Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DXWC Lakartidningen.se 2016-02-28

Rehabiliteringsgarantin – exempel på ett lärorikt misslyckande Läser ISF:s forskare inte sina egna rapporter?

Gunnar Bohman, med dr, universitetslektor, leg psykolog/leg psykoterapeut, Stockholms universitet

Eva Mari Eneroth Säll, ordförande, Riksföreningen psykoterapicentrum, leg psykoterapeut; Servicehälsan företagshälsovård

Marie-Louise Ögren, med dr, docent emerita, leg psykolog/leg psykoterapeut, Stockholms universitet

Tre forskare från Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) hävdar i ett inlägg i Läkartidningen [1] att rehabiliteringsgarantin och dess satsning på enbart KBT »är en effektiv och lönsam behandlingsmetod för de allra flesta«. Påståendet är intressant då det går på tvärs mot Riksrevisionens aktuella granskning [2], ett flertal utvärderingsrapporter från Karolinska institutet, Institutet för arbetsmarknadspolitisk utvärdering (IFAU), ISF och vår debattartikel i SvD [3]. 

Rehabiliteringsgarantins primära syfte var att åstadkomma återgång i arbete hos sjukskrivna. Trots detta användes KBT i de flesta fall för patienter som inte var sjukskrivna. För dem som var sjukskrivna (20 procent) gav KBT ingen effekt, och hos dem som inte var sjukskrivna (80 procent) ökade sjukskrivningen, om än i något mindre grad än hos dem som fick annan behandling. Detta är det samstämda resultatet av gjorda utvärderingar. 

Detta misslyckande är inte speciellt förvånade. Att tro att den komplexa problematik som genererar utdragen och fördjupad depression och ångest, och omöjliggör arbete, skulle botas med enbart kort KBT är en udda tanke som saknar allt vetenskapligt stöd. Att detta skulle kunna åstadkommas med i huvudsak lågutbildade behandlare är uppenbart naivt, vilket än en gång är empiriskt belagt av ovan nämnda utvärderingar.

Hur argumenterar då forskarna från ISF för sin tro på rehabiliteringsgarantin som ett förträffligt system? De skriver: »För patienter som var sjukskrivna när behandlingen började hittas visserligen inga positiva effekter. Men för den stora majoriteten (80 procent i vår utvärdering) konstateras att KBT minskade såväl patientens framtida vård- och läkemedelskonsumtion som sjukfrånvaro jämfört med annan behandling« [1]. Det forskarna inte nämner är att »annan behandling« i huvudsak bestod av just sjukskrivning och läkemedel, vilket rimligen förklarar varför sjukskrivning och läkemedel var mer frekvent för denna grupp än för KBT-gruppen.

Och inte nog med detta. När man läser IFS:s egna rapporter visar det sig att samma forskare där varnar för att dra just slutsatsen att KBT minskar sjukskrivning: »Intressant att notera är att de positiva effekterna av KBT på sjukfrånvaron, för patienter som inte var sjukskrivna, förefaller vara orsakade av en relativt högre risk för sjukskrivning bland de icke behandlade. […] Snarare än en minskning av sjukfrånvaron bland de behandlade verkar den positiva effekten vara ett resultat av att den alternativa behandlingen till KBT, vid sidan av medicinering, var just sjukskrivning« [4]. Läser inte ISF:s forskare sina egna rapporter? Man häpnar.

Slutligen efterlyser författarna »en diskussion om lösningar utan ideologiska skygglappar«. Vi hävdar att just ideologiska skygglappar varit avgörande för rehabiliteringsgarantins konstruktion. I motsats till den förordar vi en vård byggd på lika tillgänglighet till olika vetenskapligt utprövade terapimetoder (KBT, PDT med flera), hög kompetens (leg psykoterapeut) hos behandlarna och valfrihet för patienterna. Detta är regel i flertalet europeiska länder, där Sverige tyvärr halkat långt efter.

