Annons

Annons
Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DX9T Lakartidningen.se 2016-03-04

Psykisk sjukdom och evidens, slutreplik:Faktum kvarstår – evidens inom psykiatrin är komplicerat

Björn Salomonsson
med dr, psykoanalytiker, institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet

bjorn.salomonsson@ki.se

Rolf Sandell
professor, psykoanalytiker, psykologiska institutionen, Lunds universitet

Med ett pedagogiskt och förenklat exempel om tonsillit och depression ville vi i Läkartidningen 5/2016 [1] visa att evidensbegreppet inom psykiatrin inte bör banaliseras, och att begreppet »psykisk sjukdom« aldrig får dölja att varje patient är en unik individ, och för att denna unicitet ska kunna framträda krävs personliga samtal mellan behandlare och patient.

Vi ville också visa att KBT på osakliga grunder framställs som »den evidensbaserade terapin« på grund av att fler studier gjorts av KBT än av andra metoder samt att dess förstarangsposition omsatts i ensidiga behandlingsråd från en tung instans som Stockholms läns landsting. Ett exempel avsåg ett nummer om depression i tidningen Evidens [2], ett annat ett vårdprogram vid perinatal psykisk sjukdom [3]. Om det ser bättre ut på andra håll än i Stockholm, vilket Birgitta Wickberg och Pamela Massoudi menar i sitt inlägg [4], gratulerar vi dem som verkar där. Men det kullkastar inte våra argument mot oskärpan i hur evidensbegreppet används. Här tre exempel på konsekvenserna inom dagens offentliga psykiatri.

En psykolog på en psykiatrisk mottagning har lång erfarenhet inom psykodynamisk terapi (PDT). Nu åläggs han att gå en kurs i interpersonell terapi, eftersom denna är evidensbaserad för depression. De studier vi refererade i första artikeln [5–8] indikerade evidens även för PDT, men det duger tydligen inte. Det finns i dag en rad terapimetoder med påvisad effekt mot någon form av psykisk problematik. Ska psykologen gå kurser i alla dessa metoder? Varför inte lita till att psykologen är erfaren och utbildad i någon metod för vilken evidens belagts, vare sig det är PDT, KBT eller något annat?

I vårt andra exempel deltar en kollega i en teamdiskussion. Patienten är deprimerad och verksamhetschefen föreslår KBT, »för den är evidensbaserad«. Medarbetaren som intervjuat patienten tillägger nu att »hon talade om sin ensamhet i livet«. KBT-terapeuten säger då att hon tyvärr saknar metodik för att behandla ensamhet.

Kan ensamhet vara angeläget att behandla? Absolut, för den kan ju vara ett led i ett allvarligt psykiskt lidande. Kan även biologiska faktorer vara inblandade? Javisst, och de kan samspela med sociala och psykologiska faktorer. Är ensamhet en sjukdom eller diagnos? Nej. Måste man vara PDT-utbildad för att behandla den? Nej. Det som behövs är att patienten får en terapeut som besitter mänsklig klokskap och kan handskas med samtalen och den relation som uppstår mellan hen och patienten.

Ett tredje, ganska aktuellt, exempel är den satsning på »evidensbaserade behandlingar« som tidigare regeringar gjort genom rehabiliteringsgarantin [8]. Detta trots att det aldrig funnits någon evidens för att dessa behandlingar skulle vara verksamma mot bristande arbetsförmåga och trots att ett antal utvärderingar visat att de varit verkningslösa och hela satsningen ett kolossalt slöseri. 

Nog är det konstigt att begreppet evidens kommit att bli så sakrosankt att man tappat bort dessa enkla perspektiv. I stället har man låtit vissa terapiformer expropriera hela den psykiatriska »marknaden«. Detta sagt av oss, två forskare som bedrivit randomiserade, kontrollerade studier – och som också uppskattat att upprätthålla det kliniska perspektiv vi beskrivit.

