Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DXUZ Läkartidningen 09/2016
Lakartidningen.se 2016-03-01

Apropå!Klaffoperationer och prestige

Håkan Borg
TAVI-patient; leg läkare 1963–2013, öron–näsa–halsläkare, specialist, huvud- och halskirurgi, Nyköping
hakan@roiro.se

Svenska hjärtförbundet anser att perkutan aortaklaffoperation (TAVI) endast ska utföras på sjukhus med toraxkirurgi (LT 3–4/2016) [1]. Jag instämmer.

Jag är en erfaren läkare med mer än 50 års verksamhet. Den 16 oktober 2015 fick jag en perkutan aortaklaff inopererad. I efterförloppet fick jag ett hematom som gav svåra smärtor. Punktionen skedde i arteria femoralis ovan avgångsstället för arteria profunda femoris. Görs en punktion på mer än 5 mm i diameter innebär det en påtaglig risk. Vad sker vid fortsatt artärläckage eller skada på artären? Risk finns för gangrän i benet eftersom kollateralkretslopp saknas mellan arteria iliaca och arteria profunda femoris.

Vid införande av perkutan aortaklaff bör friläggning ske av arteria femoralis nedanför avgången av arteria profunda femoris så att noggrann hemostas kan göras. De flesta patienter står dessutom på antikoagulantia, vilket höjer blödningsrisken. Kärlsutur lege artis ska göras under synens kontroll. Det förutsätter att arteria femoralis har ett lumen på minst 6 mm, annars måste direkt punktion av arteria subclavia eller aorta göras, alternativt öppen klaffkirurgi. Med ultraljud kan arteria femoralis och eventuella plack i den lokaliseras.

De årligen 500 perkutana aortaklaffoperationerna i landet bör koncentreras till två team vid samma sjukhus med likvärdiga operatörer, nämligen radiolog och kirurg (cirka 125 operationer per operatör och år). Både den kardiologiska utredningen före operationen och uppföljningen ska skötas av kardiologer. Team med kardiolog, radiolog och toraxkirurg är önskvärt, men operationen ska koncentreras till två team med två speciellt utbildade operatörer. Detta överensstämmer väl med SOU:s »Träning ger färdighet« [2].

Jag vill gå längre än författarna av artikeln och rekommendar att det nuvarande antalet årliga operationer utförs i Linköping av två operationsteam. Linköping har den förnämsta bilddiagnostiken, en förutsättning för korrekt diagnostik och behandling. Verksamheten bör vara nationell högspecialiserad vård. Mörkertalet av aortastenos är stort, och när behovet av perkutan aortaklaffoperation överstiger 500 per år måste ett andra centrum kopplas in. Stockholm är då den logiska lokalisationen.

Aortastenosoperationer brådskar, men är inte akuta. Geografi betyder litet, kvalitet desto mer. Koncentrera operationerna, gör rätt och avstå från prestige, för patienternas bästa.

Referenser

  1. Tornvall P, Rexius H, Vasko P. Perkutan aortaklaffimplantation kräver tillgång till toraxkirurgi. Läkartidningen. 2016;113:DUHI.
  2. SOU 2015:98. Träning ger färdighet. Koncentrera vården för patientens bästa. Stockholm: Socialdepartementet; 2015.

Kommentarer (3)

  • Kärlkirurgen är en viktig medlem i teamet kring TAVI ingrepp

    2016-03-01 17:00 | Det var trevligt att läsa ditt inlägg med utgångspunkt för dina dubbla roller, som kollega och patient. Nog kan det finnas skäl att centralisera den endovaskulära hjärtklaffskirurgin till ett antal enheter i Sverige, men knappast till ett enda sjukhus. Det är alltför sårbart, och sannolikt onödigt med en så extrem centralisering. De komplikationer som inträffar i samband med denna kirurgi drabbar ofta accesskärlen (femoralis och iliaca) som thoraxkirurger inte är utbildade att handlägga. Mot den bakgrunden är det viktigt att teamet som utför ingreppet också innehåller en kärlkirurg, eller att kärlkirurger finns i bakgrunden för att ta hand om komplikationerna.

    Martin Björck, Professor i kärlkirurgi, Uppsala Universitet/Akademiska sjukhuset

    Jäv: Är kärlkirurg, och bryr mig om patienterna, vilket båda innebär ett slags jäv.

