Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DXWC Lakartidningen.se 2016-02-28

Rehabiliteringsgarantin – exempel på ett lärorikt misslyckande Läser ISF:s forskare inte sina egna rapporter?

Gunnar Bohman, med dr, universitetslektor, leg psykolog/leg psykoterapeut, Stockholms universitet

Eva Mari Eneroth Säll, ordförande, Riksföreningen psykoterapicentrum, leg psykoterapeut; Servicehälsan företagshälsovård

Marie-Louise Ögren, med dr, docent emerita, leg psykolog/leg psykoterapeut, Stockholms universitet

Tre forskare från Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) hävdar i ett inlägg i Läkartidningen [1] att rehabiliteringsgarantin och dess satsning på enbart KBT »är en effektiv och lönsam behandlingsmetod för de allra flesta«. Påståendet är intressant då det går på tvärs mot Riksrevisionens aktuella granskning [2], ett flertal utvärderingsrapporter från Karolinska institutet, Institutet för arbetsmarknadspolitisk utvärdering (IFAU), ISF och vår debattartikel i SvD [3]. 

Rehabiliteringsgarantins primära syfte var att åstadkomma återgång i arbete hos sjukskrivna. Trots detta användes KBT i de flesta fall för patienter som inte var sjukskrivna. För dem som var sjukskrivna (20 procent) gav KBT ingen effekt, och hos dem som inte var sjukskrivna (80 procent) ökade sjukskrivningen, om än i något mindre grad än hos dem som fick annan behandling. Detta är det samstämda resultatet av gjorda utvärderingar. 

Detta misslyckande är inte speciellt förvånade. Att tro att den komplexa problematik som genererar utdragen och fördjupad depression och ångest, och omöjliggör arbete, skulle botas med enbart kort KBT är en udda tanke som saknar allt vetenskapligt stöd. Att detta skulle kunna åstadkommas med i huvudsak lågutbildade behandlare är uppenbart naivt, vilket än en gång är empiriskt belagt av ovan nämnda utvärderingar.

Hur argumenterar då forskarna från ISF för sin tro på rehabiliteringsgarantin som ett förträffligt system? De skriver: »För patienter som var sjukskrivna när behandlingen började hittas visserligen inga positiva effekter. Men för den stora majoriteten (80 procent i vår utvärdering) konstateras att KBT minskade såväl patientens framtida vård- och läkemedelskonsumtion som sjukfrånvaro jämfört med annan behandling« [1]. Det forskarna inte nämner är att »annan behandling« i huvudsak bestod av just sjukskrivning och läkemedel, vilket rimligen förklarar varför sjukskrivning och läkemedel var mer frekvent för denna grupp än för KBT-gruppen.

Och inte nog med detta. När man läser IFS:s egna rapporter visar det sig att samma forskare där varnar för att dra just slutsatsen att KBT minskar sjukskrivning: »Intressant att notera är att de positiva effekterna av KBT på sjukfrånvaron, för patienter som inte var sjukskrivna, förefaller vara orsakade av en relativt högre risk för sjukskrivning bland de icke behandlade. […] Snarare än en minskning av sjukfrånvaron bland de behandlade verkar den positiva effekten vara ett resultat av att den alternativa behandlingen till KBT, vid sidan av medicinering, var just sjukskrivning« [4]. Läser inte ISF:s forskare sina egna rapporter? Man häpnar.

Slutligen efterlyser författarna »en diskussion om lösningar utan ideologiska skygglappar«. Vi hävdar att just ideologiska skygglappar varit avgörande för rehabiliteringsgarantins konstruktion. I motsats till den förordar vi en vård byggd på lika tillgänglighet till olika vetenskapligt utprövade terapimetoder (KBT, PDT med flera), hög kompetens (leg psykoterapeut) hos behandlarna och valfrihet för patienterna. Detta är regel i flertalet europeiska länder, där Sverige tyvärr halkat långt efter.

Senare års forskning har också pekat på denna lösning med ett robust vetenskapligt stöd [5-7]. Nödvändigheten att vid all heterogen problematik använda en bred arsenal av olika metoder, i linje med praxis inom övrig sjukvård, är en dyrköpt men viktig lärdom av rehabiliteringsgarantin.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Hägglund P, Johanson P, Laun L. Onyanserad kritik av rehabiliteringsgarantin. Läkartidningen. 2016;113:DU6R.
  2. Rehabiliteringsgarantin fungerar inte – tänk om eller lägg ner. Stockholm: Riksrevisionen; 2015. RiR 2015:19.
  3. Bohman G, Eneroth Säll EM, Ögren ML. Ensidig satsning på KBT skadar svensk psykvård. SvD. Brännpunkt. 7 nov 2015.
  4. Rehabiliteringsgarantin. Stockholm: Inspektionen för socialförsäkringen; 2012. ISF-rapport 2012:17.
  5. Holmqvist R, Ström T, Foldemo A. The effects of psychological treatment in primary care in Sweden – a practice-based study. Nord J Psychiatry. 2014;3:204-11.
  6. Leichsenring F, Luyten P, Hilsenroth MJ, et al. Psychodynamic therapy meets evidence-based medicine: a systematic review using updated criteria. Lancet. 2015;2:648-60.
  7. Wampold B , Immel ZE. The great psychotherapy debate. The evidence for what makes psychotherapy works, 2nd edition. New York: Routledge; 2015.