Läs repliken:
Depression och evidens – Stockholm är inte Sverige

Referenser

  1. Salomonsson B, Sandell R. Om psykisk sjukdom och evidens. Läkartidningen. 2016;113:DTY3.
  2. Tema: Depression. Evidens. 2015(4):4-23.
  3. Lindefors N, Andersson Forsman C. Regionalt vårdprogram: psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod. Stockholm: Stockholms läns landsting; 2014.
  4. Wickberg B, Massoudi P. Depression och evidens – Stockholm är inte Sverige. Läkartidningen. 2016;113:DXHM.
  5. Barth J, Munder T, Gerger H, et al. Comparative efficacy of seven psychotherapeutic interventions for patients with depression: A network meta-analysis. PLoS Med. 2013;10(5):e1001454.
  6. Driessen E, Van HL, Don FJ, et al. The efficacy of cognitive-behavioral therapy and psychodynamic therapy in the outpatient treatment of major depression: a randomized clinical trial. Am J Psychiatry. 2013;170(9):1041-50.
  7. Leichsenring F, Klein S. Evidence for psychodynamic psychotherapy in specific mental disorders: a systematic review. Psychoanal Psychother. 2014;28(1):4-32.
  8. Huber D, Zimmermann J, Henrich G, et al. Comparison of cognitive-behaviour therapy with psychoanalytic and psychodynamic therapy for depressed patients – a three-year follow-up study. Z Psychosom Med Psychother. 2012;58:299-316.
  9. Pettersson Westerberg A, Sörman H. Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och landsting om rehabiliteringsgaranti. Stockholm: Socialdepartementet; 2013.

Kommentarer (1)

  • Evidensbaserad psykoterapi

    2016-03-06 14:29 | Striden mellan terapiskolor är intensiv och det med goda skäl. Lång utbildning, egen terapi och praktik under handledning gör, att utövaren identifierar sig med sin metod och den terapeutiska kulturen som man uppfattar som sin. Detta är som det skall. Den professionella psykoterapeutiska personligheten är en del av hennes totala identitet. Detta gör att man kan inte byta metod som man vill precis som man kan inte byta identiteten. En sund identitet är halvöppen och möjlig till långsam förvandling men det är inte valfritt från terapeutens personlighet. Ingen metod har monopol till psykoterapi, men metoden måste vara en integrerad del av terapeutens personlighet för att fungera. Alla eftektivitetsstudier om psykoterapi ger vid handen, att det är kombinationen mellan metoden och terapeutens personlighet och hennes förmåga att skapa ett terapeutiskt samarbete och väcka patientens lust att delta processen som är avgörande för slutresultatet. Den viktigaste evidensen är att om möjligt para en lämplig terapeut med en för henne passande patient.

    Markku Hirn, Leg psykoterapeut, Privat

    Jäv:

Kommentera

Kommentera

Operationspersonal på NÄL insjuknade akut

Nyheter | Ännu är det oklart vad som orsakade att 17 anställda på operationsavdelningen på Norra Älvsborgs länssjukhus i Trollhättan blev akut sjuka och fick andningsproblem i tisdags. () 27 MAJ 2016

Unga läkare missnöjda med IT

Nyheter | Unga läkare är positiva till ny teknik och vill arbeta med digitala verktyg. De är däremot missnöjda med den IT-miljö de möter i sitt arbete inom vården. Det visar en undersökning som Sveriges yngre läkares förening gjort tillsammans med mjukvaruföretaget Tieto. () 27 MAJ 2016

Annons Annons

Biobankslagen ska ses över

Nyheter | En särskild utredare har fått i uppdrag att lämna förslag på hur biobankslagen kan göras mer ändamålsenlig. Bland annat ska utredaren se över de snäva tidsgränserna, som leder till onödig administration i vården. () 27 MAJ 2016

bild

Alvedon 665 mg har orsakat flera fall av svårbehandlad förgiftning Nya rekommendationer ska förhindra leverskador

