Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DXU9 Läkartidningen 09/2016
Lakartidningen.se 2016-03-01

Döden på recept

De senaste tio åren har receptförskrivningen av opioider på smärtindikation ökat, liksom den sammanhängande narkotikarelaterade dödligheten. Kraftfulla åtgärder bör snarast sättas in.

Jan Halldin
leg läkare, med dr, Danderyd
jan.halldin@gmail.com

Läkemedelsindustrins lansering och försäljning av läkemedel sker på marknadens allt hårdare villkor, vilket ibland resulterat i dödliga skadeverkningar. Förgiftningar och andra biverkningar av läkemedel är den tredje vanligaste dödsorsaken efter hjärtsjukdomar och cancer i USA och Europa [1]. 

Särskilt allvarligt är det när okritisk marknadsföring leder till massutskrivning av starkt beroendeframkallande opioider med hög risk för dödliga förgiftningar. Det var vad som hände i USA på slutet av 1990-talet där det drevs en kampanj för att använda opioider också vid kroniska smärttillstånd [2]. De negativa effekterna av den ökade förskrivningen, främst hög dödlighet, finns fortfarande kvar.

Förskrivning av opioider på smärtindikation har kraftigt ökat i Sverige mellan 2006 och 2013. Det gäller buprenorfin, metadon, oxikodon, fentanyl och morfin [3, Figur 1].

LARO (läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende) ges vid speciella mottagningar. Hösten 2013 fanns 110 sådana mottagningar med 3 700 personer i behandling (skattat värde) [4]. 

Sedan 2006 har det skett en kontinuerlig ökning av narkotikarelaterade dödsfall med främst fentanyl, metadon, buprenorfin och andra opioider [5, Figur 2, sid 427]. Mellan 2013 och 2014 ökade den narkotikarelaterade dödligheten med 30 procent [6]. Den starkt ökande förskrivningen och sammanhängande dödligheten av opioidläkemedel kan ha flera orsaker, såsom:

  1. »Läckage« av buprenorfin och metadon från LARO-mottagningar.
  2. Vårdvalsreformen kan medverka till att läkare skriver ut opioider till patienter utan att tillräcklig medicinsk indikation finns. Att neka förskrivning kan innebära att patienten listar om sig till en annan vårdcentral.
  3. Studier från Inspektionen för socialförsäkringen och Stockholms universitet visar att primärvårdens vårdval påverkat både antalet sjukskrivningar och antibiotikaförskrivningen [7, 8]. Även om ingen undersökning mig veterligen gjorts av den ökande opioidförskrivningen kan den delvis också ha en sådan förklaring. Om patienten blivit beroende av ett opioidläkemedel kan det dessutom uppstå svårigheter att trappa ned och sätta ut detta läkemedel.
  4. Bristande kontroll av LARO-förskrivningarna. Att mellan 5 och 7 procent av LARO-patienterna 2006–2013 fick buprenorfin eller metadon förskrivet på indikationen smärta av andra förskrivare än ansvarig läkare i LARO-behandlingen och att omkring 40 procent av patienterna inom LARO gjort minst tre uttag av andra narkotikaklassade läkemedel 2013 är anmärkningsvärt [4].
  5. Övergripande registerkörningar kan inte göras. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) kan endast granska en enskild läkares eller tandläkares förskrivning av narkotiska läkemedel om man misstänker några missförhållanden. Regelverket tillåter inte som tidigare övergripande registerkörningar som ett stöd för tillsynen.

Det behövs en bättre tillsyn över rekvisitionsläkemedel och recept från LARO-mottagningarna och en förbättrad kontroll av enskilda läkares förskrivningar av opioidläkemedel. Övergripande registerkörningar bör tillåtas i IVO:s tillsynsarbete och vårdvalsreformens eventuella effekter på förskrivningen av opioider bör närmare studeras.

