Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DX9T Lakartidningen.se 2016-03-04

Psykisk sjukdom och evidens, slutreplik:Faktum kvarstår – evidens inom psykiatrin är komplicerat

Björn Salomonsson
med dr, psykoanalytiker, institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet

bjorn.salomonsson@ki.se

Rolf Sandell
professor, psykoanalytiker, psykologiska institutionen, Lunds universitet

Med ett pedagogiskt och förenklat exempel om tonsillit och depression ville vi i Läkartidningen 5/2016 [1] visa att evidensbegreppet inom psykiatrin inte bör banaliseras, och att begreppet »psykisk sjukdom« aldrig får dölja att varje patient är en unik individ, och för att denna unicitet ska kunna framträda krävs personliga samtal mellan behandlare och patient.

Vi ville också visa att KBT på osakliga grunder framställs som »den evidensbaserade terapin« på grund av att fler studier gjorts av KBT än av andra metoder samt att dess förstarangsposition omsatts i ensidiga behandlingsråd från en tung instans som Stockholms läns landsting. Ett exempel avsåg ett nummer om depression i tidningen Evidens [2], ett annat ett vårdprogram vid perinatal psykisk sjukdom [3]. Om det ser bättre ut på andra håll än i Stockholm, vilket Birgitta Wickberg och Pamela Massoudi menar i sitt inlägg [4], gratulerar vi dem som verkar där. Men det kullkastar inte våra argument mot oskärpan i hur evidensbegreppet används. Här tre exempel på konsekvenserna inom dagens offentliga psykiatri.

En psykolog på en psykiatrisk mottagning har lång erfarenhet inom psykodynamisk terapi (PDT). Nu åläggs han att gå en kurs i interpersonell terapi, eftersom denna är evidensbaserad för depression. De studier vi refererade i första artikeln [5–8] indikerade evidens även för PDT, men det duger tydligen inte. Det finns i dag en rad terapimetoder med påvisad effekt mot någon form av psykisk problematik. Ska psykologen gå kurser i alla dessa metoder? Varför inte lita till att psykologen är erfaren och utbildad i någon metod för vilken evidens belagts, vare sig det är PDT, KBT eller något annat?

I vårt andra exempel deltar en kollega i en teamdiskussion. Patienten är deprimerad och verksamhetschefen föreslår KBT, »för den är evidensbaserad«. Medarbetaren som intervjuat patienten tillägger nu att »hon talade om sin ensamhet i livet«. KBT-terapeuten säger då att hon tyvärr saknar metodik för att behandla ensamhet.

Kan ensamhet vara angeläget att behandla? Absolut, för den kan ju vara ett led i ett allvarligt psykiskt lidande. Kan även biologiska faktorer vara inblandade? Javisst, och de kan samspela med sociala och psykologiska faktorer. Är ensamhet en sjukdom eller diagnos? Nej. Måste man vara PDT-utbildad för att behandla den? Nej. Det som behövs är att patienten får en terapeut som besitter mänsklig klokskap och kan handskas med samtalen och den relation som uppstår mellan hen och patienten.

Ett tredje, ganska aktuellt, exempel är den satsning på »evidensbaserade behandlingar« som tidigare regeringar gjort genom rehabiliteringsgarantin [8]. Detta trots att det aldrig funnits någon evidens för att dessa behandlingar skulle vara verksamma mot bristande arbetsförmåga och trots att ett antal utvärderingar visat att de varit verkningslösa och hela satsningen ett kolossalt slöseri. 

Nog är det konstigt att begreppet evidens kommit att bli så sakrosankt att man tappat bort dessa enkla perspektiv. I stället har man låtit vissa terapiformer expropriera hela den psykiatriska »marknaden«. Detta sagt av oss, två forskare som bedrivit randomiserade, kontrollerade studier – och som också uppskattat att upprätthålla det kliniska perspektiv vi beskrivit.

