Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DXUZ Läkartidningen 09/2016
Lakartidningen.se 2016-03-01

Apropå!Klaffoperationer och prestige

Håkan Borg
TAVI-patient; leg läkare 1963–2013, öron–näsa–halsläkare, specialist, huvud- och halskirurgi, Nyköping
hakan@roiro.se

Svenska hjärtförbundet anser att perkutan aortaklaffoperation (TAVI) endast ska utföras på sjukhus med toraxkirurgi (LT 3–4/2016) [1]. Jag instämmer.

Jag är en erfaren läkare med mer än 50 års verksamhet. Den 16 oktober 2015 fick jag en perkutan aortaklaff inopererad. I efterförloppet fick jag ett hematom som gav svåra smärtor. Punktionen skedde i arteria femoralis ovan avgångsstället för arteria profunda femoris. Görs en punktion på mer än 5 mm i diameter innebär det en påtaglig risk. Vad sker vid fortsatt artärläckage eller skada på artären? Risk finns för gangrän i benet eftersom kollateralkretslopp saknas mellan arteria iliaca och arteria profunda femoris.

Vid införande av perkutan aortaklaff bör friläggning ske av arteria femoralis nedanför avgången av arteria profunda femoris så att noggrann hemostas kan göras. De flesta patienter står dessutom på antikoagulantia, vilket höjer blödningsrisken. Kärlsutur lege artis ska göras under synens kontroll. Det förutsätter att arteria femoralis har ett lumen på minst 6 mm, annars måste direkt punktion av arteria subclavia eller aorta göras, alternativt öppen klaffkirurgi. Med ultraljud kan arteria femoralis och eventuella plack i den lokaliseras.

De årligen 500 perkutana aortaklaffoperationerna i landet bör koncentreras till två team vid samma sjukhus med likvärdiga operatörer, nämligen radiolog och kirurg (cirka 125 operationer per operatör och år). Både den kardiologiska utredningen före operationen och uppföljningen ska skötas av kardiologer. Team med kardiolog, radiolog och toraxkirurg är önskvärt, men operationen ska koncentreras till två team med två speciellt utbildade operatörer. Detta överensstämmer väl med SOU:s »Träning ger färdighet« [2].

Jag vill gå längre än författarna av artikeln och rekommendar att det nuvarande antalet årliga operationer utförs i Linköping av två operationsteam. Linköping har den förnämsta bilddiagnostiken, en förutsättning för korrekt diagnostik och behandling. Verksamheten bör vara nationell högspecialiserad vård. Mörkertalet av aortastenos är stort, och när behovet av perkutan aortaklaffoperation överstiger 500 per år måste ett andra centrum kopplas in. Stockholm är då den logiska lokalisationen.

Aortastenosoperationer brådskar, men är inte akuta. Geografi betyder litet, kvalitet desto mer. Koncentrera operationerna, gör rätt och avstå från prestige, för patienternas bästa.

Referenser

  1. Tornvall P, Rexius H, Vasko P. Perkutan aortaklaffimplantation kräver tillgång till toraxkirurgi. Läkartidningen. 2016;113:DUHI.
  2. SOU 2015:98. Träning ger färdighet. Koncentrera vården för patientens bästa. Stockholm: Socialdepartementet; 2015.

Kommentarer (3)

  • Kärlkirurgen är en viktig medlem i teamet kring TAVI ingrepp

    2016-03-01 17:00 | Det var trevligt att läsa ditt inlägg med utgångspunkt för dina dubbla roller, som kollega och patient. Nog kan det finnas skäl att centralisera den endovaskulära hjärtklaffskirurgin till ett antal enheter i Sverige, men knappast till ett enda sjukhus. Det är alltför sårbart, och sannolikt onödigt med en så extrem centralisering. De komplikationer som inträffar i samband med denna kirurgi drabbar ofta accesskärlen (femoralis och iliaca) som thoraxkirurger inte är utbildade att handlägga. Mot den bakgrunden är det viktigt att teamet som utför ingreppet också innehåller en kärlkirurg, eller att kärlkirurger finns i bakgrunden för att ta hand om komplikationerna.