Kommentarer (4)

  • Det finns flera olika sorters depression

    2016-02-29 16:44 | Olika psykologiska inriktningar är olika bra på att motverka de olika depressionerna.

    Sigvard Lingh, Psykolog, Psykologverksamheten i Uppsala

    Jäv: Jag har skrivit om olika depressioner i mina böcker

  • Även sanningar måste uppenbarligen upprepas

    2016-02-29 17:39 | Utmärkt att artikelförfattarna ryter ifrån mot den ström av ideologiskt styrda "forskningsrapporter", som flyter fram från Inspektionen för socialförsäkringen, ISF.

    Hannes Qvarfordt, brukarföreträdare, Ombud för föreningarna RSMH-Livet/-Näckrosen, Göteborg

    Jäv:

  • En känslig fråga

    2016-03-03 11:59 | Den kognitiva beteendeterapins (KBT) roll inom rehabiliteringsgarantin är uppenbarligen en känslig fråga för många psykoterapeuter. Här låtsas tre psykoterapeuter som att de inte förstår skillnaden mellan uppföljning (före- och efterjämförelser) och effektutvärdering. De hävdar dessutom att vi misstolkar våra egna resultat. Därmed har ett nytt lågvattenmärke nåtts i denna debatt. I ISF-rapport 2014:12 (och IFAU-rapport 2014:12) konstaterar vi att den KBT-behandling som erbjuds inom ramen för rehabiliteringsgarantin är en kostnadseffektiv behandlingsmetod för den stora grupp av deltagare (8 av 10) som inte är sjukskrivna vid behandlingsstart. Detta eftersom risken för framtida sjukfrånvaro minskar och hälsan förbättras. Inga effekter alls konstateras emellertid för gruppen som var sjukskrivna vid behandlingsstart. Att som dessa tre terapeuter, liksom Riksrevisionen, beskriva rehabiliteringsgarantin som ett ensidigt misslyckande saknar därför all grund med utgångspunkt i våra resultat.

    Pathric Hägglund, forskare, Inspektionen för socialförsäkringen (ISF), Pathric.Hagglund@inspsf.se
    Per Johansson, forskare, Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering (IFAU); vetenskaplig rådgivare, ISF
    Lisa Laun, forskare IFAU

    1. Rehabiliteringsgarantins effekter på hälsa och sjukfrånvaro. Stockholm: Inspektionen för socialförsäkringen; 2014. ISF-rapport 2014:12.
    2. Insatserna inom rehabiliteringsgarantin och deras effekter på hälsa och sjukfrånvaro. Uppsala: Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk forskning; 2014. IFAU-rapport 2014:12.

    Pathric Hägglund, forskare, Inspektionen för socialförsäkringen (ISF)

    Jäv:

  • ISF och dess retoriska trick imponerar inte

    2016-03-05 11:11 | Tack för svar, som beklagligt nog inte gav någon ytterligare klarhet i sakfrågan.
    Det är fortsatt en gåta varför ISF, en statlig myndighet med forskningsambitioner, ägnar sig åt en uppenbart vilseledande retorik. Det är ju som bekant ett klassiskt retoriskt trick att få en (faktisk) ökning att framstå som en (relativ) minskning, genom att jämföra med ett ännu sämre alternativ, (som att snusning skulle minska risken för cancer - vilket är sant - men bara om man jämför med rökning).
    Detta förhållningssätt är långt ifrån forskningsetiskt förtroendegivande eller intellektuellt hederligt. Är inte vår samlade ambition att dra seriösa slutsatser från utvärderingar, med målet att förbättra insatser?
    Att ISF själv varnat för slutsatser av denna typ gör saken än mer förvirrande.
    Det finns anledning att känna oro! Det är ytterst allvarligt att en statlig myndighet på detta sätt försöker manipulera forskningsresultat. Men det är kanske också något för Riksrevisionen att titta närmare på.
    Gunnar Bohman, Med. dr. Univ. lektor, leg. psykolog/leg psykoterapeut,
    Stockholms universitet
    Eva Mari Eneroth Säll, Ordf. i Riksföreningen Psykoterapi Centrum, leg. psykoterapeut
    Servicehälsan Företagshälsovård
    Marie-Louise Ögren, Med. dr. Docent emerita, leg. psykolog/leg psykoterapeut, Stockholms universitet

    Gunnar Bohman, Med. Dr. Univ. lektor, Stockholms universitet

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Psykiatriska kliniker brister vid bältning

