Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DXU9 Läkartidningen 09/2016
Lakartidningen.se 2016-03-01

Döden på recept

De senaste tio åren har receptförskrivningen av opioider på smärtindikation ökat, liksom den sammanhängande narkotikarelaterade dödligheten. Kraftfulla åtgärder bör snarast sättas in.

Jan Halldin
leg läkare, med dr, Danderyd
jan.halldin@gmail.com

Läkemedelsindustrins lansering och försäljning av läkemedel sker på marknadens allt hårdare villkor, vilket ibland resulterat i dödliga skadeverkningar. Förgiftningar och andra biverkningar av läkemedel är den tredje vanligaste dödsorsaken efter hjärtsjukdomar och cancer i USA och Europa [1]. 

Särskilt allvarligt är det när okritisk marknadsföring leder till massutskrivning av starkt beroendeframkallande opioider med hög risk för dödliga förgiftningar. Det var vad som hände i USA på slutet av 1990-talet där det drevs en kampanj för att använda opioider också vid kroniska smärttillstånd [2]. De negativa effekterna av den ökade förskrivningen, främst hög dödlighet, finns fortfarande kvar.

Förskrivning av opioider på smärtindikation har kraftigt ökat i Sverige mellan 2006 och 2013. Det gäller buprenorfin, metadon, oxikodon, fentanyl och morfin [3, Figur 1].

LARO (läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende) ges vid speciella mottagningar. Hösten 2013 fanns 110 sådana mottagningar med 3 700 personer i behandling (skattat värde) [4]. 

Sedan 2006 har det skett en kontinuerlig ökning av narkotikarelaterade dödsfall med främst fentanyl, metadon, buprenorfin och andra opioider [5, Figur 2, sid 427]. Mellan 2013 och 2014 ökade den narkotikarelaterade dödligheten med 30 procent [6]. Den starkt ökande förskrivningen och sammanhängande dödligheten av opioidläkemedel kan ha flera orsaker, såsom:

  1. »Läckage« av buprenorfin och metadon från LARO-mottagningar.
  2. Vårdvalsreformen kan medverka till att läkare skriver ut opioider till patienter utan att tillräcklig medicinsk indikation finns. Att neka förskrivning kan innebära att patienten listar om sig till en annan vårdcentral.
  3. Studier från Inspektionen för socialförsäkringen och Stockholms universitet visar att primärvårdens vårdval påverkat både antalet sjukskrivningar och antibiotikaförskrivningen [7, 8]. Även om ingen undersökning mig veterligen gjorts av den ökande opioidförskrivningen kan den delvis också ha en sådan förklaring. Om patienten blivit beroende av ett opioidläkemedel kan det dessutom uppstå svårigheter att trappa ned och sätta ut detta läkemedel.
  4. Bristande kontroll av LARO-förskrivningarna. Att mellan 5 och 7 procent av LARO-patienterna 2006–2013 fick buprenorfin eller metadon förskrivet på indikationen smärta av andra förskrivare än ansvarig läkare i LARO-behandlingen och att omkring 40 procent av patienterna inom LARO gjort minst tre uttag av andra narkotikaklassade läkemedel 2013 är anmärkningsvärt [4].
  5. Övergripande registerkörningar kan inte göras. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) kan endast granska en enskild läkares eller tandläkares förskrivning av narkotiska läkemedel om man misstänker några missförhållanden. Regelverket tillåter inte som tidigare övergripande registerkörningar som ett stöd för tillsynen.

Det behövs en bättre tillsyn över rekvisitionsläkemedel och recept från LARO-mottagningarna och en förbättrad kontroll av enskilda läkares förskrivningar av opioidläkemedel. Övergripande registerkörningar bör tillåtas i IVO:s tillsynsarbete och vårdvalsreformens eventuella effekter på förskrivningen av opioider bör närmare studeras.