Avslutningsvis: De successivt ökande opioidförskrivningarna med starkt stigande dödlighet som följd kräver kraftåtgärder i dag. Imorgon kan det vara försent.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Gøtzsche PC. Dödliga mediciner och organiserad brottslighet. Stockholm: Karneval förlag; 2015.
  2. Ågren G. Opioidepidemin i USA. Socialmedicinsk Tidskrift. 2015;4:460-8.
  3. Rhodin A. Ökad användning av opioider kan leda till toleransutveckling. Stort behov av nya riktlinjer och ökat samarbete mellan vårdgivare. Läkartidningen. 2014;111:CZW3.  
  4. Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. Slutsatser och förslag. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Artikelnr 2015-5-35.
  5. Fugelstad A. Stor ökning av narkotikadödsfall och förändrade drogmönster. Socialmedicinsk Tidskrift. 2015;4:424-31.
  6. Sveriges officiella statistik. Dödsorsaker 2014. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Artikelnr 2015-8-1.
  7. Vårdvalets effekter på sjukskrivningarna. Stockholm: Inspektionen för socialförsäkringen; 2014. Rapport 2014:17.
  8. Fogelberg S. Effects of competiton between healthcare providers on prescription of antibiotics. IFN Working paper No 949. Stockholm: Stockholms universitet, nationalekonomiska institutionen; 2014.

Kommentarer (6)

  • Olyckligt publiceringsdatum...

    2016-03-01 17:14 | ...när socialstyrelsen satte ner foten i frågan igår. http://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2016/mangaorsakerbakomnarkotikadod

    Marcus Persson, Överläkare, Solstenen i Skåne

    Jäv:

  • Glöm ej nätet/illegala köp

    2016-03-01 19:16 | Något som debattören ej nämner som en potentiell bidragande orsak är möjligheten att skaffa sig den här typen av preparat illegalt/via nätet. Jag träffar ofta yngre människor som skaffar både starka opioider och benso denna väg. Om tabletterna är utskrivna till patienter som säljer vidare eller om de importeras från utlandet har undertecknad inget svar på.

    Malin Ankardal, ST-läkare internmedicin, Helsingborg

    Jäv:

  • Mellan raderna: Halldins syndabocksjakt?

    2016-03-01 22:01 | Det är inget fel på Halldins analys: ökad opioid förskrivning har föranlett en ökning av opioid relaterade dödsfall. Men nu efterlyser jag att hans budskap måtte kommenteras av smärtspecialist(er), beroendeläkare och vårdvalsföreträdare - nämligen representanter för vårdgivare / vårdmodellsföreträdare som mellan raderna pekas ut som huvudansvariga för den negativa utvecklingen. Själv tar jag till orda i egenskap av pensionerad läkare. Dessas fortsatta förskrivningsrätt har Halldin tidigare kampanjat mot under förevändningen att denna grupp på ett signifikant sätt skulle ha ansvarat för opioid överförskrivning - en djupt orättvis generalisering!

    Daniel Schmidt, Docent, fd. överläkare, Pensionär

    Jäv:

  • Viktigt att ta upp opioddödsfallen

    2016-03-02 12:23 | Bra att frågan om det ökade antalet opioddödsfall tas upp till debatt. Under det senaste decenniet har det skett en kraftig ökning av antalet förgiftningsdödsfall med förekomst av opioider. Under samma tid har också förskrivningarna av opioidläkemedel som oxikodon, fentanyl, buprenorfin och metadon ökat och dessa läkemedel står för en stor del av dödsfallen. Utvecklingen påminner om den opioidepidemi som man sett i USA och det är viktigt att sätta in motåtgärder.
    Tyvärr verkar det som att Socialstyrelsen försöker mörka problemet genom att hävda att ökningen enbart är skenbar och beror på att Rättsmedicinalverket tidigare missat att diagnosticera opioidförekomst vid rättsmedicinskt undersökta dödsfall. Detta är knappast ett trovärdigt antagande.
    Försöket till mörkning från ansvarig myndighets sida påminner tyvärr också om vad som hände när opiodepidemin startade i USA.

