Annons

Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DXWC Lakartidningen.se 2016-02-28

Rehabiliteringsgarantin – exempel på ett lärorikt misslyckande Läser ISF:s forskare inte sina egna rapporter?

Gunnar Bohman, med dr, universitetslektor, leg psykolog/leg psykoterapeut, Stockholms universitet

Eva Mari Eneroth Säll, ordförande, Riksföreningen psykoterapicentrum, leg psykoterapeut; Servicehälsan företagshälsovård

Marie-Louise Ögren, med dr, docent emerita, leg psykolog/leg psykoterapeut, Stockholms universitet

Tre forskare från Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) hävdar i ett inlägg i Läkartidningen [1] att rehabiliteringsgarantin och dess satsning på enbart KBT »är en effektiv och lönsam behandlingsmetod för de allra flesta«. Påståendet är intressant då det går på tvärs mot Riksrevisionens aktuella granskning [2], ett flertal utvärderingsrapporter från Karolinska institutet, Institutet för arbetsmarknadspolitisk utvärdering (IFAU), ISF och vår debattartikel i SvD [3]. 

Rehabiliteringsgarantins primära syfte var att åstadkomma återgång i arbete hos sjukskrivna. Trots detta användes KBT i de flesta fall för patienter som inte var sjukskrivna. För dem som var sjukskrivna (20 procent) gav KBT ingen effekt, och hos dem som inte var sjukskrivna (80 procent) ökade sjukskrivningen, om än i något mindre grad än hos dem som fick annan behandling. Detta är det samstämda resultatet av gjorda utvärderingar. 

Detta misslyckande är inte speciellt förvånade. Att tro att den komplexa problematik som genererar utdragen och fördjupad depression och ångest, och omöjliggör arbete, skulle botas med enbart kort KBT är en udda tanke som saknar allt vetenskapligt stöd. Att detta skulle kunna åstadkommas med i huvudsak lågutbildade behandlare är uppenbart naivt, vilket än en gång är empiriskt belagt av ovan nämnda utvärderingar.

Hur argumenterar då forskarna från ISF för sin tro på rehabiliteringsgarantin som ett förträffligt system? De skriver: »För patienter som var sjukskrivna när behandlingen började hittas visserligen inga positiva effekter. Men för den stora majoriteten (80 procent i vår utvärdering) konstateras att KBT minskade såväl patientens framtida vård- och läkemedelskonsumtion som sjukfrånvaro jämfört med annan behandling« [1]. Det forskarna inte nämner är att »annan behandling« i huvudsak bestod av just sjukskrivning och läkemedel, vilket rimligen förklarar varför sjukskrivning och läkemedel var mer frekvent för denna grupp än för KBT-gruppen.

Och inte nog med detta. När man läser IFS:s egna rapporter visar det sig att samma forskare där varnar för att dra just slutsatsen att KBT minskar sjukskrivning: »Intressant att notera är att de positiva effekterna av KBT på sjukfrånvaron, för patienter som inte var sjukskrivna, förefaller vara orsakade av en relativt högre risk för sjukskrivning bland de icke behandlade. […] Snarare än en minskning av sjukfrånvaron bland de behandlade verkar den positiva effekten vara ett resultat av att den alternativa behandlingen till KBT, vid sidan av medicinering, var just sjukskrivning« [4]. Läser inte ISF:s forskare sina egna rapporter? Man häpnar.

Slutligen efterlyser författarna »en diskussion om lösningar utan ideologiska skygglappar«. Vi hävdar att just ideologiska skygglappar varit avgörande för rehabiliteringsgarantins konstruktion. I motsats till den förordar vi en vård byggd på lika tillgänglighet till olika vetenskapligt utprövade terapimetoder (KBT, PDT med flera), hög kompetens (leg psykoterapeut) hos behandlarna och valfrihet för patienterna. Detta är regel i flertalet europeiska länder, där Sverige tyvärr halkat långt efter.

Senare års forskning har också pekat på denna lösning med ett robust vetenskapligt stöd [5-7]. Nödvändigheten att vid all heterogen problematik använda en bred arsenal av olika metoder, i linje med praxis inom övrig sjukvård, är en dyrköpt men viktig lärdom av rehabiliteringsgarantin.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Hägglund P, Johanson P, Laun L. Onyanserad kritik av rehabiliteringsgarantin. Läkartidningen. 2016;113:DU6R.
  2. Rehabiliteringsgarantin fungerar inte – tänk om eller lägg ner. Stockholm: Riksrevisionen; 2015. RiR 2015:19.
  3. Bohman G, Eneroth Säll EM, Ögren ML. Ensidig satsning på KBT skadar svensk psykvård. SvD. Brännpunkt. 7 nov 2015.
  4. Rehabiliteringsgarantin. Stockholm: Inspektionen för socialförsäkringen; 2012. ISF-rapport 2012:17.
  5. Holmqvist R, Ström T, Foldemo A. The effects of psychological treatment in primary care in Sweden – a practice-based study. Nord J Psychiatry. 2014;3:204-11.
  6. Leichsenring F, Luyten P, Hilsenroth MJ, et al. Psychodynamic therapy meets evidence-based medicine: a systematic review using updated criteria. Lancet. 2015;2:648-60.
  7. Wampold B , Immel ZE. The great psychotherapy debate. The evidence for what makes psychotherapy works, 2nd edition. New York: Routledge; 2015.

