Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DX9T Lakartidningen.se 2016-03-04

Psykisk sjukdom och evidens, slutreplik:Faktum kvarstår – evidens inom psykiatrin är komplicerat

Björn Salomonsson
med dr, psykoanalytiker, institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet

bjorn.salomonsson@ki.se

Rolf Sandell
professor, psykoanalytiker, psykologiska institutionen, Lunds universitet

Med ett pedagogiskt och förenklat exempel om tonsillit och depression ville vi i Läkartidningen 5/2016 [1] visa att evidensbegreppet inom psykiatrin inte bör banaliseras, och att begreppet »psykisk sjukdom« aldrig får dölja att varje patient är en unik individ, och för att denna unicitet ska kunna framträda krävs personliga samtal mellan behandlare och patient.

Vi ville också visa att KBT på osakliga grunder framställs som »den evidensbaserade terapin« på grund av att fler studier gjorts av KBT än av andra metoder samt att dess förstarangsposition omsatts i ensidiga behandlingsråd från en tung instans som Stockholms läns landsting. Ett exempel avsåg ett nummer om depression i tidningen Evidens [2], ett annat ett vårdprogram vid perinatal psykisk sjukdom [3]. Om det ser bättre ut på andra håll än i Stockholm, vilket Birgitta Wickberg och Pamela Massoudi menar i sitt inlägg [4], gratulerar vi dem som verkar där. Men det kullkastar inte våra argument mot oskärpan i hur evidensbegreppet används. Här tre exempel på konsekvenserna inom dagens offentliga psykiatri.

En psykolog på en psykiatrisk mottagning har lång erfarenhet inom psykodynamisk terapi (PDT). Nu åläggs han att gå en kurs i interpersonell terapi, eftersom denna är evidensbaserad för depression. De studier vi refererade i första artikeln [5–8] indikerade evidens även för PDT, men det duger tydligen inte. Det finns i dag en rad terapimetoder med påvisad effekt mot någon form av psykisk problematik. Ska psykologen gå kurser i alla dessa metoder? Varför inte lita till att psykologen är erfaren och utbildad i någon metod för vilken evidens belagts, vare sig det är PDT, KBT eller något annat?

I vårt andra exempel deltar en kollega i en teamdiskussion. Patienten är deprimerad och verksamhetschefen föreslår KBT, »för den är evidensbaserad«. Medarbetaren som intervjuat patienten tillägger nu att »hon talade om sin ensamhet i livet«. KBT-terapeuten säger då att hon tyvärr saknar metodik för att behandla ensamhet.

Kan ensamhet vara angeläget att behandla? Absolut, för den kan ju vara ett led i ett allvarligt psykiskt lidande. Kan även biologiska faktorer vara inblandade? Javisst, och de kan samspela med sociala och psykologiska faktorer. Är ensamhet en sjukdom eller diagnos? Nej. Måste man vara PDT-utbildad för att behandla den? Nej. Det som behövs är att patienten får en terapeut som besitter mänsklig klokskap och kan handskas med samtalen och den relation som uppstår mellan hen och patienten.

Ett tredje, ganska aktuellt, exempel är den satsning på »evidensbaserade behandlingar« som tidigare regeringar gjort genom rehabiliteringsgarantin [8]. Detta trots att det aldrig funnits någon evidens för att dessa behandlingar skulle vara verksamma mot bristande arbetsförmåga och trots att ett antal utvärderingar visat att de varit verkningslösa och hela satsningen ett kolossalt slöseri. 

Nog är det konstigt att begreppet evidens kommit att bli så sakrosankt att man tappat bort dessa enkla perspektiv. I stället har man låtit vissa terapiformer expropriera hela den psykiatriska »marknaden«. Detta sagt av oss, två forskare som bedrivit randomiserade, kontrollerade studier – och som också uppskattat att upprätthålla det kliniska perspektiv vi beskrivit.

