Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DWDW Läkartidningen 07/2016
Lakartidningen.se 2016-02-15

Ryggslutet – början till något nyttOmpröva begreppet lumbago

Lågt sittande ryggsmärta sitter inte alltid i ländryggen, som vi gärna förleds att tro med begreppet lumbago. Engelskans »low back pain«, ryggslutssmärta, är mer heltäckande.

Martin Helldén
specialist i allmänmedicin, Avonova Hansahälsan, Visby
martinhellden@gmail.com

Nya avbildningstekniker av ländryggen har inte påtagligt förbättrat diagnostiken vid långvarig lågt sittande ryggsmärta. Inriktningen på patologin i ländryggraden är i många fall otillräcklig och felaktig. En förbättrad klinisk undersökning kan ge större diagnostisk säkerhet och öppna för annan behandling.

Jag har läst ett stort antal journaler från ortopeder och primärvårdsläkare, intervjuat lärare på Naprapathögskolan, diskuterat med erfarna sjukgymnaster och gått igenom aktuella läroböcker. Ett vanligt ländryggstatus görs först med patienten i stående med inspektion och palpation av strukturer och provokation i form av olika rörelser. Sedan undersöks patienten i liggande. Inget test av ländryggen utförs med patienten sittande.

Bäckenligamenten som fixerar sakroiliakaleden visar växlande grad av spänning beroende på om individen sitter eller står [1]. Detta gäller bland annat för posteriora sakroiliakaligamentet som fäster i spina iliaca posterior superior och tredje sakralkotan – en potentiell smärtgivare vid smärttillstånd i bäckenet [2]. Det är vedertaget att det i sakroiliakaleden uppstår en liten rörelse vid aktivitet i ryggen och nedre extremiteterna, vilken beskrivs som en translation och rotation eller båda i kombination [3]. Rörelsen är så liten och övergående att den är svår att registrera visuellt. Rörelserna i ländryggraden är mer påfallande.

Mina iakttagelser visar att en grupp patienter får olika smärtsvar vid stående jämfört med vid sittande status. Vid sidoflexion av ländryggen åt något håll i stående anger patienterna smärta över ena sidan av bäckenet. Vid samma rörelse i sittande uteblir smärtan. Detta ger misstanke om att den smärtgivande strukturen inte sitter i ländryggen. Patienterna beskriver spontan- och provokationssmärta över området kring spina iliaca posterior superior. Vid palpation har de smärta på ena eller båda sidorna.

Om man smärtlindrar med lidokain i anslutning till spina iliaca posterior superior upphör spontansmärtan inom några minuter, och vid rörelsetest uteblir smärtsvaret vid all provokation. Detta talar för en ligamentfästessmärta i anslutning till spina iliaca posterior superior.

I patienternas anamnes finns för det mesta ensidigt lågt sittande ryggsmärta, periodvis eller kontinuerlig, som provoceras av vissa rörelser i ryggen eller nedre extremiteterna. Smärtan sitter över bäckenet i anslutning till spina iliaca posterior superior. Vissa har benutstrålning. Durationen varierar från några dagar till tjugo år eller längre. De flesta är kvinnor.

Under 10 månader 2014 registrerade jag alla konsekutiva och för mig nya fall av ryggslutssmärta på en primärvårdsmottagning (31 patienter, 6 män och 25 kvinnor, mellan 23 och 92 år). Patienterna hade en smärtduration på 4 dagar–25 år. 15 personer (2 män) hade ligamentfästessmärta i anslutning till spina iliaca posterior superior (duration 5 dagar–25 år, median 6 veckor).

Dessa patienter är inte ovanliga och diagnostiseras (enligt min erfarenhet från 22 år i primärvården) i stort sett alltid som »lidande av besvär från ländryggen«. Beror det på att man vid provokationstest av ländryggen med patienten i stående luras av den tydliga rörelsen i ländryggen och därmed bortser från rörelsen i sakroiliakaleden med åtföljande dragning i omgivande ligament? Eller är vi bara offer för ordets makt över tanken: ryggslutssmärta = lumbago = ländryggssmärta?