Kommentarer (4)

  • Det finns flera olika sorters depression

    2016-02-29 16:44 | Olika psykologiska inriktningar är olika bra på att motverka de olika depressionerna.

    Sigvard Lingh, Psykolog, Psykologverksamheten i Uppsala

    Jäv: Jag har skrivit om olika depressioner i mina böcker

  • Även sanningar måste uppenbarligen upprepas

    2016-02-29 17:39 | Utmärkt att artikelförfattarna ryter ifrån mot den ström av ideologiskt styrda "forskningsrapporter", som flyter fram från Inspektionen för socialförsäkringen, ISF.

    Hannes Qvarfordt, brukarföreträdare, Ombud för föreningarna RSMH-Livet/-Näckrosen, Göteborg

    Jäv:

  • En känslig fråga

    2016-03-03 11:59 | Den kognitiva beteendeterapins (KBT) roll inom rehabiliteringsgarantin är uppenbarligen en känslig fråga för många psykoterapeuter. Här låtsas tre psykoterapeuter som att de inte förstår skillnaden mellan uppföljning (före- och efterjämförelser) och effektutvärdering. De hävdar dessutom att vi misstolkar våra egna resultat. Därmed har ett nytt lågvattenmärke nåtts i denna debatt. I ISF-rapport 2014:12 (och IFAU-rapport 2014:12) konstaterar vi att den KBT-behandling som erbjuds inom ramen för rehabiliteringsgarantin är en kostnadseffektiv behandlingsmetod för den stora grupp av deltagare (8 av 10) som inte är sjukskrivna vid behandlingsstart. Detta eftersom risken för framtida sjukfrånvaro minskar och hälsan förbättras. Inga effekter alls konstateras emellertid för gruppen som var sjukskrivna vid behandlingsstart. Att som dessa tre terapeuter, liksom Riksrevisionen, beskriva rehabiliteringsgarantin som ett ensidigt misslyckande saknar därför all grund med utgångspunkt i våra resultat.

    Pathric Hägglund, forskare, Inspektionen för socialförsäkringen (ISF), Pathric.Hagglund@inspsf.se
    Per Johansson, forskare, Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering (IFAU); vetenskaplig rådgivare, ISF
    Lisa Laun, forskare IFAU

    1. Rehabiliteringsgarantins effekter på hälsa och sjukfrånvaro. Stockholm: Inspektionen för socialförsäkringen; 2014. ISF-rapport 2014:12.
    2. Insatserna inom rehabiliteringsgarantin och deras effekter på hälsa och sjukfrånvaro. Uppsala: Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk forskning; 2014. IFAU-rapport 2014:12.

    Pathric Hägglund, forskare, Inspektionen för socialförsäkringen (ISF)

    Jäv:

  • ISF och dess retoriska trick imponerar inte

    2016-03-05 11:11 | Tack för svar, som beklagligt nog inte gav någon ytterligare klarhet i sakfrågan.
    Det är fortsatt en gåta varför ISF, en statlig myndighet med forskningsambitioner, ägnar sig åt en uppenbart vilseledande retorik. Det är ju som bekant ett klassiskt retoriskt trick att få en (faktisk) ökning att framstå som en (relativ) minskning, genom att jämföra med ett ännu sämre alternativ, (som att snusning skulle minska risken för cancer - vilket är sant - men bara om man jämför med rökning).
    Detta förhållningssätt är långt ifrån forskningsetiskt förtroendegivande eller intellektuellt hederligt. Är inte vår samlade ambition att dra seriösa slutsatser från utvärderingar, med målet att förbättra insatser?
    Att ISF själv varnat för slutsatser av denna typ gör saken än mer förvirrande.
    Det finns anledning att känna oro! Det är ytterst allvarligt att en statlig myndighet på detta sätt försöker manipulera forskningsresultat. Men det är kanske också något för Riksrevisionen att titta närmare på.
    Gunnar Bohman, Med. dr. Univ. lektor, leg. psykolog/leg psykoterapeut,
    Stockholms universitet
    Eva Mari Eneroth Säll, Ordf. i Riksföreningen Psykoterapi Centrum, leg. psykoterapeut
    Servicehälsan Företagshälsovård
    Marie-Louise Ögren, Med. dr. Docent emerita, leg. psykolog/leg psykoterapeut, Stockholms universitet

    Gunnar Bohman, Med. Dr. Univ. lektor, Stockholms universitet

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Vårdköerna växer igen

Nyheter | Efter att kömiljarden avskaffades 2015 har vårdköerna börjat växa igen, enligt den öppna statistik som Sveriges kommuner och landsting, SKL, redovisar varje månad. () 23 JUN 2016

bild

»Vi har inte nått upp till våra ambitioner«

Nyheter | Västerbotten är ett av de landsting där köerna växt mest de senaste åren. Men orsaken är inte den slopade kömiljarden utan en kärv ekonomi, enligt hälso- och sjukvårdsdirektören Ann-Christin Sundberg. () 23 JUN 2016