Senare års forskning har också pekat på denna lösning med ett robust vetenskapligt stöd [5-7]. Nödvändigheten att vid all heterogen problematik använda en bred arsenal av olika metoder, i linje med praxis inom övrig sjukvård, är en dyrköpt men viktig lärdom av rehabiliteringsgarantin.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Hägglund P, Johanson P, Laun L. Onyanserad kritik av rehabiliteringsgarantin. Läkartidningen. 2016;113:DU6R.
  2. Rehabiliteringsgarantin fungerar inte – tänk om eller lägg ner. Stockholm: Riksrevisionen; 2015. RiR 2015:19.
  3. Bohman G, Eneroth Säll EM, Ögren ML. Ensidig satsning på KBT skadar svensk psykvård. SvD. Brännpunkt. 7 nov 2015.
  4. Rehabiliteringsgarantin. Stockholm: Inspektionen för socialförsäkringen; 2012. ISF-rapport 2012:17.
  5. Holmqvist R, Ström T, Foldemo A. The effects of psychological treatment in primary care in Sweden – a practice-based study. Nord J Psychiatry. 2014;3:204-11.
  6. Leichsenring F, Luyten P, Hilsenroth MJ, et al. Psychodynamic therapy meets evidence-based medicine: a systematic review using updated criteria. Lancet. 2015;2:648-60.
  7. Wampold B , Immel ZE. The great psychotherapy debate. The evidence for what makes psychotherapy works, 2nd edition. New York: Routledge; 2015.

Kommentarer (4)

  • Det finns flera olika sorters depression

    2016-02-29 16:44 | Olika psykologiska inriktningar är olika bra på att motverka de olika depressionerna.

    Sigvard Lingh, Psykolog, Psykologverksamheten i Uppsala

    Jäv: Jag har skrivit om olika depressioner i mina böcker

  • Även sanningar måste uppenbarligen upprepas

    2016-02-29 17:39 | Utmärkt att artikelförfattarna ryter ifrån mot den ström av ideologiskt styrda "forskningsrapporter", som flyter fram från Inspektionen för socialförsäkringen, ISF.

    Hannes Qvarfordt, brukarföreträdare, Ombud för föreningarna RSMH-Livet/-Näckrosen, Göteborg

    Jäv:

  • En känslig fråga

    2016-03-03 11:59 | Den kognitiva beteendeterapins (KBT) roll inom rehabiliteringsgarantin är uppenbarligen en känslig fråga för många psykoterapeuter. Här låtsas tre psykoterapeuter som att de inte förstår skillnaden mellan uppföljning (före- och efterjämförelser) och effektutvärdering. De hävdar dessutom att vi misstolkar våra egna resultat. Därmed har ett nytt lågvattenmärke nåtts i denna debatt. I ISF-rapport 2014:12 (och IFAU-rapport 2014:12) konstaterar vi att den KBT-behandling som erbjuds inom ramen för rehabiliteringsgarantin är en kostnadseffektiv behandlingsmetod för den stora grupp av deltagare (8 av 10) som inte är sjukskrivna vid behandlingsstart. Detta eftersom risken för framtida sjukfrånvaro minskar och hälsan förbättras. Inga effekter alls konstateras emellertid för gruppen som var sjukskrivna vid behandlingsstart. Att som dessa tre terapeuter, liksom Riksrevisionen, beskriva rehabiliteringsgarantin som ett ensidigt misslyckande saknar därför all grund med utgångspunkt i våra resultat.

    Pathric Hägglund, forskare, Inspektionen för socialförsäkringen (ISF), Pathric.Hagglund@inspsf.se
    Per Johansson, forskare, Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering (IFAU); vetenskaplig rådgivare, ISF
    Lisa Laun, forskare IFAU

    1. Rehabiliteringsgarantins effekter på hälsa och sjukfrånvaro. Stockholm: Inspektionen för socialförsäkringen; 2014. ISF-rapport 2014:12.
    2. Insatserna inom rehabiliteringsgarantin och deras effekter på hälsa och sjukfrånvaro. Uppsala: Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk forskning; 2014. IFAU-rapport 2014:12.

