Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DWDW Läkartidningen 07/2016
Lakartidningen.se 2016-02-15

Ryggslutet – början till något nyttOmpröva begreppet lumbago

Lågt sittande ryggsmärta sitter inte alltid i ländryggen, som vi gärna förleds att tro med begreppet lumbago. Engelskans »low back pain«, ryggslutssmärta, är mer heltäckande.

Martin Helldén
specialist i allmänmedicin, Avonova Hansahälsan, Visby
martinhellden@gmail.com

Nya avbildningstekniker av ländryggen har inte påtagligt förbättrat diagnostiken vid långvarig lågt sittande ryggsmärta. Inriktningen på patologin i ländryggraden är i många fall otillräcklig och felaktig. En förbättrad klinisk undersökning kan ge större diagnostisk säkerhet och öppna för annan behandling.

Jag har läst ett stort antal journaler från ortopeder och primärvårdsläkare, intervjuat lärare på Naprapathögskolan, diskuterat med erfarna sjukgymnaster och gått igenom aktuella läroböcker. Ett vanligt ländryggstatus görs först med patienten i stående med inspektion och palpation av strukturer och provokation i form av olika rörelser. Sedan undersöks patienten i liggande. Inget test av ländryggen utförs med patienten sittande.

Bäckenligamenten som fixerar sakroiliakaleden visar växlande grad av spänning beroende på om individen sitter eller står [1]. Detta gäller bland annat för posteriora sakroiliakaligamentet som fäster i spina iliaca posterior superior och tredje sakralkotan – en potentiell smärtgivare vid smärttillstånd i bäckenet [2]. Det är vedertaget att det i sakroiliakaleden uppstår en liten rörelse vid aktivitet i ryggen och nedre extremiteterna, vilken beskrivs som en translation och rotation eller båda i kombination [3]. Rörelsen är så liten och övergående att den är svår att registrera visuellt. Rörelserna i ländryggraden är mer påfallande.

Mina iakttagelser visar att en grupp patienter får olika smärtsvar vid stående jämfört med vid sittande status. Vid sidoflexion av ländryggen åt något håll i stående anger patienterna smärta över ena sidan av bäckenet. Vid samma rörelse i sittande uteblir smärtan. Detta ger misstanke om att den smärtgivande strukturen inte sitter i ländryggen. Patienterna beskriver spontan- och provokationssmärta över området kring spina iliaca posterior superior. Vid palpation har de smärta på ena eller båda sidorna.

Om man smärtlindrar med lidokain i anslutning till spina iliaca posterior superior upphör spontansmärtan inom några minuter, och vid rörelsetest uteblir smärtsvaret vid all provokation. Detta talar för en ligamentfästessmärta i anslutning till spina iliaca posterior superior.

I patienternas anamnes finns för det mesta ensidigt lågt sittande ryggsmärta, periodvis eller kontinuerlig, som provoceras av vissa rörelser i ryggen eller nedre extremiteterna. Smärtan sitter över bäckenet i anslutning till spina iliaca posterior superior. Vissa har benutstrålning. Durationen varierar från några dagar till tjugo år eller längre. De flesta är kvinnor.

Under 10 månader 2014 registrerade jag alla konsekutiva och för mig nya fall av ryggslutssmärta på en primärvårdsmottagning (31 patienter, 6 män och 25 kvinnor, mellan 23 och 92 år). Patienterna hade en smärtduration på 4 dagar–25 år. 15 personer (2 män) hade ligamentfästessmärta i anslutning till spina iliaca posterior superior (duration 5 dagar–25 år, median 6 veckor).

Dessa patienter är inte ovanliga och diagnostiseras (enligt min erfarenhet från 22 år i primärvården) i stort sett alltid som »lidande av besvär från ländryggen«. Beror det på att man vid provokationstest av ländryggen med patienten i stående luras av den tydliga rörelsen i ländryggen och därmed bortser från rörelsen i sakroiliakaleden med åtföljande dragning i omgivande ligament? Eller är vi bara offer för ordets makt över tanken: ryggslutssmärta = lumbago = ländryggssmärta?

Innan topisk diagnos ställts bör det bredare begreppet ryggslutssmärta användas. Förfina diagnostiken genom att lägga till provokationstest med patienten i sittande, utökad palpation av bäckenet – speciellt spina iliaca posterior superior – och diagnostisk smärtblockad.

Författaren har steg-2 utbildning i ortopedmedicin.

Referenser

  1. Hammer N, Steinke H, Lingslebe U, et al. Ligamentous influence in pelvic load distribution. Spine. 2013;13(10):1321-30.
  2. Moore AE, Jeffery R, Gray A, et al. An anatomical ultrasound study of the long posterior sacro-iliac ligament. Clin Anat. 2010;23(8):971-7.
  3. Goode A, Hegedus EJ, Sizer P, et al. Three-dimensional movements of the sacroiliac joint: a systematic review of the literature and assessment of clinical utility. J Man Manip Ther. 2008;16(1):25-38.

Kommentarer (2)

  • Var sitter ryggslutet?

    2016-02-15 10:59 | Är ryggslutssmärta verkligen så lämpligt i detta sammanhang. Det kan lätt att missförstås med tanke på att begreppet för många är synonymt med bakdel, stuss, ända, ändalykt etc, dvs ett annat område som sällan brukar inbegripas när man talar om "besvär från ryggen".

    Sven Larson, leg läk, Hemma

    Jäv: Halkade och landade på ryggslutet häromdagen

  • Ändrar det behandling och utfall?