Innan topisk diagnos ställts bör det bredare begreppet ryggslutssmärta användas. Förfina diagnostiken genom att lägga till provokationstest med patienten i sittande, utökad palpation av bäckenet – speciellt spina iliaca posterior superior – och diagnostisk smärtblockad.

Författaren har steg-2 utbildning i ortopedmedicin.

Referenser

  1. Hammer N, Steinke H, Lingslebe U, et al. Ligamentous influence in pelvic load distribution. Spine. 2013;13(10):1321-30.
  2. Moore AE, Jeffery R, Gray A, et al. An anatomical ultrasound study of the long posterior sacro-iliac ligament. Clin Anat. 2010;23(8):971-7.
  3. Goode A, Hegedus EJ, Sizer P, et al. Three-dimensional movements of the sacroiliac joint: a systematic review of the literature and assessment of clinical utility. J Man Manip Ther. 2008;16(1):25-38.

Kommentarer (2)

  • Var sitter ryggslutet?

    2016-02-15 10:59 | Är ryggslutssmärta verkligen så lämpligt i detta sammanhang. Det kan lätt att missförstås med tanke på att begreppet för många är synonymt med bakdel, stuss, ända, ändalykt etc, dvs ett annat område som sällan brukar inbegripas när man talar om "besvär från ryggen".

    Sven Larson, leg läk, Hemma

    Jäv: Halkade och landade på ryggslutet häromdagen

  • Ändrar det behandling och utfall?

    2016-02-16 16:58 | Det kan i mina ögon vara intressant att först fråga sig hur/om den eventuella extra informationen på något sätt förändrar något. Utan att på rak arm kunna hosta fram någon referens vill jag minnas att jag relativt nyligen också läst att klinisk undersökning av själva ryggen inte ger så där hemskt mycket användbar information vid just "lumbago" (eller vad vi nu ska kalla det).

    Erik Andersson, Specialist i allmänmedicin, Västra Götaland

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Vitesförbud mot att överskrida övertidstak

Nyheter | Läkare i Landstinget i Uppsala län har jobbat mer övertid än vad arbetstidslagen tillåter. Nu har Arbetsmiljöverket beslutat om ett förbud mot övertidsuttag. () 30 MAJ 2016

Ökad kontroll på apoteken ska minska felaktiga förskrivningar

Nyheter | Det ska bli lättare för apoteken att kontrollera förskrivare och exakt hur deras förskrivningsrätt eventuellt är begränsad, enligt ett regeringsbeslut. () 30 MAJ 2016

Annons Annons
bild

Apropå! Arbetsför men inte möjlig att försäkra

Debatt | Ska den som har Citalopram mot PMS eller IBS inte heller få teckna sjukförsäkring, undrar ST-läkare Teresa Algård, som fick nej från Folksam när hon ville teckna sjukförsäkring via Läkarförbundet. (5 kommentarer) 30 MAJ 2016

bild

Landstinget vägrade bekosta färdigcentrifugerade urinprov

Människor & möten | Rickard Fuchs har varit både läkare och författare i många år. Nu återpubliceras hans bok »Visst är Ni Sjuk!«, tillsammans med den nyare boken »Deppig? 50 ovanliga (men bra!) råd till deppiga«, lagom för att fira de 40 år som gått sedan första succéboken skrevs. () 30 MAJ 2016

Val av suturmaterial kan påverka resultatet av framfallskirurgi

Nya rön | Långsamt absorberande suturmaterial gav mindre risk för symtomgivande recidiv och högre patientnöjdhet efter främre kolporafi än snabbt absorberande sutur, enligt en ny svensk studie. Valet av suturmaterial påverkade inte utfallet vid bakre kolporafi. () 30 MAJ 2016

bild

Inte ovanligt med hjärtinfarkt utan kranskärls-förträngningar Viktigt identifiera differentialdiagnoser och mekanismer – behandlingen är helt beroende på orsak