  • Organisation av sjukvård i ett stort land med liten befolkning: Västerås nästa?

    2016-03-05 08:53 | Det är inte uppenbart varför just Stockholm vore det naturliga andra centret i Sverige. Uppsala, som ligger nära Arlanda och Västerås flygplatser, och Göteborg med sin stora erfarenhet av hjärtkirurgi verkar minst lika om inte mer naturliga.

    Prof Björcks analys är som alltid, på spiken, inte minst att bara ha ett centrum är lite för sårbart. Man skulle dock kunna tänka sig ett Nordiskt samarbete – det bor mindre människor i Norden än i hela Kalifornien, Texas el den sk Tri-State-Area runt New York – och att vi köper service från antingen Danmark eller Norge. Detta kunde vara kostnadseffektivt.

    Om man ser till kommunikationer inom Sverige, kanske Västerås sjukhus skulle expanderas men med två universitetssjukhus inom regionen och KI/KS intill är detta knappast troligt. Organisation av sjukvård i ett stort land med liten befolkning är ett intressant ämne.

    Lars Breimer, docent överläkare, Laboratoriemedicinska länskliniken, USÖ, Örebro

    Jäv:

  • Klaffoperationer och prestige

    2016-04-15 12:08 | Tack Martin Björk för kommentaren. Jag kan inte hålla med om att Tavi-operationer görs på mer än ett sjukhus. Du håller väl med om att 4 operatörer räcker för att göra 520 ingrepp a 90 minuter. Operationstiden kommer dessutom att kortas med mera träning. Eftersom kontinuitet bör eftersträvas behövs två operationslag alltid finnas tillgängligt. Under ledigheter finns möjlighet att ett lag finns på plats. Sprider man operationerna på flera sjukhus blir det avbrott i verksamheten. Aortastenosoperationer brådskar, det erfor jag själv när pumpkapacitetn sjönk till 30 %. Då kan inte en tre-månaders väntetid tolereras. Dessutom behövs speciella instrument och klaffproteser och då räcker det med ett sjukhus, som håller lager.

    Håkan Borg, ÖNH läkare, Skördevägen 10 61146 Nyköping

    Jäv: Tavi-patient

Kommentera

Kommentera
bild

NIPT är ett genombrott i fosterdiagnostiken Träffsäker metod ger färre invasiva provtagningar – men gamla etiska frågor blir åter aktuella

Översikt | Genom att analysera foster-DNA i den gravida kvinnans blod (NIPT) kan man med mycket stor träffsäkerhet upptäcka kromosomavvikelser. NIPT är ett genombrott, men den övergripande bilden av det fosterdiagnostiska området är komplicerad, och flera kunskapsområden utvecklas parallellt. (1 kommentar) 31 MAJ 2016

bild

3 frågor till
Bo Jacobsson

Författarintervjun | Bo Jacobsson beskriver tillsammans med kollegor det nya, icke-invasiva fosterdiagnostiska testet NIPT som ett genombrott. Genom att analysera foster-DNA i den gravida kvinnans blod kan man med stor träffsäkerhet upptäcka kromosomavvikelser.  () 31 MAJ 2016

Annons Annons
bild

Samarbete behövs för snabbt ordnat införande av ny teknik

Debatt | Hälso- och sjukvården behöver snabbare kunna introducera innovativa behandlingsmetoder och ny medicinsk teknik. Vi vill ge vården bra beslutsunderlag. () 31 MAJ 2016

bild

»Finns det ingenting som du kan ge oss som gör att vi bara kan somna in tillsammans?«

Krönika | Det är inte svårt för en underläkare att förstå att man som doktor jobbar med livet, inte döden. Svårt blir det först när en terminalt sjuk 90-åring ber att få »någonting« som gör att hon och jämnårige maken kan somna in tillsammans. Olivia Marsh Landen, underläkare, berättar.   () 31 MAJ 2016

