Annons

Citeras som: Läkartidningen. 2016;113:DX9T Lakartidningen.se 2016-03-04

Psykisk sjukdom och evidens, slutreplik:Faktum kvarstår – evidens inom psykiatrin är komplicerat

Björn Salomonsson
med dr, psykoanalytiker, institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet

bjorn.salomonsson@ki.se

Rolf Sandell
professor, psykoanalytiker, psykologiska institutionen, Lunds universitet

Med ett pedagogiskt och förenklat exempel om tonsillit och depression ville vi i Läkartidningen 5/2016 [1] visa att evidensbegreppet inom psykiatrin inte bör banaliseras, och att begreppet »psykisk sjukdom« aldrig får dölja att varje patient är en unik individ, och för att denna unicitet ska kunna framträda krävs personliga samtal mellan behandlare och patient.

Vi ville också visa att KBT på osakliga grunder framställs som »den evidensbaserade terapin« på grund av att fler studier gjorts av KBT än av andra metoder samt att dess förstarangsposition omsatts i ensidiga behandlingsråd från en tung instans som Stockholms läns landsting. Ett exempel avsåg ett nummer om depression i tidningen Evidens [2], ett annat ett vårdprogram vid perinatal psykisk sjukdom [3]. Om det ser bättre ut på andra håll än i Stockholm, vilket Birgitta Wickberg och Pamela Massoudi menar i sitt inlägg [4], gratulerar vi dem som verkar där. Men det kullkastar inte våra argument mot oskärpan i hur evidensbegreppet används. Här tre exempel på konsekvenserna inom dagens offentliga psykiatri.

En psykolog på en psykiatrisk mottagning har lång erfarenhet inom psykodynamisk terapi (PDT). Nu åläggs han att gå en kurs i interpersonell terapi, eftersom denna är evidensbaserad för depression. De studier vi refererade i första artikeln [5–8] indikerade evidens även för PDT, men det duger tydligen inte. Det finns i dag en rad terapimetoder med påvisad effekt mot någon form av psykisk problematik. Ska psykologen gå kurser i alla dessa metoder? Varför inte lita till att psykologen är erfaren och utbildad i någon metod för vilken evidens belagts, vare sig det är PDT, KBT eller något annat?

I vårt andra exempel deltar en kollega i en teamdiskussion. Patienten är deprimerad och verksamhetschefen föreslår KBT, »för den är evidensbaserad«. Medarbetaren som intervjuat patienten tillägger nu att »hon talade om sin ensamhet i livet«. KBT-terapeuten säger då att hon tyvärr saknar metodik för att behandla ensamhet.

Kan ensamhet vara angeläget att behandla? Absolut, för den kan ju vara ett led i ett allvarligt psykiskt lidande. Kan även biologiska faktorer vara inblandade? Javisst, och de kan samspela med sociala och psykologiska faktorer. Är ensamhet en sjukdom eller diagnos? Nej. Måste man vara PDT-utbildad för att behandla den? Nej. Det som behövs är att patienten får en terapeut som besitter mänsklig klokskap och kan handskas med samtalen och den relation som uppstår mellan hen och patienten.

Ett tredje, ganska aktuellt, exempel är den satsning på »evidensbaserade behandlingar« som tidigare regeringar gjort genom rehabiliteringsgarantin [8]. Detta trots att det aldrig funnits någon evidens för att dessa behandlingar skulle vara verksamma mot bristande arbetsförmåga och trots att ett antal utvärderingar visat att de varit verkningslösa och hela satsningen ett kolossalt slöseri. 

Nog är det konstigt att begreppet evidens kommit att bli så sakrosankt att man tappat bort dessa enkla perspektiv. I stället har man låtit vissa terapiformer expropriera hela den psykiatriska »marknaden«. Detta sagt av oss, två forskare som bedrivit randomiserade, kontrollerade studier – och som också uppskattat att upprätthålla det kliniska perspektiv vi beskrivit.