    Martin Björck, Professor i kärlkirurgi, Uppsala Universitet/Akademiska sjukhuset

    Jäv: Är kärlkirurg, och bryr mig om patienterna, vilket båda innebär ett slags jäv.

  • Organisation av sjukvård i ett stort land med liten befolkning: Västerås nästa?

    2016-03-05 08:53 | Det är inte uppenbart varför just Stockholm vore det naturliga andra centret i Sverige. Uppsala, som ligger nära Arlanda och Västerås flygplatser, och Göteborg med sin stora erfarenhet av hjärtkirurgi verkar minst lika om inte mer naturliga.

    Prof Björcks analys är som alltid, på spiken, inte minst att bara ha ett centrum är lite för sårbart. Man skulle dock kunna tänka sig ett Nordiskt samarbete – det bor mindre människor i Norden än i hela Kalifornien, Texas el den sk Tri-State-Area runt New York – och att vi köper service från antingen Danmark eller Norge. Detta kunde vara kostnadseffektivt.

    Om man ser till kommunikationer inom Sverige, kanske Västerås sjukhus skulle expanderas men med två universitetssjukhus inom regionen och KI/KS intill är detta knappast troligt. Organisation av sjukvård i ett stort land med liten befolkning är ett intressant ämne.

    Lars Breimer, docent överläkare, Laboratoriemedicinska länskliniken, USÖ, Örebro

    Jäv:

  • Klaffoperationer och prestige

    2016-04-15 12:08 | Tack Martin Björk för kommentaren. Jag kan inte hålla med om att Tavi-operationer görs på mer än ett sjukhus. Du håller väl med om att 4 operatörer räcker för att göra 520 ingrepp a 90 minuter. Operationstiden kommer dessutom att kortas med mera träning. Eftersom kontinuitet bör eftersträvas behövs två operationslag alltid finnas tillgängligt. Under ledigheter finns möjlighet att ett lag finns på plats. Sprider man operationerna på flera sjukhus blir det avbrott i verksamheten. Aortastenosoperationer brådskar, det erfor jag själv när pumpkapacitetn sjönk till 30 %. Då kan inte en tre-månaders väntetid tolereras. Dessutom behövs speciella instrument och klaffproteser och då räcker det med ett sjukhus, som håller lager.

    Håkan Borg, ÖNH läkare, Skördevägen 10 61146 Nyköping

    Jäv: Tavi-patient

Kommentera

Kommentera
bild

Extremvärme ökande problem för folkhälsan Klimatförändringarnas negativa hälsoeffekter drabbar även Sverige

Översikt | Sjukdomsbördan förväntas öka i världen som en följd av klimatförändringar. Särskilt i fattiga länder är extrem värme ett mycket stort hot mot arbetsförmåga, försörjning och hälsa. Men även i Sverige medför värmeböljor ökad mortalitetsrisk för sårbara grupper. () 22 JUL 2016

bild

5 frågor till
Björn Fagerberg

Författarintervjun | Björn Fagerberg, professor emeritus, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, är en av författarna till en artikel om hur klimatförändringarna påverkar den globala folkhälsan. () 22 JUL 2016

Annons Annons
bild

Läkarförbundet fördömer häxjakt på turkiska akademiker

Nyheter | Saco och fyra av Sacoförbunden, däribland Läkarförbundet, kommenterar de turkiska akademikernas situation i en gemensam debattartikel. () 22 JUL 2016

