Figur 1. Det beskrivande frågeformuläret i EQ-5D. Modifierat efter Fakta 3 i referens 4.

Den etiska plattform som gäller för hälso- och sjukvården innehåller tre principer i hierarkisk ordning [1, 2]. Främst kommer människovärdesprincipen, därefter behovs- och solidaritetsprincipen och sist kostnadseffektivitetsprincipen. På senare år har hälsoekonomer velat göra den sistnämnda till överordnad [3].

Vi utgår från en artikel i Läkartidningen om kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) och EQ-5D, ett instrument för att mäta livskvalitet [4]. I Figur 1 (modifierad efter Fakta 3 i artikeln) finns fyra (A–D) ifyllda formulär: A har måttlig smärta, B har full hälsa, C upplever de svåraste besvären och D visar C:s svar efter behandling.

EQ-5D blir för A 0,796, för B 1,000 = full hälsa och för C 0,000, ett hälsotillstånd som anses likvärdigt med död. Även för D blir EQ-5D 0,000. De två sista resultaten är kanske förvånande, men är en konsekvens av att alla värden för EQ-5D som är under 0 sätts till 0.

Att ge analgetikum till en patient vars enda besvär är måttlig smärta ökar livskvaliteten från 0,796 till 1. De betydligt mera omfattande och kostsamma interventioner som C får för sina svåra besvär höjer inte livskvaliteten ett dugg. Efter beräkning av den inkrementella kostnadseffektkvoten (ICER) är man beredd att betala ganska mycket för ökningen med 0,204, men inte en krona för att förbättra tillståndet från C till D.

Behovs- och solidaritetsprincipen säger att de med svårast sjukdom och med störst behov ska prioriteras. Förbättringen från C till D är då viktigare än förbättringen från A till B och ska därför prioriteras. Vi har av utrymmesskäl valt att begränsa oss till skattningar av livskvalitet för enskilda patienter med EQ-5D enligt instruktionerna. Ytterligare problem är att man hanterar variablerna som linjära trots att detta inte är rimligt.

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) förordar ett samhällsekonomiskt perspektiv vid hälsoekonomiska utvärderingar, även om man numera säger att det inte får medföra diskriminering av någon grupp. Emellertid har detta inte fått något tydligt genomslag i myndighetens praxis.

Att ta hänsyn till påverkan på produktion och konsumtion är oförenligt med prioriteringsplattformens principer. Om vi gör det kommer den som är arbetslös och fattig att straffas dubbelt: arbetslösa bidrar inte till produktionen och fattiga konsumerar mindre än rika. I Heidenstams dikt »Medborgarsång« finns faktiskt en del av prioriteringsplattformens principer uttryckta: »med samma rätt och med samma band för både arma och rika«.

Alternativ till QALY

  • Multi-criteria and multi-dimensional analyses
  • Neutral networks or Bayesian networks
  • Simulation techniques
  • Item response theory
  • Computer adaptive testing
  • Agent based modelling
  • Differential item functioning cluster
  • Segmentation analyses
  • Statistical meta-analyses

Källa: European Guidelines for Cost-Effectiveness Assessments of Health Technologies [5].

För tre år sedan kom en rapport från ECHoutcome (European Consortium in Healthcare Outcomes and Cost-Benefit Research) [5]. EU-projektet presenterar en rad alternativ till QALY (se ruta). När man värderar hälsoekonomiska analysmetoder är det viktigt att inse att dessa redskap inte existerar i ett värderingsfritt vakuum. Det går till exempel inte att välja mätskala, metod för värdeaggregering eller beslutskriterier utan värderingar.

Att QALY är en enkel metod är ett dåligt argument om metoden döljer oacceptabla värderingar. Vi ska först och främst tänka igenom våra värderingar, sedan välja redskap, och inte låta redskapet tvinga på oss värderingar vi inte har. Hälsoekonomer har försökt vifta bort kritiken från EU-projektet genom att säga att den kommer från grupper som har intressen att minska deras inflytande över sjukvården. Men det argumentet kan också vändas mot dem, nämligen att hälsoekonomerna – trots de metodologiska och etiska problem som många gånger påtalats [6] – använder QALY för att öka sitt inflytande.

Efter en omfattande undersökning i EU-projektet kom man bland annat fram till rekommendationen att »QALY assessment for health care decision making should be abandoned«. Flera andra länder, bland annat Frankrike, har tagit till sig budskapet, men inte Sverige, där TLV så sent som 2015 uppdaterade sina allmänna råd men fortfarande rekommenderar QALY [7]. För att parafrasera Heidenstam: Det är skam, det är fläck på Sveriges banér att läkemedelsnytta heter QALY.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.