Kommentaren | Prevalensen av hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngningar är 6–8 procent av alla hjärtinfarkter. Förutom kranskärlsröntgen är magnet­kameraundersökning av hjärtat den viktigaste undersökningen. Tillståndet bör i möjligaste mån behandlas utifrån orsak, men det föreligger stora kunskapsluckor kring behandling av framför allt takotsubo-kardiomyopati. () 30 MAJ 2016

bild

Apropå! Bygga bort själva verksamheten

Debatt | Det verkar vara en obalans mellan allt byggande och satsningar på själva verksamheten. Någon måste ju ändå bota, lindra eller trösta, skriver Ingmar Fagerlund.  () 30 MAJ 2016

Operationspersonal på NÄL drabbade av luftvägsproblem

Nyheter | Ännu är det oklart vad som orsakade att 17 anställda på operationsavdelningen på Norra Älvsborgs länssjukhus i Trollhättan blev akut sjuka och fick andningsproblem den 24 maj. En mängd åtgärder har vidtagits för att undersöka orsakerna. Arbetsgivaren tar händelsen på stort allvar, enligt Emelie Hultberg, Nordvästra Götalands läkarförening. () 27 MAJ 2016

Unga läkare missnöjda med IT

Nyheter | Unga läkare är positiva till ny teknik och vill arbeta med digitala verktyg. De är däremot missnöjda med den IT-miljö de möter i sitt arbete inom vården. Det visar en undersökning som Sveriges yngre läkares förening gjort tillsammans med mjukvaruföretaget Tieto. (1 kommentar) 27 MAJ 2016

Biobankslagen ska ses över

Nyheter | En särskild utredare har fått i uppdrag att lämna förslag på hur biobankslagen kan göras mer ändamålsenlig. Bland annat ska utredaren se över de snäva tidsgränserna, som leder till onödig administration i vården. () 27 MAJ 2016

Alvedon 665 mg har orsakat flera fall av svårbehandlad förgiftning

Debatt | Det har skett en påtaglig ökning av antalet förgiftningar av depåberedningen Alvedon 665 mg. Giftinformationscentralen har därför förändrat sina behandlingsrekommendationer gällande överdoser med depåpreparatet. (2 kommentarer) 27 MAJ 2016

Hjärnskadade missgynnas
– se över tillämpning av LSS

Debatt | I dag bedöms personer med kognitiv funktionsnedsättning i många fall inte ha rätt till insatser enligt LSS. Vi rekommenderar en översyn av tillämpningen av lagstiftningen, skriver Karin Rudling och medförfattare. () 27 MAJ 2016

Inte fossila bränslen, alkohol eller tobak i förbundets placeringar

Nyheter | Läkarförbundet följer sina brittiska kolleger och kommer att arbeta för att förbundets kapital inte placeras i företag vars huvudinriktning är fossila bränslen. Förbundet ska inte heller investera i tobaks- eller alkoholindustri. () 26 MAJ 2016

Läkare riskerar åtal för att ha spridit uppgifter på Facebook

Nyheter | En privatläkare som lade ut sekretessbelagda uppgifter om en patient på Facebook riskerar nu åtal för brott mot tystnadsplikten, rapporterar Sydsvenskan. () 26 MAJ 2016

Ny verksamhetsplan antagen

Nyheter | Med några mindre ändringar antog förbundsfullmäktige den nya femåriga verksamhetsplanen, Strategi 2020. () 26 MAJ 2016

Privat vårds utbildningsansvar måste förtydligas i vårdvalet

Nyheter | Efter larm från Stockholms läkarförening om att vårdvalet gjort det svårare att hitta sidoutbildningar ska Läkarförbundet verka för ett tydligare utbildningsuppdrag inom privatiserad vård. () 26 MAJ 2016

Annonser
Annons Annons
Annons Annons Annons