Avslutningsvis: De successivt ökande opioidförskrivningarna med starkt stigande dödlighet som följd kräver kraftåtgärder i dag. Imorgon kan det vara försent.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Referenser

  1. Gøtzsche PC. Dödliga mediciner och organiserad brottslighet. Stockholm: Karneval förlag; 2015.
  2. Ågren G. Opioidepidemin i USA. Socialmedicinsk Tidskrift. 2015;4:460-8.
  3. Rhodin A. Ökad användning av opioider kan leda till toleransutveckling. Stort behov av nya riktlinjer och ökat samarbete mellan vårdgivare. Läkartidningen. 2014;111:CZW3.  
  4. Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. Slutsatser och förslag. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Artikelnr 2015-5-35.
  5. Fugelstad A. Stor ökning av narkotikadödsfall och förändrade drogmönster. Socialmedicinsk Tidskrift. 2015;4:424-31.
  6. Sveriges officiella statistik. Dödsorsaker 2014. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Artikelnr 2015-8-1.
  7. Vårdvalets effekter på sjukskrivningarna. Stockholm: Inspektionen för socialförsäkringen; 2014. Rapport 2014:17.
  8. Fogelberg S. Effects of competiton between healthcare providers on prescription of antibiotics. IFN Working paper No 949. Stockholm: Stockholms universitet, nationalekonomiska institutionen; 2014.

Kommentarer (6)

  • Olyckligt publiceringsdatum...

    2016-03-01 17:14 | ...när socialstyrelsen satte ner foten i frågan igår. http://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2016/mangaorsakerbakomnarkotikadod

    Marcus Persson, Överläkare, Solstenen i Skåne

    Jäv:

  • Glöm ej nätet/illegala köp

    2016-03-01 19:16 | Något som debattören ej nämner som en potentiell bidragande orsak är möjligheten att skaffa sig den här typen av preparat illegalt/via nätet. Jag träffar ofta yngre människor som skaffar både starka opioider och benso denna väg. Om tabletterna är utskrivna till patienter som säljer vidare eller om de importeras från utlandet har undertecknad inget svar på.

    Malin Ankardal, ST-läkare internmedicin, Helsingborg

    Jäv:

  • Mellan raderna: Halldins syndabocksjakt?

    2016-03-01 22:01 | Det är inget fel på Halldins analys: ökad opioid förskrivning har föranlett en ökning av opioid relaterade dödsfall. Men nu efterlyser jag att hans budskap måtte kommenteras av smärtspecialist(er), beroendeläkare och vårdvalsföreträdare - nämligen representanter för vårdgivare / vårdmodellsföreträdare som mellan raderna pekas ut som huvudansvariga för den negativa utvecklingen. Själv tar jag till orda i egenskap av pensionerad läkare. Dessas fortsatta förskrivningsrätt har Halldin tidigare kampanjat mot under förevändningen att denna grupp på ett signifikant sätt skulle ha ansvarat för opioid överförskrivning - en djupt orättvis generalisering!

    Daniel Schmidt, Docent, fd. överläkare, Pensionär

    Jäv:

  • Viktigt att ta upp opioddödsfallen

    2016-03-02 12:23 | Bra att frågan om det ökade antalet opioddödsfall tas upp till debatt. Under det senaste decenniet har det skett en kraftig ökning av antalet förgiftningsdödsfall med förekomst av opioider. Under samma tid har också förskrivningarna av opioidläkemedel som oxikodon, fentanyl, buprenorfin och metadon ökat och dessa läkemedel står för en stor del av dödsfallen. Utvecklingen påminner om den opioidepidemi som man sett i USA och det är viktigt att sätta in motåtgärder.
    Tyvärr verkar det som att Socialstyrelsen försöker mörka problemet genom att hävda att ökningen enbart är skenbar och beror på att Rättsmedicinalverket tidigare missat att diagnosticera opioidförekomst vid rättsmedicinskt undersökta dödsfall. Detta är knappast ett trovärdigt antagande.
    Försöket till mörkning från ansvarig myndighets sida påminner tyvärr också om vad som hände när opiodepidemin startade i USA.

    Gunnar Ågren, Med dr, Pensionär

    Jäv:

  • Historien upprepar sig

    2016-03-02 14:40 | Bra att belysa problemet med bl.a. opioder och att vi tycks aldrig lära oss dess riktiga användning och risker Medicinhistorien har något att berätta från 1800 talet och framåt. Opiumkrigen i Kina, tinctura opii och receptfria kodeintabletter, fri användning även till spädbarn och nu även drogliberal lobbying i många länders parlament. Som privat allmänläkare noterar jag också stigande frekvens iatrogena läkemedelsmissbrukare. På akut mottagningar är man väldigt flitig med att sätta in opioder men tar inget ansvar för utsättandet utan det faller på oss allmänläkare. Då kontinuiteten är bristfällig är det mycket lätt att bara förlänga recepten i stället för att, bråka, motivera patienten att sluta. Man kan tycka illa om vårdvalet men att skylla på det eller privat vård är att förenkla grovt. Kan även tipsa om en mycket läsvärd bok om det omfattande missbruket av opioder(oxycodon) och metamfetaminer mm mm i tredje riket där bl.a. Hitlers livläkare Morell var en huvudaktör. "Der totale Rausch" av Norman Ohler. Vi har lyckats minska antibiotika förskrivniingen , men tyvärr tror jag bekämpandet av läkemedelsmissbruket är mycket svårare. Tankar från en privat husläkare i Småland sen 22 år.