    2016-02-16 16:58 | Det kan i mina ögon vara intressant att först fråga sig hur/om den eventuella extra informationen på något sätt förändrar något. Utan att på rak arm kunna hosta fram någon referens vill jag minnas att jag relativt nyligen också läst att klinisk undersökning av själva ryggen inte ger så där hemskt mycket användbar information vid just "lumbago" (eller vad vi nu ska kalla det).

    Erik Andersson, Specialist i allmänmedicin, Västra Götaland

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Prognosen sämre för rökare med aromatas-hämmare

Nya rön | Rökare som behandlades med aromatashämmare för bröstcancer hade sämre prognos än icke-rökare som fick samma behandling, visar en studie vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Vid behandling med tamoxifen sågs inte samma association mellan rökning och prognos.  () 25 JUL 2016

Planerade behandling med medium – får IVO-kritik igen

Patientsäkerhet | Att planera vård och behandling med ett medium är inte att handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, skriver IVO i ett beslut där en läkare får kritik för ha gjort precis det. () 25 JUL 2016

Annons Annons
bild

Markör för hjärtsvikt kunde mätas i urinen

Nya rön | Att kunna mäta NT-proBNP i urinen öppnar för att patienten själv kan utföra analysen i sin hemmiljö. Kontroll av hjärtsvikt skulle då kunna ske oftare och under bekvämare former. () 25 JUL 2016

bild

Extremvärme ett ökande problem för globala folkhälsan Klimatförändringarnas negativa hälsoeffekter drabbar även Sverige

Översikt | Sjukdomsbördan förväntas öka i världen som en följd av klimatförändringar. Särskilt i fattiga länder är extrem värme ett mycket stort hot mot arbetsförmåga, försörjning och hälsa. Men även i Sverige medför värmeböljor ökad mortalitetsrisk för sårbara grupper. () 22 JUL 2016

bild

5 frågor till
Björn Fagerberg

Författarintervjun | Björn Fagerberg, professor emeritus, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, är en av författarna till en artikel om hur klimatförändringarna påverkar den globala folkhälsan. () 22 JUL 2016

bild

Läkarförbundet fördömer häxjakt på turkiska akademiker

Nyheter | Saco och fyra av Sacoförbunden, däribland Läkarförbundet, kommenterar de turkiska akademikernas situation i en gemensam debattartikel. () 22 JUL 2016

Barnmorska vägrar abort och nekades tjänst – prövas i domstol

Nyheter | En kvinna som inte fått anställning som barnmorska stämmer Landstinget Sörmland, enligt Vårdfokus. Anledningen är att hon inte ville utföra aborter med hänvisning till sin religions- och samvetsfrihet. () 22 JUL 2016

bild

Ny mer detaljrik hjärnkarta

Nya rön | Nästan 100 regioner i kortex, som inte beskrivits tidigare, har identifierats och ingår i den nya karta över hjärnan, som presenterades i Nature den här veckan. () 22 JUL 2016

bild

Karolinska kan få böta för otillåten direktupphandling

Nyheter | Konkurrensverket kräver Karolinska universitetssjukhuset på 200 000 kronor i böter för en otillåten direktupphandling av en autofrys. Ärendet är en del i ett pågående projekt där upphandlingar av medicinteknik särskilt granskas. () 22 JUL 2016

Överbeläggningarna ökade

Nyheter | Landstinget Sörmland hade flest överbeläggningar under årets första halvår. Samtidigt syns en ökning bland ett flertal andra landsting under samma period, jämfört med motsvarande period tidigare år. () 21 JUL 2016

Flertalet, men inte alla, dementa får sin körlämplighet bedömd

Nya rön | Anmälan till Transportstyrelsen för återkallelse av körkort hade gjorts för 9 procent av patienterna med nyligen diagnostiserad demens, enligt en registerstudie. () 21 JUL 2016

IVO-kritik för ute-bliven behandling efter fästingbett

Patientsäkerhet | En läkare avvaktade med behandling vid en 8 × 8 cm stor hudrodnad efter ett fästingbett och tog i stället borreliaprov. För detta får läkaren kritik av IVO, Inspektionen för vård och omsorg. (IVO 8.2-27680/2014-15) (3 kommentarer) 21 JUL 2016

Nya åtgärder för att få stopp
på fusk vid högskoleprovet

Nyheter | Att fuska på högskoleprovet ska få allvarligare följder, bland annat avstängning från provet i två år, enligt ett regeringsbeslut i dag. () 21 JUL 2016

Vill att Jordanien öppnar gränsen för skadade syrier

Nyheter | Läkare utan gränser kräver att Jordanien ska öppna gränsen mot Syrien så att krigsskadade syrier kan få vård. () 21 JUL 2016

Hiv-incidensen
ökade i 74 länder

Nyheter | Andelen hiv-smittade som får behandling ökar och dödligheten minskar globalt. Men incidensen går bara långsamt nedåt, och i 74 länder ökade den mellan 2005 och 2015, visar en nyligen publicerad artikel i Lancet HIV. (1 kommentar) 20 JUL 2016

Kontaktallergi mot metallimplantat
är svårbedömd

Kommentaren | Komplikationer vid kontaktallergi mot metaller i ortopediska implantat förekommer men är sannolikt ovanliga. Vissa patienter bör utredas för kontakt­allergi mot metaller, och vissa bör få implantat av titan utan kobolt, krom eller nickel. Bedömning bör göras i samråd mellan dermatolog och ortoped. () 20 JUL 2016