    Gunnar Ågren, Med dr, Pensionär

    Jäv:

  • Historien upprepar sig

    2016-03-02 14:40 | Bra att belysa problemet med bl.a. opioder och att vi tycks aldrig lära oss dess riktiga användning och risker Medicinhistorien har något att berätta från 1800 talet och framåt. Opiumkrigen i Kina, tinctura opii och receptfria kodeintabletter, fri användning även till spädbarn och nu även drogliberal lobbying i många länders parlament. Som privat allmänläkare noterar jag också stigande frekvens iatrogena läkemedelsmissbrukare. På akut mottagningar är man väldigt flitig med att sätta in opioder men tar inget ansvar för utsättandet utan det faller på oss allmänläkare. Då kontinuiteten är bristfällig är det mycket lätt att bara förlänga recepten i stället för att, bråka, motivera patienten att sluta. Man kan tycka illa om vårdvalet men att skylla på det eller privat vård är att förenkla grovt. Kan även tipsa om en mycket läsvärd bok om det omfattande missbruket av opioder(oxycodon) och metamfetaminer mm mm i tredje riket där bl.a. Hitlers livläkare Morell var en huvudaktör. "Der totale Rausch" av Norman Ohler. Vi har lyckats minska antibiotika förskrivniingen , men tyvärr tror jag bekämpandet av läkemedelsmissbruket är mycket svårare. Tankar från en privat husläkare i Småland sen 22 år.

    Jaan O Novek , leg.läk., Minikliniken i Nybro AB

    Jäv: ingår i sk vårdval

  • Skärpning på alla vårdnivåer behövs!

    2016-03-13 10:09 | Den ökade opioidrelaterade mortaliteten är djupt oroande, men jag är inte helt säker på att den är orsakad av just LARO-mottagningarnas påstådda bristande kontroll över förskrivning. Jag arbetar själv på LARO i Uppsala, forskar och förläser inom detta område, och har därmed insyn i denna verksamhet sedan flera år tillbaka. Jag kan därför intyga att förskrivning av fentanyl definitivt inte sker via LARO. Jag är övertygad att överförskrivning av opioider sker på alla nivåer av vårdkedjan, både från primärvården och specialistvården. LARO-mottagningarna däremot granskas av Socialstyrelsens tillsyn och har interna kontrollsystem för reglerad förskrivning. De behandlar inte bara missbrukare utan även opioidberoende smärtpatienter. Denna regim ger struktur och kontroll över behandlingen och inte sällan ett nytt liv till patienten som tidigare utvecklat iatrogent opioidberoende. Vad gäller missbrukspatienter som behandlas med metadon eller Subuxone, har många räddats tack vare LARO från HIV, prostitution, kriminalitet och en för tidig död. Om de bryter ben eller opereras akut, så behöver de smärtlindring under reglerade omständigheter. Vilka är mer lämpade att styra behandling och nertrappning av tilläggs-opioider än LARO-mottagningar i samarbete med smärtkliniker?

    Vi vet fortfarande inte hur många av dessa angivna dödsfall, som avled på grund av opioider från svenska apotek och på recept förskrivna av svenska läkare. Polisrapporter från 2015 beskriver stora beslag av både av tramadol och fentanyl från tullen. Vi har inte heller kännedom grund vilka som avlidit av polyfarmaci, komplicerande sjukdomar eller där opioiden i blodet enbart var del i en reglerad behandling.

    Min uppfattning är att vi behöver bättre granskning och monitorering av förskrivning, på alla vårdnivåer. Vi behöver utbilda alla läkare i opioidförskrivning och skapa interna kontroller på alla vårdcentraler, specialistkliniker inklusive smärt-och LARO -mottagningar.

    Lenka Katila, leg.läk., Smärtkliniken och LARO, Akademiska sjukhuset Uppsala

    Jäv: behandlar med och föreläser om opioider

Kommentera

Kommentera

Kvalitet inom klinisk forskning utvärderas

Nyheter | Vetenskapsrådet får av regeringen i uppdrag att utvärdera den kliniska forskningens vetenskapliga kvalitet vid de sju universitetslandstingen. Utvärderingen kommer vara en del i resursfördelningen enligt ALF-avtalet. () 27 JUN 2016

bild

Det är dags att se värdet av forskning som är patientnära

Debatt | Värdet av patientnära forskning är stort inom medicinska forskningsfält där sjukdomar utvecklas under lång tid, och där behandling och rehabilitering pågår under månader/år. Det är dags att se vårdens potential som kunskapskälla, skriver Anders Wallin (bilden). () 27 JUN 2016

Läkare åtalas efter dataintrång

Nyheter | En läkare åtalas bland annat för grovt dataintrång efter att olovligen ha tagit del av patientjournaler för 392 patienter. () 27 JUN 2016

bild

Säkerheten vid omskärelse av pojkar måste kunna bli bättre

Debatt | Allvarliga komplikationer förekommer vid omskärelse av små pojkar, och vi föreslår åtgärder för att förbättra säkerheten för barnen, skriver Estelle Naumburg och medförfattare. (1 kommentar) 27 JUN 2016