    Pathric Hägglund, forskare, Inspektionen för socialförsäkringen (ISF)

    Jäv:

  • ISF och dess retoriska trick imponerar inte

    2016-03-05 11:11 | Tack för svar, som beklagligt nog inte gav någon ytterligare klarhet i sakfrågan.
    Det är fortsatt en gåta varför ISF, en statlig myndighet med forskningsambitioner, ägnar sig åt en uppenbart vilseledande retorik. Det är ju som bekant ett klassiskt retoriskt trick att få en (faktisk) ökning att framstå som en (relativ) minskning, genom att jämföra med ett ännu sämre alternativ, (som att snusning skulle minska risken för cancer - vilket är sant - men bara om man jämför med rökning).
    Detta förhållningssätt är långt ifrån forskningsetiskt förtroendegivande eller intellektuellt hederligt. Är inte vår samlade ambition att dra seriösa slutsatser från utvärderingar, med målet att förbättra insatser?
    Att ISF själv varnat för slutsatser av denna typ gör saken än mer förvirrande.
    Det finns anledning att känna oro! Det är ytterst allvarligt att en statlig myndighet på detta sätt försöker manipulera forskningsresultat. Men det är kanske också något för Riksrevisionen att titta närmare på.
    Gunnar Bohman, Med. dr. Univ. lektor, leg. psykolog/leg psykoterapeut,
    Stockholms universitet
    Eva Mari Eneroth Säll, Ordf. i Riksföreningen Psykoterapi Centrum, leg. psykoterapeut
    Servicehälsan Företagshälsovård
    Marie-Louise Ögren, Med. dr. Docent emerita, leg. psykolog/leg psykoterapeut, Stockholms universitet

    Gunnar Bohman, Med. Dr. Univ. lektor, Stockholms universitet

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Liraglutid minskade mortalitet i grupp
av typ 2-diabetiker

Nya rön | I en patientgrupp med typ 2-diabetes och hög risk för kardiovaskulära händelser minskade injektionsbehandling med GLP-1-analogen liraglutid både kardiovaskulärt relaterade dödsfall och totalmortalitet jämfört med placebo. () 27 JUL 2016

Kardiella förändringar vanliga hos barn med njursjukdom

Nya rön | Kardiella förändringar är vanliga hos barn med kronisk njursjukdom, och de kan kvarstå efter njurtransplantation, visar en avhandling. Strikt blodtryckskontroll med målblodtryck vid 50:e percentilen bör eftersträvas. () 28 JUL 2016

Annons Annons
bild

Depression, höft-fraktur och låg muskelstyrka före parkinsondebut

Nya rön | Den absoluta risken för Parkinsons sjukdom var 1,1 procent hos personer med depression och 0,7 procent hos dem som sökt vård för en fallskada, visar en ny avhandling. Män med Parkinsons sjukdom hade i genomsnitt cirka 2 procent lägre muskelstyrka vid mönstring. Det handlar om subtila, men signifikanta, skillnader. () 27 JUL 2016

bild

»Hitintills förskonad från allvarlig sjukdom utanför mitt professionella liv blir jag plötsligt Anhörig Till Någon Som Är Svårt Sjuk.«

Krönika | En ytterst ovanlig diagnos, utan bot eller behandling, med snabb progress och dödlig utgång – ingenting ovanligt för en kliniskt arbetande doktor. Ovanligt blir det först när den som får diagnosen inte är ens patient, utan en anhörig remitterad till andra specialister. () 27 JUL 2016