Läs repliken:
Depression och evidens – Stockholm är inte Sverige

Referenser

  1. Salomonsson B, Sandell R. Om psykisk sjukdom och evidens. Läkartidningen. 2016;113:DTY3.
  2. Tema: Depression. Evidens. 2015(4):4-23.
  3. Lindefors N, Andersson Forsman C. Regionalt vårdprogram: psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod. Stockholm: Stockholms läns landsting; 2014.
  4. Wickberg B, Massoudi P. Depression och evidens – Stockholm är inte Sverige. Läkartidningen. 2016;113:DXHM.
  5. Barth J, Munder T, Gerger H, et al. Comparative efficacy of seven psychotherapeutic interventions for patients with depression: A network meta-analysis. PLoS Med. 2013;10(5):e1001454.
  6. Driessen E, Van HL, Don FJ, et al. The efficacy of cognitive-behavioral therapy and psychodynamic therapy in the outpatient treatment of major depression: a randomized clinical trial. Am J Psychiatry. 2013;170(9):1041-50.
  7. Leichsenring F, Klein S. Evidence for psychodynamic psychotherapy in specific mental disorders: a systematic review. Psychoanal Psychother. 2014;28(1):4-32.
  8. Huber D, Zimmermann J, Henrich G, et al. Comparison of cognitive-behaviour therapy with psychoanalytic and psychodynamic therapy for depressed patients – a three-year follow-up study. Z Psychosom Med Psychother. 2012;58:299-316.
  9. Pettersson Westerberg A, Sörman H. Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och landsting om rehabiliteringsgaranti. Stockholm: Socialdepartementet; 2013.

Kommentarer (1)

  • Evidensbaserad psykoterapi

    2016-03-06 14:29 | Striden mellan terapiskolor är intensiv och det med goda skäl. Lång utbildning, egen terapi och praktik under handledning gör, att utövaren identifierar sig med sin metod och den terapeutiska kulturen som man uppfattar som sin. Detta är som det skall. Den professionella psykoterapeutiska personligheten är en del av hennes totala identitet. Detta gör att man kan inte byta metod som man vill precis som man kan inte byta identiteten. En sund identitet är halvöppen och möjlig till långsam förvandling men det är inte valfritt från terapeutens personlighet. Ingen metod har monopol till psykoterapi, men metoden måste vara en integrerad del av terapeutens personlighet för att fungera. Alla eftektivitetsstudier om psykoterapi ger vid handen, att det är kombinationen mellan metoden och terapeutens personlighet och hennes förmåga att skapa ett terapeutiskt samarbete och väcka patientens lust att delta processen som är avgörande för slutresultatet. Den viktigaste evidensen är att om möjligt para en lämplig terapeut med en för henne passande patient.

    Markku Hirn, Leg psykoterapeut, Privat

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Stockholm kan avsluta avtal med Vidarkliniken

Nyheter | Den antroposofiska Vidarkliniken i Järna kan komma att förlora sitt avtal med Stockholms läns landsting. Det uppger Ekot i Sveriges Radio. () 30 JUN 2016

Svårare anmäla fel förskrivning

Nyheter | Apotekspersonalen upplever sig mer hindrad att anmäla överförskrivning i dag än för två år sedan. Det skriver IVO, Inspektionen för vård och omsorg, på sin hemsida. () 30 JUN 2016

Annons Annons

Macchiarini-metoden överges

Nyheter | Det företag som tillverkade Paolo Macchiarinis syntetiska luftstrupar har övergivit metoden och lanserar nu »andra generationens« syntetiska strupar, som bara ska sitta inne under en kortare tid. () 29 JUN 2016

bild

Läkarföreningen
på Karolinska oroas
av långa vårdköer

Nyheter | Köerna till neurokirurgiska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset är en försmak av Framtidens hälso- och sjukvård, en omorganisation av vården i Stockholm. Det menar läkarföreningen med ordförande Yvonne Dellmark och pekar på en rad problem som måste lösas i hela länet. () 29 JUN 2016