Annons Annons
bild

Kritiskt läge för kirurgkliniken vid Mälarsjukhuset

Nyheter | Sjuksköterskeflykten fortsätter från Mälarsjukhusets kirurgklinik. Och om inget händer finns risken att verksamheten inte finns kvar efter sommaren. () 23 JUN 2016

Tre års arbete i Norge krävs för att få del av norska tjänstepensionen

Nyheter | Svenska läkare som arbetar i Norge berörs av förändrade pensionsregler. Att det krävs tre års tjänstgöring för att omfattas av tjänstepensionssystemet är okänt för många. () 23 JUN 2016

bild

Sju av tio oroliga för antibiotikaresistens

Nyheter | Sju av tio svenskar är mycket oroliga eller ganska oroliga för antibiotikaresistens. Oron är störst bland kvinnor och äldre samt bland personer med hög utbildning, särskilt om den är hälsoinriktad. Det visar en undersökning från SOM-institutet. () 23 JUN 2016

Kammaråklagare: »Vi tycker att vi har skäl att delge misstanke«

Nyheter | Åklagarna väljer att delge Paolo Macchiarini misstanke om allvarliga brott trots att Socialstyrelsens yttrande om hans metod inte är klar. () 22 JUN 2016

Macchiarini misstänkt för brott

Nyheter | Artikeln är uppdaterad. Kirurgen Paolo Macchiarini har formellt delgivits misstanke om brott i samband med de tre operationerna med syntetiska luftstrupar på Karolinska universitetssjukhuset. Paolo Macchiarini nekar till brott på alla punkter. (2 kommentarer) 22 JUN 2016

bild

Gemensamma mål och team kan ge bättre arbetsmiljö

Nyheter | Flerprofessionella team kan definitivt vara en del av det som gör att det blir en bättre arbetsmiljö, men då behövs det bra ledarskap och en organisation som klarar av att bära upp teamet. Det säger Gudbjörg Erlingsdóttir, som lett ett projekt om teamarbete och läkares arbetsmiljö. (1 kommentar) 22 JUN 2016

Beslut att schemalägga läkare får kritik av läkarförening

Nyheter | Stockholms läkarförening protesterar mot ett beslut att mer av läkarnas arbetstid ska schemaläggas, rapporterar Dagens Medicin. () 22 JUN 2016

bild

Samband mellan kost och akut pankreatit

Nya rön | Resultaten i en ny avhandling tyder på att kostvanor i linje med de svenska kostrekommendationerna kan bidra till att primärt förebygga icke-gallstensrelaterad akut pankreatit. (1 kommentar) 22 JUN 2016

IVO-kritik för nödöppning
av Läkemedelsförteckning

Nyheter | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar en läkare för att utan patientens samtycke ha öppnat patientens läkemedelsförteckning och makulerat ett recept. IVO har anmält ärendet till åtal och läkaren riskerar nu att dömas för dataintrång. (4 kommentarer) 21 JUN 2016

Varningar kring Primolut-Nor naturlig del av säkerhetsarbetet

Debatt | Införandet av varningar gällande Primolut-Nor (noretisteronacetat) har följt gällande rutiner, skriver Läkemedelsverket i en replik till Jan Brynhildsen och Kristina Gemzell Danielsson. () 21 JUN 2016

Ny teknik hittade fler patogener i blodet vid hematologisk cancer

Nya rön | I en avhandling om bakteriemier vid hematologisk cancer och cellgiftsbehandling studerades bland annat blodprov från patienterna med NGS (next generation sequencing). Många fler potentiella patogener kunde identifieras med NGS än med traditionell odlingsteknik. () 21 JUN 2016

Identiska läkemedel kostar olika mycket för olika landsting

Nyheter | Prisvariationen är ofta 6–9 procent för ett och samma rekvisitionsläkemedel, visar en kartläggning av Konkurrensverket som menar att priserna borde kunna pressas med effektivare upphandlingar. () 21 JUN 2016

Män stod bakom många inlägg i Macchiariniaffären

Nyheter | Det var mest män som snyntes i kommentarsfälten till artiklar om den så kallade Macchiariniaffären. Det framgår av Jörgen Lundälvs genomgång av 314 kommentarer till 55 artiklar i Läkartidningen, Sjukhusläkaren och Dagens Medicin. I de fall där den kommenterades specialitet framgick var psykiatri vanligast. Ämnen som oftast kommenterades var KI-ledningens agerande, granskningsprocessen och etik. (2 kommentarer) 21 JUN 2016

Något färre fall av invasiva grupp A-streptokockinfektioner

Nyheter | Säsongen 2014–2015 minskade antalet invasiva infektioner med grupp A-streptokocker (GAS) något jämfört med säsongen innan. Det framgår av Folkhälsomyndigheten säsongsrapport. () 20 JUN 2016

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons Annons