Debatt | Det har skett en påtaglig ökning av antalet förgiftningar av depåberedningen Alvedon 665 mg. Giftinformationscentralen har därför förändrat sina behandlingsrekommendationer gällande överdoser med depåpreparatet. (1 kommentar) 27 MAJ 2016

bild

Hjärnskadade missgynnas
– se över tillämpning av LSS

Debatt | I dag bedöms personer med kognitiv funktionsnedsättning i många fall inte ha rätt till insatser enligt LSS. Vi rekommenderar en översyn av tillämpningen av lagstiftningen, skriver Karin Rudling och medförfattare. () 27 MAJ 2016

bild

Inte fossila bränslen, alkohol eller tobak i förbundets placeringar

Nyheter | Läkarförbundet följer sina brittiska kolleger och kommer att arbeta för att förbundets kapital inte placeras i företag vars huvudinriktning är fossila bränslen. Förbundet ska inte heller investera i tobaks- eller alkoholindustri. () 26 MAJ 2016

Läkare riskerar åtal för att ha spridit uppgifter på Facebook

Nyheter | En privatläkare som lade ut sekretessbelagda uppgifter om en patient på Facebook riskerar nu åtal för brott mot tystnadsplikten, rapporterar Sydsvenskan. () 26 MAJ 2016

Ny verksamhetsplan antagen

Nyheter | Med några mindre ändringar antog förbundsfullmäktige den nya femåriga verksamhetsplanen, Strategi 2020. () 26 MAJ 2016

bild

Privat vårds utbildningsansvar måste förtydligas i vårdvalet

Nyheter | Efter larm från Stockholms läkarförening om att vårdvalet gjort det svårare att hitta sidoutbildningar ska Läkarförbundet verka för ett tydligare utbildningsuppdrag inom privatiserad vård. () 26 MAJ 2016

bild

Ja till att övertid ska kompenseras

Nyheter | Diskussionen om läkares rätt till övertidsersättning och att arbetsgivaren avtalar bort den blev lång och handlade till stor del om formuleringar.  () 26 MAJ 2016

Medlemskapet i Saco ifrågasatt

Nyheter | Förbundsstyrelsen fick av Läkarförbundets fullmäktige i uppdrag att utreda nyttan med Läkarförbundets medlemskap i Saco. () 26 MAJ 2016

Bifall till motion om hot och våld

Nyheter | En av de motioner som väckte mest engagemang under fullmäktigemötet var den om hot och våld i arbetet. Diskussionerna visade tydligt att mer måste göras, och motionen bifölls av ett enigt fullmäktige. () 26 MAJ 2016

För dyrt utveckla e-receptsystem

Nyheter | Läkarförbundets fullmäktige avslog motionen om att förbundet ska utveckla ett e-receptsystem avsett för läkare med förskrivningsrätt som bedriver verksamhet i mindre omfattning på fritiden. (1 kommentar) 26 MAJ 2016

Vägledning kring »medicinskt ansvarig läkare« ska tas fram

Nyheter | Det bör finnas en gemensam utgångspunkt för rådgivningen till läkare som är medicinskt ansvariga utan att ha formellt chefsansvar. Fullmäktige valde att bifalla förslaget om ett policydokument i frågan. () 26 MAJ 2016

Digitalt stöd till delföreningarna

Nyheter | Förbundsstyrelsen ska utreda hur förbundet kan utöka sitt stöd till delföreningarna när det gäller struktur, innehåll och utveckling för webbplatser och digitala tidningar.  () 26 MAJ 2016

Avslag för smart motionsmodell

Nyheter | Fullmäktige avslog motionen från Stockholms läkarförening om att skapa en mall, enligt en modell som kallas SMART, för att underlätta förbundsstyrelsens fortsatta arbete med motioner så att hanteringen kan gå snabbare. () 26 MAJ 2016

Annons Annons
Annons
Annons Annons Annons