Barnmorska vägrar abort och nekades tjänst – prövas i domtol

Nyheter | En kvinna som inte fått anställning som barnmorska stämmer Landstinget Sörmland, enligt Vårdfokus. Anledningen är att hon inte ville utföra aborter med hänvisning till sin religions- och samvetsfrihet. () 22 JUL 2016

bild

Ny mer detaljrik hjärnkarta

Nya rön | Nästan 100 regioner i kortex, som inte beskrivits tidigare, har identifierats och ingår i den nya karta över hjärnan, som presenterades i Nature den här veckan. () 22 JUL 2016

bild

Karolinska kan få böta för otillåten direktupphandling

Nyheter | Konkurrensverket kräver Karolinska universitetssjukhuset på 200 000 kronor i böter för en otillåten direktupphandling av en autofrys. Ärendet är en del i ett pågående projekt där upphandlingar av medicinteknik särskilt granskas. () 22 JUL 2016

Överbeläggningarna ökade

Nyheter | Landstinget Sörmland hade flest överbeläggningar under årets första halvår. Samtidigt syns en ökning bland ett flertal andra landsting under samma period, jämfört med motsvarande period tidigare år. () 21 JUL 2016

bild

Flertalet, men inte alla, dementa får sin körlämplighet bedömd

Nya rön | Anmälan till Transportstyrelsen för återkallelse av körkort hade gjorts för 9 procent av patienterna med nyligen diagnostiserad demens, enligt en registerstudie. () 21 JUL 2016

bild

IVO-kritik för ute-bliven behandling efter fästingbett

Patientsäkerhet | En läkare avvaktade med behandling vid en 8 × 8 cm stor hudrodnad efter ett fästingbett och tog i stället borreliaprov. För detta får läkaren kritik av IVO, Inspektionen för vård och omsorg. (IVO 8.2-27680/2014-15) (3 kommentarer) 21 JUL 2016

Nya åtgärder för att få stopp
på fusk vid högskoleprovet

Nyheter | Att fuska på högskoleprovet ska få allvarligare följder, bland annat avstängning från provet i två år, enligt ett regeringsbeslut i dag. () 21 JUL 2016

Vill att Jordanien öppnar gränsen för skadade syrier

Nyheter | Läkare utan gränser kräver att Jordanien ska öppna gränsen mot Syrien så att krigsskadade syrier kan få vård. () 21 JUL 2016

Hiv-incidensen
ökade i 74 länder

Nyheter | Andelen hiv-smittade som får behandling ökar och dödligheten minskar globalt. Men incidensen går bara långsamt nedåt, och i 74 länder ökade den mellan 2005 och 2015, visar en nyligen publicerad artikel i Lancet HIV. (1 kommentar) 20 JUL 2016

Kontaktallergi mot metallimplantat
är svårbedömd

Kommentaren | Komplikationer vid kontaktallergi mot metaller i ortopediska implantat förekommer men är sannolikt ovanliga. Vissa patienter bör utredas för kontakt­allergi mot metaller, och vissa bör få implantat av titan utan kobolt, krom eller nickel. Bedömning bör göras i samråd mellan dermatolog och ortoped. () 20 JUL 2016

Intorkning gav högre dödlighet hos geriatriska patienter

Nya rön | Hos patienter inom akut geriatrisk vård var dödligheten högre för dem som uppfyllde idrottsmedicinens kriterium för intorkning, enligt en studie gjord på Södertälje sjukhus. () 20 JUL 2016

Satsningar på språkkunskaper hos utlandsutbildade läkare bör öka

Debatt | Sverige bör ställa höga krav på och erbjuda ökade resurser till utlandsutbildade läkare. Bättre språkkunskaper och pedagogik kan leda till ökad patientsäkerhet, ökad ordinationsföljsamhet och minskad vårdkonsumtion, menar Viktor Madsen i en debattartikel. (3 kommentarer) 20 JUL 2016

Domen uppskjuten ännu
en gång för Fikru Maru

Nyheter | Kardiologen Fikru Maru sitter fortfarande fängslad i Etiopien. Och ännu en gång har domen mot honom skjutits upp. () 20 JUL 2016