    Jaan O Novek , leg.läk., Minikliniken i Nybro AB

    Jäv: ingår i sk vårdval

  • Skärpning på alla vårdnivåer behövs!

    2016-03-13 10:09 | Den ökade opioidrelaterade mortaliteten är djupt oroande, men jag är inte helt säker på att den är orsakad av just LARO-mottagningarnas påstådda bristande kontroll över förskrivning. Jag arbetar själv på LARO i Uppsala, forskar och förläser inom detta område, och har därmed insyn i denna verksamhet sedan flera år tillbaka. Jag kan därför intyga att förskrivning av fentanyl definitivt inte sker via LARO. Jag är övertygad att överförskrivning av opioider sker på alla nivåer av vårdkedjan, både från primärvården och specialistvården. LARO-mottagningarna däremot granskas av Socialstyrelsens tillsyn och har interna kontrollsystem för reglerad förskrivning. De behandlar inte bara missbrukare utan även opioidberoende smärtpatienter. Denna regim ger struktur och kontroll över behandlingen och inte sällan ett nytt liv till patienten som tidigare utvecklat iatrogent opioidberoende. Vad gäller missbrukspatienter som behandlas med metadon eller Subuxone, har många räddats tack vare LARO från HIV, prostitution, kriminalitet och en för tidig död. Om de bryter ben eller opereras akut, så behöver de smärtlindring under reglerade omständigheter. Vilka är mer lämpade att styra behandling och nertrappning av tilläggs-opioider än LARO-mottagningar i samarbete med smärtkliniker?

    Vi vet fortfarande inte hur många av dessa angivna dödsfall, som avled på grund av opioider från svenska apotek och på recept förskrivna av svenska läkare. Polisrapporter från 2015 beskriver stora beslag av både av tramadol och fentanyl från tullen. Vi har inte heller kännedom grund vilka som avlidit av polyfarmaci, komplicerande sjukdomar eller där opioiden i blodet enbart var del i en reglerad behandling.

    Min uppfattning är att vi behöver bättre granskning och monitorering av förskrivning, på alla vårdnivåer. Vi behöver utbilda alla läkare i opioidförskrivning och skapa interna kontroller på alla vårdcentraler, specialistkliniker inklusive smärt-och LARO -mottagningar.

    Lenka Katila, leg.läk., Smärtkliniken och LARO, Akademiska sjukhuset Uppsala

    Jäv: behandlar med och föreläser om opioider

Kommentera

Kommentera
bild

NIPT är ett genombrott i fosterdiagnostiken Träffsäker metod ger färre invasiva provtagningar – men gamla etiska frågor blir åter aktuella

Översikt | Genom att analysera foster-DNA i den gravida kvinnans blod (NIPT) kan man med mycket stor träffsäkerhet upptäcka kromosomavvikelser. NIPT är ett genombrott, men den övergripande bilden av det fosterdiagnostiska området är komplicerad, och flera kunskapsområden utvecklas parallellt. (1 kommentar) 31 MAJ 2016

bild

3 frågor till
Bo Jacobsson

Författarintervjun | Bo Jacobsson beskriver tillsammans med kollegor det nya, icke-invasiva fosterdiagnostiska testet NIPT som ett genombrott. Genom att analysera foster-DNA i den gravida kvinnans blod kan man med stor träffsäkerhet upptäcka kromosomavvikelser.  () 31 MAJ 2016

Annons Annons
bild

Samarbete behövs för snabbt ordnat införande av ny teknik

Debatt | Hälso- och sjukvården behöver snabbare kunna introducera innovativa behandlingsmetoder och ny medicinsk teknik. Vi vill ge vården bra beslutsunderlag. () 31 MAJ 2016

bild

»Finns det ingenting som du kan ge oss som gör att vi bara kan somna in tillsammans?«

Krönika | Det är inte svårt för en underläkare att förstå att man som doktor jobbar med livet, inte döden. Svårt blir det först när en terminalt sjuk 90-åring ber att få »någonting« som gör att hon och jämnårige maken kan somna in tillsammans. Olivia Marsh Landen, underläkare, berättar.   () 31 MAJ 2016