Elbehandlade kan få ökat stöd

Nyheter | Patienter kan få minnesstörningar i samband med elbehandling, ECT. Därför framhåller nu Socialstyrelsen vikten av ökat stöd till dessa patienter. () 31 MAJ 2016

bild

Sommaren är här – och huggormen

Kultur | Nu på sommaren kan det hända att man råkar huggormen, den enda giftiga av Sveriges tre ormarter. Dan-Axel Hallbäck, överläkare på Karlskoga lasarett, berättar om den sicksack-mönstrade reptilen, lär oss hur man känner igen symtomen efter ormbett och tipsar om sätt att behandla det. (1 kommentar) 31 MAJ 2016

Nu förbjuds Uppsala län vid vite att överskrida övertidstaket

Nyheter | Läkare i Landstinget i Uppsala län har jobbat mer övertid än vad arbetstidslagen tillåter. Nu har Arbetsmiljöverket beslutat om ett förbud mot övertidsuttag. () 30 MAJ 2016

Ökad kontroll på apoteken ska minska felaktiga förskrivningar

Nyheter | Det ska bli lättare för apoteken att kontrollera förskrivare och exakt hur deras förskrivningsrätt eventuellt är begränsad, enligt ett regeringsbeslut. () 30 MAJ 2016

bild

Apropå! Arbetsför men inte möjlig att försäkra

Debatt | Ska den som har Citalopram mot PMS eller IBS inte heller få teckna sjukförsäkring, undrar ST-läkare Teresa Algård, som fick nej från Folksam när hon ville teckna sjukförsäkring via Läkarförbundet. (5 kommentarer) 30 MAJ 2016

bild

Landstinget vägrade bekosta färdigcentrifugerade urinprov

Människor & möten | Rickard Fuchs har varit både läkare och författare i många år. Nu återpubliceras hans bok »Visst är Ni Sjuk!«, tillsammans med den nyare boken »Deppig? 50 ovanliga (men bra!) råd till deppiga«, lagom för att fira de 40 år som gått sedan första succéboken skrevs. () 30 MAJ 2016

Val av suturmaterial kan påverka resultatet av framfallskirurgi

Nya rön | Långsamt absorberande suturmaterial gav mindre risk för symtomgivande recidiv och högre patientnöjdhet efter främre kolporafi än snabbt absorberande sutur, enligt en ny svensk studie. Valet av suturmaterial påverkade inte utfallet vid bakre kolporafi. () 30 MAJ 2016

Inte ovanligt med hjärtinfarkt utan kranskärls-förträngningar

Kommentaren | Prevalensen av hjärtinfarkt utan kranskärlsförträngningar är 6–8 procent av alla hjärtinfarkter. Förutom kranskärlsröntgen är magnet­kameraundersökning av hjärtat den viktigaste undersökningen. Tillståndet bör i möjligaste mån behandlas utifrån orsak, men det föreligger stora kunskapsluckor kring behandling av framför allt takotsubo-kardiomyopati. () 30 MAJ 2016

Bygga bort själva verksamheten

Debatt | Det verkar vara en obalans mellan allt byggande och satsningar på själva verksamheten. Någon måste ju ändå bota, lindra eller trösta, skriver Ingmar Fagerlund.  (1 kommentar) 30 MAJ 2016

Operationspersonal på NÄL drabbade av luftvägsproblem

Nyheter | Ännu är det oklart vad som orsakade att 17 anställda på operationsavdelningen på Norra Älvsborgs länssjukhus i Trollhättan blev akut sjuka och fick andningsproblem den 24 maj. En mängd åtgärder har vidtagits för att undersöka orsakerna. Arbetsgivaren tar händelsen på stort allvar, enligt Emelie Hultberg, Nordvästra Götalands läkarförening. () 27 MAJ 2016

Unga läkare missnöjda med IT

Nyheter | Unga läkare är positiva till ny teknik och vill arbeta med digitala verktyg. De är däremot missnöjda med den IT-miljö de möter i sitt arbete inom vården. Det visar en undersökning som Sveriges yngre läkares förening gjort tillsammans med mjukvaruföretaget Tieto. (1 kommentar) 27 MAJ 2016

Biobankslagen ska ses över

Nyheter | En särskild utredare har fått i uppdrag att lämna förslag på hur biobankslagen kan göras mer ändamålsenlig. Bland annat ska utredaren se över de snäva tidsgränserna, som leder till onödig administration i vården. () 27 MAJ 2016

Annonser
Annons Annons
Annons Annons