Guide ska följa upp förskrivning

Nyheter | Nu finns en vägledning så att landsting och regioner kan följa upp hur antibiotika förskrivs i primärvården i relation till diagnos. () 27 JUN 2016

Primärvård vid bruk på 1870-talet Distriktsläkaren August Johan Brandt rapporterade om arbetarnas hälsa

Kultur | Ägaren av Forsmarks bruk i Uppland i slutet av 1800-talet månade om arbetarnas hälsa. Fri sjukvård för arbetarfamiljerna inrättades, besök till badhusen var gratis och goda matvaror utgjorde en del av lönen. Hälsoläget hos bruksborna finns dokumenterat i provinsialläkaren doktor August Johan Brandts årliga rapporter till Medicinalverket i Stockholm. () 27 JUN 2016

bild

Vårdköerna börjar att växa igen

Nyheter | Efter att kömiljarden avskaffades 2015 har vårdköerna börjat växa igen, enligt den öppna statistik som Sveriges kommuner och landsting, SKL, redovisar varje månad. () 23 JUN 2016

bild

»Vi har inte nått upp till våra ambitioner«

Nyheter | Västerbotten är ett av de landsting där köerna växt mest de senaste åren. Men orsaken är inte den slopade kömiljarden utan en kärv ekonomi, enligt hälso- och sjukvårdsdirektören Ann-Christin Sundberg. () 23 JUN 2016

bild

Kritiskt läge för kirurgkliniken vid Mälarsjukhuset

Nyheter | Sjuksköterskeflykten fortsätter från Mälarsjukhusets kirurgklinik. Och om inget händer finns risken att verksamheten inte finns kvar efter sommaren. () 23 JUN 2016

Tre års arbete i Norge krävs för att få del av norska tjänstepensionen

Nyheter | Svenska läkare som arbetar i Norge berörs av förändrade pensionsregler. Att det krävs tre års tjänstgöring för att omfattas av tjänstepensionssystemet är okänt för många. (1 kommentar) 23 JUN 2016

Sju av tio oroliga för antibiotikaresistens

Nyheter | Sju av tio svenskar är mycket oroliga eller ganska oroliga för antibiotikaresistens. Oron är störst bland kvinnor och äldre samt bland personer med hög utbildning, särskilt om den är hälsoinriktad. Det visar en undersökning från SOM-institutet. () 23 JUN 2016

Kammaråklagare: »Vi tycker att vi har skäl att delge misstanke«

Nyheter | Åklagarna väljer att delge Paolo Macchiarini misstanke om allvarliga brott trots att Socialstyrelsens yttrande om hans metod inte är klar. () 22 JUN 2016

Macchiarini misstänkt för brott

Nyheter | Artikeln är uppdaterad. Kirurgen Paolo Macchiarini har formellt delgivits misstanke om brott i samband med de tre operationerna med syntetiska luftstrupar på Karolinska universitetssjukhuset. Paolo Macchiarini nekar till brott på alla punkter. (2 kommentarer) 22 JUN 2016

Gemensamma mål och team kan ge bättre arbetsmiljö

Nyheter | Flerprofessionella team kan definitivt vara en del av det som gör att det blir en bättre arbetsmiljö, men då behövs det bra ledarskap och en organisation som klarar av att bära upp teamet. Det säger Gudbjörg Erlingsdóttir, som lett ett projekt om teamarbete och läkares arbetsmiljö. (1 kommentar) 22 JUN 2016

Beslut att schemalägga läkare får kritik av läkarförening

Nyheter | Stockholms läkarförening protesterar mot ett beslut att mer av läkarnas arbetstid ska schemaläggas, rapporterar Dagens Medicin. () 22 JUN 2016

Samband mellan kost och akut pankreatit

Nya rön | Resultaten i en ny avhandling tyder på att kostvanor i linje med de svenska kostrekommendationerna kan bidra till att primärt förebygga icke-gallstensrelaterad akut pankreatit. (1 kommentar) 22 JUN 2016

Annons
Annons Annons Annons