Läs repliken:
Depression och evidens – Stockholm är inte Sverige

Referenser

  1. Salomonsson B, Sandell R. Om psykisk sjukdom och evidens. Läkartidningen. 2016;113:DTY3.
  2. Tema: Depression. Evidens. 2015(4):4-23.
  3. Lindefors N, Andersson Forsman C. Regionalt vårdprogram: psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod. Stockholm: Stockholms läns landsting; 2014.
  4. Wickberg B, Massoudi P. Depression och evidens – Stockholm är inte Sverige. Läkartidningen. 2016;113:DXHM.
  5. Barth J, Munder T, Gerger H, et al. Comparative efficacy of seven psychotherapeutic interventions for patients with depression: A network meta-analysis. PLoS Med. 2013;10(5):e1001454.
  6. Driessen E, Van HL, Don FJ, et al. The efficacy of cognitive-behavioral therapy and psychodynamic therapy in the outpatient treatment of major depression: a randomized clinical trial. Am J Psychiatry. 2013;170(9):1041-50.
  7. Leichsenring F, Klein S. Evidence for psychodynamic psychotherapy in specific mental disorders: a systematic review. Psychoanal Psychother. 2014;28(1):4-32.
  8. Huber D, Zimmermann J, Henrich G, et al. Comparison of cognitive-behaviour therapy with psychoanalytic and psychodynamic therapy for depressed patients – a three-year follow-up study. Z Psychosom Med Psychother. 2012;58:299-316.
  9. Pettersson Westerberg A, Sörman H. Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och landsting om rehabiliteringsgaranti. Stockholm: Socialdepartementet; 2013.

Kommentarer (1)

  • Evidensbaserad psykoterapi

    2016-03-06 14:29 | Striden mellan terapiskolor är intensiv och det med goda skäl. Lång utbildning, egen terapi och praktik under handledning gör, att utövaren identifierar sig med sin metod och den terapeutiska kulturen som man uppfattar som sin. Detta är som det skall. Den professionella psykoterapeutiska personligheten är en del av hennes totala identitet. Detta gör att man kan inte byta metod som man vill precis som man kan inte byta identiteten. En sund identitet är halvöppen och möjlig till långsam förvandling men det är inte valfritt från terapeutens personlighet. Ingen metod har monopol till psykoterapi, men metoden måste vara en integrerad del av terapeutens personlighet för att fungera. Alla eftektivitetsstudier om psykoterapi ger vid handen, att det är kombinationen mellan metoden och terapeutens personlighet och hennes förmåga att skapa ett terapeutiskt samarbete och väcka patientens lust att delta processen som är avgörande för slutresultatet. Den viktigaste evidensen är att om möjligt para en lämplig terapeut med en för henne passande patient.

    Markku Hirn, Leg psykoterapeut, Privat

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Fel att »jaga bort« de psykiatrer som finns

Debatt | Är IVO:s förfarande etiskt och rimligt, undrar Anders Elverfors, utifrån egna erfarenheter av myndighetens sätt att handlägga ärenden.  () 31 AUG 2016

Läkare får göra kort konsultation

Nyheter | The British Medical Association, BMA, varnar för att allmänläkarnas situation är ohållbar och leder till att patientsäkerheten hotas. () 30 AUG 2016

Annons Annons

Rekommenderat blodtrycksmål vid typ 2-diabetes bör ifrågasättas

Nya rön | En mer intensiv blodtrycksbehandling vid diabetes än i nuvarande rekommendationer skulle ge ytterligare skydd mot allvarliga hjärt–kärlhändelser, visar resultaten i en ny svensk studie. (1 kommentar) 30 AUG 2016

bild

Migrän ligger bakom stor del
av den ökande sjukfrånvaron
Viktigt att kunskapen om migränsjukdomen ökar

Debatt | Kunskapen om migrän utan huvudvärk måste fördjupas så att man i tid kan sätta in profylaktisk behandling och preventiva åtgärder, skriver Håkan Enbom och Inga Malcus Enbom. () 30 AUG 2016