Läs repliken:
Depression och evidens – Stockholm är inte Sverige

Referenser

  1. Salomonsson B, Sandell R. Om psykisk sjukdom och evidens. Läkartidningen. 2016;113:DTY3.
  2. Tema: Depression. Evidens. 2015(4):4-23.
  3. Lindefors N, Andersson Forsman C. Regionalt vårdprogram: psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod. Stockholm: Stockholms läns landsting; 2014.
  4. Wickberg B, Massoudi P. Depression och evidens – Stockholm är inte Sverige. Läkartidningen. 2016;113:DXHM.
  5. Barth J, Munder T, Gerger H, et al. Comparative efficacy of seven psychotherapeutic interventions for patients with depression: A network meta-analysis. PLoS Med. 2013;10(5):e1001454.
  6. Driessen E, Van HL, Don FJ, et al. The efficacy of cognitive-behavioral therapy and psychodynamic therapy in the outpatient treatment of major depression: a randomized clinical trial. Am J Psychiatry. 2013;170(9):1041-50.
  7. Leichsenring F, Klein S. Evidence for psychodynamic psychotherapy in specific mental disorders: a systematic review. Psychoanal Psychother. 2014;28(1):4-32.
  8. Huber D, Zimmermann J, Henrich G, et al. Comparison of cognitive-behaviour therapy with psychoanalytic and psychodynamic therapy for depressed patients – a three-year follow-up study. Z Psychosom Med Psychother. 2012;58:299-316.
  9. Pettersson Westerberg A, Sörman H. Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och landsting om rehabiliteringsgaranti. Stockholm: Socialdepartementet; 2013.

Kommentarer (1)

  • Evidensbaserad psykoterapi

    2016-03-06 14:29 | Striden mellan terapiskolor är intensiv och det med goda skäl. Lång utbildning, egen terapi och praktik under handledning gör, att utövaren identifierar sig med sin metod och den terapeutiska kulturen som man uppfattar som sin. Detta är som det skall. Den professionella psykoterapeutiska personligheten är en del av hennes totala identitet. Detta gör att man kan inte byta metod som man vill precis som man kan inte byta identiteten. En sund identitet är halvöppen och möjlig till långsam förvandling men det är inte valfritt från terapeutens personlighet. Ingen metod har monopol till psykoterapi, men metoden måste vara en integrerad del av terapeutens personlighet för att fungera. Alla eftektivitetsstudier om psykoterapi ger vid handen, att det är kombinationen mellan metoden och terapeutens personlighet och hennes förmåga att skapa ett terapeutiskt samarbete och väcka patientens lust att delta processen som är avgörande för slutresultatet. Den viktigaste evidensen är att om möjligt para en lämplig terapeut med en för henne passande patient.

    Markku Hirn, Leg psykoterapeut, Privat

    Jäv:

Kommentera

Kommentera
bild

Extremvärme ökande problem för folkhälsan Klimatförändringarnas negativa hälsoeffekter drabbar även Sverige

Översikt | Sjukdomsbördan förväntas öka i världen som en följd av klimatförändringar. Särskilt i fattiga länder är extrem värme ett mycket stort hot mot arbetsförmåga, försörjning och hälsa. Men även i Sverige medför värmeböljor ökad mortalitetsrisk för sårbara grupper. () 22 JUL 2016

bild

5 frågor till
Björn Fagerberg

Författarintervjun | Björn Fagerberg, professor emeritus, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, är en av författarna till en artikel om hur klimatförändringarna påverkar den globala folkhälsan. () 22 JUL 2016

Annons Annons
bild

Läkarförbundet fördömer häxjakt på turkiska akademiker

Nyheter | Saco och fyra av Sacoförbunden, däribland Läkarförbundet, kommenterar de turkiska akademikernas situation i en gemensam debattartikel. () 22 JUL 2016

