsa och sjukfrånvaro. Stockholm: Inspektionen för socialförsäkringen; 2014. ISF-rapport 2014:12.
    2. Insatserna inom rehabiliteringsgarantin och deras effekter på hälsa och sjukfrånvaro. Uppsala: Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk forskning; 2014. IFAU-rapport 2014:12.

    Pathric Hägglund, forskare, Inspektionen för socialförsäkringen (ISF)

    Jäv:

  • ISF och dess retoriska trick imponerar inte

    2016-03-05 11:11 | Tack för svar, som beklagligt nog inte gav någon ytterligare klarhet i sakfrågan.
    Det är fortsatt en gåta varför ISF, en statlig myndighet med forskningsambitioner, ägnar sig åt en uppenbart vilseledande retorik. Det är ju som bekant ett klassiskt retoriskt trick att få en (faktisk) ökning att framstå som en (relativ) minskning, genom att jämföra med ett ännu sämre alternativ, (som att snusning skulle minska risken för cancer - vilket är sant - men bara om man jämför med rökning).
    Detta förhållningssätt är långt ifrån forskningsetiskt förtroendegivande eller intellektuellt hederligt. Är inte vår samlade ambition att dra seriösa slutsatser från utvärderingar, med målet att förbättra insatser?
    Att ISF själv varnat för slutsatser av denna typ gör saken än mer förvirrande.
    Det finns anledning att känna oro! Det är ytterst allvarligt att en statlig myndighet på detta sätt försöker manipulera forskningsresultat. Men det är kanske också något för Riksrevisionen att titta närmare på.
    Gunnar Bohman, Med. dr. Univ. lektor, leg. psykolog/leg psykoterapeut,
    Stockholms universitet
    Eva Mari Eneroth Säll, Ordf. i Riksföreningen Psykoterapi Centrum, leg. psykoterapeut
    Servicehälsan Företagshälsovård
    Marie-Louise Ögren, Med. dr. Docent emerita, leg. psykolog/leg psykoterapeut, Stockholms universitet

    Gunnar Bohman, Med. Dr. Univ. lektor, Stockholms universitet

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Inte fossila bränslen, alkohol eller tobak i förbundets placeringar

Nyheter | Läkarförbundet följer sina brittiska kolleger och kommer att arbeta för att förbundets kapital inte placeras i företag vars huvudinriktning är fossila bränslen. Förbundet ska inte heller investera i tobaks- eller alkoholindustri. () 26 MAJ 2016

Läkare riskerar åtal för att ha spridit uppgifter på Facebook

Nyheter | En privatläkare som lade ut sekretessbelagda uppgifter om en patient på Facebook riskerar nu åtal för brott mot tystnadsplikten, rapporterar Sydsvenskan. () 26 MAJ 2016

Annons Annons

Ny verksamhetsplan antagen

Nyheter | Med några mindre ändringar antog förbundsfullmäktige den nya femåriga verksamhetsplanen, Strategi 2020. () 26 MAJ 2016

bild

Privat vårds utbildningsansvar måste förtydligas i vårdvalet

Nyheter | Efter larm från Stockholms läkarförening om att vårdvalet gjort det svårare att hitta sidoutbildningar ska Läkarförbundet verka för ett tydligare utbildningsuppdrag inom privatiserad vård. () 26 MAJ 2016

bild

Ja till att övertid ska kompenseras

Nyheter | Diskussionen om läkares rätt till övertidsersättning och att arbetsgivaren avtalar bort den blev lång och handlade till stor del om formuleringar.  () 26 MAJ 2016

Medlemskapet i Saco ifrågasatt

Nyheter | Förbundsstyrelsen fick av Läkarförbundets fullmäktige i uppdrag att utreda nyttan med Läkarförbundets medlemskap i Saco. () 26 MAJ 2016

Bifall till motion om hot och våld

Nyheter | En av de motioner som väckte mest engagemang under fullmäktigemötet var den om hot och våld i arbetet. Diskussionerna visade tydligt att mer måste göras, och motionen bifölls av ett enigt fullmäktige. () 26 MAJ 2016

För dyrt utveckla e-receptsystem

Nyheter | Läkarförbundets fullmäktige avslog motionen om att förbundet ska utveckla ett e-receptsystem avsett för läkare med förskrivningsrätt som bedriver verksamhet i mindre omfattning på fritiden. () 26 MAJ 2016

Vägledning kring »medicinskt ansvarig läkare« ska tas fram

Nyheter | Det bör finnas en gemensam utgångspunkt för rådgivningen till läkare som är medicinskt ansvariga utan att ha formellt chefsansvar. Fullmäktige valde att bifalla förslaget om ett policydokument i frågan. () 26 MAJ 2016

Digitalt stöd till delföreningarna

Nyheter | Förbundsstyrelsen ska utreda hur förbundet kan utöka sitt stöd till delföreningarna när det gäller struktur, innehåll och utveckling för webbplatser och digitala tidningar.  () 26 MAJ 2016

Avslag för smart motionsmodell

Nyheter | Fullmäktige avslog motionen från Stockholms läkarförening om att skapa en mall, enligt en modell som kallas SMART, för att underlätta förbundsstyrelsens fortsatta arbete med motioner så att hanteringen kan gå snabbare. () 26 MAJ 2016

Alla valdes enhälligt om

Nyheter | Ordförande Heidi Stensmyren, andre vice ordförande Ove Andersson och övriga ledamöter i förbundsstyrelsen vars poster var uppe till val – alla valdes om. Allt enligt valberedningens förslag. () 25 MAJ 2016

Kontinuitet bör bli kvalitetsmått

Nyheter | Malmö läkareförening hade inga problem att få stöd för en motion om att Läkarförbundet ska verka för att kontinuitet i vården ska få status som kvalitetsindikator. () 26 MAJ 2016

Nej till förslag om momsfrihet

Nyheter | Malmö läkareförening fick inte gehör för sin motion att Läkarförbundet ska verka för momsbefrielse för frukt och grönt. () 26 MAJ 2016

Forskarutbildning ska kunna börja under grundutbildning

Nyheter | Fullmäktige beslutade att Läkarförbundet ska verka för att formaliserade program som möjliggör påbörjande av forskarutbildning under grundutbildningen införs vid samtliga lärosäten. () 26 MAJ 2016

Hearing: »Ersättningssystemen motverkar kontinuitet«

Nyheter | Bättre ersättningssystem var en av nyckelfaktorerna som lyftes upp när den bristande kontinuiteten i vården diskuterades under en hearing som inledde årets förbundsfullmäktige. () 25 MAJ 2016

Annons Annons
Annons
Annons Annons Annons