Fyndplatsundersökning behövs vid plötslig död hos spädbarn

Debatt | Sverige har en lång tradition av förebyggande av olycksfall. Det är nu tid att ytterligare utveckla detta arbete med rutinmässig undersökning av barnets sovmiljö och övriga omständigheter när ett spädbarn har avlidit plötsligt och oväntat, skriver Per Möllborg och medförfattare i en debattartikel. () 27 JUL 2016

bild

Kvinnor med urinvägsinfektion
i barndomen
följdes upp

Nya rön | Bevakning av blodtryck och njurfunktion – liksom extra kontroller av blodtryck under graviditet – bör övervägas hos kvinnor med bilateral eller svår unilateral njurskada. Det är en slutsats av en långtidsuppföljning av kvinnor med urinvägsinfektioner i barndomen. () 27 JUL 2016

Wikström svarar läkare

Nyheter | Sjukvårdsminister Gabriel Wikström välkomnar debatten om bästa sättet att styra hälso- och sjukvården så att den blir bättre, mer jämlik och tillgänglig. På regeringens webbplats svarar han på tio läkares inlägg i Svenska Dagbladet. (1 kommentar) 26 JUL 2016

bild

Läkarförbundet för tredje året på Pridefestivalen i Stockholm

Nyheter | Fem frågor till Jonas Ålebring, ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse, som på torsdag är moderator för ett seminarium som Läkarförbundet arrangerar under Prideveckan i Stockholm. () 26 JUL 2016

Fler hiv-test vid möte öga mot öga

Nyheter | Gratis kondomer, prat med en informatör på en festival eller annan mötesplats och vetskap om att det går att testa sig med kort varsel ökar motivationen att göra ett hiv-test, enligt en enkätundersökning från Folkhälsomyndigheten. Förebyggande information på nätet eller i broschyrer har inte samma effekt. () 26 JUL 2016

bild

Första fallet i Europa av zika-
virusrelaterad mikrocefali

Nyheter | En spansk kvinna som blivit infekterad av zikavirus utomlands har fött ett barn som uppges lida av mikrocefali. Det är det första fallet i Europa, rapporterar BBC. () 26 JUL 2016

Samtal i grupp
kan förbättra arbetsmiljö

Nyheter | Samtalsgrupper kan leda till bättre arbetsmiljö och hälsa för läkare, det menar forskare vid Karolinska institutet. Samtidigt förvånades David Bergman, som lett studien, över hur svår arbetssituation läkarna har. () 26 JUL 2016

Inspektion visade på brister i arbetsmiljö på Mälarsjukhuset

Nyheter | Arbetsmiljöverket pekar på en rad brister i arbetsmiljön vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna som man menar måste åtgärdas.Bland annat handlar det om bristande hantering av tillbud. () 26 JUL 2016

Prognosen sämre för rökare med aromatashämmare

Nya rön | Rökare som behandlades med aromatashämmare för bröstcancer hade sämre prognos än icke-rökare som fick samma behandling, visar en studie vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Vid behandling med tamoxifen sågs inte samma association mellan rökning och prognos.  () 25 JUL 2016

»Kontraproduktiv styrning skapar stress i vårdsystemet«

Nyheter | Byråkratisk och kontraproduktiv styrning utan kontakt med den praktiska verksamheten är en stor del av orsaken till de strukturella problem som finns i den svenska hälso- och sjukvården i dag. Det skriver tio kliniskt verksamma läkare i en debattartikel i Svenska Dagbladet. (4 kommentarer) 25 JUL 2016

Tillåt tak för nylistningar

Debatt | Var finns den politiska viljan att följa riksdagens rekommendation om 1 500 patienter per listad doktor? Vi behöver ett tak för nylistningar i primärvården, menar Kim Syding i en debattartikel. (3 kommentarer) 25 JUL 2016

Planerade behandling med medium – får IVO-kritik igen

Patientsäkerhet | Att planera vård och behandling med ett medium är inte att handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, skriver IVO i ett beslut där en läkare får kritik för ha gjort precis det. () 25 JUL 2016