Barnmorska vägrar abort och nekades tjänst – prövas i domtol

Nyheter | En kvinna som inte fått anställning som barnmorska stämmer Landstinget Sörmland, enligt Vårdfokus. Anledningen är att hon inte ville utföra aborter med hänvisning till sin religions- och samvetsfrihet. () 22 JUL 2016

bild

Ny mer detaljrik hjärnkarta

Nya rön | Nästan 100 regioner i kortex, som inte beskrivits tidigare, har identifierats och ingår i den nya karta över hjärnan, som presenterades i Nature den här veckan. () 22 JUL 2016

bild

Karolinska kan få böta för otillåten direktupphandling

Nyheter | Konkurrensverket kräver Karolinska universitetssjukhuset på 200 000 kronor i böter för en otillåten direktupphandling av en autofrys. Ärendet är en del i ett pågående projekt där upphandlingar av medicinteknik särskilt granskas. () 22 JUL 2016

Överbeläggningarna ökade

Nyheter | Landstinget Sörmland hade flest överbeläggningar under årets första halvår. Samtidigt syns en ökning bland ett flertal andra landsting under samma period, jämfört med motsvarande period tidigare år. () 21 JUL 2016

bild

Flertalet, men inte alla, dementa får sin körlämplighet bedömd

Nya rön | Anmälan till Transportstyrelsen för återkallelse av körkort hade gjorts för 9 procent av patienterna med nyligen diagnostiserad demens, enligt en registerstudie. () 21 JUL 2016

bild

IVO-kritik för ute-bliven behandling efter fästingbett

Patientsäkerhet | En läkare avvaktade med behandling vid en 8 × 8 cm stor hudrodnad efter ett fästingbett och tog i stället borreliaprov. För detta får läkaren kritik av IVO, Inspektionen för vård och omsorg. (IVO 8.2-27680/2014-15) (3 kommentarer) 21 JUL 2016

Nya åtgärder för att få stopp
på fusk vid högskoleprovet

Nyheter | Att fuska på högskoleprovet ska få allvarligare följder, bland annat avstängning från provet i två år, enligt ett regeringsbeslut i dag. () 21 JUL 2016

Vill att Jordanien öppnar gränsen för skadade syrier

Nyheter | Läkare utan gränser kräver att Jordanien ska öppna gränsen mot Syrien så att krigsskadade syrier kan få vård. () 21 JUL 2016

Hiv-incidensen
ökade i 74 länder

Nyheter | Andelen hiv-smittade som får behandling ökar och dödligheten minskar globalt. Men incidensen går bara långsamt nedåt, och i 74 länder ökade den mellan 2005 och 2015, visar en nyligen publicerad artikel i Lancet HIV. (1 kommentar) 20 JUL 2016

Kontaktallergi mot metallimplantat
är svårbedömd

Kommentaren | Komplikationer vid kontaktallergi mot metaller i ortopediska implantat förekommer men är sannolikt ovanliga. Vissa patienter bör utredas för kontakt­allergi mot metaller, och vissa bör få implantat av titan utan kobolt, krom eller nickel. Bedömning bör göras i samråd mellan dermatolog och ortoped. () 20 JUL 2016

Intorkning gav högre dödlighet hos geriatriska patienter

Nya rön | Hos patienter inom akut geriatrisk vård var dödligheten högre för dem som uppfyllde idrottsmedicinens kriterium för intorkning, enligt en studie gjord på Södertälje sjukhus. () 20 JUL 2016

Satsningar på språkkunskaper hos utlandsutbildade läkare bör öka

Debatt | Sverige bör ställa höga krav på och erbjuda ökade resurser till utlandsutbildade läkare. Bättre språkkunskaper och pedagogik kan leda till ökad patientsäkerhet, ökad ordinationsföljsamhet och minskad vårdkonsumtion, menar Viktor Madsen i en debattartikel. (3 kommentarer) 20 JUL 2016

Domen uppskjuten ännu
en gång för Fikru Maru

Nyheter | Kardiologen Fikru Maru sitter fortfarande fängslad i Etiopien. Och ännu en gång har domen mot honom skjutits upp. () 20 JUL 2016