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har nyligen konstaterat brister vid tre psykiatriska kliniker i ärenden som rör fastspänning med bälte. I ett fall spändes patienten fast i drygt åtta dygn utan att förnyade bedömningar gjordes inom gränsen på fyra timmar. () 26 AUG 2016

Nya råd ska förebygga kikhosta

Nyheter | Tre nya rekommendationer från Folkhälsomyndigheten till hälso- och sjukvården ska stärka åtgärderna mot kikhosta och förebygga svåra fall bland spädbarn. () 26 AUG 2016

bild

Ny plan mot narkotikadödlighet

Nyheter | Socialstyrelsen ska föreslå en åtgärdsplan med inriktning att motverka narkotikarelaterad dödlighet. () 26 AUG 2016

Kalcium kan öka risk för demens

Nya rön | Kvinnor som behandlades med kalciumtillskott hade dubbelt så hög risk att utveckla demens, jämfört med kvinnor som inte tog kalciumtillskott, enligt en studie i Neurology. (1 kommentar) 26 AUG 2016

bild

Missbruk, arbete, övergrepp – och vård – i »en av årets viktigaste böcker«

Recension | Novellsamlingen »Handbok för städerskor« är sjukvårdsaktuell skönlitteratur även i Sverige, trots att berättelserna utspelar sig i Amerika ett antal år tillbaka i tiden. Påpekar recensenten. () 26 AUG 2016

Proposition om donation på väg

Nyheter | En proposition om organdonation planeras att överlämnas till riksdagen under 2017. Det säger sjukvårdsminister Gabriel Wikström i sitt svar på en skriftlig fråga från Johan Hultberg (M). () 26 AUG 2016

Ännu ett visslarpris till KI-läkarna

Nyheter | De fyra läkare som anmälde kirurgen Paolo Macchiarini för forskningsfusk har fått ett pris för sitt agerande som visselblåsare av Svensk kirurgisk förening. (2 kommentarer) 25 AUG 2016

bild

Hela musiken kräver hela hjärnan

Recension | I boken »Hemisfärernas musik« får läsaren en redovisning av neuroforskning om musik och de delvis motsägelsefulla slutsatserna som olika studier kommer fram till Författaren är en både kliniskt och akademiskt verksam neurolog men också en välutbildad amatörmusiker. »Hela musiken kräver hela hjärnan« är en av insikterna han förmedlar. () 25 AUG 2016

bild

Apropå! Psykologer bör kunna sköta sjukskrivningar

Debatt | Bedömning av arbetsförmåga – och därmed sjukskrivningar av patienter med psykisk ohälsa utan farmakologisk behandling – bör kunna delegeras till psykologer och psykoterapeuter, skriver blivande allmänläkaren Faraidoun Moradi. (12 kommentarer) 25 AUG 2016

bild

Välskriven lärobok anpassad för svensk sjukvård

Recension | Läroboken »Gastroenterologi och hepatologi« är kortfattad men anpassad till den svenska hälso- och sjukvården. Väl värd att läsas av studenter och yngre läkare, skriver Läkartidningens anmälare.  () 25 AUG 2016

Avloppsvatten ska renas från rester av läkemedel med hjälp av enzymer

Nyheter | Akademiska sjukhuset i Uppsala blir först i världen att testa enzymrening av avloppsvatten i verklig miljö. () 25 AUG 2016

Oro inför skånskt hyrläkarstopp

Nyheter | Skånes psykiatri präglas redan av personalbrist, överbelastning och uppgivenhet. Och tidpunkten för hyrläkarstoppet är olämplig, det menar skyddsombudet Louise Lundberg. (1 kommentar) 24 AUG 2016

IVO kritiserar uteblivet ultraljud

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar en förlossningsläkare som inte genomförde ett vaginalt ultraljud vid en planerad kontroll. Detta trots att undersökningen inte hade påverkat det senare förloppet. (1 kommentar) 24 AUG 2016

Nu är det tid för socialmedicinen

Nyheter | Läkarförbundets folkhälsopolitiska program efterlyser en satsning på socialmedicin, och regeringens prioritering av jämlik hälsa medför också att det behövs fler socialmedicinare. Men samtidigt är antalet aktiva socialmedicinare i Sverige färre än på mycket länge. (1 kommentar) 24 AUG 2016

Den gömda Kennedydottern och synen på funktionsnedsättningar

Kultur | Rosemary Kennedy, syster till president John F Kennedy, hade ett lätt begåvningshandikapp som hennes högpresterande, inflytelserika familj gjorde sitt yttersta för att dölja för omvärlden. En biografi över Rosemary berättar om ett liv i skymundan, försvårat av upprepade övergrepp på initiativ av familjens »friska« medlemmar. () 24 AUG 2016

»Underkänt för Sverige« med endast åtta ST-platser i landet

Nyheter | Landstingen har misslyckats med att utbilda specialister i socialmedicin. Därför behöver staten gå in med starkare styrning. Det säger Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren. () 24 AUG 2016

Jobb i fokus

134 lediga jobb på

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons Annons