Vakt på akuten kan bli väktare

Nyheter | Väktare kan komma att ersätta ordningsvakter på akuten i Malmö. Tanken är att det ska ge färre konflikter, skriver Sydsvenskan. () 30 AUG 2016

Kostsamt avtal avslutas i förtid

Nyheter | Stockholms läns landstings avtal med leverantören Onemed upphör i förtid efter det att kostnaderna för förbrukningshjälpmedel skenat. Avtalsslutet innebär nu ett takpris på 450 miljoner kronor per år till dess att avtalet upphör 2018. () 30 AUG 2016

bild

Om vårt släktes upptäckter och utveckling framåt

Recension | Inte minst för läkare är boken om människosläktets upptäckter och utveckling intressant, framhåller Läkartidningens anmälare Torgny Svenberg, professor emeritus, kirurgi. () 30 AUG 2016

Flera läkare missade diagnos
– IVO pekar på kunskapsbrist

Patientsäkerhet | Flera av varandra oberoende läkare missade temporalisarterit (TA) hos en patient, vilket ledde till att patienten förlorade synen på ena ögat. I sin kritik menar IVO att det tyder på »generell brist på kunskap om TA« inom sjukvårdsorganisationen. (2 kommentarer) 29 AUG 2016

Två inriktningar på förslag
för arbetet med jämlik hälsa

Nyheter | Kommissionen för jämlik hälsa har i uppdrag att lämna förslag som kan bidra till att minska hälsoklyftorna i samhället. I sitt första delbetänkande, som lämnas till statsrådet Gabriel Wikström i dag, har den identifierat två inriktningar av förslag som kan åstadkomma detta. () 29 AUG 2016

bild

Läkarförbundet har läst »Effektiv vård« – men har inte förstått

Debatt | Läkarförbundets ordförande drar helt fel slutsatser av en statlig utredning. Det finns resurser till primärvården, men de måste omfördelas från sjukhusvården, skriver läkaren Håkan Borg. (2 kommentarer) 29 AUG 2016

»Vi har läst, för-
stått och deltagit som experter i utredningen«

Debatt | Läkarförbundet är den aktör som mest enträget driver en stärkt primärvård till hela befolkningen, skriver Heidi Stensmyren, Karin Båtelson och Ove Andersson i en replik till Håkan Borg. () 29 AUG 2016

Skenande kostnader för förbrukningsvaror i SLL

Nyheter | Kostnaderna för förbrukningsmaterial inom vården i Stockholms läns landsting skenar. Efter ett år uppgår de till nästan hela beloppet för femårsperioden. Det rapporterar SVT. () 29 AUG 2016

Kliniker brister vid bältning

Patientsäkerhet | Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har nyligen konstaterat brister vid tre psykiatriska kliniker i ärenden som rör fastspänning med bälte. I ett fall spändes patienten fast i drygt åtta dygn utan att förnyade bedömningar gjordes inom gränsen på fyra timmar. () 26 AUG 2016

Nya råd ska förebygga kikhosta

Nyheter | Tre nya rekommendationer från Folkhälsomyndigheten till hälso- och sjukvården ska stärka åtgärderna mot kikhosta och förebygga svåra fall bland spädbarn. () 26 AUG 2016

Ny plan mot narkotikadödlighet

Nyheter | Socialstyrelsen ska föreslå en åtgärdsplan med inriktning att motverka narkotikarelaterad dödlighet. () 26 AUG 2016

Kalcium kan öka risk för demens

Nya rön | Kvinnor som behandlades med kalciumtillskott hade dubbelt så hög risk att utveckla demens, jämfört med kvinnor som inte tog kalciumtillskott, enligt en studie i Neurology. (1 kommentar) 26 AUG 2016

Jobb i fokus

127 lediga jobb på

Annonser
Annons Annons
Annons
Annons
Annons Annons Annons Annons Annons Annons Annons