Elbehandlade kan få ökat stöd

Nyheter | Patienter kan få minnesstörningar i samband med elbehandling, ECT. Därför framhåller nu Socialstyrelsen vikten av ökat stöd till dessa patienter. () 31 MAJ 2016

bild

Sommaren är här – och huggormen

Kultur | Nu på sommaren kan det hända att man råkar huggormen, den enda giftiga av Sveriges tre ormarter. Dan-Axel Hallbäck, överläkare på Karlskoga lasarett, berättar om den sicksack-mönstrade reptilen, lär oss hur man känner igen symtomen efter ormbett och tipsar om sätt att behandla det. (1 kommentar) 31 MAJ 2016

Nu förbjuds Uppsala län vid vite att överskrida övertidstaket

Nyheter | Läkare i Landstinget i Uppsala län har jobbat mer övertid än vad arbetstidslagen tillåter. Nu har Arbetsmiljöverket beslutat om ett förbud mot övertidsuttag. () 30 MAJ 2016

Ökad kontroll på apoteken ska minska felaktiga förskrivningar

Nyheter | Det ska bli lättare för apoteken att kontrollera förskrivare och exakt hur deras förskrivningsrätt eventuellt är begränsad, enligt ett regeringsbeslut. () 30 MAJ 2016

bild

Apropå! Arbetsför men inte möjlig att försäkra

Debatt | Ska den som har Citalopram mot PMS eller IBS inte heller få teckna sjukförsäkring, undrar ST-läkare Teresa Algård, som fick nej från Folksam när hon ville teckna sjukförsäkring via Läkarförbundet. (5 kommentarer) 30 MAJ 2016

bild

Landstinget vägrade bekosta färdigcentrifugerade urinprov

Människor & möten | Rickard Fuchs har varit både läkare och författare i många år. Nu återpubliceras hans bok »Visst är Ni Sjuk!«, tillsammans med den nyare boken »Deppig? 50 ovanliga (men bra!) råd till deppiga«, lagom för att fira de 40 år som gått sedan första succéboken skrevs. () 30 MAJ 2016

Val av suturmaterial kan påverka resultatet av framfallskirurgi

Nya rön | Långsamt absorberande suturmaterial gav mindre risk för symtomgivande recidiv och högre patientnöjdhet efter främre kolporafi än snabbt absorberande sutur, enligt en ny svensk studie. Valet av suturmaterial påverkade inte utfallet vid bakre kolporafi. () 30 MAJ 2016

Inte ovanligt med hjärtinfarkt utan kranskärls-förträngningar

Kommentaren | Prevalensen av hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngningar är 6–8 procent av alla hjärtinfarkter. Förutom kranskärlsröntgen är magnet­kameraundersökning av hjärtat den viktigaste undersökningen. Tillståndet bör i möjligaste mån behandlas utifrån orsak, men det föreligger stora kunskapsluckor kring behandling av framför allt takotsubo-kardiomyopati. () 30 MAJ 2016

Bygga bort själva verksamheten

Debatt | Det verkar vara en obalans mellan allt byggande och satsningar på själva verksamheten. Någon måste ju ändå bota, lindra eller trösta, skriver Ingmar Fagerlund.  (1 kommentar) 30 MAJ 2016

Operationspersonal på NÄL drabbade av luftvägsproblem

Nyheter | Ännu är det oklart vad som orsakade att 17 anställda på operationsavdelningen på Norra Älvsborgs länssjukhus i Trollhättan blev akut sjuka och fick andningsproblem den 24 maj. En mängd åtgärder har vidtagits för att undersöka orsakerna. Arbetsgivaren tar händelsen på stort allvar, enligt Emelie Hultberg, Nordvästra Götalands läkarförening. () 27 MAJ 2016

Unga läkare missnöjda med IT

Nyheter | Unga läkare är positiva till ny teknik och vill arbeta med digitala verktyg. De är däremot missnöjda med den IT-miljö de möter i sitt arbete inom vården. Det visar en undersökning som Sveriges yngre läkares förening gjort tillsammans med mjukvaruföretaget Tieto. (1 kommentar) 27 MAJ 2016

Biobankslagen ska ses över

Nyheter | En särskild utredare har fått i uppdrag att lämna förslag på hur biobankslagen kan göras mer ändamålsenlig. Bland annat ska utredaren se över de snäva tidsgränserna, som leder till onödig administration i vården. () 27 MAJ 2016

Annonser
Annons Annons
Annons Annons