Gonorré och syfilis ökar kraftigt

Nyheter | Antalet inrapporterade fall av gonorré och syfilis ökade kraftigt under 2015, enligt statistik från Folkhälsomyndigheten. () 29 JUN 2016

bild

Stärkt evidens finns nu för interventionell smärtbehandling

Debatt | Smärta är en av våra största folksjukdomar och kostar samhället 87,5 miljarder kronor årligen. Det är dags att börja utreda och behandla patienter interventionellt som i resten av den utvecklade världen, skriver Johan Hambraeus. (1 kommentar) 29 JUN 2016

Gentest för Lynch syndrom ett billigt sätt att förebygga cancer

Nyheter | Ett gentest för Lynch syndrom av den som får tjocktarmscancer före 50 års ålder är en låg kostnad för att förebygga cancer hos nära släktingar, skriver SBU. () 29 JUN 2016

bild

Nu kommer patienten via video

Nyheter | På avtalad tid klockan nio dyker en man upp i fönstret på min datorskärm och läkarbesöket börjar. Jag sitter hemma i soffan och träffar verksamhetschef Kjell Andersson på Råcksta Vällingby vårdcentral via videolänk. Allt fler vårdcentraler erbjuder virtuella besök. Men det är bara en av flera möjligheter som »andra generationens telemedicin« öppnar, menar primärvårdsläkare som Läkartidningen har talat med. (2 kommentarer) 28 JUN 2016

Cancervård koncentreras mer

Nyheter | Samtliga inblandade landsting och regioner väljer att följa RCC:s rekommendationer om att koncentrera ytterligare sex åtgärder inom cancervården till ett fåtal platser i landet. (1 kommentar) 28 JUN 2016

bild

»Jag älskar landstingskaffe
i farten, sparkcykelfärder genom kulvertar...«

Krönika | Man älskar sitt jobb, sjukhusen, patienterna, och allt som läkaryrket bjuder på. Man jobbar konstant för att lära sig mer. Men att lära sig konsten att ta ledigt ibland är ändå den viktigaste kompetensutveckling man kan ägna sig åt. Nyblivna underläkaren Ulrika Nettelblads krönika förklarar. () 28 JUN 2016

Smärtlindring vid förlossning

Medicinens ABC | Förlossningssmärta skattas högre än flera svåra smärttillstånd, och förlossningssmärta har en rad negativa konsekvenser förutom det lidande det orsakar den födande. I en ABC-artikel beskrivs såväl farmakologiska som icke-farmakologiska metoder för smärtlindring vid förlossning. () 28 JUN 2016

Fem frågor till Maria Lengquist

Författarintervjun | Maria Lengquist har tillsammans med kollegor skrivit en ABC-artikel om smärtlindring vid vaginal förlossning. () 28 JUN 2016

Viktigast inom global hälsa är att göra något – även om det är litet

Människor & möten | Huvudsaken är att göra någonting, om än aldrig så litet – och att göra det nu. Den inställningen har barnläkaren Tobias Alfvén, ordförande i Svenska Läkaresällskapets kommitté för global hälsa. Han är med i planeringskommittén för höstens konferens i global hälsa den 26–27 oktober i Umeå. () 28 JUN 2016

Kvalitet i forskning utvärderas

Nyheter | Vetenskapsrådet får av regeringen i uppdrag att utvärdera den kliniska forskningens vetenskapliga kvalitet vid de sju universitetslandstingen. Utvärderingen kommer vara en del i resursfördelningen enligt ALF-avtalet. () 27 JUN 2016

Det är dags att se värdet av forskning som är patientnära

Debatt | Värdet av patientnära forskning är stort inom medicinska forskningsfält där sjukdomar utvecklas under lång tid, och där behandling och rehabilitering pågår under månader/år. Det är dags att se vårdens potential som kunskapskälla, skriver Anders Wallin (bilden). (3 kommentarer) 27 JUN 2016

Läkare åtalas efter dataintrång

Nyheter | En läkare åtalas bland annat för grovt dataintrång efter att olovligen ha tagit del av patientjournaler för 392 patienter. () 27 JUN 2016

Jobb i fokus

143 lediga jobb på

Annons
Annons Annons
Annons Annons Annons Annons